CHAPTER 1

PRINSIP DASAR DARI PSIKIATRI DINAMIS

”Akan jauh lebih mudah jika kita dapat menghindari pasien ketika kita menjelajahi ranah
psikopatologi; akan jauh lebih sederhana jika kita dapat membatasi diri kita untuk hanya
memeriksa kimia dan fisiologi otaknya, dan untuk memperlakukan peristiwa mental sebagai
objek yang asing bagi pengalaman langsung kita, atau sebagai variabel belaka dalam
formula statistik impersonal.
Menjadi Penting karena pendekatan ini adalah untuk memahami perilaku manusia, mereka
tidak bisa sendirian mengungkap atau menjelaskan semua fakta yang relevan. Untuk
melihat ke dalam pikiran orang lain, kita harus berulang kali membenamkan diri dalam
pergaulan dan perasaannya; kita harus menjadikan diri kita sendiri sebagai alat yang
mendengarkan.”
John Nemiah, 1961
Psikiatri psikodinamik (digunakan secara bergantian dengan psikiatri dinamis dalam
buku ini) memiliki beragam leluhur, termasuk Leibniz, Fechner, ahli saraf Hughlings
Jackson, dan Sigmund Freud (Ellenberger 1970). Istilah psikiatri psikodinamik umumnya
mengacu pada pendekatan yang mendalami teori dan pengetahuan psikoanalitik. Teori
psikodinamik modern sering dipandang sebagai model yang menjelaskan fenomena mental
sebagai hasil dari konflik. Konflik ini berasal dari kekuatan bawah sadar yang kuat yang
mencari ekspresi dan membutuhkan pemantauan terus-menerus dari kekuatan lawan untuk
mencegah ekspresi mereka. Kekuatan-kekuatan yang saling berinteraksi ini dapat
dikonseptualisasikan (dengan beberapa tumpang tindih) sebagai 1) keinginan dan defense
terhadap keinginan, 2) Agen intrapsikis yang berbeda atau sebagai "bagian" (dari agen
intrapsikis) dengan tujuan dan prioritas yang berbeda, atau 3) dorongan dalam menghalangi
kesadaran yang diinternalisasi dari tuntutan realitas eksternal.
Psikiatri psikodinamik telah berkonotasi lebih dari model konflik penyakit. Psikiater
dinamis saat ini juga harus memahami apa yang biasa disebut sebagai "model defisit"
penyakit. Model ini diterapkan pada pasien yang untuk alasan perkembangan apa pun,
memiliki struktur psikis yang lemah atau tidak ada. Keadaan terkompromikan ini
menghalangi mereka dalam merasa utuh dan aman tentang diri mereka sendiri, dan sebagai
akibatnya mereka membutuhkan respon yang berlebihan dari orang-orang di lingkungan
untuk mempertahankan homeostasis psikologis. Juga terdapat dalam lingkup psikiatri
psikodinamik adalah dunia hubungan internal yang tidak disadari. Semua pasien memiliki
sejumlah representasi mental yang berbeda dari aspek diri mereka sendiri dan orang lain,
banyak di antaranya dapat menciptakan pola karakteristik berupa kesulitan interpersonal.
Representasi diri dan orang lain ini membentuk dunia hubungan objek internal yang
sebagian besar tidak disadari.
Dokter psikodinamik saat ini tidak dapat lagi mempraktikkan jenis psikiatri yang
terpisah antara tubuh dan pengaruh sosiokultural. Memang, saat ini psikiatri psikodinamik
harus dianggap sebagai konstruksi menyeluruh dari psikiatri biopsikososial. Kemajuan
dramatis dalam genetika dan ilmu saraf telah secara paradoks memperkuat posisi psikiater
psikodinamik. Kita sekarang memiliki bukti yang lebih persuasif daripada sebelumnya bahwa
banyak kehidupan mental tidak disadari, kekuatan sosial di lingkungan membentuk ekspresi
gen, dan bahwa pikiran mencerminkan aktivitas otak. Kita sekarang berlatih dalam situasi
"both/and" daripada "either/or". Meskipun benar bahwa semua fungsi mental pada akhirnya
adalah produk dari otak, tidak berarti bahwa penjelasan biologis adalah model terbaik atau
paling rasional untuk memahami perilaku manusia (Cloninger 2004; LeDoux 2012). Ilmu
saraf kontemporer tidak berupaya mereduksi segalanya menjadi gen atau entitas biologis.
Ahli saraf yang berpengetahuan luas akan fokus pada pendekatan integratif daripada
reduktif dan mengakui bahwa data psikologis sama validnya secara ilmiah dengan temuan
biologis (LeDoux 2012).
Di atas segalanya, psikiatri psikodinamik adalah cara berpikir — tidak hanya tentang
seorang pasien tetapi juga tentang diri sendiri dalam bidang interpersonal antara pasien dan
treater. Bahkan, untuk mengkarakterisasi esensi psikiatri dinamis, orang mungkin
menggunakan definisi berikut: Psikiatri psikodinamik adalah pendekatan untuk diagnosis
dan pengobatan yang ditandai dengan cara berpikir tentang pasien dan dokter yang
mencakup konflik bawah sadar, defisit dan distorsi struktur intrapsikis, dan hubungan objek
internal dan mengintegrasikan elemen-elemen tersebut dengan temuan kontemporer dari
neurosains.
Definisi ini menimbulkan tantangan bagi dokter psikodinamik. Bagaimana seseorang
mengintegrasikan ranah pikiran dengan ranah otak? Psikiatri telah bergerak jauh melampaui
gagasan dualisme substansi Cartesian. Kami menyadari bahwa pikiran adalah aktivitas otak
(Andreasen 1997) dan keduanya terkait erat. Untuk sebagian besar, referensi ke pikiran dan
otak telah menjadi bentuk kode dalam berbagai cara untuk berpikir tentang pasien dan
perawatan mereka (Gabbard, 2005). Polaritas yang diduga seperti gen versus lingkungan,
obat-obatan versus psikoterapi, dan biologis versus psikososial sering secara sederhana
digolongkan di bawah kategori otak dan pikiran. Dikotomi ini bermasalah dan cenderung
rusak ketika kita mempelajari masalah klinis dalam psikiatri. Gen dan lingkungan saling
terkait erat dalam membentuk perilaku manusia. Genom manusia dan "obat pribadi" belum
terpenuhi. Istilah seperti heritabilitas menjadi semakin tidak berarti dan reduktif mengingat
pengaruh lingkungan pada gen (Keller 2011). Kesibukan awal tentang pengobatan yang
dipersonalisasi sebagai pengetahuan berbasis genomik mulai ditantang oleh serangkaian
kritik. Horwitz et al. (2013), misalnya, menyebut tren ini sebagai “obat yang tidak sesuai
selera” karena tanpa pertimbangan lingkungan, sosial, dan klinis yang mempengaruhi hasil
penyakit, informasi genomik dinilai mengecewakan. "Manusia" perlu diperhitungkan.
Pengalaman yang telah ada mematikan fungsi transkripsi beberapa gen sementara
menghidupkan hal yang lain. Stresor psikososial, seperti trauma interpersonal, mungkin
memiliki efek biologis yang mendalam dengan mengubah fungsi otak. Lebih jauh lagi,
memikirkan psikoterapi sebagai pengobatan untuk "gangguan psikologis" dan penggunaan
obat-obatan sebagai pengobatan untuk "gangguan biologis atau otak" adalah perbedaan
yang jelas. Dampak psikoterapi pada otak sudah mapan (lihat Gabbard 2000).
Contoh ilustratif tentang bagaimana trauma interpersonal memiliki efek jangka
panjang pada biologi dan psikologi "manusia" muncul dari penelitian imaging baru-baru ini
pada orang dewasa yang mengalami pelecehan masa kanak-kanak (Heim et al. 2013).
Dalam sebuah studi terkontrol, orang-orang yang mengalami pelecehan seksual pada masa
anak-anak memiliki penipisan kortikal di bidang representasi genital dari korteks
somatosensori primer, yaitu, di "homunculus" di mana area tubuh yang berbeda diwakili.
Orang dapat menyimpulkan bahwa plastisitas saraf dari sifat ini dapat melindungi anak dari
pemrosesan sensorik pengalaman pelecehan tertentu, tetapi hal itu dapat membuat individu
“mati rasa” di area genital sebagai orang dewasa. Pengalaman subyektif ini pada gilirannya
akan membentuk bagaimana seorang manusia muda mengintegrasikan seksualitas ke
dalam perasaan diri orang dewasa, sebuah contoh di mana "defisit" atas dasar biologi dapat
berkontribusi pada konflik psikologis dalam proses pertumbuhan.
Ketika kita berangkat dari polarisasi pikiran dan otak dan memandang pasien
sebagai manusia dalam konteks biopsikososial, kita tetap dihadapkan pada masalah bahwa
pikiran dan otak tidak identik. Pikiran kita tentu saja mencerminkan aktivitas otak, tetapi
pikiran tidak dapat direduksi menjadi penjelasan neuroscientific (Edelson 1988; LeDoux
2012; McGinn 1999; Pally 1997; Searle 1992). Penggunaan teknologi fungsional magnetic
resonance imaging (fMRI) dan positron emission tomography (PET) telah menyebabkan
sebuah lompatan kuantum dalam pemahaman kita tentang fungsi otak. Namun demikian,
ada risiko yang melekat pada teknologi ini yaitu jika kita menyamakan diri dengan apa yang
kita lihat pada pemindaian otak. Teknologi pemindaian memberikan cara yang mudah untuk
mengeksternalisasi masalah dengan mengatakan bahwa ada sesuatu yang salah dengan
"otak saya" dan bukannya sesuatu yang salah dengan "saya" (Dumit 2004).
Jika kita mengakui bahwa pikiran dan otak tidak identik, apa bedanya? Untuk
memulainya, otak dapat diamati dari sudut pandang orang ketiga. Ini dapat dikeluarkan dari
tengkorak dan ditimbang saat otopsi. Itu dapat dibedah dan diperiksa di bawah mikroskop.
Pikiran, di sisi lain, tidak berdasarkan persepsi dan karena itu hanya dapat diketahui dari
dalam. Pikiran itu pribadi. Alih-alih menggunakan bentuk dualisme substansi yang sudah
ketinggalan zaman, psikiater kontemporer dan ahli saraf sering menggunakan konstruksi
penjelasan dualisme (explanatory dualism) (Kendler 2001). Jenis dualisme ini mengakui
bahwa ada dua cara berbeda untuk mengetahui atau memahami, yang membutuhkan dua
jenis penjelasan yang berbeda (LeDoux 2012). Satu jenis penjelasan adalah orang pertama
dan psikologis, sedangkan jenis lainnya adalah orang ketiga, atau biologis. Tidak ada
pendekatan yang memberikan penjelasan lengkap dengan sendirinya. Untuk memperumit
masalah lebih lanjut, seperti yang Damasio (2003) tunjukkan, "Kesadaran dan pikiran tidak
sama" (hal. 184). Dalam berbagai kondisi neurologis, bukti berlimpah menunjukkan bahwa
proses pikiran berlanjut meskipun kesadaran terganggu.
Dalam kata pengantar untuk jilid ini, saya menyatakan bahwa kami mengintegrasikan
"otak" dan "pikiran" untuk mengetahui "manusia" itu. Bagaimanapun, ia adalah orang yang
datang untuk meminta bantuan. Tapi siapa orangnya? Definisi kamus akan memberi tahu
kita bahwa itu adalah diri atau makhluk yang sebenarnya. Namun, mendefinisikan diri
bukanlah tugas yang mudah. Ini rumit karena merupakan subjek dan objek. Dalam kalimat
"Aku berpikir tentang diriku sendiri," ada "aku" yang fenomenal yang ditulis oleh para filsuf
dan representasi sadar diri. Tentu saja, aspek lain dari diri adalah kumpulan ingatan pribadi
yang disaring melalui lensa unik individu berdasarkan makna yang sangat personal. Terlebih
lagi, bagian-bagian diri tersembunyi dari kita — kita lebih cenderung menyadari bagian-
bagian diri yang diinginkan, sementara di sisi lain kita menekan atau mengingkari bagian-
bagian yang tidak kita sukai. Salah satu pelajaran psikiatri yang dinamis adalah bahwa kita
semua adalah ahli penipuan diri. Sebagian besar dari kita tidak mengenal diri kita dengan
baik. Satu komplikasi lebih lanjut adalah bahwa tidak ada satu diri yang monolitik. Sebagian
besar dari kita memiliki banyak sisi diri yang dipicu oleh konteks yang berbeda. Budaya
adalah salah satu konteks itu. Budaya Asia, misalnya, tidak berpusat pada pengalaman-diri,
dan diri yang saling tergantung diciptakan oleh pengasuhan yang berfokus pada konteks
sosial (Jen 2013).
Komplikasi berikutnya yang kita temui dalam mencoba mendefinisikan apa yang
sebenarnya kita maksudkan dengan orang itu adalah bahwa diri dan orang itu bukanlah hal
yang sama. Perbedaannya dapat diilustrasikan dengan membagi diri yang dialami secara
subyektif dari diri yang diamati oleh orang lain. Ketika orang melihat diri mereka dalam
rekaman video, mereka jarang senang. Mereka berpikir untuk diri mereka sendiri, "Aku tidak
terlihat seperti itu," atau "Suaraku tidak terdengar seperti itu!" Namun, jika mereka bertanya
kepada orang lain di ruangan itu, mereka akan diberitahu bahwa sebenarnya mereka
memang terlihat dan terdengar seperti cara itu. Kebenarannya sederhana: kita tidak melihat
diri kita seperti orang lain melihat kita. Manakah versi diri yang lebih benar: diri yang
subjektif atau diri yang diamati? Pertanyaan itu tidak dapat dijawab secara memadai karena
keduanya penting untuk mengetahui siapa orang itu. Masing-masing tidak lengkap: kita tidak
bisa melihat bagaimana kita bertemu orang lain, tetapi orang lain tidak selalu bisa
merasakan bagaimana perasaan kita di dalam. Pengetahuan kepribadian seseorang
membutuhkan integrasi perspektif dalam dan luar.
Untuk meringkas, orang tersebut menentang kategorisasi yang mudah. Ini
melibatkan apa yang unik dan istimewa — campuran kompleks berbagai variabel. Berikut
adalah beberapa faktor penentu utama dari orang tersebut:
1. Pengalaman subyektif dari diri sendiri berdasarkan narasi sejarah unik yang disaring
melalui lensa makna tertentu
2. Serangkaian konflik sadar dan tidak sadar (dan pertahanan yang terkait),
representasi, dan penipuan diri sendiri
3. Serangkaian interaksi yang terinternalisasi dengan orang lain yang secara tidak
sadar diaktifkan kembali, menciptakan kesan pada orang lain. 
4. Karakteristik fisik Kita.
5. Otak kita sebagai produk gen dalam interaksi dengan kekuatan lingkungan dan
penciptaan jaringan saraf oleh pengalaman secara kumulatif. 
6. Latar belakang sosiokultural kita 
7. Keyakinan agama / spiritual Kita.
8. Gaya dan kapasitas kognitif kita

Sepanjang teks ini, dalam pengejaran kita terhadap orang tersebut, penjelasan
psikologis ditekankan, tetapi dasar-dasar neurobiologis juga dicatat dan bidang integrasi
antara psikologis dan biologis ditekankan. Domain pikiran dan domain otak memiliki bahasa
yang berbeda. Psikiater dinamis modern harus berusaha keras untuk menguasai dua
bahasa — bahasa otak dan bahasa pikiran, harus dikuasai untuk mengetahui orang tersebut
dan memberikan perawatan pasien yang optimal (Gabbard, 2005). Meskipun psikoterapi
dinamis adalah salah satu alat terpenting dalam armamentarium terapeutik psikiater
dinamis, psikoterapi dinamis tidak identik dengan psikiatri dinamis. Psikiater dinamis
menggunakan berbagai intervensi perawatan yang tergantung pada penilaian dinamis dari
kebutuhan pasien. Psikiatri dinamis hanya menyediakan kerangka kerja konseptual yang
koheren di mana semua perawatan ditentukan. Terlepas dari apakah pengobatannya adalah
psikoterapi dinamis atau farmakoterapi, informasi tersebut diberikan secara dinamis.
Memang, komponen penting dari keahlian psikiater yang dinamis adalah mengetahui kapan
harus menghindari psikoterapi eksplorasi yang mendukung perawatan yang dianggap
mengancam keseimbangan psikis pasien.
 Psikiater dinamis saat ini harus berlatih dalam konteks kemajuan yang mengesankan
dalam ilmu saraf. Pengaturan praktik juga ditandai oleh sejumlah besar kelompok budaya,
agama, etnis, dan ras yang pengalaman budayanya diinternalisasi dan sangat memengaruhi
cara mereka berpikir dan merasakan dan manifestasi dari gejala kejiwaan apa pun yang
mungkin muncul. Oleh karena itu, seorang psikiater dinamis kontemporer terus berupaya
untuk mengintegrasikan wawasan psikoanalitik dengan pemahaman biologis tentang
penyakit dan faktor budaya yang mempengaruhi hasil akhir dari "orang itu." Namun
demikian, semua psikiater dinamis masih dipandu oleh beberapa prinsip terhormat yang
berasal dari teori dan teknik psikoanalitik yang menjadikan psikiatri psikodinamik dengan
karakter uniknya.

Nilai Unik Pengalaman Subjektif

Psikiatri dinamis lebih jauh didefinisikan dengan membandingkannya dengan psikiatri
deskriptif. Praktisi dari pendekatan yang terakhir mengkategorikan pasien berdasarkan fitur
perilaku dan fenomenologis yang umum. Mereka mengembangkan daftar periksa gejala
yang memungkinkan mereka untuk mengklasifikasikan pasien berdasarkan kelompok gejala
yang sama. Pengalaman subjektif pasien, kecuali seperti yang digunakan untuk melaporkan
item dalam daftar periksa, kurang penting. Psikiater deskriptif dengan orientasi perilaku akan
berpendapat bahwa pengalaman subjektif pasien adalah perifer terhadap esensi diagnosis
dan perawatan psikiatri, yang harus didasarkan pada perilaku yang dapat diamati.
Pandangan perilaku yang paling ekstrem adalah bahwa perilaku dan kehidupan mental
adalah identik (Watson 1924/1930). Selain itu, psikiater deskriptif terutama tertarik pada
bagaimana seorang pasien mirip dengan pasien lain dengan fitur yang kongruen.
Sebaliknya, psikiater yang dinamis mendekati pasien mereka dengan mencoba
menentukan apa yang unik dari masing-masing pasien — bagaimana pasien tertentu
berbeda dari pasien lain sebagai hasil dari kisah hidup yang tidak seperti yang lain. Gejala
dan perilaku dipandang hanya sebagai jalur umum terakhir dari pengalaman subjektif yang
sangat personal yang menyaring faktor penentu biologis dan lingkungan dari penyakit.
Selain itu, psikiater yang dinamis menempatkan nilai tertinggi pada dunia internal pasien —
fantasi, mimpi, ketakutan, harapan, impuls, harapan, citra diri, persepsi orang lain, dan
reaksi psikologis terhadap gejala.
Psikiater deskriptif yang mendekati gua tersumbat yang terletak di sisi gunung
mungkin menjelaskan secara rinci karakteristik batu besar yang menghalangi pembukaan
gua, sementara mengabaikan bagian dalam gua di luar batu sebagai tidak dapat diakses
dan karenanya tidak dapat diketahui. Sebaliknya, psikiater yang dinamis akan penasaran
dengan ceruk gelap gua di luar batu. Seperti psikiater deskriptif, mereka akan mencatat
tanda-tanda pembukaan, tetapi mereka akan menganggapnya berbeda. Mereka ingin tahu
bagaimana bagian luar gua mencerminkan isi bagian dalam. Mereka mungkin penasaran
mengapa perlu melindungi bagian dalam dengan batu pada saat pembukaan.

The Unconscious
Melanjutkan dengan metafora gua yang telah disebutkan, psikiater yang dinamis akan
mencari cara untuk menghilangkan batu, memasuki ceruk gelap gua, dan, mungkin dengan
senter, menerangi bagian dalam. Artefak di lantai atau tanda-tanda di dinding akan menjadi
minat khusus bagi penjelajah karena mereka akan menjelaskan sejarah gua khusus ini.
Deru air yang terus-menerus keluar dari lantai mungkin menyarankan mata air bawah tanah
memberikan tekanan dari bawah. Psikiater yang dinamis akan sangat tertarik untuk
menjelajahi kedalaman gua. Seberapa jauh ke lereng gunung itu meluas? Apakah dinding
belakang batas sejati yang mendefinisikan ruang batin, atau apakah itu "dinding palsu" yang
memberi jalan ke kedalaman yang lebih besar?
Seperti yang disarankan oleh metafora gua, prinsip pendefinisian kedua dari psikiatri
dinamis adalah model konseptual dari pikiran yang mencakup ketidaksadaran. Freud
(1915/1963) mengakui dua jenis konten mental yang tidak disadari: 1) pra conscious (yaitu,
konten mental yang dapat dengan mudah dibawa ke kesadaran dengan hanya mengalihkan
perhatian seseorang) dan 2) the unconscious proper (hak bawah sadar) (yaitu, konten
mental yang disensor karena tidak dapat diterima dan karenanya ditekan dan tidak mudah
disadari).
Bersama-sama, unconscious, preconscious, and conscious dari pikiran menyusun
apa yang disebut Freud (1900/1953) sebagai model topografi. Dia menjadi yakin akan
ketidaksadaran karena dua bukti klinis utama: mimpi dan parapraxis. Analisis mimpi
mengungkapkan bahwa keinginan masa kecil yang tidak disadari biasanya merupakan
kekuatan pendorong mimpi. Pekerjaan mimpi itu menyamarkan keinginan itu, jadi analisis
mimpi itu diperlukan untuk membedakan sifat sebenarnya dari keinginan itu. Parapraxis
terdiri dari fenomena seperti slip lidah, tindakan "tidak disengaja", dan lupa atau mengganti
nama atau kata. Seorang juru ketik, misalnya, berulang kali mengetik "pembunuhan" ketika
dia bermaksud mengetik "ibu." Gagasan tentang "slip Freudian" sekarang menjadi bagian
dari budaya kita yang sepenuhnya mengakar dalam pengungkapan tanpa disadari keinginan
atau perasaan bawah sadar seseorang. Freud (1901/1960) menggunakan insiden
memalukan ini untuk menggambarkan terobosan dari keinginan yang tertekan dan untuk
menunjukkan keparalelan antara proses mental kehidupan sehari-hari dengan pembentukan
gejala neurotik.
Psikiater yang dinamis memandang gejala dan perilaku sebagai refleksi, bagian dari
proses tidak sadar yang bertahan melawan keinginan dan perasaan yang tertekan, seperti
halnya batu melindungi isi gua dari paparan. Terlebih lagi, mimpi dan parapraxis seperti
karya seni di dinding gua — komunikasi, simbolik atau lainnya, di masa kini yang
menyampaikan pesan dari masa lalu yang terlupakan. Psikiater yang dinamis harus
mengembangkan kenyamanan yang cukup dengan dunia gelap ini untuk menjelajahinya
tanpa tersandung.
Cara utama lain yang tidak disadari memanifestasikan dirinya dalam pengaturan
klinis adalah dalam perilaku nonverbal pasien terhadap dokter. Pola karakteristik tertentu
dari keterkaitan dengan orang lain yang terjadi pada masa kanak-kanak menjadi
terinternalisasi dan diberlakukan secara otomatis dan tidak sadar sebagai bagian dari
karakter pasien. Oleh karena itu, pasien tertentu dapat secara konsisten bertindak dengan
hormat terhadap dokter, sedangkan yang lain akan berperilaku sangat memberontak.
Bentuk-bentuk keterkaitan ini sangat terkait dengan gagasan memori prosedural Squire
(1987), yang terjadi di luar bidang memori sadar, verbal, naratif.
Studi sistem memori telah sangat memperluas pengetahuan kita tentang perilaku
dalam pengaturan klinis. Perbedaan yang banyak digunakan yang relevan dengan
pemikiran psikodinamik adalah diferensiasi memori menjadi tipe eksplisit (sadar) dan implisit
(tidak sadar).
Ingatan eksplisit dapat berupa generik, yang melibatkan pengetahuan tentang fakta
atau ide, atau episodik, yang melibatkan ingatan tentang insiden otobiografi tertentu. Ingatan
implisit melibatkan perilaku yang dapat diamati yang subjek tidak sadari secara sadar. Salah
satu jenis memori implisit adalah memori prosedural, yang melibatkan pengetahuan
keterampilan, seperti bermain piano dan "bagaimana" keterkaitan sosial dengan orang lain.
Skema bawah sadar yang disebut sebagai hubungan objek internal sampai batas tertentu
adalah ingatan prosedural yang diulang-ulang dalam berbagai situasi antarpribadi. Tipe lain
dari memori implisit bersifat asosiatif dan melibatkan hubungan antara kata-kata, perasaan,
ide, orang, peristiwa, atau fakta. Sebagai contoh, seseorang dapat mendengar lagu tertentu
dan merasa sedih karena lagu itu diputar di radio bertepatan dengan berita kematian
anggota keluarga.
Gagasan bahwa banyak kehidupan mental tidak sadar sering ditantang oleh para
kritikus psikoanalisis tetapi telah divalidasi secara luas oleh literatur dari psikologi
eksperimental (Westen 1999a, 1999b). Subjek penelitian yang memiliki lesi bilateral ke
hippocampus memiliki kesulitan besar untuk belajar bahwa dua peristiwa terpisah
terhubung, tetapi tanggapan emosional mereka menunjukkan bahwa mereka telah membuat
hubungan yang tidak disadari antara kedua peristiwa (Bechara et al. 1995). Presentasi
subliminal kepada subjek penelitian rangsangan yang memiliki makna emosional atau
psikodinamik telah terbukti mempengaruhi berbagai perilaku, meskipun subjek tidak memiliki
kesadaran sadar akan rangsangan (Weinberger dan Hardaway 1990). Studi potensi yang
berhubungan dengan peristiwa otak menunjukkan bahwa kata-kata emosional
membangkitkan gelombang alfa electroencephalogram yang berbeda daripada kata-kata
netral bahkan sebelum mereka secara sadar dikenali. Dalam satu penelitian, tim dokter
menilai konflik mana yang relevan dengan gejala pasien yang teridentifikasi. Kata-kata yang
mencerminkan konflik tersebut kemudian dipilih dan disajikan baik secara subliminal dan
supraliminal kepada pasien (Shevrin et al. 1996). Pola respons yang berbeda
didokumentasikan untuk kata-kata yang secara sadar berhubungan dengan gejala-gejala
pasien dan yang dihipotesiskan berhubungan secara tidak sadar.
Penelitian yang mengungkap kecenderungan rasis yang tidak sadar telah menjadi
validasi yang mengesankan tentang peran yang dimainkan oleh alam bawah sadar secara
berkelanjutan dalam interaksi manusia. Banyak data tentang fenomena ini berasal dari Tes
Asosiasi Implisit, yang menggunakan gambar wajah hitam dan putih yang dipotret sebelum
subjek bersama dengan kata sifat deskriptif positif dan negatif (Banaji dan Greenwald 2013).
Para peneliti menemukan bahwa bahkan ketika subjek dimaksudkan untuk
mengasosiasikan deskripsi positif dengan wajah hitam secepat yang mereka lakukan
dengan wajah putih, mereka tidak dapat melakukannya. Dari penelitian ini, tampak bahwa
sekitar 75% orang Amerika memiliki preferensi otomatis dan tidak disadari untuk kulit putih
daripada kulit hitam. Persentase serupa juga rentan terhadap stereotip berdasarkan jenis
kelamin, orientasi seksual, usia, berat badan, kecacatan, dan kebangsaan.
Pemilihan Presiden 2008 melahirkan lagi demonstrasi fungsi mental tidak sadar.
Galdi et al. (2008) mengembangkan tugas kategorisasi cepat yang menilai asosiasi mental
otomatis. Mereka membandingkan asosiasi dengan langkah-langkah laporan diri untuk
menilai keyakinan dan preferensi yang didukung secara sadar. Asosiasi otomatis dari para
peserta yang secara politis ragu-ragu memperkirakan perubahan dalam keyakinan yang
dilaporkan secara sadar dan menampilkan pilihan selama 1 minggu. Para peneliti
menemukan bahwa mereka yang secara sadar ragu-ragu sering kali telah mengambil
keputusan pada tingkat yang tidak disadari. Para penyelidik mencatat bahwa bahkan pada
hal-hal penting pilihan politik, orang tampaknya tidak menyadari ketidaksadaran mereka
sendiri. Mereka akan memberikan alasan untuk preferensi mereka, tetapi alasan-alasan ini
jelas membingungkan. Bahkan ketika orang tidak tahu mengapa mereka memilih cara
mereka melakukannya, ketika ditanya, mereka jarang menjawab "Saya tidak tahu."
Gagasan Freud bahwa orang secara aktif mencoba melupakan pengalaman masa
lalu yang tidak diinginkan telah dikonfirmasi oleh penelitian fMRI (Anderson et al. . 2004).
Proses ini melibatkan bentuk baru interaksi timbal balik antara korteks prefrontal dan
hippocampus (lihat Gambar 1–1). Ketika subjek mengontrol ingatan yang tidak diinginkan,
terjadi peningkatan aktivasi prefrontal dorsolateral yang terkait dengan berkurangnya
aktivasi hippocampal. Besarnya lupa diprediksi oleh aktivasi hipokampus kanan, prefrontal,
dan kortikal.

Determinisme Psikis
Untuk menegaskan bahwa gejala dan perilaku adalah manifestasi eksternal dari proses
bawah sadar adalah menyentuh prinsip ketiga psikiatri dinamis — determinisme psikis.
Pendekatan psikodinamik menegaskan bahwa kita secara sadar bingung dan dikendalikan
secara tidak sadar. Kita menjalani kehidupan sehari-hari seolah-olah kita memiliki
kebebasan memilih, tetapi kita sebenarnya jauh lebih terbatas daripada yang kita pikirkan.
Untuk sebagian besar, kita adalah karakter yang menjalankan naskah yang ditulis oleh
orang yang tidak sadar. Pilihan mitra pernikahan, minat kejuruan, dan bahkan waktu
senggang kami tidak dipilih secara acak; mereka dibentuk oleh kekuatan-kekuatan tak sadar
yang berada dalam hubungan dinamis satu sama lain. Sebagai contoh, seorang wanita
muda belajar dalam menjalani psikoterapi bahwa pilihan pengobatannya sebagai karier
sangat dibentuk oleh berbagai peristiwa di masa kecilnya dan reaksi-reaksinya terhadap
mereka. Ketika dia berusia 8 tahun, ibunya meninggal karena kanker. Gadis kecil yang
menyaksikan tragedi ini merasa tak berdaya dan tak berdaya pada saat itu, dan
keputusannya untuk menjadi dokter sebagian ditentukan oleh keinginan tak sadar untuk
mendapatkan penguasaan dan kontrol atas penyakit dan kematian. Pada tingkat tidak
sadar, menjadi dokter adalah upaya untuk secara aktif menguasai trauma yang dialami
secara pasif. Pada level sadar, ia hanya mengalami pengobatan sebagai bidang yang
menarik dan memikat. Ketika perilaku manusia menjadi sangat simtomatik, batas-batas
kebebasan akan menjadi lebih jelas. Seorang pria yang hanya bisa mencapai orgasme
selama masturbasi dengan membayangkan penghinaan di tangan seorang sadis yang
terikat otot telah kehilangan kebebasan untuk memilih fantasi seksualnya. Psikiater dinamis
mendekati gejala-gejala ini dengan pemahaman bahwa mereka mewakili adaptasi terhadap
tuntutan naskah tak sadar yang ditempa oleh campuran kekuatan biologis, masalah
keterikatan awal, pertahanan, hubungan objek, dan gangguan dalam diri. Singkatnya,
perilaku memiliki makna. Arti ini jarang sesederhana dan sejelas contoh sebelumnya yang
melibatkan dokter. Lebih umum, perilaku atau gejala tunggal melayani beberapa fungsi dan
menyelesaikan banyak masalah. Seperti yang ditunjukkan oleh Sherwood (1969), "Freud
dengan jelas berpendapat bahwa penyebab perilaku keduanya kompleks (overdetermined)
dan multipel (dalam arti mereka set alternatif kondisi yang cukup)" (hal. 181). Dengan kata
lain, perilaku atau gejala tertentu kadang-kadang disebabkan oleh konstelasi faktor
intrapsikis tertentu, tetapi dalam kasus lain mereka dihasilkan oleh banyak kekuatan etiologi
lainnya. Cukuplah untuk mengatakan bahwa pandangan psikodinamik dari perilaku manusia
mendefinisikannya sebagai hasil akhir dari berbagai kekuatan yang saling bertentangan
yang melayani berbagai fungsi yang berbeda sesuai dengan tuntutan realitas maupun
kebutuhan yang tidak disadari. Prinsip determinisme psikis, walaupun tentu saja merupakan
landasan, membutuhkan dua peringatan. Pertama, faktor tidak sadar tidak menentukan
semua perilaku atau gejala. Ketika seorang pasien dengan penyakit Alzheimer lupa nama
pasangannya, itu mungkin bukan parapraxis. Ketika seorang pasien dengan kejang
kompleks parsial kancing ritual dan membuka kancing kemejanya selama aura kejang,
gejalanya mungkin dapat dikaitkan dengan fokus kesal lobus temporal. Tugas psikiater yang
dinamis adalah memilah gejala dan perilaku mana yang dapat atau tidak dapat dijelaskan
oleh faktor-faktor dinamis. Peringatan kedua berasal dari pengalaman dengan pasien yang
tidak berusaha mengubah perilaku mereka karena mereka mengaku sebagai korban pasif
dari kekuatan yang tidak sadar. Dalam konsep determinisme psikis, ada ruang untuk pilihan.
Meskipun mungkin lebih terbatas daripada yang kita pikirkan, niat sadar untuk berubah
dapat menjadi faktor yang berpengaruh dalam pemulihan dari gejala (Appelbaum 1981).
Psikiater yang dinamis harus mewaspadai pasien yang membenarkan sakit yang tersisa
dengan menggunakan determinisme psikis.
Prolog Masa Lalu Adalah
Prinsip dasar keempat dari psikiatri dinamis adalah bahwa pengalaman masa kanak-kanak
dan masa kanak-kanak adalah penentu penting kepribadian orang dewasa. Dalam kata-kata
singkat dari William Wordsworth, “Anak itu adalah ayah dari pria itu.” Psikiater yang dinamis
mendengarkan dengan penuh perhatian ketika seorang pasien berbicara tentang ingatan
masa kecil, mengetahui bahwa pengalaman-pengalaman ini mungkin memainkan peran
penting dalam masalah-masalah saat ini. Memang, etiologi dan patogenesis sering dikaitkan
dengan peristiwa masa kanak-kanak dalam pandangan dinamis. Dalam beberapa kasus,
trauma terbuka, seperti inses atau pelecehan fisik, menyebabkan gangguan pada
kepribadian orang dewasa. Lebih sering, pola interaksi kronis dan berulang dalam keluarga
memiliki signifikansi etiologis yang lebih besar. Sudut pandang dinamis juga
mempertimbangkan fakta bahwa bayi dan anak-anak memandang lingkungan mereka
melalui filter yang sangat subyektif yang dapat merusak kualitas nyata dari figur-figur di
sekitar mereka. Demikian pula, anak-anak tertentu secara konstitusional sulit untuk
dibesarkan tidak peduli seberapa efektif orang tua mereka. Penelitian telah lama
mengungkapkan beberapa temperamen konstitusional diskrit pada bayi baru lahir (Thomas
dan Catur 1984). Etiologi beberapa penyakit kejiwaan mungkin terkait dengan seberapa baik
"kecocokan" antara temperamen anak dan temperamen figur pengasuhan. Anak
hyperirritable yang melakukannya dengan cukup baik dengan ibu yang tenang dan rendah
mungkin melakukan buruk dengan ibu yang berangkai tinggi. Model "goodness of fit" ini
menghindari menyalahkan orang tua atau anak-anak untuk masalah kejiwaan yang terakhir.
Teori perkembangan anak selalu menjadi pusat psikiatri yang dinamis. Freud mendalilkan
bahwa seorang anak melewati tiga tahap psikoseksual utama dalam perjalanan menuju
kedewasaan. Masing-masing — oral, anal, dan genital — dikaitkan dengan zona tubuh
tertentu di mana Freud percaya bahwa libido, atau energi seksual anak terkonsentrasi.
Sebagai akibat dari trauma lingkungan, faktor-faktor konstitusional, atau keduanya, seorang
anak dapat menjadi terhambat perkembangannya pada fase oral atau anal, yang berakibat
pada fiksasi yang dipertahankan dalam kehidupan orang dewasa. Di bawah tekanan, orang
dewasa dapat mundur ke fase perkembangan yang lebih primitif ini dan memanifestasikan
organisasi mental dari kepuasan instingtual yang terkait dengan fase itu. Meskipun Freud
merekonstruksi perkembangan anak secara retrospektif berdasarkan laporan pasien
dewasa dalam psikoanalisis, peneliti psikoanalitik berikutnya telah mempelajari
perkembangan secara prospektif melalui pengamatan langsung bayi dan anak. Teori-teori
ini dibahas secara lebih rinci dalam Bab 2. Perspektif perkembangan pemikiran
psikodinamik baru-baru ini ditantang oleh gelombang reduksionisme genetik. Penguraian
genom manusia telah menjadi terobosan besar dalam sains, tetapi ada kecenderungan
membingungkan untuk melihat genom sebagai identik dengan kemanusiaan. Ahli bioetika,
Alex Mauron (2001) menekankan bahwa identitas pribadi tidak tumpang tindih dengan
identitas genom. Kembar monozigot dengan genom identik dapat menjadi individu yang
sangat berbeda. Untungnya, tren reduksionistik ini telah menghasilkan reaksi balik dari para
ilmuwan besar yang telah menekankan bahwa gen saling mempengaruhi secara konstan
dengan lingkungan dan bahwa DNA bukanlah takdir. Seperti yang dicatat oleh Robinson
(2004), “Kita sekarang dapat mempelajari gen secara cukup rinci untuk bergerak melampaui
debat alam-pengasuhan. Sekarang jelas bahwa DNA merupakan warisan dan responsif
terhadap lingkungan ”(hlm. 397). Paradoksnya, penelitian genetik kontemporer dan studi
plastisitas otak telah menunjukkan bahwa gen sangat diatur oleh sinyal lingkungan
sepanjang hidup (Hyman 1999). Endowmen genetik seseorang memengaruhi jenis
pengasuhan yang diterimanya, dan masukan perkembangan dari orang tua dan tokoh-tokoh
lain di lingkungan dapat, pada gilirannya, memengaruhi pembacaan lebih lanjut dari genom.
Koneksi saraf antara korteks, sistem limbik, dan sistem saraf otonom menjadi terhubung ke
sirkuit sesuai dengan pengalaman spesifik dari organisme yang sedang berkembang.
Karenanya, sirkuit emosi dan memori dihubungkan bersama karena pola koneksi yang
konsisten yang dihasilkan dari rangsangan dan lingkungan. Pola perkembangan ini sering
diringkas sebagai berikut: "Neuron yang menyala bersama, saling bersatu" (Schatz 1992, p.
64). Penelitian primata sangat berguna dalam menunjukkan bagaimana pengaruh
lingkungan dapat mengesampingkan kecenderungan genetik. Suomi (1991) mencatat
bahwa sekitar 20% bayi di koloni monyetnya yang dibesarkan oleh ibu mereka bereaksi
terhadap pemisahan singkat dengan peningkatan kadar hormon kortisol dan
adrenokortikotropik, reaksi depresi, dan omset norepinefrin yang berlebihan. Kerentanan ini
tampaknya bersifat genetik. Namun, ketika ibu-ibu yang mengasuh secara tidak biasa dalam
koloni monyet ditempatkan dengan bayi-bayi ini, kerentanan bawaan terhadap kecemasan
perpisahan menghilang. Monyet-monyet ini akhirnya naik ke puncak hirarki sosial di koloni
monyet, menunjukkan bahwa "supermothers" ini membantu monyet muda untuk
mengembangkan sensitivitas bawaan mereka dalam arah adaptif yang memungkinkan
mereka lebih terbiasa dengan isyarat sosial dan menanggapi mereka. isyarat dengan cara
yang menguntungkan bagi mereka. Lima hingga 10 persen populasi lapangan kera rhesus
luar biasa impulsif, tidak sensitif, dan sangat agresif dalam interaksinya dengan anggota
pasukan lain (Suomi 2003). Monyet Rhesus, yang berbagi sekitar 95% gen mereka dengan
manusia, juga menunjukkan kesamaan dalam hubungan antara agresi impulsif dan ukuran
metabolisme serotonergik (Higley et al. 1991). Ada hubungan terbalik antara ukuran
konsentrasi asam serebrospinal (CSF) 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA) dan ukuran
agresi impulsif. Namun, kecenderungan yang diwariskan untuk mengembangkan pola
agresivitas impulsif dapat dimodifikasi secara substansial oleh pengalaman awal yang
melibatkan hubungan keterikatan sosial. Monyet yang dipelihara oleh teman sebaya secara
konsisten menunjukkan konsentrasi CSF 5-HIAA yang lebih rendah dibandingkan dengan
yang dipelihara oleh ibu. Gen serotonin transporter (5HTT) memiliki variasi panjang di
wilayah promotornya yang menghasilkan variasi alelik dalam ekspresi 5HTT. Alel "pendek"
(LS) menganugerahkan efisiensi transkripsional yang rendah ke promotor 5HTT relatif
terhadap alel "panjang" (LL), menunjukkan bahwa ekspresi 5HTT yang rendah dapat
mengakibatkan penurunan fungsi serotonergik. Bennett et al. (2002) menemukan bahwa
konsentrasi CSF 5-HIAA tidak berbeda sebagai fungsi status 5HTT untuk subjek yang
dibesarkan ibu, sedangkan di antara monyet yang dipelihara dengan rekan, individu dengan
alel LS memiliki konsentrasi CSF 5-HIAA yang lebih rendah secara signifikan daripada
mereka yang memiliki LL alel. Dibesarkan oleh ibu seseorang tampaknya melindungi efek
buruk potensial dari alel LS pada metabolisme serotonin. Sebaliknya, kera yang dipelihara
rekan dengan polimorfisme LS menunjukkan tingkat agresi impulsif yang jauh lebih tinggi
daripada kawan yang dipelihara rekannya dengan polimorfisme LL, yang menunjukkan
tingkat rendah yang serupa dengan monyet yang dipelihara oleh induk kandung LL dan LS,
sekali lagi menunjukkan efek buffering pemeliharaan ibu. Monyet Rhesus dengan
konsentrasi CSF 5-HIAA yang rendah juga cenderung mengonsumsi lebih banyak alkohol
dalam situasi "happy hour" di mana tersedia 7% minuman rasa etanol aspartam (Suomi
2003). Di sini, data tentang efek-efek buffering ibu secara mencolok mencerminkan peran
lingkungan pada pengaruh gen. Monyet yang dipelihara rekannya dengan alel LS
mengonsumsi lebih banyak alkohol daripada monyet yang dipelihara rekannya dengan alel
LL. Justru sebaliknya itu benar jika subjek dibesarkan oleh ibu. Alel LS sebenarnya
menghasilkan konsumsi alkohol lebih sedikit daripada alel LL. Peneliti menyimpulkan bahwa
alel pendek dari gen 5HTT dapat mengarah ke psikopatologi di antara monyet rhesus yang
memiliki sejarah buruk awal pemeliharaan tetapi mungkin bisa adaptif untuk monyet yang
memiliki hubungan keterikatan awal yang aman dengan ibu mereka (Suomi 2003). Dalam
serangkaian penelitian, Meaney dan rekan-rekannya (Francis et al. 1999; Weaver et al.
2002, 2004) menunjukkan bahwa ibu tikus yang menunjukkan peningkatan pengasuhan
anak-anaknya dengan merawat dan menjilati mereka selama menyusui memberi mereka
perlindungan seumur hidup dari mereka. menekankan. Ekspresi gen yang mengatur
reseptor glukokortikoid ditingkatkan sebagai hasil dari perilaku menjilat dan perawatan ini.
Bersamaan dengan peningkatan ekspresi ini adalah penekanan gen yang mengatur sintesis
faktor pelepasan kortikotropin. Yang lebih mengejutkan adalah fakta bahwa anak-anak
anjing betina dari ibu tikus yang tinggi dalam perilaku menjilati dan merawat menjadi
menjilati dan merawat ibu itu sendiri. Jika anak-anak tikus betina yang lahir dari ibu yang
berperilaku menjilat dan menjilat rendah dibesarkan oleh ibu yang menjilati dan merawat
yang tinggi, mereka juga menjadi ibu yang menjilati dan merawat yang tinggi. Perilaku
keibuan ini ditransmisikan lintas generasi tanpa mengubah genom. Oleh karena itu,
transmisi ini sering disebut sebagai modifikasi epigenetik atau pemrograman dan terkait
dengan perbedaan dalam metilasi DNA (Weaver et al. 2004). Epigenetika menjelaskan cara
tubuh kita dapat benar-benar memodifikasi susunan genetiknya. Banyak dari penelitian ini
tentang interaksi antara gen dan lingkungan pada hewan adalah menemukan rekan dalam
subjek manusia. Data hewan menunjukkan bahwa ada jendela dalam waktu di mana gen
tergantung pada jenis pengaruh lingkungan tertentu untuk menentukan ekspresinya. Peneliti
telah menemukan jendela yang sama dalam perkembangan manusia untuk periode
perubahan struktural utama dalam pembentukan otak (Ornitz 1991; Perry et al. 1995;
Pynoos et al. 1997). Bremner et al. (1997), misalnya, telah menunjukkan bahwa orang
dewasa dengan gangguan stres pascatrauma yang mengalami pelecehan fisik dan seksual
masa kanak-kanak telah mengurangi volume hippocampal kiri dibandingkan dengan subyek
kontrol yang cocok. Mungkin saja pengalaman traumatis selama periode perkembangan
otak yang stabil dapat menghasilkan bentuk regresi ke tahap sebelumnya dalam fungsi dan
struktur saraf (Pynoos et al. 1997).
Seperti dibahas dalam Bab 17, Reiss et al. (1995) menunjukkan bahwa respons orang tua
terhadap anak-anak dapat memengaruhi ekspresi fenotipik kerentanan genetik terhadap
perilaku antisosial. Demikian pula, sifat pemalu, dan mungkin fobia sosial, tampaknya
memerlukan pengaruh lingkungan pada kerentanan yang diwarisi terhadap sifat itu (Kagan
et al. 1988). Fenomena ini dibahas lebih lanjut dalam Bab 9. Penyelidikan gen transporter
serotonin ini pada monyet rhesus memiliki paralelnya dalam studi manusia. Polimorfisme di
daerah promotor gen transporter serotonin (5-HTTLPR) telah terbukti mempengaruhi laju
transkripsi gen, dengan alel pendek yang transkripsi kurang efisien daripada alel panjang (l)
alternatif. Satu meta-analisis (Karg et al. 2011) menemukan bukti kuat bahwa 5-HTTLPR
memoderasi hubungan antara depresi dan stres, dengan alel yang terkait dengan
peningkatan risiko mengembangkan depresi di bawah stres. Investigasi lain (Xie et al. 2009)
mempelajari interaksi peristiwa kehidupan yang penuh stres dan serotin transporter 5-
HTTLPR genotipe pada diagnosis gangguan stres pasca-trauma. Para peneliti ini
menemukan bahwa walaupun genotipe 5-HTTLPR saja tidak memprediksi timbulnya PTSD,
ia berinteraksi dengan peristiwa traumatis dewasa dan kesulitan masa kanak-kanak untuk
meningkatkan risiko PTSD. Studi lain menggunakan meta-analisis telah menghasilkan hasil
negatif, dan beberapa komentator merasa bahwa ada sedikit tujuan dalam berfokus pada
varian tunggal karena dampak dari jaringan yang lebih luas dari variasi genetik dan
pengaruh lingkungan diperlukan untuk menghasilkan hasil yang bermakna (Blakely dan
Veenstra-VanderWeele 2011; Brzustowicz dan Freedman 2011).
Transferensi
Ketekunan pola masa kanak-kanak organisasi mental dalam kehidupan dewasa
menyiratkan bahwa masa lalu terulang kembali di masa sekarang. Mungkin contoh yang
paling menarik dari hal ini adalah konsep transferensi psikodinamik inti, di mana pasien
mengalami dokter sebagai tokoh penting dari masa lalu pasien. Kualitas dari figur masa lalu
akan dikaitkan dengan dokter, dan perasaan yang terkait dengan figur itu akan dialami
dengan cara yang sama dengan dokter. Pasien secara tidak sadar menghidupkan kembali
hubungan masa lalu alih-alih mengingatnya dan dengan melakukan hal tersebut
memperkenalkan banyak informasi tentang perawatan di masa lalu. Meskipun konsep
pemindahan umumnya dikaitkan dengan psikoanalisis atau psikoterapi, hubungan terapeutik
hanyalah satu contoh dari fenomena yang lebih umum. Seperti yang dikatakan Brenner
(1982): “Setiap hubungan objek adalah tambahan baru dari ikatan masa kanak-kanak
definitif pertama .... Transferensi ada di mana-mana, ia berkembang di setiap situasi
psikoanalitik karena berkembang dalam setiap situasi di mana orang lain penting dalam
hidup seseorang ”(hlm. 194–195). Kontribusi yang lebih baru untuk pemahaman transferensi
mengakui bahwa karakteristik nyata dokter selalu berkontribusi pada sifat transferensi
(Hoffman 1998; Renik 1993). Dengan kata lain, jika seorang terapis diam dan terpisah dari
pasien, pemindahan dapat berkembang menjadi terapis itu dingin, jauh, dan terpisah.
Meskipun pemindahan itu sebagian mungkin berasal dari keterikatan awal masa kanak-
kanak, itu juga dipengaruhi oleh perilaku aktual terapis. Oleh karena itu, setiap hubungan
dalam pengaturan klinis adalah campuran dari hubungan nyata dan fenomena pemindahan.
Beberapa psikoanalis berpendapat bahwa ada dua dimensi pemindahan: 1) dimensi
berulang, di mana pasien takut dan mengharapkan analis untuk berperilaku seperti orang
tua, dan 2) dimensi objek mandiri, di mana pasien merindukan penyembuhan atau korektif.
pengalaman yang hilang di masa kecil (Stolorow 1995). Aspek-aspek pemindahan ini
berosilasi antara latar depan dan latar belakang pengalaman pasien. Psikiater yang dinamis
mengakui pervasiveness dari fenomena transferensi dan menyadari bahwa masalah-
masalah hubungan yang dikeluhkan pasien akan sering terwujud dalam hubungan pasien
dengan treater. Apa yang unik tentang hubungan dokter-pasien dalam psikiatri dinamis
bukanlah kehadiran pemindahan, tetapi fakta bahwa itu merupakan bahan terapi yang harus
dipahami. Ketika menjadi sasaran makian penuh kebencian dari pasien mereka, psikiater
yang dinamis tidak dengan marah menolak mereka seperti kebanyakan orang lain dalam
hidup mereka. Sebagai gantinya, mereka mencoba untuk menentukan hubungan masa lalu
pasien yang sedang diulang di masa sekarang dan apa kontribusi karakteristik nyata mereka
terhadap situasi. Dalam pengertian ini, psikiater yang dinamis didefinisikan sebanyak
mungkin oleh apa yang tidak mereka lakukan maupun apa yang mereka lakukan. Dari
perspektif ilmu saraf, kami memahami transferensi terkait dengan representasi internal objek
yang dipicu oleh karakteristik nyata dari terapis (Westen dan Gabbard 2002). Representasi
ada sebagai jaringan neuron yang dapat diaktifkan bersama-sama. Dengan demikian
representasi seperti potensi yang menunggu untuk diaktifkan ketika aspek terapis
mengingatkan pasien tentang kualitas yang mirip dengan sosok yang diwakili dalam jaringan
saraf pasien. Seorang pria muda yang melihat terapis pria yang lebih tua dengan janggut
dapat diingatkan akan ayahnya yang berjanggut dan mulai berhubungan dengan terapis
seolah-olah dia adalah ayahnya. Dari perspektif ilmu saraf, peran harapan yang terlibat
dalam transferensi adalah analog dengan bagaimana kita berurusan dengan titik buta di
mana saraf optik keluar mata (Solms and Turnbull 2003). Meskipun ada "lubang" di bidang
visual, kami mengisi celah berdasarkan apa yang kami harapkan. Korteks orbitofrontal
kanan dianggap memainkan peran kunci dalam mengembangkan representasi internal diri
dan lainnya yang dihubungkan oleh negara-negara yang terpengaruh (Schore 1997). Di
area otak ini, terdapat konvergensi informasi yang diproses secara subkortikal tentang
keadaan motivasi dan emosi dengan informasi yang diproses secara kortikal mengenai
lingkungan eksternal. Oleh karena itu jaringan yang menghasilkan representasi menerima
banyak informasi pengkodean dari bagian otak ini (lihat Gambar 1-2). Schore (2011)
menekankan bahwa diri implisit ditempa di otak kanan yang sedang berkembang.
Sementara belahan kiri memediasi sebagian besar perilaku linguistik, belahan kanan
bertanggung jawab atas intuisi dan aspek-aspek relasional dari ketidaksadaran. Dengan
demikian, dalam psikoterapi belahan kanan pasien terlibat dengan menyesuaikan kondisi
mental terapis serta kondisi mental seseorang. Yang mengikuti dari pemahaman ini adalah
bahwa ada transferensi implisit yang terbentuk yang sebagian besar didasarkan pada
komunikasi nonverbal antara dua anggota dari pasangan psikoterapi. Seringkali "perasaan
usus" atau intuisi bukan hanya dugaan acak tetapi kesimpulan yang dibuat secara tidak
sadar berdasarkan komunikasi implisit antara terapis dan pasien.
Countertransference
Prinsip menyeluruh yang dianut oleh kita yang mempraktikkan psikiatri dinamis adalah
bahwa kita pada dasarnya lebih mirip dengan pasien kita daripada kita berbeda dari mereka.
Mekanisme psikologis dalam keadaan patologis hanyalah perpanjangan dari prinsip-prinsip
yang terlibat dalam fungsi perkembangan normal. Dokter dan pasien adalah manusia. Sama
seperti pasien yang memiliki transferensi, pasien juga memiliki transertransferensi. Karena
setiap hubungan saat ini adalah tambahan baru dari hubungan lama, maka secara logis
diikuti bahwa kontra-transferensi dalam psikiater dan pemindahan pada pasien pada
dasarnya adalah proses yang identik — masing-masing secara tidak sadar mengalami yang
lain sebagai seseorang dari masa lalu. Konsep kontra-transferensi telah mengalami evolusi
besar sejak awal (Hamilton 1988; Kernberg 1965). Definisi sempit Freud (1912/1958)
merujuk pada pemindahan analis ke pasien atau respons analis terhadap pemindahan
pasien. Tersirat dalam konseptualisasi ini adalah munculnya konflik yang tidak terselesaikan
dari ketidaksadaran analis. Winnicott (1949), bagaimanapun, dalam bekerja dengan pasien
psikotik dan orang-orang dengan gangguan kepribadian yang parah, mencatat bentuk yang
berbeda dari countertransference. Dia menyebut perasaan objektif kebencian, karena itu
bukan reaksi yang berasal dari konflik tak sadar yang belum terselesaikan di treater,
melainkan reaksi alami terhadap perilaku keterlaluan pasien. Objektif dalam arti bahwa
hampir semua orang akan bereaksi sama terhadap perilaku provokatif pasien. Definisi yang
lebih luas dari kontra-transferensi ini sebagai reaksi total emosional yang disadari oleh
terapis dan tepat terhadap pasien mendapatkan penerimaan yang lebih besar, terutama
karena ini membantu mengkarakterisasi pekerjaan dengan pasien dengan gangguan
kepribadian yang parah, yang merupakan segmen yang semakin umum dari praktik psikiater
dinamis. Definisi ini berfungsi untuk menipiskan konotasi penghina dari konter-transferensi
— masalah yang tidak terselesaikan di treater yang memerlukan perawatan — dan untuk
menggantinya dengan konseptualisasi yang memandang kontrransferensi sebagai alat
diagnostik dan terapeutik utama yang memberi tahu treater tentang dunia internal pasien.
Sebagai definisi yang terus berkembang, countertransference sekarang umumnya dianggap
melibatkan karakteristik sempit dan totalistik, atau luas. Sebagian besar perspektif teoritis
memandang kontra-transferensi sebagai melibatkan reaksi yang diciptakan bersama dalam
klinisi yang sebagian berasal dari kontribusi masa lalu klinisi dan sebagian dari perasaan
yang dipicu oleh perilaku pasien (Gabbard 1995). Dalam beberapa kasus, penekanannya
mungkin lebih pada kontribusi dokter daripada pada pasien; dalam kasus lain kebalikannya
mungkin benar. Countertransference adalah sumber informasi berharga tentang dunia
internal pasien dan gangguan pada perawatan.
Perlawanan
Prinsip utama terakhir dari psikiatri dinamis melibatkan keinginan pasien untuk
mempertahankan status quo, untuk menentang upaya treater untuk menghasilkan wawasan
dan perubahan. Dalam makalah awal tentang teknik, Freud (1912/1958) telah mencatat
kekuatan-kekuatan oposisi yang kuat ini: “Perlawanan menyertai langkah demi langkah
perawatan. Setiap asosiasi tunggal, setiap tindakan orang yang dirawat harus
memperhitungkan perlawanan dan mewakili kompromi antara kekuatan yang berjuang
menuju pemulihan dan yang berlawanan ”(hal. 103). Resistensi terhadap pengobatan sama
seperti fenomena transferensi dan dapat terjadi dalam berbagai bentuk, termasuk terlambat
ke janji, menolak minum obat, melupakan nasihat atau interpretasi psikiater, diam dalam
sesi terapi, fokus pada bahan yang tidak penting selama sesi, atau lupa untuk membayar
tagihan terapi, untuk menyebutkan beberapa saja. Perlawanan bisa jadi sadar, sadar, atau
tidak sadar. Semua perlawanan memiliki kesamaan upaya untuk menghindari perasaan
yang tidak menyenangkan, apakah marah, bersalah, benci, cinta (jika diarahkan pada objek
terlarang seperti terapis), iri, malu, kesedihan, kesedihan, kecemasan, atau kombinasi dari
semua ini. Perlawanan mempertahankan penyakit pasien. Mekanisme pertahanan
karakteristik pasien yang dirancang untuk melindungi terhadap dampak yang tidak
menyenangkan muncul selama pengobatan dinamis. Bahkan, resistensi dapat didefinisikan
sebagai pertahanan pasien ketika mereka memanifestasikan diri dalam perawatan
psikodinamik (Greenson 1967). Perbedaan antara resistensi dan mekanisme pertahanan
hanyalah bahwa yang pertama dapat diamati, sedangkan yang terakhir harus disimpulkan
(Thomä dan Kächele 1987). Kekuatan pertahanan atau perlawanan harus proporsional
dengan kekuatan impuls yang mendasarinya. Seperti yang pernah diamati oleh Ralph
Waldo Emerson, "Semakin keras dia berbicara tentang kehormatannya, semakin cepat kita
menghitung sendok kita." Psikiater yang dinamis mengharapkan untuk menghadapi
resistensi terhadap pengobatan dan siap untuk mengatasi fenomena ini sebagai bagian tak
terpisahkan dari proses perawatan. Sementara pasien lain mungkin marah ketika pasien
mereka tidak mematuhi pengobatan yang ditentukan, psikiater yang dinamis ingin tahu apa
yang dilindungi dari resistensi ini dan situasi masa lalu apa yang sedang diaktifkan.
Meskipun konotasi resistensi sebagai hambatan yang harus dihilangkan untuk melakukan
perawatan, sebagian besar, memahami resistensi adalah pengobatan dalam banyak kasus.
Freud cenderung menggunakan resistensi yang berarti dua fenomena yang berbeda: 1)
penghentian asosiasi bebas pasien dan 2) wahyu dari hubungan objek internal yang sangat
signifikan dari masa lalu pasien yang diangkut ke saat sekarang dengan treater (Friedman
1991). Cara di mana pasien menolak kemungkinan akan menjadi penciptaan kembali
hubungan masa lalu yang mempengaruhi berbagai hubungan masa kini. Sebagai contoh,
pasien yang menghabiskan masa kecilnya memberontak terhadap orang tua mereka
mungkin secara tidak sadar menemukan diri mereka memberontak terhadap dokter mereka
serta tokoh-tokoh otoritas lainnya. Dokter yang dinamis membantu pasien memahami pola-
pola ini sehingga mereka menjadi sadar sepenuhnya.

Neurobiologi dan Psikoterapi

 Psikoterapi psikodinamik adalah bagian penting dari identitas psikiater psikodinamik.
Temuan dari neurobiologi menginformasikan pemahaman kita tentang psikoterapi dalam
beberapa tahun terakhir. Tinjauan singkat dari temuan ini menggarisbawahi fakta bahwa
psikoterapi memiliki dampak besar pada otak dan tidak dapat diabaikan hanya sebagai
"pegangan" atau jaminan jinak. Dalam serangkaian percobaan inovatif dengan siput laut
Aplysia, Kandel mendemonstrasikan bagaimana koneksi sinaptik dapat diubah dan
diperkuat secara permanen melalui regulasi ekspresi gen yang dihubungkan dengan
pembelajaran dari lingkungan (Kandel 1979, 1983, 1998). Dalam organisme ini, jumlah
sinapsis bertambah dua kali lipat atau tiga kali lipat sebagai hasil pembelajaran. Kandel
mendalilkan bahwa psikoterapi dapat membawa perubahan serupa pada sinapsis otak.
Dengan cara yang sama bahwa psikoterapis mengonseptualisasikan representasi diri dan
objek sebagai lunak melalui intervensi psikoterapi, Kandel mencatat bahwa otak itu sendiri
adalah struktur plastik dan dinamis. Jika psikoterapi dianggap sebagai bentuk pembelajaran,
maka proses pembelajaran yang terjadi dalam psikoterapi dapat menghasilkan perubahan
ekspresi gen dan dengan demikian mengubah kekuatan koneksi sinaptik. Urutan gen —
fungsi templat — tidak dapat dipengaruhi oleh pengalaman lingkungan, tetapi fungsi
transkripsional gen — kemampuan gen untuk mengarahkan pembuatan protein spesifik —
tentu responsif terhadap faktor lingkungan dan diatur oleh pengaruh tersebut. Bagian
integral dari psikoterapi psikodinamik adalah perolehan wawasan tentang masalah
seseorang. Sampai baru-baru ini, proses mendapatkan wawasan tetap misterius dalam hal
korelasi sarafnya. Jung-Beeman et al. (2004) telah menjelaskan proses ini. Menggunakan
data fMRI dan rekaman elektroensefalogram kulit kepala, mereka mengidentifikasi pola yang
berbeda yang menunjukkan keterlibatan hemisferik diferensial untuk solusi wawasan dan
non-wawasan. Subjek menyelesaikan masalah verbal dan setelah setiap solusi yang benar
menunjukkan apakah mereka memecahkan masalah dengan atau tanpa wawasan. Para
peneliti menemukan dua korelasi saraf utama wawasan. Pencitraan menunjukkan
peningkatan aktivitas di belahan kanan temporal gyrus superior anterior untuk wawasan
relatif terhadap solusi non-wawasan. Rekaman electroencephalogram kulit kepala
mengungkapkan ledakan tiba-tiba dari aktivitas saraf frekuensi tinggi (gamma band) di area
yang sama, dimulai 0,3 detik sebelum solusi wawasan. Oleh karena itu kilasan tiba-tiba
fenomena wawasan dalam terapi dapat tercermin dalam aktivitas saraf spesifik yang terjadi
ketika koneksi yang sebelumnya sulit dipahami menjadi jelas. Para peneliti di Finlandia
menunjukkan bahwa terapi psikodinamik mungkin memiliki dampak signifikan pada
metabolisme serotonin (Karlsson et al. 2010). Para peneliti ini secara acak menugaskan 23
pasien dengan gangguan depresi mayor untuk psikoterapi dinamis jangka pendek atau
fluoxetine selama total 16 minggu. Menggunakan scan positron emission tomography (PET),
para peneliti memperkirakan kepadatan reseptor 5-HT1A sebelum dan sesudah perawatan.
Mereka menemukan bahwa psikoterapi meningkatkan pengikatan pada reseptor 5-HT1A,
tetapi obat antidepresan tidak mengubah kepadatan reseptor 5-HT1A pada pasien ini.
Mereka menyimpulkan bahwa psikoterapi mengarah pada perubahan struktur molekul
sinaps pada pasien dengan gangguan depresi mayor. Dalam analisis selanjutnya dari
temuan, para peneliti menunjukkan bahwa peningkatan kepadatan reseptor 5-HT1A sangat
terkait dengan peningkatan fungsi sosial dan pekerjaan (Karlsson et al. 2013). Kombinasi
psikoterapi dan farmakoterapi semakin umum dalam psikiatri karena bukti-bukti terakumulasi
bahwa banyak kondisi merespon lebih baik terhadap pengobatan kombinasi daripada hanya
dengan modalitas saja (Gabbard dan Kay 2001). Karena kedua perawatan tersebut
mempengaruhi otak, dalam arti yang sangat nyata, keduanya adalah perawatan biologis.
Namun, mekanisme aksi kedua perawatan tersebut dapat terjadi di area otak yang sangat
berbeda. Goldapple et al. (2004), menggunakan PET, memindai 17 pasien yang tidak
diobati dengan depresi unipolar sebelum dan setelah 15 sampai 20 sesi terapi kognitif-
perilaku. Mereka membandingkan temuan itu dengan kelompok terpisah yang terdiri dari 13
pasien depresi yang merespons paroxetine. Psikoterapi tampaknya mengubah daerah otak
yang tidak disentuh oleh obat. Psikoterapi dikaitkan dengan peningkatan aktivitas
metabolisme di cingulate anterior dan hippocampus, dengan penurunan aktivitas metabolik
di kortikal frontal dorsal, ventral, dan medial. Sebaliknya, paroxetine menunjukkan
peningkatan aktivitas metabolisme di prefrontal cortex dan berkurangnya batang otak dan
cingulate subgenual. Singkatnya, terapi tampaknya bekerja dengan cara "top down",
sedangkan pengobatan bekerja "dari bawah." Sebagian besar penelitian tentang mekanisme
neurobiologis dalam psikoterapi telah dilakukan pada terapi yang relatif singkat. Namun,
Buchheim et al. (2012) menyelidiki pasien rawat jalan yang tidak diobati dan peserta kontrol
yang dicocokkan secara berulang untuk jenis kelamin, usia, dan pendidikan sebelum dan
setelah 15 bulan psikoterapi psikodinamik. Para peserta dipindai pada dua titik waktu, di
mana presentasi adegan terkait lampiran dengan deskripsi netral diselingi dengan deskripsi
yang mengandung kalimat inti pribadi yang sebelumnya diekstraksi dari wawancara
lampiran. Ukuran hasil adalah interaksi dari perbedaan sinyal antara presentasi pribadi dan
netral dengan kelompok dan waktu dan hubungannya dengan perbaikan gejala selama
terapi. Sinyal yang terkait dengan pemrosesan bahan lampiran yang dipersonalisasi
bervariasi pada pasien dari awal hingga akhir, tetapi tidak ada variasi pada pasien kontrol.
Subjek yang mengalami depresi menunjukkan aktivasi yang lebih tinggi pada hippocampus /
amygdala anterior kiri, cingulate subgenual, dan korteks prefrontal medial sebelum
pengobatan dan pengurangan pada area ini setelah 15 bulan. Pengurangan ini terkait
dengan peningkatan depresi secara spesifik dan pada korteks prefrontal medial dengan
perbaikan gejala secara lebih umum. Survei singkat tentang penelitian neurobiologis baru-
baru ini yang relevan dengan psikoterapi membawa kita kembali ke dilema pikiran-otak yang
dibahas sebelumnya dalam bab ini. Pengetahuan tentang area otak yang diaktifkan oleh
emosi dengan adanya gejala yang ditimbulkan oleh kekuatan biologis sama sekali tidak
mengurangi pentingnya makna individu dan interpretasi istimewa dari peristiwa dalam
kehidupan seseorang berdasarkan pengalaman sebelumnya. Dalam psikiatri psikodinamik,
kita harus membedakan sebab akibat dari makna. Psikiatri yang kehilangan bidang makna
tidak ada artinya. Konflik psikodinamik yang sudah ada sebelumnya dapat melekatkan diri
pada gejala-gejala yang digerakkan secara biologis, dengan hasil bahwa gejala-gejala
tersebut kemudian berfungsi sebagai wahana pengungkapan konflik (Gabbard 1992).
Pertimbangkan analogi: ketika sebuah magnet ditempatkan di bawah selembar kertas yang
berisi pengarsipan besi, pengarsipan berbaris dalam formasi dan mengikuti pergerakan
magnet di sepanjang permukaan kertas. Demikian pula, masalah psikodinamik sering kali
sesuai dengan kekuatan biologis seperti magnet untuk tujuan mereka sendiri. Halusinasi
pendengaran sebagian disebabkan oleh perubahan neurotransmiter pada orang dengan
skizofrenia, tetapi isi halusinasi sering memiliki makna khusus berdasarkan konflik
psikodinamik pasien.
Peran Psikiater Dinamis dalam Psikiatri Kontemporer
Pelatihan dalam psikiatri dinamis secara signifikan memperluas ruang lingkup keahlian
dokter. Salah satu keunggulan nyata dari pendekatan dinamis adalah perhatiannya terhadap
peran faktor kepribadian dalam penyakit. Faktanya, kepribadian dan pengaruhnya terhadap
pasien adalah bidang keahlian utama untuk psikiater dinamis (Michels 1988). Seperti Perry
et al. (1987) berpendapat secara persuasif, karena setiap perawatan melibatkan manajemen
terapi dan modifikasi kepribadian pasien, evaluasi psikodinamik berlaku untuk semua
pasien, tidak hanya yang dirujuk untuk psikoterapi psikoanalitik jangka panjang. Perlawanan
karakterologis terhadap pengobatan sering kali menghambat semua rencana perawatan
yang dirancang dengan baik. Gejala tertanam dalam struktur karakter, dan psikiater dinamis
mengakui bahwa dalam banyak kasus seseorang tidak dapat mengobati gejala tanpa
terlebih dahulu menangani struktur karakter.
Kegagalan untuk mematuhi rejimen farmakoterapi sering dapat dipahami sepanjang jalur
transferensi konvensional, countertransferensi, dan masalah resistensi. Sebuah literatur
yang cukup besar telah diperoleh mengenai praktik farmakoterapi dinamis (Appelbaum dan
Gutheil 1980; Buku 1987; Docherty dan Fiester 1985; Docherty dkk. 1977; Gabbard dan Kay
2001; Gutheil 1977, 1982; Karasu 1982; Kay 2001; Ostow 1983; Riba dan Balon 2005;
Thompson dan Brodie 1981; Wylie dan Wylie 1987), dan telah ada konsensus luas bahwa
makna psikodinamik obat dapat menimbulkan hambatan besar untuk kepatuhan dengan
rejimen obat. Dalam Bab 5, saya mempertimbangkan pendekatan dinamis untuk
farmakoterapi secara rinci. Pendekatan terapi dinamis tentu tidak diperlukan untuk setiap
pasien psikiatris. Mereka yang merespon dengan baik terhadap obat-obatan, terapi
electroconvulsive, psikoterapi singkat, atau desensitisasi perilaku mungkin tidak memerlukan
layanan dari seorang psikiater yang dinamis. Seperti halnya semua sekolah psikiatri lainnya,
pendekatan psikoterapi dinamis tidak dapat secara efektif mengobati semua penyakit atau
pasien psikiatrik. Pendekatan terapi yang sangat dinamis mungkin harus disediakan untuk
pasien yang paling membutuhkannya dan yang tidak akan menanggapi intervensi lain.
Namun, pendekatan informasi yang dinamis untuk sebagian besar - jika tidak semua -
pasien akan memperkaya praktik psikiater dan meningkatkan rasa penguasaan dokter atas
misteri jiwa manusia. Ini juga akan membantu psikiater dinamis mengidentifikasi dan
memahami masalah transertens harian yang mengganggu diagnosis dan perawatan yang
efektif. Keuntungan utama dari perspektif psikodinamik adalah bahwa ia
mengoperasionalkan aksioma yang dihargai waktu bahwa "orang" adalah target utama dari
setiap intervensi psikiatrik yang efektif. Seperti yang dikatakan Hippocrates sejak lama,
"Lebih penting untuk mengetahui orang yang menderita penyakit daripada penyakit yang
diderita orang tersebut."