PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARGA MAKMUR
Jalan. Siti Khadijah No. 08 Bengkulu Utara Kode Pos 38611
Telp.( 0737 ) 521118 Fax .( 0737 ) 521118

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARGA MAKMUR

Nomor : hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DIREKTUR RUMAH UMUM SAKIT ARGA MAKMUR BENGKULU UTARA

Menimbang : a. Sesuai rekomendasi dari Komite Medis Rumah Sakit agar

diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis
dr. Desy Ambriani. Sp. THT-KL sebagai Staf Medis Rumah
Sakit Universitas Islam Indonesia.
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah
Sakit Universitas Islam Indonesia.

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang – undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor :755/MENKES/PER/IV/ Tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Desy Ambriani. Sp.

THT-KL sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Surat Penugasan Klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dengan Rincian
Kewenanagan Klinis (terlampir)
Ketiga : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomentasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
Keempat : Surat Penugasan klinis Staf perawat berlaku untuk jangka
waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tinggal ditetapkan, bila kemudian
hari ditemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN : DI ARGA MAKMUR

PADA TANGGAL :

DIREKTUR
RSUD ARGA MAKMUR

Dr. Hj. HERAWATI,Sp.PK

NIP. 19820214 201001 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARGA MAKMUR
Jalan. Siti Khadijah No. 08 Bengkulu Utara Kode Pos 38611
Telp.( 0737 ) 521118 Fax .( 0737 ) 521118

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : dr. Desy Ambriani. Sp. THT-KL
Kualifikasi : Spesialis telinga hidung tenggorokan, kepala dan leher
Kewenangan yang diberikan dengan rincian untuk prosedur/tindakan
keperawatan sebagai berikut

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

SETUJU DITOLAK
No PROSEDUR
M DS TA TK
1 Benda asing di telinga
2 Perikondritis
3 Keloid telinga
4 Othematoma, pseudo-othematoma
5 Abses auricula
6 Trauma liang telinga
7 Trauma membran timpani
8 Kelainan kongenital telinga
9 Neoplasma telinga
10 Otitis Eksterna
11 Otitis Media
12 Labirintis
13 Gangguan nervus fasialis
14 Bell's palsy
15 Herpes Zoster otikus
16 Gangguan pendengaran
17 Tuli Kongenital
18 Gangguan vestibuler perifer
19 Fraktur tulang temporal
20 Benda asing di cavum nasi
21 Epistaksis
22 Septum deviasi
23 Abses septum nasi
24 Polip nasi
25 Rinosinusitis akut dan kronik
26 Rhinitis alergi
27 Rinitis non alergi
28 Trauma hidung, fraktur os nasal
29 Neoplasma hidung dan sinus
30 Fraktur Maksilofasial
31 Labioskizis, Palatoskizis
32 Tumor lidah
33 Neoplasma tonsil
34 Tonsilitis
35 Adenoiditis
36 Faringitis
37 Neoplasma nasofaring
38 Angiofibroma nasofaring
39 Laringitis
40 Neoplasma laring
41 Suara sesak (disfoni dan hoarseness)
42 Benda asing trakeo-bronkhial
43 Fistula trakeo-esofagus
44 Stenosis trakea
45 Benda asing esofagus
46 Esofagitis korosif
47 Gangguan motorik esofagus
48 Trauma esofagus
49 Neoplasma esofagus
Abses leher dalam (Peritonsil, retrofaring,
50
parafarig, submandibula)
51 Trauma leher, trauma laring
52 Neoplasma parotis
Keterampilan Klinis
1 Ekstraksi benda asing di telinga
2 Kuret granulasi
3 Ekstirpasi keratosis telinga
4 Biopsi massa di telinga
5 Insisi abses aurikula/othematoma
6 Miringotomi/parasentesis
7 Fistelektomi/sinektomi
8 Meato-kanaloplasti
9 Mastoidektomi simpel
10 Mastoidektomi radikal/modifikasi
11 Timpanoplasti
12 Dekompresi nervus fasialis
13 Audiometri nada murni, audiometri tutur
14 OAE, BERA/ABR
15 Pemeriksaan fungsi vestibuler
16 Manuver Epley, CRT
17 Ekstraksi benda asing kavum nasi
18 Pemasangan tampon anterior posterior
19 Otoendoskopi, Nasoendoskopi
20 Biopsi tumor hidung, sinus, nasofaring
Antrostomi intranasal/pungsi sinus
21
maksilaris
22 Antrostomi CWL
23 Septoplasti, konkotomi
24 Polipektomi
25 Fronto-ethmoidektomi eksterna
26 BSEF mini
27 BSEF lanjut
28 Reposisi tertutup fraktur os nasal
29 Reposisi terbuka fraktur os nasal
30 Skin prick test (tes alergi)
31 Imunoterapi
32 Ligasi arteri maksilaris
33 Biopsi tumor lidah
34 Biopsi tumor tonsil/orofaring
35 Tonsilektomi
36 Adenoidektomi
37 Biopsi nasofaring
38 Laringoskopi rigid
 39 Laringoskopi direk
40 Laringoskopi serat optik
41 Trakeostomi
42 Bronkoskopi
43 Esofagoskopi
44 Insisi Abses leher dalam
Biopsi / ekstirpasi massa di kepala dan
45
leher
46 Rinotomi lateral
47 Ekstirpasi angiofibroma
48 Glosektomi parsial/total
49 Diseksi leher
50 Labioplasti, palatoplasti
M = Mandiri ; DS = Disupervisi ; TA = Tak ada alat ; TK = Tidak kompeten

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan klinik diluar rincian kewenangan klinis kecuali
dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut.

DITETAPKAN : DI ARGA MAKMUR

PADA TANGGAL :

DIREKTUR
RSUD ARGA MAKMUR

Dr. Hj. HERAWATI,Sp.PK

NIP. 19820214 201001 2 013