PEMICU 2

BLOK-9

NAMA PEMICU: Ulkus di lidah yang tak sembuh-

sembuh

DISUSUN OLEH:

Ng Li Him

NIM: 200600251

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERITAS SUMATEERA UTARA

MEDAN
 2020.
Pemicu 2
Nama Pemicu: Ulkus di lidah yang tak sembuh-sembuh
Narasumber : Rehulina Ginting, drg., M.Si; Tri Widyawati, dr., MSi., PhD.; Dr. Lidya
Imelda Laksmi, dr., M.Ked(PA), Sp.PA.
Hari/Tanggal : Selasa/ 31 Agustus 2021 Jam
: 07.30 – 09.30 wib.

Skenario:
Seorang pasien laki-laki, berumur 55 tahun, perokok berat datang berobat ke dokter
gigi dengan keluhan ada luka yang tidak sembuh-sembuh pada pinggir kanan lidah
sejak 2 tahun yang lalu. Dari hasil anamnese menyatakan luka tersebut telah diobati
dengan salep antibiotik. Pasien merokok sejak 15 tahun lalu dengan mengonsumsi
2 bungkus kretek per hari. Hasil pemeriksaan intra oral menunjukkan adanya ulkus
berdiameter 2x2 cm, merah, tepi meninggi, dan keras. Permukaan ulkus kotor dan
bau. Ulkus tersebut tidak sakit kecuali bila tergigit. Pemeriksaan gigi menunjukkan
gigi 16 elongasi hampir ke permukaan alveolus regio 46. Gigi 15 karies dengan
permukaan gigi tajam dan kasar. Gigi 46, 47 edentulous. Hygiene mulut kotor diikuti
dengan gingivitis baik pada gigi rahang atas maupun rahang bawah. Pada
pemeriksaan ekstra oral, menunjukkan pembengkakan kelenjar getah bening daerah
submandibularris kanan berdiameter 3 cm, dapat digerakkan, dan tidak sakit.
Selanjutnya pasien dirujuk ke bagian Patologi Anatomi FK USU untuk dilakukan
scapping pada ulkus lidah dan aspirasi jarum halus pada kelenjar getah bening
submandibularis kanan. Diagnosa histopatologi berupa squamous carcinoma pada
lidah dan metastase lokal pada kelenjar getah bening.

Pertanyaan:
1. Jelaskan keadaan patofisiologis iritasi kronis yang menyebabkan luka pada
bagian pinggir lidah pada kasus di atas. (PA)
2. Jelaskan faktor karsinogenik dan ko-karsinogenik yang menyebabkan kelainan
pada lidah yang terjadi pada kasus di atas. (PA)
3. Jelaskan mekanisme perubahan genetik sel (p53) menyebabkan terjadinya
squamous cell carcinoma. (PA)
4. Jelaskan hubungan antara kondisi gigi 16 yang elongasi, gigi 15 permukaan
kasar, oral hygiene buruk, 46 edentulous pada kasus di atas. (BO)
5. Jelaskan patogenesis terjadinya pembesaran kelenjar getah bening. (PA)
6. Jelaskan peran exfoliative cytology, biopsy, fine needle aspiration untuk
mendiagnosa kasus di atas (disertai gambar). (PA)
7. Menurut saudara mengapa luka pada lidah tersebut tidak sembuh-sembuh
meskipun telah diolesi salep antibiotic. (FK)
8. Jelaskan pengertian tentang terapi rasional dan jenis-jenis cara pemberian obat
(CPO) serta keuntungan dan kerugiannya. (FK)
Pertanyaan:
1. Jelaskan keadaan patofisiologis iritasi kronis yang menyebabkan luka
pada bagian pinggir lidah pada kasus di atas. (PA)
Gigi 46 edentulus, maka terjadi kehilangan kontak. Gigi 16 berusaha mencari
kontak oklusinya sehingga terjadi elongasi hampir kepermukaan alveolus regio
gigi 46. Lidah mengalami pembesaran pasif lidah akibat hilangnya gigi 46 dan
tidak diganti dengan gigi tiruan. Akhirnya lidah menjadi sering tergigit, dan
mengakibatkan luka pada lidah. Pembesaran lidah ini dapat Anda cermati saat
lidah pada posisi istirahat. Sebagian lidah akan menutupi sebagian permukaan gigi
bawah. Oleh karena itu, pada saat mengunyah atau berbicara, bagian tepi lidah
biasanya akan sering tergigit. Keadaan ini Diperparah dengan Gigi 15 karies besar
dengan permukaan gigi kasar sehingga menggores lidah secara terus menerus dan
mengakibatkan trauma pada lidah. Terbentuklah ulkus, lama-kelamaan ulkus ini
akan mengalami infiltrasi lebih dalam jangan tepi yang mengalami indurasi,
pembengkakan yang meluas sampai kebagian ventral lidah. Luka tersebut tidak
kunjung sembuh dan berkembang menjadi kanker lidah.
Selain itu, diketahui bahwa pasien merupakan perokok. riwayat penggunan
tembakau dan meningkat dengan kebiasaan merokok. Tembakau mengandung
banyak molekul karsinogenik seperti hidrokarbon polisiklik, nitrosamin,
nitrosodicthanolamine, nitrosoproline dan polonium. Paparan tembakau
menyebabkan perubahan yang progresif dari mukosa mulut dan penggunaan
dalam waktu lama menyebabkan transformasi keganasan terutama perubahan
dalam ekspresi mutasi p53. Adanya gen p53 mutan dalam sel mengakibatkan
fungsi apoptosis sel berkurang atau hilang seterusnya gen ini tidak mampu
memicu gen p21 mengakibatkan terhambat ikatan antara siklin dan CDK sehingga
pembelahan sel berjalan terus. Proses ini memicu transformasi sel normal
menjadi sel ganas. Selain itu, faktor karsinogen ini (tembakau) juga didukung oleh
faktor kokarsinogen seperti oral hygiene yang buruk, sehingga ulkus tersebut sulit
untuk sembuh.

2. Jelaskan faktor karsinogenik dan ko-karsinogenik yang menyebabkan

kelainan pada lidah yang terjadi pada kasus di atas. (PA)
Istilah karsinogen berkaitan erat dengan kanker. Sederhananya, karsinogen
adalah segala sesuatu yang dapat menyebabkan kanker. Sedangkan karsinogenik
adalah sifat dari aktivitas zat tersebut untuk memicu pertumbuhan kanker.
Kanker adalah istilah yang digunakan untuk penyakit di mana adanya sel-sel
abnormal di tubuh yang membelah tanpa kontrol dan mampu menyerang
jaringan lain. Sifat karsinogenik pada beberapa zat tertentu yang disebut
karsinogen itulah yang menyebabkan sel-sel abnormal ini muncul dalam tubuh.
Zat karsinogen dapat menyebabkan kanker dengan mengubah metabolisme sel
atau merusak DNA sel secara langsung, serta menyebabkan mutasi sel yang akan
mengganggu proses biologis normal dalam tubuh bentuk dari zat karsinogen ini
banyak ragamnya, mulai dari zat-zat yang ada di udara, produk yang Anda
gunakan, atau bahkan bahan kimia yang terkandung dalam makanan dan
minuman.
Pada kasus diatas, diketahui bahwa pasien merupakan seorang perokok. Faktor
karsinogen utama penyebab terjadinya kanker pada rongga mulut adalah
penggunaan tembakau, baik dikunyah (menyirih) ataupun dihisap (rokok).
Tembakau mengandung banyak molekul karisnogenik seperti hidrokarbon
poliskilik, nitrosamin, nitrosodicthanolamine, nitrosoproline dan polonium. Salah
satu bentuk zat karsinogen yang berperan sangat kuat dalam pembentukan
kanker pada rongga mulut adalah zat tobaco spesific nitrosamines (TSNAs).
Paparan kronis dari zat-zat karsinogen pada tembakau dapat menyebabkan
perubahan genetik sel epitel pada mukosa di dalam rongga mulut. Adanya
akumulasi dari perubahan genetik menyababkan ketidakstabilan gen,
pengembangan lesi pre-keganasan, dan akhirnya menyebabkan keganasan yang
invasif pada rongga mulut. Karsinoma Sel Skuamosa lidah merupakan salah satu
bentuk keganasan yang mungkin timbul akibat tembakau seperti yang dialami
oleh pasien pada kasus diatas.
Sedangkan faktor Ko- karsinogenik adalah faktor pendukung yang dapat
mempercepat proses karsinogenesis. Pada umumnya faktor Ko-karsinogenik
berhubungan dengan diet, umur, keturunan, rangsangan menahun, dan adanya
trauma. pada kasus diatas faktor Kokarsinogenik yang dapat dijumpai pada kasus
adalah berupa kondisi rongga mulut yang tidak baik serta adanya trauma.
 Rangsangan Menahun
Iritasi yang kronis / rangsangan menahun akan memicu radang sehingga terjadi
kerusakan jaringan, walaupun tubuh mempunyai kemampuan untuk
menyembuhkan. Kerusakan jaringan dan penyembuhan yang bersifat rekuren
atau terjadi berulang-ulang akan mengganggu keseimbangan sistem imun
keadaan tersebut juga dapat mendorong kejadian suatu kanker. Keadaan tersebut
dapat dilihat pada sariawan yang berulang ini sering terdapat pada mulut, lidah,
dan lambung. Di mana terjadi oleh karena iritasi kronis seperti gigi yang tajam,
gigi tiruan atau tambalan yang mengiritasi dapat menyebabkan terjadi ulser dan
bila tidak segera sembuh maka dapat menjadi praganas atau sejenis leukoplakia.
Banyak kanker di rongga mulut berasal dari ulser dan leukoplakia tersebut. Dalam
kasus diatas, ransangan mehanun yang terjadi pada pasien yakni, selalu lidah
pasien selalu tergigit/bergesekan akibat gigi 46 yang edentulous dan gigi 16 yang
elongasi serta permukaan kasar dari gigi 15 yang karies.
 Trauma
Trauma tidak akan menimbulkan kanker dalam waktu singkat. Trauma dapat
sebagai promotor pada daerah yang telah lama terjejas oleh faktor initiator
sebelumnya sehingga menimbulkan kanker. Luka yang timbul akibat tergigitnya
lidah pasien karena kondisi gigi 16 yang elongasi dan gigi 46 yang edentulous
serta permukaan kasar dari gigi 15 yang karies.

3. Jelaskan mekanisme perubahan genetik sel (p53) menyebabkan

terjadinya squamous cell carcinoma. (PA)
Gen p53 adalah gen yang merangkumi protein yang menghalang perkembangan
dan pertumbuhan tumor (sebagai tambahan kepada fungsi lain). Ia dikenali
sebagai penekan tumor gen. Jika gen ini bermutasi-iaitu, diubah dengan cara
tertentu sama ada oleh alam sekitar atau warisan, sel-sel yang rosak dibenarkan
untuk bertahan, dan pada akhirnya, berkembang menjadi sel-sel kanser.
Gen p53 juga disebut sebagai penjaga genom (informasi genetik: DNA) dan
berperan sebagai faktor transkripsi dengan mentranskripsi gen targetnya untuk
mengatur berbagai 6 proses biologis seluler yaitu penghentian siklus sel,
apoptosis, dan penuaan (senescence) untuk mencegah tumorigenesis (proses
pembentukan tumor). Gen p53 mutan merupakan gen p53 yang telah berubah
akibat terjadinya mutasi sehingga menyebabkan fungsinya sebagai penekan
tumor berkurang atau hilang. sebanyak 50% dari seluruh insidensi kanker yang
terjadi pada manusia mempunyai abnormalitas p53 Protein ini mengandung 393
asam amino dan satu substitusi asam amino menyebabkan hilangnya fungsi gen.
Gen p53 mutan mendapatkan fungsi onkogenik baru yang disebut p53 mutan
gain-of-function (mutasi peningkat fungsi). termasuk mempromosikan proliferasi
sel, anti-apoptosis, perubahan metabolik, migrasi, invasi, angiogenesis, dan
metastasis. p53 mutan mendapatkan aktivitas onkogenik baru dalam sel tumor
melalui beberapa mekanisme, yaitu interaksi dengan protein dan faktor
transkripsi sehingga menyebabkan perubahan ekspresi gen. Protein p53 mutan
meningkatkan ekspresi proliferasi faktor transkripsi seperti c-Myc, Bcl-XL, dan
lain-lain yang mendorong pertumbuhan tumor. Interaksi p53 mutan dengan p63
dan p73 mengurangi aktivasi gen target menyebabkan chemoresistance
(resistensi kemo), peningkatan motilitas sel, migrasi, invasi, dan metastasis.
Berdasarkan mekanisme gain-of-function p53 mutan diatas, p53 mutan ini dapat
mempromosikan proliferasi sel yang tidak terkontrol dan fungsi menginhibisi
kanker hilang. Seterusnya, terjadi ekspansi klonal dan mutasi tambahan sehingga
memicu transformasi sel normal menjadi sel kanker.

4. Jelaskan hubungan antara kondisi gigi 16 yang elongasi, gigi 15

permukaan kasar, oral hygiene buruk, 46 edentulous pada kasus di atas.
(BO)
Adanya ulkus pada kasus di atas sangat berkaitan erat dengan kondisi klinis gigi
dan mulut pasien tersebut. Keadaan gigi 46 edentulous pasien yang dibiarkan
begitu saja akan memengaruhi pergerakan gigi terdekat salah satunnya terhadap
gigi 16 sebagai gigi antagonisnya.
Hal tersebut demikian karena hilanganya gigi posterior yang tidak segera diganti
menimbulkan permasalahan lanjutan terhadap gigi lainnya. Suatu gigi yang
dibiarkan tidak memiliki gigi antagonis dapat mengalami ekstrusi dan tidak bisa
melakukan kegiatan mastikasidengan baik karena tidak ada sesuatu yang
menahannya. Supra erupsi terjadi sebagai reaksiuntuk mengisi ruang kosong
akibat edentulous sehingga gigi terlihat elongasi.

Ektrusi akan berlanjut hingga gigi mencapai posisi stabil pada bidang oklusi
dimana pada keadaaan tersebut akhirnya gigi tidak lagi bererupsi karena
dihentikan dengan sesuatu hal -entah gigi didekatnya atau gusi- yang mampu
memberikannya gaya antagonis seimbang. Dengan demikian, perihal ini sesuai
dengan teks kasus yang menyatakan bahwasanya gigi 16 pasien akhirnya
mengalami elongasi hingga mencapai regio alveolus gigi 46.
Overerupsi gigi 16 yang juga distimulasi oleh buruknya oral hygiene
mengakibatkan terbentuknya karies, kalkulus, dan gingivitis pada mandibula serta
maxilla sehingga jaringan pendukung (gusi) mengalami resesi sebagian
kemampuannya dalam menopang gigi. Ekstrusi sebuah gigi dapat menghasilkan
kerenggangan jarak antar gigi-geligi, mempengaruhi keadaan gigi di sebelahnya,
dan memperbesar risiko terserangnya daerah oral oleh penyakit periodontal.
Oleh karena itu, hal ini sesuai dengan deskripsi kasus dimana gigi 15 -tetangga
dari gigi 16-mengalami karies besar sampai permukaannya menjadi kasar.
Permukaan lidah yang mengalami kontak langsung dengan gigi 15 berpermukaan
kasar serta berkaries besar memiliki risiko lebih tinggi untuk terluka. Dengan kata
lain, keadaan gigi 15 yang dibiarkan tidak terawat -tidak dihilangkan-
menyebabkan terjadinya ulkus lidah yangtidak kunjung sembuh. Dalam hal ini
yang menjadi etiologi adalah gigi 15 itu sendiri diiringi oleh keadaan gigi 16
elongasi yang membuat pasien lebih mudah dengan tidak sengaja menggigit
lidahnya karena fungsi mastikasi yang diperankan oleh gigi tidak optimal.

5. Jelaskan patogenesis terjadinya pembesaran kelenjar getah bening. (PA)

Pembengkakan kelenjar getah bening atau dalam bahasa medis disebut
limfadenopati merupakan istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan
pembesaran kelenjar limfe pada ketiak, selangkangan, leher, dada, dan perut.
Kelenjar limfe bertugas sebagai penyaring cairan limfe yang bersirkulasi di seluruh
tubuh. Pembengkakan kelenjar getah bening dapat bersifat terlokalisir maupun
umum (general). Kondisi ini paling sering ditemukan di daerah leher.
Kelenjar getah bening (KGB) adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh kita.
Kelenjar limfe atau kelenjar getah bening adalah kapsul kecil jaringan limfoid yang
terdapat di seluruh sistem limfatik, dekat vena limfatika. Sistem limfatik adalah
bagian dari sistem kekebalan tubuh yang berfungsi untuk melawan penyakit dan
infeksi. Cairan limfe yang mengalir pada pembuluh limfe disaring oleh nodus-
nodus ini. Kelenjar limfe banyak mengandung limfosit, monosit, dan makrofag.
Sel-sel ini berproliferasi di kelenjar tersebut dan sebagian di bebaskan ke sirkulasi
selama infeksi atau peradangan. Sel-sel darah putih yang ada di limfe menangkap
dan memfagositosis mikroorganisme yang dibawa aliran limfe sehingga cairan
limfe dibersihkan sebelum kembali ke sirkulasi. Kelenjar limfe yang terdekat
dengan area infeksi akan terpajan dengan mikroorganisme dalam jumlah besar.
Hal ini menyebabkan makrofag dan limfosit berproliferasi sehingga kelenjar
membesar. Kelenjar menjadi rentan sewaktu bertempur melawan infeksi. Ketika
sel-sel yang melawan infeksi dan cairan menumpuk, kelenjar getah bening
membesar sampai berkali-kali ukuran normalnya karena kondisi ini biasanya
terjadi sebagai respons terhadap Infeksi. Oleh karena itu kelenjar getah bening
membesar.

6. Jelaskan peran exfoliative cytology, biopsy, fine needle aspiration untuk

mendiagnosa kasus di atas (disertai gambar). (PA)
 Exfoliative Cytology (Sitologi Eksfoliatif)
Sitologi eksfoliatif merupakan suatu metode yang tepat untuk deteksi dini lesi-lesi
kanker dan prekanker serta beberapa infeksi jamur dan virus. Sel yang diperiksa
didapat dengan mengorek epitel atau selaput lendir permukaan tubuh,
melakukan aspirasi cairan tubuh atau pelepasan spontan sel yang mengalami
deskuamasi. Teknik sitologi eksfoliatif dapat diterapkan untuk membantu
menegakkan diagnosis lesi-lesi mulut yang secara klinik memberikan gambaran
yang serupa satu sama lain. Penerapan sitologi eksfoliatif dalam bidang
kedokteran gigi untuk mengevaluasi berbagai lesi mulut yang dicurigai suatu
keganasan.

 Fine needle aspiration (Aspirasi jarum halus)

Metode ini efektif untuk membedakan lesi jinak dan ganas, tetapi tetap harus
dilakukan pemeriksaan histopatologi untuk konfirmasi. Sitologi aspirasi jarum
halus berguna dalam mendiagnosis metastasis karsinoma, terutama pada massa
kelenjar submandibula, dan membantu membedakan kondisikondisi yang
memerlukan tindakan pembedahan atau tidak seperti limfoma, proses radang
reaktif, neoplasma jinak dan ganas.

 Biopsy (Biopsi)
Biopsi adalah prosedur pengambilan sebagian kecil jaringan dari tubuh pasien
untuk diperiksa menggunakan mikroskop. Biopsi dapat memberikan informasi
pada para klinikus tentang tanda-tanda kelainan yang akan menjadi ganas dan
ada kencenderungan yang besar untuk menyebar ke bagian yang lebih luas, serta
biopsi juga berfungsi untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam menentukan
diagnosa karena dalam menentukan diagnosa tidak cukup hanya dengan
pemeriksaan klinis semata.

7. Menurut saudara mengapa luka pada lidah tersebut tidak sembuh-

sembuh meskipun telah diolesi salep antibiotic. (FK)
Antibiotika adalah senyawa kimia yang dihasilkan oleh mikroorganisme
(khususnya dihasilkan oleh fungi) atau dihasilkan secara sintetik yang dapat
membunuh atau menghambat perkembangan bakteri dan organisme lain.
Pada kasus di atas, alasan yang mendasari mengapa luka pada lidah tersebut tidak
sembuh-sembuh meskipun telah diolesi salep antibiotik adalah luka atau ulkus
yang diderita oleh pasien tersebut bukan hanya disebabkan oleh infeksi bakteri
atau jamur saj. Pasien laki-laki tersebut telah diagnosis histopatologi berupa
squamous carcinoma pada lidah dan metastase lokal pada kelenjar getah bening.
Squamous carcinoma merupakan kanser yang berpunca daripada sel skuamus
kulit. Ia merupakan salah satu jenis utama kanser kulit. Berdasarkan fungsinya
tersebut, antibiotik tidak dapat digunakan untuk menyembuhkan Squamous cell
carcinoma, namun dapat digunakan untuk mengurangi infeksi bakteri atau jamur
pada rongga mulut.
 8. Jelaskan pengertian tentang terapi rasional dan jenis-jenis cara
pemberian obat (CPO) serta keuntungan dan kerugiannya. (FK)
Penggunaan obat dikatakan rasional apabila pasien menerima obat yang tepat
untuk kebutuhan klinis, dalam dosis yang memenuhi kebutuhan untuk jangka
waktu yang cukup, dan dengan biaya yang terjangkau baik untuk individu maupun
masyarakat.
Jenis-jenis cara pemberian obat, diantaranya:
 Enteral
melalui saluran cerna:
a.Oral, secara langsung melalui mulut
- Keuntungan: mudah, aman, murah,
- Kekurangan: obat akan langsung diserap oleh dinding usus kemudian diuraikan
di liver
b.Sublingual, obat ditempelkan dibawah lidah
- Keutungan: obat melakukan bypass melalui usus dan hati, obat tidak diinaktivasi
oleh metabolisme
c.Bukal, obat diletakkan di bagian dalam pipi
d.Rektal (supositoria), dimasukkan ke dalam dubur
- Keuntungan: obat cepat diserap dan mudai terurai oleh dinding rectum, obat
tidak dicerna oleh enzim usus atau pH rendah lambung
 Parenteral
tidak melalui saluran cerna:
a.(injeksi/suktikan), berdasarkan lokasi dibedakan menjadi:
i. Subkutan, jaringan lemak tepat di bawah kulit. Misal, pemberian insulin
ii. Intramuscular, jaringan otot lengan atas, paha, bokong. Misal, obat dosisi besar
iii. Intravena, pembuluh vena. Misal, infus.
  Topical
dalam bentuk salep yang langsung diserap oleh permukaan kulit
- Keuntungan: efek obat langsung terasa pada bagian tubuh yang membutuhkan
 Inhalasi
 Intranasal
 Intratekal: otak, tulang belakang.
 ransdermal

DAFTAR PUSTAKA
1. Mengenal Karsinogen dan Karsinogenik Beserta Bahayanya bagi Tubuh,
Ditinjau oleh dr. Karlina Lestari, 12 Mar 2020.
https://www.sehatq.com/artikel/mengenal-karsinogen-dan-
karsinogenik-beserta-bahayanya-bagi-tubuh
2. Amelia T, dkk. Stomatitis Aphtosa Rekuren (SAR) MIinor Multiple Pre
Menstruasi (Laporan Kasus). ODONTO Dental Journal. 2014;1(2):57-62.
3. Putra IGAS, Setiawan IGB. Angka Kejadian Kanker Rongga Mulut Pada
Pasien di RSUP Sanglah dengan Riwayat Merokok dan Minum-Minuman
Beralkohol dalam Periode Januari 2015- Juni 2026. DOAJ. 2018;7(1):33-6.
4. Sunita, Setiadhi R. Infeksi Herpes Simpleks Virus 1 Rekuren dengan Faktor
Predisposisi Stres Emosional. J Ked Gi Unpad. 2018; 30(3): 207-214.
5. Budhy TI. Mengapa Terjadi Kanker. ed. 2. Surabaya: Airlangga University
Press, 2019: 21-26.
6. Pembengkakan Kelenjar Getah Bening, Ditinjau oleh Redaksi Halodoc.
https://www.halodoc.com/kesehatan/pembengkakan-kelenjar-getah-
bening
7. Pembengkakan Kelenjar Getah Bening, Ditinjau oleh: dr. Tjin Willy, 24
September 2018.
https://www.alodokter.com/pembengkakan-kelenjar-getah-bening
8. Gaddey HL, Riegel AM. Unexplained Lymphadenopathy: Evaluation and
Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2016; 94(11): 896-903
9. Apakah Biopsi Berbahaya? Ditinjau oleh: dr. Kevin Adrian, 4 April 2019.
https://www.alodokter.com/apakah-biopsi-berbahaya
10.Lubis HM, Agussalim. Peran Sitologi Aspirasi Jarum Halus dalam
Mendiagnosis Pembearan Kelenjar Salivari. (19 September 2020).
http://jurnal.umsu.ac.id/index.php/buletin_farmatera/article/
download/837/775.
11.Tjahajani A, Karaton NR. Penerapan Sitologi Eksfoliatif dalam Praktek
Rutin Dokter Gigi.JKG UI 1996; 3 (3): 88-91.
12.Gen p53 - Ia Peranan dalam Kanser, ditulis oleh Lynne Eldridge, MD.
https://ms.approby.com/gen-p53-ia-peranan-dalam-kanser/
13.Dasgupta A, Roy AG, Chakraborty A. p53ness in human cancers: an
overview. ARC J of Cancer Sci. 2016; 2 (2): 15-24.
14.Kim MP, Lozano G. Mutant p53 partners in crime. Cell Death and
Differentiation. 2018; 15: 161-8.
15.Liu J, Zhang C, Feng Z. Tumor suppressor p53 and its gain-of-function
mutants in cancer. Acta Biochimica et Biophysica Sinica. 2013; 46 (3): 170–
9.
16.Anshary MF, Cholil. Gambaran pola kehilangan gigi sebagian pada
masyarakat desa guntung ujung kabupaten banjar. Dentino (Jur. Ked.
Gigi) 2014; 2 (2): 138 – 143.
17.Effects of smoking and vaping on oral health.
https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/healthyliving/smoking-and-
oral-health
18.Anshary MF, Cholil. Gambaran pola kehilangan gigi sebagian pada
masyarakat desa guntung ujung kabupaten banjar. Dentino (Jur. Ked.
Gigi) 2014; 2 (2): 138 – 143.
19.Wahayuni SS, Kentjono WA. Diagnosis dan Penatalaksanaan Karsinoma
Lidah. Jurnal THT2012;5(1):44-61.
20. Utami ER. Antibiotika, Resistensi, dan Rasionalitas Terapi. El-Hayah 2011;
1(4): 191-198.
21.Penggunaan Obat Rasional dan 8 Indikator Pentingnya, Ditulis Oleh Jhon
Kobun, 26 Juli 2018.
https://www.ifk.dinkes-kotakupang.web.id/artikel/info-kesehatan/
item/69-penggunaan-obat-rasional-dan-8-indikator-pentingnya.html
22.Dampak Gigi Hilang Dan Ya
https://www.scribd.com/doc/84923805/Dampak-Gigi-Hilang-Dan-ya