ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN KEBERSIHAN DAN PERAWATAN DIRI

OLEH:

Kelompok 4

Nama –nama Anggota

1. ROVLIN A. BANI
2. SULASTRI SAMSUDIN
3. AFRETAL Y. SISA
4. SONYA J.N OTEMUSU
5. JORHANS A.BOYMAU
6. NONCI A. FINA
7. NIRMA SAEFATU
8. HELENA MAUBLEGUR
9. MARLINCE NGURA GULING
10. HILDA NINEF

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANTHA

KUPANG
2022

1
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan
tuntunanan-Nya, kami dapat menyelesaikan askep kami yang berjudul “gangguan kebersihan
dan perawatan diri” dengan baik dan tepat waktu.
kami menyadari bahwa dalam menyusun askep jauh dari kesempurnaan.oleh karena
itu, kritik dan saran yang membangun dari pembaca kami harapkan demi penyempurnaan
askep ini.

Kupang, 15 Mei 2022

Penulis

2
 LAPORAN PENDAHULUAN

2.1. DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa
terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah  kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan  oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

2.2. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
a. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti
di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan
gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan
arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding
pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.

3
 Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.
3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa
keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
2) Myokard infark
3) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu
kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
b. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
c. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
4
 a. Hipertensi yang parah
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
d. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

2.3. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh
darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang  tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat)
pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh
karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus
dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat

pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran
darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini
menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis
biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah
serebral oleh  embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika
terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi
abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang
tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
5
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di
nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.
Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan menyebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen
vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan
perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya
tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih
dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada
perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara
30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc
dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)

6
2.4. PATHWAY

Stroke Non Hemoragi

Stroke Hemoragi

Peningkatan Tekanan
Sistemik Trombus/ Emboli
di cerebal

Aneurisme
Suplai darah ke jaringan
cerebal tidak adekuat
Perdarahan
Arakhnoid/Ventrikel

Vasospasme Perfusi jaringan

Hematoma Cerebal
arteri cerebal cerebal tidak
efektif
PTIK/ Herniasi cerebal
Iskemik infark
Penurunan Penekanan
kesadaran saluran Deficit neurologi
pernafasan
Hemisfer kanan Hemisfer kiri

Pola Nafas Tidak Hemiparese/ hemiplegi Hemiparese/hemiplegi

Efektif kiri kanan
Area grocca

Kerusakan fungsi
N.VII Deficit Resiko Hambatan
perawatan diri kerusakan mobilitas fisik
integritas kulit
Gangguan Resiko trauma
komunikasi
verbal

Resiko jatuh

7
2.5. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a. Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah
otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebra
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa
yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan
TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena
herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi
sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi
dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri
dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh
darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik,
dll)
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak
terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi
selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan
hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
8
 b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan
24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan TIA berulang.

2.6. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis          nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
2.7. MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah
aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak
akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya hemiparesis) yang
timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5.  Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8.  Gangguan persepsi
9.  Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
9
2.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan
infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-
rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri

10
2.9. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

11
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 10 April 2021 Jam Masuk :10:00 wita

Tanggal Pengkajian : 11 April No. RM :032103-29
Jam Pengkajian : 11:00 wita Dokter : Dr. N
Diagnosa Masuk: Stroke

3.1.1 IDENTITAS

1. Nama Pasien :Tn. A Penanggung jawab Biaya :

2. Umur :75 tahun Nama :Ny. N
3. Suku/ Bangsa :Flores Alamat : Jl.Marilonga
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :SD
6. Pekerjaan :buruh bangunan
7. Alamat : Jl.Marilonga

3.1.2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama: Pasien diantar oleh tetanga dengan keluhan tidak sadarkan
diri,pingsan di kamar mandi.
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien tersebut didiagnosa stroke .

3. Keluhan saat dikaji:

saat ini keadaan umum pasien lemah, kesadaran apatis, pasien mengalami kelumpuhan
diseluruh ekstremitas, tidak bisa menggerakan tubuhnya sama sekali,rambut tampak
kotor dan lepek,gigi berwarna kekuningan,bibir pecah – pecah ,bau napas pasien kurang
baik dan menyengat,kulit kering dan keriput,kuku pasien panjang dan kehitaman ,pakian
lusuh dan jarang diganti.

12
3.1.3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :

…… diagnosa :

2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……

Riwayat kontrol : ...-..........................
Riwayat penggunaan obat :..-...........
3. Riwayat alergi ya tidak jenis………………
4. Riwayat operasi ya tidak kapan………

3.1.4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak jenis…………………......

Genogram (3 generasi):

= laki-laki
K \

= perempuan

=klien

= meninggal

13
 =garis perkawinan
=garis keturuna

3.2.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

3.2.1. Tanda tanda vital

S : 39,0c N :122x/menit TD :180/120mmHg RR :28x/menit
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor
Koma
Lain-lain :
3.2.2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan : sesak nyeri waktu napas
Batuk produktif tidak produktif
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
b. Irama nafas teratur tidak teratur
c. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Ronki Wheezing
e. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................... Flow..............lpm
Lain-lain :

Masalah Keperawatan : gangguan pola

napas

3.2.3. Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. Suara jantung normal murmur
gallop lain-lain.....
d. CRT :.....<2.........detik belajar
e. Akral hangat panas dingin keringbasah
f. JVP normal meningkat menurun belajar
Lain-lain :

14
 Masalah Keperawatan :-

3.2.4 Sistem Persyarafan

a. GCS :15 , E= 4 , V= 5 , M= 6 belajar

b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pupil Isokor Anisokor Diameter……..
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan……..
h. Gangguan pendengaranya tidak Jelaskan……..
i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan……..
j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ....................

lain-lain :

Masalah Keperawatan :-

3.2.5. Sistem perkemihan

a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
c. Produksi urine : ……150……..ml/hari Warna :kuning Bau:Khas
d. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral : …1500…… cc/hari parenteral : ……… cc/hari

15
 f. Alat bantu kateter ya tidak
Jenis: foley kateter Sejak tanggal : 10 april
Lain-lain :

Masalah Keperawatan:-

3.2.6.Sistem pencernaan
a. Mulut bersih kotor berbau
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .............
Jenis operasi :.............. Lokasi : ................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :........... Warna :.................
Kondisi area sekitar insersi :...............
e. Peristaltik :.....2......... x/menit
f. BAB : .........1.............x/hari Terakhir tanggal : ..............
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi:.3......x/hari
i. Porsi makan habis tidak Keterangan : ...........
Lain-lain:

Masalah Keperawatan :-

16
3.2.7.Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kekuatan otot 1 1 belajar
1 1
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka jenis :........... luas : ......... bersih kotor
Lain-lain:
Masalah Keperawatan : ada masalah kep (gangguan
mobilisasi dini )

3.2.8.Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
b. Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
c. Hipoglikemia ya tidak
d. Hiperglikemia ya tidak
e. Luka gangren ya tidak
Lain-lain:

Masalah Keperawatan :

17
 3.2.9. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Lain-lain:

Masalah keperawatan :

3.2.10. PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi :.2 x/hari f. Ganti pakaian :.2 x/hari
b. Keramas :.1.x/hari g. Sikat gigi :2 x/hari
c. Memotong kuku :tidak
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya tidak
lain-lain :

Masalah Keperawatan : gangguan kebersihan dan

perawatan diri

3.2.11. PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
lain-lain :

Masalah Keperawatan : -

18
 FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien :Tn. A No. RM :032103-

29
Umur :75 thn Diagnosa Masuk : stroke
Jenis kelamin :laki-laki
Ruangan : mawar

NO HARI/TGL DATA (DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

1 JUMAT DS:Pasien Gangguan Adanya massa di

11/03/2022 mengatakan sesak pertukaran gas paru

nafas (Oksigenasi)

DO: pasien tampak

Gangguan
lemah ,RR 28x/menit,
TD 180/120 mmH2, perpindahan O2 dan
HR 122x/menit, suhu
39c. Suara CO2 di paru
tambahan :apatis

Nafas berat dan

sesak

Gangguan

pertukaran gas

19
2. JUMAT DS : pasien Defisit perawatan Ketidak mmpuan

11/03/2022 mengatakan tidak diri melakukan aktivitas

mengerakan tubuhnya

sama sekali
Ketidak mampuan
DO :rambut tampak
kebersihan diri
kotor dan lepek,gigi
berwarna
kekuningan,bibir
pecah-pecah, bau Defisit perawatan diri

nafas pasien bau dan

menyengat, kulit
kering dan keriput,
kuku pasien tampak
panjang dan
kehitaman

20
 3 JUMAT DS : pasien Ketidakefektifan Stroke hemoragi

11/03/2022 mengatakan pusing perfusi jarigan penurunan suplai

serebra darah dan 02 keotak

DO: pasien tampak

lemah ,RR 28x/menit,

TD 180/120 mmH2,

HR 122x/menit, suhu

39c.

Diagnosa kep:
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan perpindahan O2 dan CO2
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidak mampuan melakukan aktivitas
3 ketidakefektifan perfusi jaringan serebra berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial.

21
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn. A No. RM : 032103-

29
Umur :75 thn Diagnosa Masuk
:stroke
Jenis kelamin :laki-laki Ruangan
:mawar
N HARI/ DIAGNOSA SLKI (OUTCOME SIKI(INTERVENSI DAN
O TGL KEPERAWATAN DAN INDIKATOR SKALA )
1 JUMAT Gangguan pertukaran Sesetelah di berikan Pemantauan respirasi
11/03 gas (Oksigenasi) intervensi Tindakan
2022 berhubungan dengan
perubahan membram keperawatan selama Observasi:
alveolus-kapiler 3x24 jam di harapkan
1. Monitor frekuensi, irama,
pertukaran gas kedalaman dan upaya napas.
ekspetasi : 2. Monitor pol napas (seperti
bradipnea, takipnea,
meningakat.
hiperventilasi, kussmaul,
kriteria hasil: cheyne-srokes, biot, ataksik)
3. Monitor adanya sumbatan
 Tingkat jalan napas.
4. Auskultasi bunyi napas
kesadaran
5. Monitor saturasi oksigen
cukup
Terapeotik:
meningkat (4)
Atur interval pemantauan respirasi
 Dispnea
sesuai kondisi pasien
cukup
Edukasi:
menurun(4)
1) Jelaskan tujuan dan prosedur
 Bunyi napas
pemantauan
tambahan 2) Informasikan hasil
cukup pemantauan, jika perlu
menurun(4)
 Pusing cukup
menurun(4)
 Gelisah cukup

22
 menurun(4)
 PCO2 cukup
membaik(4)
 Sianosis
cukup
membaik(4)
 Pola napas
cukup
membaik(4)
 Warna kulit
cukup
membaik(4)

Defisit perawatan diri

23
 berhubungan dengan Dukungan perawatan diri
2 Ketidak mampuan Sesetelah di berikan Tindakan
intervensi Observasi:
kebersihan diri
keperawatan selama 1). Identifikasi kebiasaan aktivitas
3x24 jam di harapkan perawatan diri sesuai sesuai
defisit prawatan diri 2).Monitor tingkat mandirian
ekspetasi : 3).Identivikasi kebutuhan alat bantu
meningakat. kebersihan diri, berpakaian, berhias,
dan makan.
kriteria hasil:
Terapeotik :
 Kemampuan 1). Sediakan lingkungan yang
mandi cukup terapeotik (mis. Suasana hangat,
meningakat(4) privasi, rileks)
 Kemampuan 2). Siapkan keperluan pribadi(mis.
mengenakan Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
pakaian cukup
meningkat(4) 3). Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri.
 Kemampuan
makan cukup 4). Fasilitas untuk menerima keadaan
meningkat(4) ketergantungan
 Kemampuan 5). Fasilitas kemandirian, bantu jika
ketoilet (BAB tidak mampu melakukan perawatan
dan BAK) diri.
cukup
6). Jadwalkan rutinitas perawatan
meningkt(4)
diri.
 Melakukan
perawatan diri Edukasi:
cukup 1). Anjurkan melakukan perawatan
meningkat(4) diri secara konsisten sesuai
 Minat kemampuan
melakukan
perawatan diri
cukup
meningkat(4)
 Mempertahan
kan
kebersihan
diri cukup
meningkat(4)
 Mempertahan

24
 kan
kebersihan
mulut cukup
meningkat (4)
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
3 Pemantauan tekanan intracranial
serebra berhubungan
dengan Stroke Sesetelah di berikan Tindakan
hemoragi penurunan
suplai darah dan 02 intervensi Observasi:
keotak keperawatan selama 1). Identifikasi penyebab
peningkatan tik (mis. Lesi
3x24 jam di harapkan
menempati ruang, gangguan
perfusi serebral metabolisme, edema serebral,
ekspetasi : peningkatan tekanan vena, obstruksi
aliran cairan serebrospinal, hipertensi
meningakat.
intracranial idiopatik).
kriteria hasil: 2). Monitor peningkatan TD
3). Monitor pelebaran tekanan
 Tingkat
nadi(selisih TDS dan TDD).
kesadaran
4) monitor penurunan frekuensi
kognitif cukup jantung.
meningakat(4)
5). Monitor ireguleritas irama napas
 Tekanan intra
6). Monitor tingkat kesadaran
cranial cukup
7). Monitor perlambatan atau ketidak
meningkat(4) simetrisan respon pupil.
 Sakit kepala
8). Monitor kadar C02 dan
cukup pertahankan dalam rentang yang
meningakat(4) diindikasikan.
 Gelisah cukup 9). Monitor tekanan perfusi selebral

meningkat(4) 10). Monitor jumlah, kecepatan, dan

karakteristik drainase cairan
 Kecemasan
serebrospinal
cukup
11). Monitor efek stimulus
meningkat(4) lingkungan terhadap TIK
 Demam cukup
meningkat(4)
Terapeotik:
 Nilai rata-rata
1). Ambil sampel drainase cairan
tekananan

25
 darah serebropinal
kesadaran 2). Kalibrasi transduser
cukup 3). Pertahankan sterilitas sistem
meningakat(4) pemantauan
 Tekanan 4). Pertahankan posisi kepala dan
darah sistolik leher netral.

cukup 5). Bila sistem pemantauan, jika

perlu.
meningkat(4)
6) atur interval pemantauan sesuai
 Tekanan
kondiri pasien.
darah
7). Dokumentasikan hasil
diastolok pemantawan.
cukup Edukasi:
meningkat(4)
1).Jelaskan tujuan dan prosedur
 Refleks saraf pemantauan
cukup 2). Informasikan hasil pemantauan
meningkat(4) jika perlu.

26
 FORMAT IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn. A No. RM : 032103-

29
Umur :75 thn Diagnosa Masuk
:stroke
Jenis kelamin : laki-laki Ruangan
:mawar
NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
(SOAP)
1 JUMAT Gangguan Tindakan S: pasien mengatakan
pertukaran gas
11/03 2022 Observasi: masih merasa sesak
(Oksigenasi)
berhubungan 1). mengmonitor frekuensi, irama,
dengan kedalaman dan upaya napas. napas
perubahan
membram 2). mengmonitor pol napas (seperti
O: klien tampak masih
alveolus-kapiler bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-srokes, biot, ataksik) sulit bernapas
3)mengmonitor adanya sumbatan jalan
napas. A: masalah gangguan
4)mengAuskultasi bunyi napas
oksigenasi belum
5) mengmonitor saturasi oksigen
teratasi
Terapeotik:
mengAtur interval pemantauan P: intervensi dilanjutkan
respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi:
1)menJelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2)mengInformasikan hasil
pemantauan, jika perlu

27
 Defisit
S: pasien mengatakan
perawatan diri Tindakan masih belum bisa mandi
2 JUMAT secara teratur 2x sehari
berhubungan Observasi:
11/03 2022 O: pasien belum
dengan Ketidak 1). mengidentifikasi kebiasaan memiliki keinginan
aktivitas perawatan diri sesuai sesuai untuk mandi
mampuan A: masalah deficit
2).mengmonitor tingkat mandirian
perawatan diri belum
kebersihan diri 3).mengidentivikasi kebutuhan alat teratasi
bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan. P: intervensi dilanjutkan

Terapeotik :
1). menyeediakan lingkungan yang
terapeotik (mis. Suasana hangat,
privasi, rileks)
2). menyiapkan keperluan pribadi(mis.
Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
3). mendampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri.
4). memfasilitas untuk menerima
keadaan ketergantungan
5). memfasilitas kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri.
6). menjadwalkan rutinitas perawatan
diri.
Edukasi:
1). menganjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan

Ketidakefektifan

28
 perfusi jaringan Tindakan S: pasien mengatakan
masih merasa pusing.
serebra Observasi:
3 JUMAT O: pasien tampak pucat.
1). mengidentifikasi penyebab
berhubungan TD: 140/100 mmHg.
11/03 2022 peningkatan tik (mis. Lesi menempati
ruang, gangguan metabolisme, edema A:masalah belum
dengan Stroke
serebral, peningkatan tekanan vena, teratasi
hemoragi obstruksi aliran cairan serebrospinal,
P: intervensi dilanjutkan
hipertensi intracranial idiopatik).
penurunan 2). memonitor peningkatan TD
suplai darah dan 3). memonitor pelebaran tekanan
nadi(selisih TDS dan TDD).
02 keotak
4) memonitor penurunan frekuensi
jantung.
5). memoonitor ireguleritas irama
napas
6). memoonitor tingkat kesadaran
7). memoonitor perlambatan atau
ketidak simetrisan respon pupil.
8). memonitor kadar C02 dan
pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan.
9). memoonitor tekanan perfusi
selebral
10). memonitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
11). memonitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK

Terapeotik:
1). mengambil sampel drainase cairan
serebropinal
2). mengalibrasi transduser
3). memertahankan sterilitas sistem
pemantauan
4). mempertahankan posisi kepala dan
leher netral.

29
 5). membilas sistem pemantauan, jika
perlu.
6) mengatur interval pemantauan
sesuai kondiri pasien.
7). mendokumentasikan hasil
pemantawan.
Edukasi:
1).menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2). menginformasikan hasil
pemantauan jika perlu.

CATATAN PERKEMBANGAN

30
HARI KE 2
N HARI/TGL DIAGNOSA EVALUASI (SOAPIE) TTD
O KEPERAWATAN
1 SABTU Gangguan S: pasien mengatakan masih merasa sesak
12/03/2022 pertukaran gas
(Oksigenasi) napas
berhubungan
dengan perubahan O: klien tampak masih sulit bernapas
membram alveolus-
kapiler
A: masalah gangguan oksigenasi belum

teratasi

P: intervensi dilanjutkan

I : Observasi:
1). mengmonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas.
2). mengmonitor pol napas (seperti
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-srokes, biot, ataksik)
3)mengmonitor adanya sumbatan jalan
napas.
4)mengAuskultasi bunyi napas
5)mengmonitor saturasi oksigen
Terapeotik:
mengatur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
Edukasi:
1)menJelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2)mengInformasikan hasil pemantauan,
jika perlu
E: S : pasien mengatakan sudah tidak
sesak napas lagi.
O : pasien tampak ceria

31
 A : masalah teratasi
P : intervensi selesai
2 SABTU Defisit perawatan S: pasien mengatakan masih belum bisa
12/03/2022 mandi secara teratur 2x sehari
diri berhubungan
O: pasien belum memiliki keinginan
dengan Ketidak untuk mandi
A: masalah deficit perawatan diri belum
mampuan
teratasi
kebersihan diri P: intervensi dilanjutkan
I : Observasi:
1). mengidentifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai sesuai
2).mengmonitor tingkat mandirian
3).mengidentivikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
makan.
Terapeotik :
1). menyeediakan lingkungan yang
terapeotik (mis. Suasana hangat, privasi,
rileks)
2). menyiapkan keperluan pribadi(mis.
Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
3). mendampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri.
4). memfasilitas untuk menerima keadaan
ketergantungan
5). memfasilitas kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan perawatan diri.
6). menjadwalkan rutinitas perawatan diri.
Edukasi:
1). menganjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai kemampuan
E : S : pasien mengatakan sudah
membiasakan diri mandi secara
teratur yaitu 2 kali dalam sehari,
karena dapat membuat badan segar.

32
 O : pasien memiliki keinginan untuk
mandi.
A : pasien sudah bersedia untuk mandi
tetapi harus diarahkan.
P : intervensi di hentikan

3 SABTU Ketidakefektifan S: pasien mengatakan masih merasa

12/03/2022 pusing.
perfusi jaringan
O: pasien tampak pucat. TD: 140/100
serebra mmHg.
A:masalah belum teratasi
berhubungan
P: intervensi dilanjutkan
dengan Stroke
I : Observasi:
hemoragi
1). mengidentifikasi penyebab
peningkatan tik (mis. Lesi menempati
penurunan suplai
ruang, gangguan metabolisme, edema
darah dan 02 serebral, peningkatan tekanan vena,
obstruksi aliran cairan serebrospinal,
keotak hipertensi intracranial idiopatik).
2). memonitor peningkatan TD
3). memonitor pelebaran tekanan
nadi(selisih TDS dan TDD).
4) memonitor penurunan frekuensi
jantung.
5). memoonitor ireguleritas irama napas
6). memoonitor tingkat kesadaran
7). memoonitor perlambatan atau ketidak
simetrisan respon pupil.
8). memonitor kadar C02 dan pertahankan
dalam rentang yang diindikasikan.
9). memoonitor tekanan perfusi selebral
10). memonitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan serebrospinal
11). memonitor efek stimulus lingkungan
terhadap TIK

33
 Terapeotik:
1). mengambil sampel drainase cairan
serebropinal
2). mengalibrasi transduser
3). memertahankan sterilitas sistem
pemantauan
4). mempertahankan posisi kepala dan
leher netral.
5). membilas sistem pemantauan, jika
perlu.
6) mengatur interval pemantauan sesuai
kondiri pasien.
7). mendokumentasikan hasil
pemantawan.
Edukasi:
1).menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2). menginformasikan hasil pemantauan
jika perlu.
E : S : pasien mengatakan sudah tidak
merasa pusing lagi.

O : pasien tampak rileks.

TD : 120/80 mmHg
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

BAB IV
PENUTUP
34
4.1. KESIMPULAN
Personal hygiene merupakan perawatan diri sendiri yang dilakukan untuk
mempertahankan kesehatan, baik secara fisik maupun psikologis (Alimul, 2006).
Praktik personal hygiene bertujuan untuk peningkatan kesehatan dimana kulit
merupakan garis tubuh pertama dari pertahanan melawan infeksi. Dengan
implementasi tindakan hygiene pasien, atau membantu anggota keluarga untuk
melakukan tindakan itu maka akan menambah tingkat kesembuhan pasien (Potter &
Perry, 2005).
Pemeliharaan personal hygiene berarti tindakan memelihara kebersihan dan
kesehatan diri seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikisnya. Seseorang dikatakan
memiliki personal hygiene baik apabila, orang tersebut dapat menjaga kebersihan
tubuhnya yang meliputi kebersihan kulit, gigi dan mulut, rambut, mata, hidung, dan
telinga,kaki dan kuku, genitalia, serta kebersihan dan kerapihan pakaiannya.
4.2. SARAN
Diharapakan kepada mahasiswa untuk memahami konsep askep gangguan
kebersihan dengan baik agar pada saat melakukan tindakan kepada pasien tidak
terjadi kesalahan.

DAFTAR PUSTAKA

35
Bulechek G.M., Buthcer H.K., Dochterman J.M., Wagner C.M. (2013) Nursing
Interventions Classification (NIC) Edisi Keenam. Yogyakarta: Mocomedia

Alimul H, A Aziz. 2006. Pengantar KDM Aplikasi Konsep & Proses Keperawatan.
Salemba Medika. Jakarta

Hidayat, A.A & Musrifatul U. (2015). Pengantar Kebutuhan dasar Manusia . Jakarta:
SalembaMedika.

Herdman T.H., Kamitsuru S. (2018) NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi &

Klasifikasi 2018-2020 Edisi 11. Jakarta: EGC

Moorhead S., Johnson M., Maas M.L., Swanson E. (2013) Nursing Outcome
Classification (NOC) Edisi Kelima.Yogyakarta: Mocomedia

36