BAB I

PEMBAHASAN

A. Lingkup Asuhan Kebidanan Pada Neonatus

Penelitian telah menunjukkan bahwa lebih dari 50% kematian bayi terjadi

dalam periode neonatal, yaitu dalam bulan pertama kehidupan. Kurang

baiknya penanganan bayi baru lahir yang sehat akan menyebabkan kelainan-

kelainan yang dapat mengakibatkan cacat seumur hidup bahkan kematian.

Bidan mempunyai tanggung jawab terhadap ibu untuk membantu bayi baru

lahir, tidak hanya melewati fase kahidupan dalam rahim menuju kehidupan

luar rahim yangt seaman mungkin, bidan juga harus mengetahui pengertian,

ciri-ciri, pemberian asuhan kebidanan dalam neonatus serta

penatalaksanaannya bayi baru lahir normal dan bermasalah

B. Bayi Baru Lahir Normal

Bayi Baru Lahir (BBL) normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37

minggu sampai 42 minggu dan berat badan lahirv 2500 gram sampai 4000

gram. Beberapa pengertian lain tentang bayi baru lahir :

1. Bayi baru lahir (Newborn (Inggris) atau Neonatus (Latin) adalah bayi

yang baru dilahirkan sampai dengan usia empat minggu

2. BBL normal adalah bayi yang baru dilahirkan pada kehamilan cukup

bulan (dari kehamilan 37-42 minggu) dan berat badan lahir 2500 gram

1
 sampai 4000 gram dan tanpa tanda-tanda asfiksia dan penyakit penyerta

lainnya.

3. Neonatal dini adalah BBL sampai dengan usia 1 minggu

4. Neonatal lanjut adalah BBL dari usia 8-28 hari

Neonatus adalah organisme pada periode adaptasi kehidupan intrauterine

kekehidupan ekstrauterin. Pertumbuhan dan perkembangan normal masa

neonatal adalah 28 hari. Neonatus dapat diklasifikasi menurut berat lahir, dan

masa gestasi. Klasifikasi menurut berat lahir:

1. Bayi berat lahir rendah, bila berat lahir kurang dari 2500 gram

2. Berat lahir cukup, bila berat lahir 2500 sampai 4000 gram

3. Berat lahir lebih, bila berat lahir 4000 gram atau lebih

Pembagian ini sesuai dengan angka kematian menurut golongan berat lahir.

Angka kematian rendah terdapat pada berat lahir cukup. Klasifikasi menurut

masa gestasi, yaitu periode sejak konsepsi sampai bayi dilahirkan. Klasifikasi

ini menunjukkan maturitas neonate pada saat dilahirkan. Menurut persetujuan

yang ditetapkan pada Second European Congress Of Perinatal Medicine di

London tahun 1970, neonatus menurut masa gestasinya dibagi menjadi :

1. Bayi kurang bulan (Preterm infant), masa gestasinya kurang dari 259 hari

(kurang dari 37 minggu)

2. Bayi cukup bulan (term infant), masa gestasinya 259-293 hari (37-42

minggu)

2
3. Bayi lebi bulan (postterm infant) masa gestasinya 294 hari (lebih dari 42

minggu)

Dengan klasifikasi menurut berat lahir dan masa gestasi dapat terlihat dengan

jelas status maturisasi dan status gizi neonatus pada saat kelahiran. Dahulu

kita hanya mengetahaui bayi cukup bulan dan bayi premature, degan kurva ini

ternyata terdapat sembilan golongan bayi, yaitu :

1. Neonatus cukup bulan yang :

a. Kecil untuk masa kehamilan (KMK)

b. Sesuai untuk masa kehamilan (SMK)

c. Besar untuk masa kehamilan (BMK)

2. Neonatus kurang bulan yang :

a. Kecil untuk masa kehamilan (KMK)

b. Sesuai untuk masa kehamilan (SMK)

c. Besar untuk masa kehamilan (BMK)

3. Neonatus lebih bulan yang :

a. Kecil untuk masa kehamilan (KMK)

b. Sesuai untuk masa kehamilan (SMK)

c. Besar untuk masa kehamilan (BMK)

Perubahan yang terjadi pada bayi baru lahir

1. Perubahan metabolism karbohidrat

2. Perubahan suhu tubuh

3. Perubahan pernapasan

3
4. Perubahan sirkulasi

5. Perubahan alat pencernaan, hati ginjal, dan alat lainnya mulai berfungsi

Penatalaksanaan

1. Membersihkan jalan napas dan sekaligus menilai Apgar menit pertama

2. Mengeringkan badan bayi dari cairan ketuban dengan menggunakan kain

yang halus atau handuk

3. Memotong atau mengikat tali pusat dengan memperhatikan teknik

antiseptic sekaligus menjadi skor Apgar pada menit kelima

4. Mempertahankan suhu tubuh bayi

5. Membersihkan badan bayi

6. Memberi obat untuk mencegah terjadinya infeksi pada mata

7. Melaksanakan pemeriksaan kesehatan bayi

8. Memasang pakaian bayi

9. Mengajarkan ibu cara membersihkan jalan napas, memberikan air susu ibu

ASI dan manfaatnya, dan perawatan tali pusat, perawatan bayi sehari-hari,

perawatan payudara selama menyusui

10. Menjelaskan pentingnya memberikan ASI sedini mungkin, makanan

bergizi bagi ibu, mengikuti program imunisasi untuk bayi, dan KB bagi

ibu secara mungkin, dll

11. Melaksanakan Follow Up atau kunjungan rumah kembali

4
Nilai Apgar :

7- 10 : bayi mengalami asfiksia ringan atau bayi dalam keadaan normal

4-6 : bayi mengalami asfiksia sedang

0-3 : bayi mengalami asfiksia berat

Beberapa mekanisme kehilangan panas tubuh pada BBL:

1. Evaporasi. Evaporasi adalah cara kehilangan panas utama pada tubuh bayi.

Kehilangan panas terjadi karena menguapnya cairan pada permukaan tubuh

bayi. Kehilangan panas tubuh melalui penguapan dari kulit tubuh yang basa

keudara, karena bayi batu lahir diselimuti oleh air/cairan ketuban/amnion.

Proses ini terjadi apabila BBL tidak segera dikeringkan setelah lahir.

2. Konduksi. Konduksi adalah kehilangan panas melalui kontak langsung antara

tubuh bayi dan benda atau permukaan yang temperaturnya lebih rendah.

Misalnya, bayi ditempatkan langsung pada meja, perlak, timbangan, atau

bahkan ditempat dengan permukaan yang terbuat dari logam

3. Konveksi. Konveksi adalah kehilangan panas yang terjadi pada saat tubuh

bayi terpapar udara atau lingkugan bertemparatur dingin. Kehilangan panas

badan bayi melalui aliran udara seitar bayi yang lebih dingin. Misalnya, bayi

dilahirkan dikamar yang pintu dan jendela terbuka, ada kipas/AC yang

dihidupkan

4. Radiasi. Radiasi adalah pernapasan panas akibat adanya benda yang lebih

dingin didekat tubuh bayi. Kehilangan panas badan bayi melalui

pemancaran /radiasi dari tubuh bayi kelingkungan sekitar bayi yang lebih

5
 dingin. Misalnya, suhu kamar bayi/kamar bersalin dibawah 25°C, terutama

jika dinding kamarnya lebih dingin karena bahannya dari keramik/marmer.

C. Bayi Baru Lahir Dengan Masalah

Masalah kesehatan yang lazim terjadi pada neonatus dan bayi meliputi

berikut ini.

1. Bercak Mongol 8. Seborea

2. Hemangioma 9. Bisul

3. Ikterus 10. Miliaria

4. Gumoh 11. Diare

5. Muntah 12. Obstipasi

6. Oral Trush 13. Infeksi

7. Ruam Popok 14. Bayi meninggal mendadak

8. Seborea

D. Pengertian Dokumentasi

Dokumentasi adalah semua warkat asli atau catatan otentik yang dapat

dibuktikan atau dijadikan bukti pada persoalan buku. Dokumentasi merupakan

tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang esensial untuk

menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk periode tertentu.

E. Teknik Pendokumentasian

6
 Menurut literature muslihatun dkk, (2009) dalalam pendokumentasian kebidanan ada

beberapa macam teknik pendokumentasian yaitu:

1. Narrative progres note

Merupakan bentuk dokumentasi tradisional dan sangat fleksibel, pencatatan

naratif merupakan catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk

mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama

jam dinas catatan ditulis berurutanmengikuti kronologi kejadian, meliputi siapa,

apa, bagaimana, kapan dan dimana, informasi tersebut akan didokumentasikan.

a. Keuntungan dari teknik pendokumentasian naratif ini, antara lain: merupakan

teknik pencatatan yang sudah banyak dikenal dan dipelajari bidan, mudah

dikombinasikan dengan teknik pendokumentasian lain, berguna pada situasi

gawat darurat sehingga bidan dapat dengan cepat dan mudah

mendokumentasikan kronologis kejadian pasien.

b. Kerugian dari teknik pendokumentasian naratif adalah catatan kurang

terstruktur, tidak teratur, berpindah-pindah dari masalah ke maslah lain tanpa

penghubung yang jelas, sehingga hubungan antar data sulit sulit ditemukan.

Terkadang menimbulkan tumpang tindih kata-kata disertai kata-kata

berlebihan yang tidak ada maknanya.

2. Flow sheet dan checklist

Flow sheet merupakan salah satu bentuk catatan perkembangan yang berisi

hasil observasi dan tindakan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien

untuk mencatat informasi, selain iti tenaga kesehatan akan dengan mudah

mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada Flow

7
sheet. Flow sheet dan ceklis merupakan bentuk catatan pendokumentasian yang

lebih mudah dibandingkan secara narative karena lebih tetarah dan tersusun, flow

sheet dan ceklis juga sering disebut dengan lembar alur karena lebih ringkas dan

teratur. Tujuan pencatatan dengan menggunakan teknik lembar alur yaitu tidak

menghabiskan banyak waktu untuk mencatat, lebih efiensi, mempermudah

kintinuitas asuhan, mengurangi duplikasi dalam pencatatan, melindungi aspek legal

dan bidan, dapat melakukan pengkajian data pasien dengam cepat, mudah

membandingkan data pasien dan mendokumentasikan informasi yang akan

digunakan mengevaluasi sejauh mana efektifnya asuhan.

a. Keuntungan dari teknik flow sheet dan cheklist adalah meningkatkan kualitas

catatan hasil pengkajian dan observasi, lebih mudah dibaca, memperkuat standar

asuhan, dokumentasi lebih cepat, data mudah diperoleh, informasi yang dicatat

benar-benar bermanfaat dan legal, narasi sedikit, mengurangi fragmentasi data

pasien dan asuhan.

b. Kerugian dari teknik flow sheet dan checklist adalah catatan lebih banyak

sehingga menimbulkan masalah pada saat penggunaan dan penyimpanan,

memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format terkadang kurang baku,

tidak tersedia ruang untuk menyimpan catatan tentang kejadian yang tidak biasa

terjadi

Syarat membuat lembar alur/ flow sheet/ checklist

8
a. Perhatikan dan ikuti petunjuk penggunaan format khusus, lengkapi format

lembar alur dengan menggunakan kata kunci yang jelas, gunakan tanda ceklist

atau X pada waktu mengisi kolom hasil observasi/intervensi.

b. Hindarkan mengosongkan kolom dalam keadaan kosong, isi dengan tanda 0

atau – jika pada lembar onservasi hal tersebut tidak dilakukan, juka perlu

ditambahkan keterangan secara rinci jika diperlukan.

c. Pertahankan agar flow sheet penepatan tempat dilokasi yang tersedia,

bubuhkan waktu, tanggal masuk serta diakhiri dengan nama jelas dan paraf

siapa yamg memberikan asuhan.

Flow sheet yang benar mengandung unsur-unsur sebagai berikut:

a. Kolom no urut, no regristrasi, nama pasien, waktu (tanggal dan bulan), hasil

pengkajian dan observasi, tindakan khusus dana lain-lain.

b. Kolom untuk nama petugas yang melakukan pemeriksaan dan tindakan, hanya

menyebutkan judul tindakanya saja karena uraian atau penjabaran ditulis di

luar kolom dalam bentuk narasi.

c. Jangan lupa judul lembar alur di atasnya dan di bawahnya ditulis sumber data

didapatkan.

Menurut lyer and camp (2005) proses merancang lembar alur dengan tepat sangat

bervariasi. Beberapa anjuran umum dalam merancang sebuah lembar alur adalah:

a. Tentukan seberapa banyak ruangan yang diperlukan untuk isi format.

b. Rancang sebuah format Yang mudah dibaca dan digunakan.

9
c. Tentukan apakah format tersebut akan digunakan secara vertikal atau

horizontal.

d. Gunakan huruf yang dicetak tebal dan miring untuk menekankan judul bagian

atau informasi penting lainya.

e. Pertimbangkan untuk memberi jarak antar informasi.

f. Tentukan apakah format tersebut akan lebih dari satu halaman.

g. Pertimbangkan apakah informasi dalam format tersebut akan dikomunukasikan

antar bagian.

h. Sediakan lembar alur kosong untuk masing-masing pasien agar memungkinkan

individualisasi data dan pendokumentasian asuhan pada pasien.

i. Jika catatan perkembangan multi disiplin tidak digunakan, pertimbangkan

pemberian ruang kosong untuk catatan tersebut di halaman sebaliknya lembar

alur tersebut.

j. Pertahankan struktur dasar format lembar alur untuk menggambarkan standar

asuhan yang diberikan kepada pasien adalah sama.

k. Berfikir global saat membuat atau merevisi sebuah format, hindari merancang

format tanpa berkonsultasi ake profesi/unit lain.

l. Libatkan staf sistem informasi komputer untuk meninjau ulang konsep lembar

alur.

m. Dapatkan masukan dari anggota staf yang menggunakan format tersebut.

n. Lakukan koreksi awal secara cermat terhadap format yang telah dibuat.

10
 o. Harus disadari bahwa pembuatan dan penerapan format lembar alur

membutuhkan waktu lama, sehungga perlu alokasi waktu yang cukup.

F. Komponen Dokumentasi

1. Komunikasi

Untuk meningkatkan mutu pelayanan kebidanan seorang bidan perlu

memahami teknik komunikasi yang benar dokumentasi merupakan

komunikasi secara tertulis sehingga bidan dituntut untuk dapat

mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif

memungkin bidan untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan

lainnya.dan menjelaskan apa saja yang sudah, sedang, dan yang akan

dikerjakan oleh bidan.

2. Proses Kebidanan

Dokumentasi proses kebidanan mencakup pengkajian, indetifikasi

masalah, perencanaan tindakan dan pelaksanaan tindakan, kemudian bidan

mengevaluasi respon klien terhadap proses dan hasil tindakan kebidanan

bayi secara subjektif maupun objektif

3. Standar Dokumentasi Kebidanan

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan

kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu

situasi tertentu. Dengan adanyastandra dokumentasi memberikan

informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi

kebidanan

11
G. Tujuan Utama Dokumentasi

1. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat

berguna untuk :

a. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim

kesehatan

b. Mencegah informasi yang berulang terhadap klien atau anggota tim

kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak

dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian

dalm memberikan asuhan kebidanan pada klien

c. Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya

2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan

kebidanan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan bidan

dalam melaksanakan tugasnya, maka bidan diharuskan mencatat segala

tindakan yang dilakukan terhadap klien. Hal ini penting berkaitan dengan

langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan klien terhadap pelayanan yang

diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan Settle

concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab

ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum

12
3. Sebagai Informasi Statistik

Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan

kebutuhan dimasa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis

4. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar

akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya.

Dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan

membandingkannya, baik teori maupun lapangan.

5. Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai

sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan

terhadap asuhan kebidanan yang diberikan sehingga melalui penelitian

dapat diciptakan satu bentuk pelayanan kebidanan yang aman, efektif dan

etis.

6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan

asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas

merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.

suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang continue,

akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh bidan maupun tenaga kesehatan

lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk meningkatkan suatu

13
 akreditasi pelayanan kebidanan dalam mencapai standar yang telah

ditetapkan.

7. Sebagi sumber Data Perencanaan Asuhan Kebidanan Berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten

mencakup seluruh kegiatan kebidanan yang dilakukan melalui tahapan

kegiatan proses kebidanan.

H. Prinsip-prinsip Pencatatan/Dokumentasi

Prinsip-prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi yaitu dari segi isi maupun

teknik pencatatan.

1. Isi Pencatatan

a. Mengandung nilai administrative

Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan

merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.

b. Mengandung nilai hukum

Misalnya catatan medis kesehatan kebidanan dapat dijadikan sebagi

pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan, maupun klien.

c. Mengandung nilai keuangan

Kegiatan pelayanan medis kebidanan akan mengambarkan tinggi

redahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan

keuangan rumah sakit.

d. Mengandung nilai riset

14
 Pencatatan mengandung data atau informasi, atau bahan yang dapat

digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan

informasi yang terjadi dimasa lalu

e. Mengandung nilai edukasi

Pencatatan medis kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau

bahan pengajaran dibidang profesi sipemakai.

2. Teknik Pencatatn

a. Menulis nama klien pada setia halaman catatan bidan

b. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam

c. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal waktu

dan dapat dipercaya secara factual

d. Ringkas, singakatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat

diapaki. Contoh Kg untuk kilogram

e. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau

f. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian

tulis kata “ Salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan

dengan informasi yang benar “ Jangan dihapus” faliditas pencatatan

akan rusak jika ada penghapusan.

g. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda

tangan.

h. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani dan

tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

15
I. Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Kebidanan

1. Hukum

Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti dipengadilan. Oleh

karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif, dan

ditanda tangani oleh bidan pelaksana tanggal, dan perlunya dihindari

adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah.

2. Jaminan mutu

Dengan pencatatan yang lengkap dan akurat akan membantu

meningkatkan mutu pelayanan kebidanan

3. Komunikasi

Dokumentasi kebidanan merupakan “ Perekam” terhadapa masalah yang

berkaitan dengan klien yang bisa dijadikan pedoman dalam memberikan

asuhan keperawatan

4. Keuangan ( Sebagai pertimbangan biaya perawatan )

5. Pendidikan

6. Penelitian

7. Akreditasi

16
J. Teknik Pendokumentasian Neonatus SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU

LAHIR NORMAL PADA BAYI NY. S

DI PKM MABELOPURA, PALU

Bayi Baru Lahir 1 Jam

No RM : 498724

Tanggal Pengkajian : 28 November 2016

Waktu Pengkajian : 14 . 05 WITA

A. DATA SUBJEKTIF

1. Biodata Bayi

Nama : Bayi Ny. S

Tanggal Lahir : 28 November 2016

Jam : 13. 05

Jenis Kelamin : Perempuan

Anak Ke : Satu ( 1 )

2. Biodata Orang Tua Bayi

Nama : Ny. S Tn : A

Umur : 24 Tahun 30 Tahun

Agama : Islam Islam

Pendidikan : S1 S1

Pekerjaan : Honorer PNS

17
 Alamat : Jl. I Gusti Ngurarai, No. 22 E

3. Keluhan Utama : Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada bayinya

4. Riwayat Antenatal :

a. Kehamilan Ke : Satu ( 1 )

b. Riwayat ANC : Teratur

Frekuensi : 4 kali

Tempat ANC : Di PKM Mabelopura

Keluhan : Mual Muntah

Komplikasi : Tidak ada

Terapi : Fe

c. Kenaikan Berat Badan Selama Hamil : 14 Kg

d. Kebiasaan merugikan : Ibu mengatakan tidak memiliki

kebiasaan merugikan seperti

merokok, minum jamu dan alcohol.

5. Riwayat Intranatal

a. Usia Gestasi : 40 minggu

b. Tanggal/pukul : 28 November 2016 13. 05 WITA

c. Jenis Persalinan : Spontan

d. Penolong : Bidan

e. Komplikasi : Tidak ada Hipertensi dan pendarahan janin

tidak ada gawat janin, tidak ada lilitan tali

pusat

18
 f. Keadaan Bayi Baru Lahir : Menangis spontan, gerakan aktif,

warna kulit kemerahan.

6. Riwayat Kesehatan

a. Faktor genetik : Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat

kelainan bawaan, baik dari keluarga ibu

maupun ayah.

b. Faktor Maternal : Ibu Mengatakan tidak memiliki riwayat

keturunan penyakit seperti Jantung, DM,

Hipertensi, Asma, Penyakit Kelamin, dan

RH/Iso imunitas baik dari keluarga ibu

ataupun ayah.

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Bayi menangis kuat, tonus otot baik, warna

kulit kemerahan

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital

- Nadi : 133 x/menit

- Pernapasan : 44 x/menit

- Suhu : 36,7 ° C

Berat badan : 3100 Gram

Panjang badan : 49 cm

19
 Eliminasi

Miksi : Sudah keluar

Mekonium : Sudah keluar

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Simetris tidak ada capuksecsedanium, tidak

hydrocephalus, tidak ada massa yang abnormal

Lingkar kepala : 34 cm

Mata : Simetris tidak ada tanda infeksi, tidak strabismus

(juling)

Hidung : Simetris,tidak ada pernapasan cuping hidung

Mulut : Simetris, tidak ada labioscisis, palatoscisis,

labiopalatoscisis, refleks hisap baik

Telinga : Simetris, terdapat gendang telinga

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, parotis, limfe,

dan venajugularis

Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada

Payudara : Simetris

Paru-paru : Tidak ada bunyi wheezing

Jantung : Detak jantung normal dan teratur

Lingkar dada : 32 cm

Abdomen : Tidak ada benjolan/massa, perut keras pada saat

menangis

20
 Tali Pusat : Bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada penonjolan tali

pusat pada saat menangis

Ekstremitas atas : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap, warna

kuku merah muda

LILA : 12 cm

Ekstremitas bawah : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap, warna

kuku merah muda

Genetalia : Terdapat labia mayora kanan dan kiri, terdapat lubang

uretra dan lubang vagina

Anus : Berlubang

Punggung : Tidak ada Spina bifida

Kulit : Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda infeksi,

terdapat vernik caseosa

Sistem saraf :

- Moro : Bayi terkejut saat tangan ditepuk bayi

- Rooting : Bayi aktif mencari putting susu saat IMD

- Sucking : Bayi dapat menghisap putting/jari

- Tonic neck : Bayi menggerakkan kepala kearah kanan dan kiri

- Graphs : Bayi mulai bisa menggenggam

3. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

21
A. ANALISIS

Neonatus cukup bulan umur satu jam normal

P. PENATALAKSANAAN

- Pukul 13. 25 WITA, Menjelaskan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan

yaitu keadaan umum bayi baik, denyut jantung 133 x/menit, suhu 36,7°C,

berat badan 3100 gram, panjang badan 49 cm, LILA 12 cm, bayi dalam

keadaan baik.

Ibu memahami penjelasan yang telah diberikan

- Pukul 13. 34 WITA, Membersihkan tubuh bayi dengan meletakkan bayi

ditempat yang hangat, dan memakaikan pakaian bersih dan kering, sarung

tangan, sarung kaki dan topi.

Ibu memahai atas penjelasan yang diberikan

- Pukul 13. 54 WITA, Memberikan injeksi HB 0, pada paha kanan secara intra

muscular untuk pencegahan Hepatitis B. setelah 30 menit kemudian

memberikan injeksi Vit.k pada paha kiri bayi untuk mencegah pendarahan

otak

Ibu memahami atas penjelasan yang diberikan

- Pukul 14. 08 WITA, Memberikan salep mata pada bayi dari mata bagian luar

sampai mata bagian dalam untuk mencegah terjadinya infeksi mata

Ibu memahami atas penjelasan yang diberikan

22
- Pukul 14. 13 WITA, Membedong bayi untuk menjaga kehangatan bayi

Ibu memahami penjelasan dan segera mengambil bayinya

- Pukul 14. 20 WITA, Memberikan bayi kepada ibunya agar segera disusui

(Rawat Gabung)

Ibu memahami dan segera memberikan ASI pada Bayinya

23
 BAB II

PENUTUP

A. Kesimpulan

Neonatus Bayi Baru Lahir (BBL) normal adalah bayi yang lahir dari

kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat badan lahirv 2500 gram

sampai 4000 gram. Beberapa pengertian lain tentang bayi baru lahir

Bayi baru lahir (Newborn (Inggris) atau Neonatus (Latin) adalah bayi yang

baru dilahirkan sampai dengan usia empat minggu BBL normal adalah bayi

yang baru dilahirkan pada kehamilan cukup bulan (dari kehamilan 37-42

minggu) dan berat badan lahir 2500 gram sampai 4000 gram dan tanpa tanda-

tanda asfiksia dan penyakit penyerta lainnya. Sedangkan Dokumentasi

merupakan tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang esensial

untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk periode

tertentu. Dokumentasi merupakan bukti tertulis, dokumentasi dalam

kebidanan sangat penting dilakukan dalam memberikan asuhan kebidanan

pada klien serta sebagai bahan pertimbangan atau bukti dalam kasus pidana.

Maka dari itu dokumentasi sangat penting dalam kebidanan khususnya untuk

Neonatus atau bayi baru lahir.

24
B. Saran

Diharapkan agar tenaga kesehatan khususnya bidan agar lebih

memperhatikan dalam hal melakukan tindakan pemberian asuhan kebidanan

khusus dalam teknik pendokumentasian yang baik dan benar

25
 DAFTAR PUSTAKA

Handayaningsih Isti. 2009. Dokumentasi Keperawatan. Mitra Cendikia

Offset. Jogjakarta ( Hal 5-13 )

Wahyuni Sari. 2011. Asuhan Neonatus, Bayi & Balita: Penuntun Belajar Praktik

Klinik. EGC. Jakarta ( Hal 1-21 )

Asih Yusari, Hj. Risneni. 2016. Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan. CV. Trans info

media. Jakarta ( Hal- 2 )

Rukiyah Ai Yeyeh. 2014. Dokumentasi Kebidanan. CV. Trans Info Media. Jakarta

( Hal 16- 24)

26