Senin, 07 Mei 2012

CONTOH ASKEB IBU HAMIL PATOLOGIS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PATOLOGIS TRIMESTER III

PADA NY “S” UMUR 38 TAHUN G4P3A0Ah3 HAMIL 31+2 MINGGU DENGAN PLASENTA PREVIA

DI BPS BUDI SUSANTO, BANTUL

No. Register                                                    : 10150021

Masuk RS/PKM/BPS tanggal/pukul               : 5 maret 2012/ 08.00 WIB

Dirawat Diruang                                             : -

I.          PENGKAJIAN DATA, tanggal/pukul : 5-3-2012/08.00 WIB              Oleh : Bidan

A.    Biodata                      Ibu                                                       Suami

1.      Nama                    : Ny “S”                                              Tn “E”

2.      Umur                    : 38 tahun                                            40 tahun

3.      Agama                  : Islam                                                 Islam

4.      Suku/bangsa         : Jawa/ Indonesia                                Jawa/ Indonesia

5.      Pendidikan           :SD                                                      SD

6.      Pekerjaan              : Ibu Rumah Tangga                           Buruh

7.      Alamat                 : Karang Talun, Bantul                        Karang Talun, Bantul

B.     Data Subjektif

1.      Alasan datang/dirawat

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.

2.      Keluhan utama
Ibu mengeluh keluar darah segar dari jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa disertai rasa nyeri.

3.      Riwayat menstruasi

Menarche             : 13 tahun                                            Siklus    : 30 hari

Lama                    : 5 hari                                                 Teratur   : Ya

Sifat Darah           : cair                                                    Keluhan : Tidak ada

4.      Riwayat Perkawinan

Status perkawinan : sah                                       Menikah ke : pertama

Lama                      : 11 tahun                              Usia menikah pertama kali : 27 th

                                          

5.      Riwayat Obstetri : G4P3A0Ah3

Hami Persalinan Nifas

l
tangga Umur Jenis Penolon Komplikas J BB laktas Komplikas
ke l g i K i i
Kehamila persalina lahir
n n

I 19 38 mg spontan Bidan Tidak ada P 3200 ya Tidak ada

maret
2002 gra
m

II 5 jan 39 mg Spontan Bidan Tidak Ada P 2900 Ya Tidak ada

2005
gra
m

III 11 Nov 38 mg Spontan Bidan Tidak Ada L 3000 Ya Tidak ada

2009
gra
m

IV Hamil 31+2 mg
ini

6.      Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

 No Jenis Pasang Lepas
kontrasepsi
tanggal oleh tempat keluhan tanggal oleh tempat alasan

1 Suntik 3 Nov Bidan BPS BB naik Jan Bidan BPS Ingin

bln 2002 2004 hamil

2 Oral pil Sept Bidan BPS Tidak Feb Bidan BPS Ingin
2005 ada 2009 hamil

3 Oral pil Juli Bidan BPS Tidak Mei Bidan BPS Ingin
2010 ada 2011 hamil

7.      Riwayat kehamilan sekarang

a.       HPM  : 30 juli 2011                           HPL    : 7 mei 2012

b.      ANC pertama umur kehamilan : 8+2 minggu

c.       Kunjungan ANC

Trimester I

Frekuensi        : 2 kali

Keluhan          : Mual, pusing.

Komplikasi     : Tidak ada

Terapi             : B6 1x1,kalk 1x1

Trimester II

Frekuensi       : 2 kali

Keluhan         : Pusing,lemas

Komplikasi    : Tidak ada

Terapi            :  Fe 1x1 ,kalk 1x1

Trimester III 

Frekuensi       : 1 kali

Keluhan          : Perdarahan dari jalan lahir

Komplikasi     : anemia ringan

Terapi             : Fe 1x1
d.      Imunisasi TT  : 4 kali

TT1: Tanggal : Januari 2001 (caten)

TT2: Tanggal : April  2002

TT3: Tanggal : Juni  2002

TT4: Tanggal : Maret  2004

e.       Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)

Ibu mengatakan  merasakan pergerakan janinnya kurang dari 10 kali dalam sehari

8.      Riwayat Kesehatan

a.       Penyakit yang pernah /sedang diderita (menular, menurun dan menahun)

            ibu mengatakn tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis, HIV/AIDS,
PMS), menurun (asma, DM, hipertensi), menahun (jantung, ginjal).

b.      Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun, dan menahun)

ibu mengatakn baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang pernah/sedang menderita
penyakit menular (TBC, hepatitis, HIV/AIDS, PMS), menurun (asma, DM, hipertensi), menahun
(jantung, ginjal).

c.       Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat keturunan kembar

d.      Riwayat operasi

Ibu mengatakan tidak pernah operasi apapun

e.       Riwayat alergi obat

Ibu tidak memiliki alergi obat

9.      Pola pemenuhan kebutuhan

Sebelum hamil                                                                  Saat hamil

a.       Nutrisi

Makan

Frekuensi        : 3 x/hari                                              3 x/hari

Jenis               : nasi, sayur, lauk                                 nasi, sayur, lauk

Porsi               : 1 piring                                              1 piring

Pantangan      : tidak ada                                           tidak ada

Keluhan          : tidak ada                                           tidak ada

Minum

Frekuensi        : 5 x/hari                                              7 x/hari

Jenis               : air putih                                             air putih

Porsi               : 1 gelas                                               1 gelas

Pantangan      : Tidak ada                                          Tidak ada

Keluhan          : Tidak ada                                          Tidak ada

b.      Eliminasi

BAB

Frekuensi        : 1 x/hari                                              1 x/hari

Warna             : kuning kecoklatan                             kuning kecoklatan

Konsistensi     : lembek                                               lembek

Keluhan          : tidak ada                                           tidak ada

BAK

Frekuensi        : 5 x/hari                                              6 x/hari

Warna             : kuning jernih                                     kuning jernih

Konsistensi     : cair                                                    cair

Keluhan          : tidak ada                                           tidak ada

c.       Istirahat

Tidur siang

Lama              : 2 jam                                                 2 jam

Keluhan          : tidak ada                                           tidak ada

Tidur malam

Lama              : 8 jam                                                 8 jam

Keluhan          : tidak ada                                           tidak ada

d.      Personal Higiene

Mandi             : 2 x/hari                                              2 x/hari

Ganti pakaian : 2 x/hari                                              3 x/hari

Gosok gigi      : 2 x/hari                                              2 x/hari

Keramas         : 3 x/minggu                                        3 x/minggu

e.       Pola seksualitas

Frekuensi        : 2 x/minggu                                        1 x/minggu

Keluhan          : tidak ada                                           perdarahan.

f.       Pola aktifitas (terkait kegiatan fisik, olahraga)

Ibu mengatakan semenjak mengalami perdarahan ibu hanya melakukan aktivitas rumah tangga yang
ringan-ringan saja. Misalnya : menyapu dan memasak.

10.  Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)

Ibu mengatakan tidah mempunyai kebiasaan yang mengganggu kesehatan seperti merokok, minum
jamu, dan minum minuman beralkohol.
11.  Data psikososial, spiritual, dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kehamilan,
dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah,
kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga)

Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya.

Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya,

Ibu mengatakan hubungannya dengan suami dan keluarga baik

Ibu mengatakan selalu menjalankan sholat 5 waktu

Ibu mengatakan selalu mengikuti pengajian didesanya

Ibu mengatakan keadaan ekonomi keluarga sudah mencukupi untuk membiayai kehidupannya,
suami, dan anaknya.

12.  Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, dan laktasi)

Ibu mengatakan sudah memiliki pengetahuan tentang kehamilan.

Ibu mengatakan sudah memiliki pengetahuan tentang persalinan

Ibu mengatak sudah memiliki pengetahuan tentang masa nifas.

13.  Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)

Ibu mengatakan lingkungan sekitar rumahnya bersih dan ibu tidak mempunyai hewan peliharaan.

C.     DATA OBJEKTIF

1.      Pemeriksaan umum

Keadaan umum    : lemah

Kesadaran                        : compos mentis

Status emosional  : cemas

Tanda vital sign

     Tekanan darah : 90/60 mmHg                                    nadi     : 88 x/menit

     Pernapasan      : 24 x/menit                                        Suhu    : 360 C

     Berat badan     : 64 kg                                                TB       : 158 kg

2.      Pemeriksaan fisik

Kepala      : mesocephal, tidak ada massa, tidak nyeri tekan, kulit kepala bersih

Wajah         :oval, tidak ada oedema, tidak ada bekas luka, terdapat cloasma gravidarum

Mata           :simetris, tidak ada strabismus, sklera tidak ikterik, konjungtiva pucat, tidak ada sekret.

Hidung       :simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung.

Mulut         :bibir lembab, tidak stomatitis, lidah bersih, tidak ada perdarahan pada gusi, gigi tidak
bercaries.

Telinga       : simetris, tidak ada serumen.

Leher          :simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, limfe, parotis, tidak ada pembesaran
vena jugularis.

Dada          : simetris, tidak ada retraksi dinding dada.

Payudara    : simetris, hiperpigmentasi aerola mamae, puting susu menonjol.

Abdomen   : terdapat linea nigra, tidak ada bekas luka, terdapat striae albicans.

Palpasi

Leopold I   : TFU : pertengahan pusat Px

bagian fundus teraba bulat, keras, melenting (kepala)

Leopold II :bagian kanan teraba ada tahanan seperti papan memanjang (punggung)

                   Bagian kiri ibu terba kecil-kecil (ekstremitas)

Leopold III          : bagian bawah teraba bulat, lunak, tidak melenting   (bokong)

Leopold IV          : bagian terendah janin belum masuk panggul.

Osborn test           : tidak dilakukan.

Pemeriksaan Mc. Donald

TFU           : 27 cm                                   TBJ      : (27 – 12) x 155 = 2.325 gram

Auskultasi

DJJ             : 120 x/menit

Ekstremitas atas               :simetris, tidak ada oedema, jari-jari lengkap normal, tonus otot lemah

Ekstremitas Bawah          :simetris, tidak ada oedema, tidak ada varises, jari lengkap.

Genetalia luar                   :bersih, terdapat perdarahan berupa darah segar yang cukup banyak, tidak
ada oedema, tidak ada varises.

Pemeriksaan panggul       : tidak dilakukan.

3.      Pemeriksaan penunjang                tgl        : 5 – 3 - 2012   pukul   : 08.00 WIB

Pemeriksaan Hb = 9.2 gr/dL

Protein urine = negatif

Urine reduksi = negatif   

4.      Data penunjang

Tidak ada

II.                INTERPRETASI DATA

A.    Diagnosa kebidanan

Seorang ibu Ny “S” umur 38 tahun G4P3A0Ah3 umur kehamilan 31+2minggu janin tunggal hidup
intrauterin, puka, presentasi bokong dengan plasenta previa.

Data dasar :

Data subjektif             : Ibu mengatakan umurnya 38 tahun.

                                      Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat

                                      Ibu mengatakan belum pernah abortus atau keguguran

                                      Ibu mengatakan HPHTnya 30 juli 2011

                                       Ibu mengeluh keluar darah segar yang cukup banyak   dari jalan lahir tanpa
disertai nyeri. 

Data objektif                : KU : lemah              kesadaran : composmentis

                                        TD   :90/60 mmHg              Suhu : 360 C

                                        RR   : 24 x/menit                 Nadi : 88 x/menit

                                        DJJ : 120 x/menit                 TBJ   : 2325 gram

                                        Palpasi leopold :

                                                Leopold I        : kepala

                                                Leopold II       : puka

                                                Leopold III     : bokong

                                                Leopold IV     : Belum masuk panggul

                                       TFU  : 27 cm

                                       Terdapat perdarahan segar pervaginam sekitar 20 cc

B.     Masalah

Perdararahan segar dari jalan lahir tanpa disertai nyeri.

Data dasar :

Data subjektif :Ibu mengeluh keluar darah segar dari jalan lahir tanpa    disertai nyeri sejak 3 hari
yang lalu.

Data objektif       : terdapat perdarahan segar pervaginam sekitar 20 cc

III.             IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

Syok dan anemia pada ibu hamil

Kelainan letak janin

Kelahiran prematur dan gawat janin

IV.      TINDAKAN SEGERA

A.    Mandiri

Lakukan pemasangan infus RL 20 tetes/menit.

B.     Kolaborasi

Tidak ada
C.     Merujuk

Lakukan rujukan

V.         PERENCANAAN               tanggal : 5 maret 2012                        pukul : 08.00 WIB

1.      Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan ibu dan janinnya.

2.      Berikan KIE pada ibu tentang bahaya dari plasenta previa

3.      Siapkan surat rujukan dan keterangan hasil pemeriksaan

4.      Lakukan rujukan

VI.      PELAKSANAAN

1.      Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin pada saat ini dalam keadaan lemah
dan kurang baik, serta ibu mengalami plasenta previa dimana plasenta terletak menutupi jalan lahir
atau dekat dengan jalan lahir.

2.      Memberitahu ibu bahwa plasenta previa yang dialami ibu bisa menyebabkan anemia bahkan
syok pada ibu, gawat janin, kelahiran prematur, dan kelainan letak pada janin. Namun, ibu dan
keluarga tidak perlu khawatir karena tenaga kesehatan yang menangani akan segera melakukan
tindakan yang tepat untuk menyelamatkan ibu dan bayinya.

3.      Menyiapkan surat rujukan dan surat keterangan hasil pemeriksaan dan meminta persetujuan
dari keluarga.

4.      Melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.

VII.   EVALUASI

1.      Ibu dan keluarga merasa khawatir akan keadaannya dan bayinya.

2.      Ibu dan keluarga tampak paham dengan penjelasan bidan dan rasa khawatir ibu dan keluarga
sedikit berkurang.

3.      Telah disiapkan surat rujukan dan keterangan hasil pemeriksaan dan telah disetujui oleh pihak
keluarga.

4.      Telah dilakukan rujukan ke rumah sakit sardjito.