Klinik Pratama Klinik Pratama

PMI Kota Semarang PMI Kota Semarang

PermintaanPemeriksaan laboratorium Klinik PermintaanPemeriksaan laboratorium Klinik

No.RM : No.RM :
Nama : Nama :
Tgl Lahir: : Usia : Th Tgl Lahir: : Usia : Th
Alamat : Alamat :

Jenis Pemeriksaaan Lab Jenis Pemeriksaaan Lab

Gula Darah S/P Asam Urat Gula Darah S/P Asam Urat
Cholesterol Darah Rutin Cholesterol Darah Rutin
Trigliserida Widal Trigliserida Widal
Lain – lain : Lain – lain :

Semarang, Semarang,
Dokter yang meminta Dokter yang meminta

(..............................) (..............................)

Klinik Pratama Klinik Pratama

PMI Kota Semarang PMI Kota Semarang
PermintaanPemeriksaan laboratorium Klinik PermintaanPemeriksaan laboratorium Klinik

No.RM : No.RM :
Nama : Nama :
Tgl Lahir: : Usia : Th Tgl Lahir: : Usia : Th
Alamat : Alamat :

Jenis Pemeriksaaan Lab Jenis Pemeriksaaan Lab

Gula Darah S/P Asam Urat Gula Darah S/P Asam Urat
Cholesterol Darah Rutin Cholesterol Darah Rutin
Trigliserida Widal Trigliserida Widal
Lain – lain : Lain – lain :

Semarang, Semarang,
Dokter yang meminta Dokter yang meminta

(..............................) (..............................)