Pembuatan Surat Keterangan Lahir

No. Dokumen 440/0028/SOP/

PKMMGR/2022

SOP No. Revisi

Tanggal Terbit

Halaman

UPT dr. Faradela

Puskesmas Manggar NIP.1991032520140220001

1. Pengertian Pembuatan Surat Keterangan Lahir adalah proses pembuatan surat

keterangan lahir untuk bayi baru lahir di UPT Puskesmas Manggar

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pembuatan surat

keterangan lahir untuk bayi baru lahir di UPT Puskesmas Manggar

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Manggar Nomor

440/0007/SK/PKMMGR/2019 tentang Perubahan Surat Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Manggar Nomor 005/SK/PKMMGR/V/2016 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Manggar.

4. Referensi Permenkes No. 31 Tentang Sistem Informasi Puskesmas, 2019

5. Prosedur/ 1. Alat dan Bahan

Langkah-langkah Alat :
a. Pulpen
Bahan:
a. Formulir keterangan lahir baru
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Bidan penolong
3. Langkah-langkah :
a. Bayi baru lahir di UPT Puskesmas Manggar
b. Bidan melakukan pengisian form rekam medis pada bayi baru lahir
c. Bidan mengisi formulir keterangan lahir baru yang sudah tersedia
berisi :
- Nomor surat keterangan lahir
- Hari
- Tanggal
- Pukul Kelahiran
- Jenis Kelamin
- Jenis Kelahiran
- Kelahiran Ke
- Berat Lahir
- Panjang Badan
- Tempat Bersalin
- Nama Ibu
 - Umur Ibu
- Pekerjaan
- No.KT/KK Ibu
- Nama Ayah
- Umur Ayah
- Pekerjaan Ayah
- No. KTP/ KK Ayah
- Alamat
- Kecamatan
- Kab/Kota
d. Bidan penolong memberikan surat keterangan kelahiran sesuai data
yang ada di buku KIA
e. Bidan penolong menandatangani dan memberikan cap stempel
ruangan pada surat keterangan lahir
f. Selanjutnya surat keterangan lahir dapat diserahkan kepada
keluarga pada saat pulang
6. Diagram Alir

Bidan melakukan
Bayi baru
pengisian form rekam
lahir
medis pada bayi baru
lahir

Bidan mengisi formulir

keterangan lahir baru
yang sudah tersedia

Bidan penolong
memberikan surat
keterangan kelahiran
sesuai data yang ada
di buku KIA

Bidan penolong
menandatangani dan
memberikan cap
stempel ruangan pada
surat keterangan lahir

Surat
keterangan lahir
diberikan pada
keluarga
7. Hal yang perlu 1. Kelengkapan isi rekam medis bayi baru lahir
diperhatikan 2. Kesesuai pengisian formulir surat keterangan lahir denga hasil
pemeriksaan bayi baru lahir dan rekam medis

8. Unit terkait Ruang Mampu Salin

9. Dokumen Terkait 1. Buku registrasi persalinan

2. Buku KIA
3. Buku Rekam Medis
4. Formulir Surat Keterangan Lahir
 Pembuatan Surat Keterangan Lahir

No. Dokumen 440/0028/SOP/

PKMMGR/2022
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit

Halaman :

Tidak
No. Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah bayi lahir normal di UPT Puskesmas Manggar ?

2. Apakah bidan melakukan pengisian form rekam medis pada

bayi baru lahir ?

3. Apakah bidan mengisi formulir keterangan lahir baru yang

sudah tersedia ?

4. Apakah bidan penolong memberikan surat keterangan

kelahiran sesuai data yang ada di buku KIA ?

5. Apakah bidan penolong menandatangani dan memberikan cap

stempel ruangan pada surat keterangan lahir ?

6 Apakah surat keterangan lahir dapat diserahkan kepada

keluarga pada saat pulang ?

Jumlah

Unit : …………………………………………………………………….
Nama Petugas : …………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………....

Compliance Rate (CR)…………………………………………%

Manggar,……………..

Pelaksana/Auditor

(………………………….)
 Nomor : 440/0028/DT/PKMMGR/2022

Revisi Ke :

Berlaku Tanggal :

Halaman :

DAFTAR TILIK (DT)

PEMBUATAN SURAT KETERANGAN LAHIR

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Manggar

dr. Faradela
Penata Tk.I/IIId
NIP.199103252014022001

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MANGGAR
Jl. Jenderal Sudirman Desa Kurniajaya Kecamatan Manggar Telp. (0719) 9310017
Email:puskesmanggarbeltim@gmail.com
 Nomor : 440/0028/SOP/PKMMGR/2022

Revisi Ke :

Berlaku Tanggal :

Halaman :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PEMBUATAN SURAT KETERANGAN LAHIR

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Manggar

dr. Faradela
Penata Tk.I/IIId
NIP.199103252014022001

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MANGGAR
Jl. Jenderal Sudirman Desa Kurniajaya Kecamatan Manggar Telp. (0719) 9310017
Email:puskesmanggarbeltim@gmail.com