PENYAKIT RADANG PANGGUL

Oleh :
Dr. Dewi Indah Sari Siregar

Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi

Departemen Patologi klinik
FK USU /RSUP H. Adam Malik Medan

Universitas Sumatera Utara

PENDAHULUAN

Penyakit radang panggul (PRP) infeksi dari organ reproduksi wanita bagian

atas yang sebagian besar akibat hubungan seksual.1,2 Biasanya disebabkan oleh

Neisseria gonore dan Klamidia trakomatis dapat pula oleh organisme lain yang

menyebabkan vaginosis bacteria.1234

Apabila tidak dilakukan terapi, 18 persen akan menyebabkan nyeri panggul

kronik, 9% menyebabkan kehamilan ektopik dan 20% dapat menjadi infertil.1

RPR disebabkan oleh bakteri dari vagina yang memasuki organ-organ

reproduksi melalui leher rahim. Ketika leher rahim terinfeksi, bakteri dari vagina dapat

lebih mudah naik ke dalam dan menginfeksi uterus dan saluran tuba (fallopian tubes)

dan peritonium. 123

RPR biasanya terjadi pada masa reproduktif wanita dan sekitar 75% berusia

dibawah 25 tahun dan aktif secara seksual (90% kasus ditularkan secara seksual).

Infeksi pelvik bisa didapat dari proses melahirkan ataupun dari pemasukan alat-alat

seperti kontrasepsi.3 Didapati juga kasus penyakit ini terjadi setelah tindakan operasi

seperti biopsi endometrium, kuret, histeroskopi, dan pemasangan IUD.1,2

Angka kejadian PRP pada beberapa negara

USA 10%

SWEDEN 0.27%

AFRICA 15-29%

Universitas Sumatera Utara

PENYEBAB

PRP dapat disebabkan oleh berbagai macam organisme. Penyakit radang

panggul terjadi bila terdapat infeksi pada saluran genital bagian bawah, yang menyebar

naik ke atas melalui leher rahim. Butuh waktu dalam hitungan hari atau minggu untuk

seorang wanita menderita penyakit radang panggul. Bakteri penyebab tersering adalah

N. gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis yang menyebabkan peradangan dan

kerusakan jaringan sehingga menyebabkan berbagai bakteri dari leher rahim maupun

vagina menginfeksi daerah tersebut. Kedua bakteri ini adalah kuman penyebab PMS.

Proses menstruasi dapat memudahkan terjadinya infeksi karena hilangnya lapisan

endometrium yang menyebabkan berkurangnya pertahanan dari rahim, serta

menyediakan medium yang baik untuk pertumbuhan bakteri (darah menstruasi).123 PRP

kronik dapat disebabkan oleh actinomycosis (oleh penggunaan IUD) dan tuberculosis.4

Universitas Sumatera Utara

FAKTOR RISIKO

Resiko menderita PRP meningkat pada penderita penyakit menular seksual

sebesar 90% (PMS), pernah menderita sebelumnya, berhubungan seksual sejak usia

muda, tidak menggunakan kontrasepsi (kondom) dan berganti-ganti pasangan.1

Wanita yang aktif secara seksual di bawah usia 25 tahun (75%) berisiko tinggi

untuk mendapat penyakit radang panggul. Hal ini disebabkan wanita muda

berkecenderungan untuk berganti-ganti pasangan seksual dan melakukan hubungan

seksual tidak aman dibandingkan wanita berumur. Faktor lainnya yang berkaitan

dengan usia adalah lendir servikal (leher rahim). Lendir servikal yang tebal dapat

melindungi masuknya bakteri melalui serviks (seperti gonorea), namun wanita muda

cenderung memiliki lendir yang tipis sehingga tidak dapat memproteksi masuknya

bakteri. 1,2,3

Faktor risiko lainnya adalah

a. Riwayat penyakit radang panggul sebelumnya

b. Pasangan seksual berganti-ganti

c. Tidak menggunakan kontrasepsi (kondom)

d. Wanita dengan infeksi oleh kuman penyebab PMS

e. Menggunakan douche (cairan pembersih vagina)

f. Penggunaan IUD (spiral) meningkatkan risiko penyakit radang panggul2,3

Universitas Sumatera Utara

TANDA DAN GEJALA

Pada kebanyakan wanita tidak menunjukkan tanda dan gejala, akan tetapi

biasanya akan mengeluhkan nyeri panggul. Nyeri ini umumnya nyeri tumpul dan terus-

menerus,di kwadran bawah abdomen dan tidak simetris, terjadi beberapa hari setelah

menstruasi terakhir, dan diperparah dengan gerakan, aktivitas, atau sanggama. Nyeri

karena radang panggul biasanya lebih dari 2 minggudan bersifat bilateral.. Keluhan lain

adalah mual, nyeri berkemih, perdarahan atau bercak pada vagina, demam, nyeri saat

sanggama, dan menggigil. 1,2,3,4

DIAGNOSA LABORATORIUM

Pada pasien yang disangkakan PRP dilakukan pemeriksaan kehamilan terlebih

dahulu untuk menyingkirkan kemungkinan adanya komplikasi kehamilan ataupun

kehamilan ektopik. Urinalisa dan pemeriksaan darah samar pada feses juga sebaiknya

diperiksa untuk menyingkirkan adanya kelainan pada saluran kemih atau pencernaan.

Pemeriksaan darah rutin hanya akan memberi sedikit masukan karena hanya kurang

dari 50% pasien yang memberikan gambaran lekositosis.2

Pemeriksaan mikrobiologi dilakukan dari bahan sekret vaginal dan bahan apusan

(swab). Hal ini penting untuk menegakan diagnosa. Jika dari hasil pewarnaan gram

diperoleh hasil gram negative, maka kemukinan PRP adalah besar.2

Peningkatan jumlah leukosit dari sekret vaginal dikatakan sebagai salah salah

satu tes yang sensitive untuk menentukan PRP (78% dengan leukosit >3 /lapangan

Universitas Sumatera Utara

pandang). Pemeriksaan ultrasonografi dapat dilakukan pada penderita PRP yang

disangkakan abses.2

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIANJURKAN2 :

1. Tes kehamilan
2. Pemeriksaan mikroskopis untuk sekret vagina
3. Pemeriksaan darah lengkap
4. Pemeriksann untuk chlaymidia dan gonokokus
5. Urinalisis
6. Fecal occult blood test
7. C-reactive protein (opsional)

Berdasarkan CDC maka dapat diperoleh criteria mayor dan minor2,3

SELURUH DARI KRITERIA MAYOR:

1. Cervical excitation

2. Abdominal tenderness

3. Adnexal tenderness

SATU DARI KRITERIA MINOR:

1. Temperature > 38°C

2. WBC> 10 x 109/1

3. ESR> 15 mm/hour

MIKROBA PENYEBAB RADANG PANGGUL

Universitas Sumatera Utara

 Mikroba penyebab Radang Panggu adalah infeksi polimikrobial. Gonore dan

klamidia adalah patogen yang paling sering ditemukan, namun bermacam bakteria dan

virus lain juga dapat ditemukan dari tuba wanita penderita PRP.

Neisseria gonorrhoeae

Neisseria gonorrhoeae adalah diplokokus gram negatif yang artinya saat sampel

diamati di mikroskop dengan pengecatan gram akan memberikan gambaran organisme

sepasang bentuk-ginjal berwarna merah, paling banyak berada di antara sel

polimorfonuklear. Gonore menyebabkan sekitar 5% PRP di Inggris.

Neisseria gonorrhoeae awalnya menginfeksi serviks namun bergerak ke atas ke

traktuss genital bagian atas pada 10-20% kasus yang tidak diobati. Sekitar setengah

wanita dengan gonore akan asimtomatik, namun ketika gejala timbul cairan yang keluar

dari vagina cenderung kental dan purulen. Meskipun mendapatkan gonore dari

hapusan serviks menunjang diagnosis PRP, tidak didapatkannya gonore di traktus

genital bagian bawah tidak dapat menyingkirkan kemungkinan infeksi di tuba fallopi

atau di ovarium.5,6,7,8,9,10

Bakteri yang berukuran 0,8 µm berbentuk cembung, berkilau, meninggi,

transparan dan tidak berpigmen. Bersifat fakultatif anaerob,memfermentasi glukosa dan

memberikan reaksi oksidatif positif. Reaksi oksidatif meruakan kunci dalam

mengidentifikasi genus Nisseria.8

Diagnosis gonore dapat dipastikan dengan cara menemukan Neisseria

gonorrhoeae atau gonokokus sebagai agen penyebab penyakit, baik secara

mikroskopik ataupun hasil kultur. Dengan kemajuan ilmu teknologi diagnostik akhir-

Universitas Sumatera Utara

akhir ini, antigen gonokokus juga dapat dideteksi dengan cepat, yaitu dengan teknik

immunoassay (EIA), hibridisasi DNA, Ligase Chain Reaction (LCR).5,8,9,10

Metode Pemeriksaan mikrobiologi8:

1. Pewarnaan langsung dengan pengecatan Gram

Hasil pembacaan: Gram negative (-) = bakteri berwarna merah, bentuk

diplokokus

Catatan: pewarnaan gram sensitifitas pria (90%), wanita (50%) dan spesifitas

prai (99%) wanita (99%)

2. Kultur selektif dengan media Thayer Martin

Hasil pembacaan: koloni kecil dengan gars tengah 1 mm transparan dengan

warna keputih-putihan sampai keabu-abuan

3. Tes oksidasi

Pembacaan : Reaksi positif (+) warna ungu tua : Neisseria gonorrhoeae

Reaksi negative (-) warna coklat : Non Neisseria honorroeae

4. Tes fermentasi

Pembacaan : Reaksi Positif (+) : warna kuning

Reaksi negative (-) : warna merah/ orange

Neisseria gonorrhoeae hanya akan memfermentasikan glukosa.

Dengan adanya pembenihan selektif yang diperkaya, maka kultur gonokokus

saat ini relative lebih baik hasilnya, namun pemeriksaan serologis secara langsung

secara mikroskopis masih cukup penting untuk diagnosis presutif gonore dan untuk

mengetahui ada tidaknya peradangan. Dengan cara kultur penting antara lain untuk

Universitas Sumatera Utara

menemukan penderita gonore asimptomatis yang sukar dideteksi secara mikroskopis

terutama pada wanita.5

Untuk kultur dan identifikasi diambil bahan dari apusan (swab) dari endoservik

dengan mengunakan speculum dan swab steril yang terbuat dari bahan dakron atau

rayon denga pegangan berbahan plastik atau aluminium. Hal ini penting karena bahan

kapas dan kayu mngandung bahan yang bersifat toksik terhadap gonokokus.9

Bahan yang telah diambil harus secepatnya ditaman kana tau disimpan dalam

media transport seperti media Stuart atau Amie’s charcoal. Akan tetapi cara terbaik

adalah dengan langsung menanamkannya dalam media yang sesuai dan disimpan

pada suasana dengan kadar CO2 2-10%, pH 7,2-7,6 lalu kemudian diinkubasi pada

suhu 35-370C selama 24-48 jam.8,9,11

Sampel untuk gonokokus biasanya diperoleh dari tempat yang meiliki banyak

flora normal, oleh sebab itu diperlukan penambahan beberapa macam antibiotik dalam

agar coklat yang digunakan. Media harus berisi vitamin, asam amino, besi dan cofactor

lain. Media yang pertamakali dibuat untuk N.gonorrhoeae adalah agar Thayer Martin

(TM) yang adalah agar coklat denangan tambahan suplemen dan antibiotik; colistin

yang akan menhambat pertumbuhan bakteri batang gram negative, nystatin yang akan

menghambat yeast dan vancomicin yang akan menghambat bakteri kakus gram positif.

Kemudian ada juga yang disebut dengan Modified Thayer Martin yang didalamnya

ditambahkan trimetroprim lactate untuk menghalangi pertumbuhan proteus. Lebih jauh

lagi ada modiikasi lain dari TM, yaitu Martin Lewis, yang berisi empat antibiotik tetapi

dengan dosis vancomicin yang leih besar untuk dapat menekan bakteri kokus gram

Universitas Sumatera Utara

positif dan pada media ini niystatin diganti dengan anisomycin sebagai anti fungal

dengan waktu paruh yang lebih panjang.8,9

Selain media diatas, ada juga media selektif lain yang dipaka, Media New York

City yaitu media transparan, non coklat agar yang berisi antimicrobial dalm konsentrasi

rendah.9

Untuk bahan yang diperoleh dari tempat yang steril seperti darah, cairan sendi,

konjungtiva dapat digunakan 2 media, media nonselektif coklat agar dan media selektif

nya. Hal ini karena adanya strain dari gonokokus yang dapat terhalangi

pertumbuhunanya oleh konsentrasi tertenti dari vancomycin.8,9

Hasil kultur akan dapat dilihat dalam waktu 24 jam atau 48 jam. Pada isolasi

primer koloni gonokokus akan terlihat berbentuk bundar, tidak tembus cahaya atau

opaque, garis tengah ±0,5 mm, pinggir koloni rata, permukaan cembung dan licin.

Dengan menggunakan mikroskop electron akan terlihat banyak pili mencuat dari

permukaan setiap sel kuman, sedangkan pada pengecatan Gram akan terlihat sebagai

diplocokus Gram-negatif, berbentuk sepasang ginjal dengan lekukan sel kuman yang

saling berhadapan.5,9,10

Pada pemeriksaan tes oksidase, diteteskan larutan tetramil- atau dimetil

parafenilen-diamin 1% pada permukaan koloni kuman. Hasilnya dinyatakan positif jika

kuman berubah menjadi warna ungu sampai ungu kehitaman. Ada juga yang

menggunakan kertas indicator naftol dan dimetilparafenilen-diamin (NaDi) yaitu

Bactident Oxidase. Koloni kuman tersangka dioleskan pada kertas tersebut, dalam

waktu 20-60 detik. Selain semua spesies Neisseria banyak juga mikroorganisme lain

Universitas Sumatera Utara

yang menunjukkan hasil positif; Aeromonas spp., Pasteurella spp., vibrio spp.,

cordiobacterium hominis, pseudomonas spp., flavobacterum spp., Alcaligenes spp.,

Moraxella spp., Campylobacter spp., dll.5,8,9

Setelah didapati hasil tes oksidasi yang positif dapat maka lanjutkan dengan

pewarnaan gram untuk melihat N.gonorrhoeae yang merupakan diplokokus gram

negative.

Untuk konfirmasi dilakukan tes biokmia. Dengan tes ini Neisseria gonorrhoeae

dapat dibedakan dengan spesies Neisseria lainnya karena gonokokus hanya mampu

mendegradasi glukosa. Genus Neisseria mendregradasi gula-gula menjadi asam tanpa

menghasilkan gas. Pembenihan yang dipakai untuk tes ini adalah CTA modofikasi

(modified cystine-tryptic digest agar-base) yang terdiri dari CTA dengan kadar agar

1,5% dan karbohidrat (glukosa, maltose, laktosa dan sukrosa) dengan kadar 2%. Untuk

tes ini diperlukan inokulum koloni kuman murni yang tebal, tetapi tidak memerkukan

inkubasi dalam sungkup lilin atau indicator CO2, karena CO2 akan mempengaruhi pH

yang berpengaruh terhadap hasil tes. Biasanya kegagalan hasil tes terjadi akibat

pertumbuhan kuman yang kurang baik, kontaminasi dengan kuman lain, atau

pemakaian karbohidrat/gula-gula yang kurang murni.media ini tidak lagi

direkomendasikan karena sifat oksidasi dari Neisseria yang lemah hingga sensitifitas

dari CTA rendah. 5,8,9

Hasil tes konfirmasi cara biokimia dapat mengalami kegagalan jika biakan tidak

murni, inokulum terlampau sedikit, karbiohidrat tidak murni, atau karena pH, pemakaian

buffer, dan indicator yang tidak optimum.

Universitas Sumatera Utara

 Spesies kuman Glukosa Maltosa Laktosa Sukrosa

N. gonorrhoeae + - - -

N. meningitides + + - -

N. lactamica + + + -

N. pharyngitis + + - +

sicca

N. subflava + + - ±

N. mucosa + + - +

N. flavescens - - - -

N. cinerea ± - - -

Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis adalah bakteria yang membutuhkan sel host untuk dapat

bertumbuh, disebut juga organisme intraselular obligat, hanya dapat berkembang biak

di dalam sel eukariot hidup dengan membentuk semacam koloni atau mikrokoloni yang

disebut badan inklusi (BI).5 Bakteri ini memiliki kedua RNA dan DNA, mengalami

pembelahan secara binary fission dan memiliki ribosom (hingga dapat mensintesis

protein).10 C. trachomatis tidak dapat menghasilkan ATP nya sendiri, karena itu dia

disebut sebagai parasit.10

Berbeda dari kebanyakan bakteri, harus berkembang mengikuti suatu siklus

pertumbuhan yang unik dalam bentuk yang berbeda. Berupa badan elementer (BE)

yang merupakan partikel infeksius, berdiameter ±0.3 µm. BE akan menempel dan

terfagositosis oleh sel host. Dalam waktu 6-8 jam BE akan membesar hingga 0.8-1.5

Universitas Sumatera Utara

µm dan sdisebut sebagai badan retikulat (BR) atau badan inisial (BI). Dalam waktu 2

jam BR akan mengalami pembelahan secara binary fission. Siklus ini kan berakhir saat

BR matang dan manghasilkan BE baru. Sekitar 300-1000 BE baru akan keluar dari sel

host dan sel host akan mengalami kematian.9

Diagnosis Chlaymidia:

1. deteksi langsung antigen

2. kultur

3. tes serologik

Klamidia merupakan penyebab PRP yang paling sering diidentifikasi di Inggris

(sekitar 30% dari total kasus) dan menyebabkan lebih banyak infeksi kronis derajat

ringan dibandingkan gonore. Lebih dari dua pertiga wanita dengan infeksi klamidia

adalah asimtomatis.5,10

Untuk pemeriksaan mikroskopik, specimen sebainya diambil dengan mengusap

lembut endiservix dengan menggunakan swab kapas dakron atau rayon, karena swab

alginate bersifat toksik terhadap klamidia. Specimen dalam objek glass diwarnai dengan

pengecatan Giemsa atau larutan Yodium dan diperiksa dengan mikroskop cahaya

biasa. Pada pewarnaan giemsa, BI yang terdapat dalam sitoplasama sel epitel akan

tampak berwarna coklat. Dibandingkan dengancara kultur, cara pemeriksaan

mikroskopik langsung ini sensitifitasnya rendah.5

Untuk kultur klamidia biasanya digunakan sel McCoy selapis yang aktifitas

metabolismenya diturunkan dengan menambahkan sikloeksimid (antibiotika

Glutaramid) pada waktu inokulasi specimen. Agar kontak antara klamidia dan biakan

Universitas Sumatera Utara

sel lebih baik, inokulasi dilakukan dengan senttrifugasi 3000-6000 g selama 1 jam pada

suhu 35-360C. sentrifugasi pada suhu diatas 370C dapat mengakibatkan kerusakan

kultur. Sentrifugasi diatas 6000 g dapat meningkatkan hasil isolasi sampai 5%, namun

memerlukan tabung khusus agar tidak pecah setelah inokulasi, biakan diinkubasi

selama 48-72 jam pada suhu 360C, kemudian dilakukan pewarnaan Giemsa, yodium,

atau imunofluoresensi.5

Mycoplasma

Bukti peranan Mycoplasma genitalium dalam menyebabkan PRP semakin banyak.

Bakteri ini telah diisolasi dari serviks, endometrium dan dari tuba fallopi wanita

penderita PRP.

Bakteri ini merupakan organisme terkecil dengan ukuran 125-150 nm dan dapat

hidup dalam keadaan aerobik dan anaerobik. Bakteri ini bersifat pleomorfik, tidak

memiliki dinding sel, sehingga tidak dapat dikelompokkkan sebagai batang maupun

kokus. Sifat tersebut juga menyebabkan bakteri ini resistan terhadap antibiotik yang

bekerja pada dinding sel. Spesies dari Mycoplasma yang berhubungan dengan PRP

adalah Mycoplasma hominis dan Uroplasma urealyticum.9,11

Pemeriksaan mikrobiologi Mycoplasma:

1. pewarnaan giemsa

2. penanaman di media Heart Infusion Peptone Broth

media ini mengandung 2% agar dan 30% serum dari binatang seperti kuda atau

kelinci. Kemudian dilakukan inkubasi 370C selama 2-4 hari. 10

Universitas Sumatera Utara

Mycoplasma sangat sulit diidentifikasi dengan direct smear karena ukurannya

yang kecil, bersifat pleomorfik dan kemampuannya dalam menyerap zat warna.9

Apabila ditanam pada media solid, untuk ke banyakan spesies akan membentuk

koloni seperti ‘fried egg’.9,11

ACTINOMYCES

Organisme Gram positif anaerob ini merupakan flora normal di membrane mukosa

(terutama mulut dan traktus genitourinary) yang sering menyebabkan PRP melalui

pemasangan alat kontrasepsi IUD.9

Actinomyces israeli kadang-kadang terdeteksi pada wanita yang terpasang kontrasepsi

IUD. Jika tidak terdapat gejala pelepasan cairan dari vagina (vaginal discharge),

perdarahan diluar siklus haid, atau nyeri pelvis, maka wanita tersebut harus diberi tahu

bahwa tidak diperlukan perawatan maupun pencabutan IUD, namun harus diperiksa

lagi dalam waktu 6 bulan atau lebih cepat jika timbul gejala diatas. Jika gejala itu timbul

maka diindikasikan untuk pengobatan selama setidaknya 2 minggu menggunakan

antibiotik makrolid, penisilin, atau tetrasiklin, serta IUD harus dilepas.

Pemeriksaan :

1. dengan pewarnaan gram

diperoleh basil gram positif non-spora.

Dari bahan pus tampak adanya “sulfur granules” berukuran kecil, kekuningan

yang sebenarnya tidak mengandung sulfur samasekali. Apabila dilihat dibawah

mikroskop, akan tampak mikrokoloni yang terdiri dari filament berwarna

kemerahan.

Universitas Sumatera Utara

 2. Kultur

Organism ini dapat tumbuh dalam keadaan anaerob pada media thioglycolate

broth atau pada blood agar. Pertumbuhannya akan memakan waktu lama sekitar

14 hari untuk dapat melihat koloninya.11

TERAPI

Tujuan utama terapi penyakit ini adalah mencegah kerusakan saluran tuba yang

dapat mengakibatkan infertilitas (tidak subur) dan kehamilan ektopik, serta pencegahan

dari infeksi kronik. Pengobatan dengan antibiotik, baik disuntik maupun diminum, sesuai

dengan bakteri penyebab adalah pilihan utama. Kontrol setelah pengobatan sebanyak

2-3 kali diperlukan untuk melihat hasil dan perkembangan dari pengobatan.

Pasangan seksual juga harus diobati. Wanita dengan penyakit radang panggul

mungkin memiliki pasangan yang menderita gonorea atau infeksichlamydia yang dapat

menyebabkan penyakit ini. Seseorang dapat menderita penyakit menular seksual

meskipun tidak memiliki gejala. Untuk mengurangi risiko terkena penyakit radang

panggul kembali, maka pasangan seksual sebaiknya diperiksa dan diobati apabila

memiliki PMS.

KOMPLIKASI

Penyakit radang panggul dapat menyebabkan berbagai kelainan di dalam

kandungan seperti nyeri berkepanjangan, infertilitas dan kehamilan abnormal. Penyakit

ini dapat menyebabkan parut pada rahim dan saluran tuba. Parut ini mengakibatkan

Universitas Sumatera Utara

kerusakan dan menghalangi saluran tuba sehingga menyebabkan infertilitas. Parut juga

dapat menyebabkan sel telur tidak dapat melalui jalan normalnya ke rahim sehingga

dapat terjadi kehamilan ektopik.

PENCEGAHAN

Cara terbaik untuk menghindari penyakit radang panggul adalah melindungi diri

dari penyakit menular seksual. Penggunaan kontrasepsi seperti kondom dapat

mengurangi kejadian penyakit radang panggul. Apabila mengalami infeksi saluran

genital bagian bawah maka sebaiknya segera diobati karena dapat menyebar hingga ke

saluran reproduksi bagian atas. Terapi untuk pasangan seksual sangat dianjurkan

untuk mencegah berulangnya infeksi

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR PUSTAKA

1. Hildyard A , Goddard J, Diseases and disorders, Marshall Cavendish

Corporation, 2008: 665
2. Paul D. Chan, M.D. Susan M. Johnson, M.D.Current Clinical Strategies
Gynecology and Obstetrics, Current Clinical Strategies Publishing,2006
3. Joan P, Obstetrics and Gynaecology AN ILLUSTRATED COLOUR TEXT
elseivier science, 2003 : 100
4. Sylvia k. Rosevear md, Handbook of Gynaecology Management consultant
obstetrician and gynaecologist 335
5. Daili SF., Makes WIB.,Infeksi Menular seksual, edisi ketiga, balai Penerbit
Fakultas Universitas Indonesia, 2005:25-32
6. Money D., The Laboratory of Bacterial Vaginosis, the Canadian Journal of
Infectious Disease & Medical Microbiology, 2005:77-79
7. McCormack WM,Pelvic Inflammatory Disease, The New England Journal of
Medicine
8. Hardoeno H., kumpulan penyakit infeksi & tes kultur sensitifitas kuman serta
upaya pengendaliannya, Cahya Dinan Rucitra, Makasar 2007:167-175
9. Shimeld LA., essential of diagnostic Mycrobiology,Delmar publishers, 1999.
10. Djuanda A., Ilmu Penyakit kulit dan kelamin, balai Penerbit FKUI, 2003
11. Strohl WA.,Lippincortt’s illustrated reviews: microbiology,Lippncott William &
Wilkins,2001
12. Roberta B., bacterial vaginosis and Risk of Pelvic Inflamatory Disease, 2004, vol
04: 761-769

Universitas Sumatera Utara