23

PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN

Tanggal 1-3 Juli 2019

Subjektif Sesak dan batuk berkurang
Objektif
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Sensorium Compos mentis
TD 110/70 mmHg
Nadi 108 x/menit
RR 24 x/menit, pola napas cepat dan dangkal
Suhu 36,4 oC
SpO2 95% dengan kanul nasal 2 LPM
Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
candidiasis oral (+), mukosa oral lembab, makula-patch
eritema hiperpigmentasi pada regio malar.
Leher JVP (5+1) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thoraks Barrel chest (+), angulus costae >90o, sela iga melebar (+),
retraksi sela iga (-), multipel lesi makula-patch
hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler, diskret.
Jantung:
-Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
-Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS V LMC sinistra
-Perkusi Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dekstra, batas kiri
LMC sinistra
-Auskultasi HR 108 x/menit, bunyi jantung I dan II normal, regular,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
-Inspeksi Statis dan dinamis simetris
-Palpasi Stem fremitus kanan = kiri
-Perkusi Hipersonor pada semua lapangan paru, BPH pada ICS VII
LMC dekstra, peranjakan 1 sela iga
-Auskultasi Vesikuler (+), ronki basah kasar (+) pada basal paru kanan,
wheezing (-)
Abdomen:
-Inspeksi Datar, venektasi (-), tampak multipel lesi makula-patch
hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler sampai
nummular, diskret, dengan sebagian tampak konfluens
-Palpasi Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor
kembali cepat
-Perkusi Timpani, shifting dullness (-)
 24

-Auskultasi Bising usus (+) normal

Ekstremitas
-Superior Akral hangat, sianosis (-), clubbing finger (-), pembesaran
KGB aksila (-), tampak multipel lesi makula-patch
hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler sampai
nummular, diskret, dengan sebagian tampak konfluens.
-Inferior Akral hangat, edema minimal pada kedua dorsum pedis,
pembesaran KGB inguinal (-),tampak multipel lesi makula-
patch hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler
sampai nummular, diskret, dengan sebagian tampak
konfluens.
Konsul divisi Kesan: PPOK dengan pneumonia komunitas.
Pulmonologi Saran:
1. Konsul departemen dermatologi dan venereologi
2. Kultur mikroorganisme dan resistensi sputum
3. Levofloxacin 500 mg tiap 24 jam intravena
Konsul departemen Kesan: hiperpigmentasi paska inflamasi ec suspek sifilis
dermatologi dan stadium 2
venereologi Saran:
1. Periksa VDRL/ TPHA
2. Konsul divisi infeksi menular seksual DV
3. Pemeriksaan PITC
4. Rencana biopsi kulit bila kondisi stabil
Pemeriksaan Pemeriksaan darah (2 Juli 2019)
penunjang
-VDRL: 1:4
-TPHA: reaktif

Urinalisis (2 Juli 2019)

Warna: kuning BJ: 1.010
Kejernihan: agak keruh pH: 8.0
Protein: negatif Glukosa: negatif
Keton: negatif Darah: negatif
Bilirubin: negatif Leukosit esterase: negatif
Nitrit: negatif
Epitel: negatif Leukosit: 0-1
Eritrosit: 0-1 Silinder: negatif
Bakteri: negatif

Gene Xpert sputum (3 Juli 2019)

MTB not detected.

Konsul gizi klinik Kesan: malnutrisi berat

 25

Saran: Target kalori awal 1500 kalori, protein 50 gram (diet

cair via NGT 6x150 ml), IVFD aminofluid 500 cc/ 24 jam.
Konsul tim PITC Kesan: HIV non reaktif
Diagnosis kerja Pneumonia komunitas + sifilis sekunder + penyakit paru
obstruktif kronis stabil + anemia penyakit kronis + dehidrasi
ringan-sedang perbaikan + candidiasis oral + malnutrisi berat

Diagnosis banding Sifilis sekunder dengan sifilis pulmoner + penyakit paru

obstruktif kronis stabil + anemia penyakit kronis + dehidrasi
ringan-sedang perbaikan + candidiasis oral + malnutrisi berat
Tata laksana
Non Farmakologis O2 via kanul nasal 2 LPM
Diet cair via NGT 6x150 ml

Farmakologis IVFD NaCl 0,9% gtt xx/menit

IVFD Aminofluid 500 cc/ 24 jam
Levofloxacin 500 mg tiap 24 jam intravena
Azithromycin tablet 500 mg tiap 24 jam per NGT
Inhalasi salbutamol tiap 8 jam
N-Acetyl Cystein tablet 200 mg tiap 8 jam per NGT
Nystatin oral drop 1 ml tiap 6 jam
Paracetamol tablet 500 mg tiap 8 jam per NGT bila suhu >
37,8 oC
Rencana Kultur mikroorganisme dan resistensi sputum
pemeriksaan Periksa VDRL dan TPHA kuantitatif
Konsul divisi Infeksi Menular Seksual DV
Konsul divisi Penyakit Tropik Infeksi

Tanggal 4-6 Juli 2019

Subjektif Penurunan kesadaran, masih sesak
Objektif
Keadaan umum Tampak sakit sedang-berat
Sensorium Somnolen (GCS 14 : E3V5M6)
TD 120/70 mmHg
Nadi 110 x/menit
RR 24 x/menit, pola napas cepat dan dangkal
Suhu 36,8 oC
SpO2 93% dengan kanul nasal 2 LPM
Keadaan spesifik
 26

Kepala Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

candidiasis oral (+) perbaikan, mukosa oral lembab, pupil
isokor 3 mm, makula-patch eritema hiperpigmentasi pada
regio malar.
Leher JVP (5+1) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thoraks Barrel chest (+), angulus costae >90o, sela iga melebar (+),
retraksi sela iga (-), multipel lesi makula-patch
hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler, diskret.
Jantung:
-Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
-Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS V LMC sinistra
-Perkusi Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dekstra, batas kiri
LMC sinistra
-Auskultasi HR 110 x/menit, bunyi jantung I dan II normal, regular,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
-Inspeksi Statis dan dinamis simetris
-Palpasi Stem fremitus kanan = kiri
-Perkusi Hipersonor pada semua lapangan paru, BPH pada ICS VII
LMC dekstra, peranjakan 1 sela iga
-Auskultasi Vesikuler (+), ronki basah kasar (+) pada basal paru kanan,
wheezing (-)
Abdomen:
-Inspeksi Datar, venektasi (-), tampak multipel lesi makula-patch
hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler sampai
nummular, diskret, dengan sebagian tampak konfluens
-Palpasi Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor
kembali cepat
-Perkusi Timpani, shifting dullness (-)
-Auskultasi Bising usus (+) normal
Ekstremitas
-Superior Akral hangat, sianosis (-), clubbing finger (-), pembesaran
KGB aksila (-), tampak multipel lesi makula-patch
hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler sampai
nummular, diskret, dengan sebagian tampak konfluens.
-Inferior Akral hangat, edema minimal pada kedua dorsum pedis,
pembesaran KGB inguinal (-),tampak multipel lesi makula-
patch hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler
sampai nummular, diskret, dengan sebagian tampak
konfluens.

Pemeriksaan AGD
penunjang
 27

pH : 7,46
pCO2 : 26 mmHg
pO2 : 61,3 mmHg
HCO3 : 19 mmol/l
SO2 : 92,2 %
FiO2 : 21 %
pO2/FiO2 : 291 mmHg
Kesan: Alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian dengan
hipoksemia

Pemeriksaan darah (5 Juli 2019)

-Hb : 10,5 g/dl
-Ht : 35 %
-Leukosit : 18.610 /mm3
-Trombosit : 324.000 /mm3
-Eritrosit : 3,96 juta /mm3
-DC : 0/0/91/5/4
-MCV : 88 fl
-MCH : 27 pg
Kesan: anemia normositik normokrom, leukositosis (shift to
the left)

Konsul divisi Kesan: Penurunan kesadaran ec suspek neurosifilis + sifilis

Penyakit Tropik sekunder
Infeksi Saran:
1. Konsul neurologi
2. Injeksi Benzathine Penicillin G 2,4 juta unit IM (skin
test dahulu)

Konsul departemen Kesan: kemungkinan sifilis fase laten

dermatologi dan Saran:
venereologi divisi 1. Periksa titer VDRL dan TPHA kuantitatif
Infeksi Menular 2. Pemeriksaan cairan serebrospinal untuk melihat
Seksual adanya kemungkinan neurosifilis

Konsul neurologi Kesan: parese N. VII sinistra sentral, parese N. XII sinistra
sentral, pupil Argyll Roberson (+), kaku kuduk (+), Lassege
(+), Kernig (+) ec neurosifilis
Saran:
1. CT scan kepala non kontras
Diagnosis kerja Penurunan kesadaran ec neurosifilis + pneumonia komunitas
+ sifilis sekunder + penyakit paru obstruktif kronis stabil +
anemia penyakit kronis + candidiasis oral perbaikan +
 28

malnutrisi berat

Diagnosis banding Penurunan kesadaran ec neurosifilis + sifilis sekunder dengan

sifilis pulmoner + penyakit paru obstruktif kronis stabil +
anemia penyakit kronis + candidiasis oral perbaikan +
malnutrisi berat

Penurunan kesadaran ec ensefalopati sepsis + pneumonia

komunitas + sifilis fase laten + penyakit paru obstruktif kronis
stabil + anemia penyakit kronis + candidiasis oral perbaikan +
malnutrisi berat
Tata laksana
Non Farmakologis O2 via kanul nasal 4 LPM
Diet cair via NGT 6x150 ml

Farmakologis IVFD NaCl 0,9% gtt xx/menit

IVFD Aminofluid 500 cc/ 24 jam
Levofloxacin 500 mg tiap 24 jam intravena
Azithromycin tablet 500 mg tiap 24 jam per NGT
Injeksi Benzathine Penicillin G 2,4 juta unit intramuskular
(skin test dahulu)
Inhalasi salbutamol tiap 8 jam
N-Acetyl Cystein tablet 200 mg tiap 8 jam per NGT
Nystatin oral drop 1 ml tiap 6 jam
Paracetamol tablet 500 mg tiap 8 jam per NGT bila suhu >
37,8 oC
Rencana CT scan kepala tanpa kontras
pemeriksaan Periksa VDRL dan TPHA cairan serebrospinal

Tanggal 7-9 Juli 2019

Subjektif Masih sesak, sedikit sakit kepala, demam
Objektif
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Sensorium Compos mentis
TD 120/80 mmHg
Nadi 114 x/menit
RR 24 x/menit, pola napas cepat dan dangkal
Suhu 38 oC
SpO2 93% dengan kanul nasal 4 LPM
Keadaan spesifik
 29

Kepala Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

candidiasis oral (+) perbaikan, mukosa oral lembab, pupil
isokor 3 mm, makula-patch eritema hiperpigmentasi pada
regio malar.
Leher JVP (5+1) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thoraks Barrel chest (+), angulus costae >90o, sela iga melebar (+),
retraksi sela iga (-), multipel lesi makula-patch
hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler, diskret.
Jantung:
-Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
-Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS V LMC sinistra
-Perkusi Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dekstra, batas kiri
LMC sinistra
-Auskultasi HR 114 x/menit, bunyi jantung I dan II normal, regular,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
-Inspeksi Statis dan dinamis simetris
-Palpasi Stem fremitus kanan = kiri
-Perkusi Hipersonor pada semua lapangan paru, BPH pada ICS VII
LMC dekstra, peranjakan 1 sela iga
-Auskultasi Vesikuler (+), ronki basah kasar (+) pada basal paru kanan,
wheezing (-)
Abdomen:
-Inspeksi Datar, venektasi (-), tampak multipel lesi makula-patch
hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler, diskret.
-Palpasi Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor
kembali cepat
-Perkusi Timpani, shifting dullness (-)
-Auskultasi Bising usus (+) normal
Ekstremitas
-Superior Akral hangat, sianosis (-), clubbing finger (-), pembesaran
KGB aksila (-), tampak multipel lesi makula-patch
hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler, diskret.
-Inferior Akral hangat, edema minimal pada kedua dorsum pedis,
pembesaran KGB inguinal (-),tampak multipel lesi makula-
patch hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler,
diskret.

Pemeriksaan Pemeriksaan darah (9 Juli 2019)

penunjang
-Hb : 9,1 g/dl
-Ht : 29 %
-Leukosit : 9.430 /mm3
 30

-Trombosit : 137.000 /mm3

-Eritrosit : 3,42 juta /mm3
-DC : 0/2/88/7/3
-MCV : 87 fl
-MCH : 27 pg
Kesan: anemia normositik normokrom, shift to the left,
trombositopenia

CT Scan kepala tanpa kontras (8 Juli 2019)

Kesan: Atrofi serebri ringan. Tidak menunjukkan adanya lesi

iskemik/ perdarahan/ massa/ SOL.

-Natrium : 143 mEq/l

-Kalium : 2,8 mEq/l
-Kalsium : 8,0 mg/dl (kalsium terkoreksi 10,08)
-Albumin : 1,4 g/dl
Kesan: hipokalemia, hipoalbuminemia

Serologi
 31

-VDRL : reaktif (1:8)

-TPHA : reaktif (1:1280)

Visit departemen Kesan: suspek sifilis fase laten dd/ neurosifilis

dermatologi dan Saran:
venereologi divisi 1. Injeksi Benzathine Penicillin G 2,4 juta unit
Infeksi Menular intramuskular tiap 7 hari sebanyak 3 dosis
Seksual

Visit neurologi Kesan: telah dilakukan pungsi lumbal, didapatkan jumlah

cairan otak 8 ml, tekanan 10 cmH2O, glukosa darah sewaktu
115 mg/dl.
Saran:
1. Periksa analisis cairan otak, GeneXpert, VDRL dan
TPHA, kultur mikroorganisme dan resistensi cairan
otak.
Diagnosis kerja Neurosifilis + sifilis sekunder + pneumonia komunitas +
suspek sepsis + penyakit paru obstruktif kronis stabil +
anemia penyakit kronis + candidiasis oral perbaikan +
hipokalemia + malnutrisi berat dengan hipoalbuminemia

Diagnosis banding Sifilis fase laten + pneumonia nosokomial + penyakit paru

obstruktif kronis stabil + anemia penyakit kronis + candidiasis
oral perbaikan + hipokalemia + malnutrisi berat dengan
hipoalbuminemia

Neurosifilis + sifilis sekunder dengan sifilis pulmoner +

penyakit paru obstruktif kronis stabil + anemia penyakit
kronis + candidiasis oral perbaikan + hipokalemia +
malnutrisi berat dengan hipoalbuminemia

Tata laksana
Non Farmakologis O2 via kanul nasal 4 LPM
Diet cair via NGT 6x150 ml

Farmakologis IVFD NaCl 0,9% gtt x/menit

IVFD Aminofluid 500 cc/ 24 jam
IVFD KCl 50 mEq dalam NaCl 0.9% 500 ml/ 24 jam
Levofloxacin 500 mg tiap 24 jam intravena
Azithromycin tablet 500 mg tiap 24 jam per NGT
Injeksi Benzathine Penicillin G 2,4 juta unit intramuskular
tiap 7 hari untuk 3 dosis
Inhalasi salbutamol tiap 8 jam
 32

N-Acetyl Cystein tablet 200 mg tiap 8 jam per NGT

Nystatin oral drop 1 ml tiap 6 jam
Infus albumin 20% 1 flash/ 24 jam
Paracetamol tablet 500 mg tiap 8 jam per NGT bila suhu >
37,8 oC
Rencana Kultur mikroorganisme dan resistensi darah
pemeriksaan Periksa serum K post koreksi, ureum dan kreatinin ulang

Tanggal 10 Juli 2019

Pukul 06:00 Demam, sesak bertambah, dahak sulit keluar, warna dahak
Subjektif kuning kehijauan, kejang 1x
Objektif
Keadaan umum Tampak sakit sedang-berat
Sensorium Somnolen (GCS 14 : E3V5M6)
TD 120/70 mmHg
Nadi 125 x/menit
RR 30 x/menit, pola napas cepat dan dangkal
Suhu 38,8 oC
SpO2 90% dengan kanul nasal 4 LPM
Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mukosa
oral lembab, pupil isokor 3 mm, makula-patch eritema
hiperpigmentasi pada regio malar.
Leher JVP (5+1) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thoraks Barrel chest (+), angulus costae >90o, sela iga melebar (+),
retraksi sela iga (+), multipel lesi makula-patch
hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler, diskret.
Jantung:
-Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
-Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS V LMC sinistra
-Perkusi Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dekstra, batas kiri
LMC sinistra
-Auskultasi HR 125 x/menit, bunyi jantung I dan II normal, regular,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
-Inspeksi Statis dan dinamis simetris
-Palpasi Stem fremitus kanan = kiri
-Perkusi Hipersonor pada semua lapangan paru, BPH pada ICS VII
LMC dekstra, peranjakan 1 sela iga
-Auskultasi Vesikuler (+), ronki basah kasar (+) pada kedua lapangan
 33

paru, wheezing (-)

Abdomen:
-Inspeksi Datar, venektasi (-), tampak multipel lesi makula-patch
hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler, diskret.
-Palpasi Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor
kembali cepat
-Perkusi Timpani, shifting dullness (-)
-Auskultasi Bising usus (+) normal
Ekstremitas
-Superior Akral hangat, sianosis (-), clubbing finger (-), pembesaran
KGB aksila (-), tampak multipel lesi makula-patch
hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler, diskret.
-Inferior Akral hangat, edema minimal pada kedua dorsum pedis,
pembesaran KGB inguinal (-),tampak multipel lesi makula-
patch hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler,
diskret.

Urine output 500 cc dalam 24 jam (0,42 cc/kg BB/jam)

Pemeriksaan Analisis cairan otak (10 Juli 2019)

penunjang
Makroskopi
-Volume : 6 ml
-Warna : kemerahan
-Kejernihan : agak keruh
-Bau : tidak berbau
Mikroskopi
-Jumlah leukosit : 17 sel/mm3
-Hitung jenis PMN = 76%, MN = 24%
-Nonne negatif, Pandy positif
-Protein : 54,1 mg/dl
-Glukosa : 46 mg/dl

Serologi cairan otak (10 Juli 2019)

-VDRL : non reaktif
-TPHA : non reaktif
GeneXpert cairan otak (10 Juli 2019)
MTB not detected

Pemeriksaan darah (10 Juli 2019)

Ureum : 88 mg/dl
Kreatinin : 1,57 mg/dl
Natrium : 139 mEq/l
 34

Kalium : 3,7 mEq/l

Kesan: peningkatan ureum dan kreatinin.

pH : 7,33
pCO2 : 37,9 mmHg
pO2 : 85,2 mmHg
HCO3 : 20,4 mmol/l
SO2 : 94,9 %
FiO2 : 60 %
pO2/FiO2 : 142 mmHg
Anion gap: 17,2
Kesan: Asidosis metabolik terkompensasi sebagian, dengan
anion gap yang tinggi

Kriteria quick SOFA: 2

Perubahan status mental  1
RR > 22 x/menit 1

Kenaikan skor SOFA > 2 poin  Sepsis

GCS 15 menjadi 14  skor 0 menjadi 1
pO2/FiO2 <300 menjadi <200  skor 2 menjadi 3
Trombosit >150.000 menjadi <150.000  skor 0 menjadi 1
Kreatinin <1,2 menjadi 1,2-1,9  skor 0 menjadi 1
Total kenaikan skor SOFA: 4 poin

Diagnosis kerja Penurunan kesadaran ec ensefalopati sepsis, sepsis ec

pneumonia nosokomial + neurosifilis + penyakit paru
obstruktif kronis stabil + acute kidney injury stage II ec sepsis
+ anemia penyakit kronis + malnutrisi berat dengan
hipoalbuminemia

Diagnosis banding Penurunan kesadaran ec neurosifilis + sepsis ec pneumonia

nosokomial + penyakit paru obstruktif kronis stabil + acute
kidney injury stage II ec sepsis + anemia penyakit kronis +
malnutrisi berat dengan hipoalbuminemia
Tata laksana
Non Farmakologis O2 12 LPM via NRM
Diet cair via NGT 6x150 ml
Suction dahak tiap 6 jam

Farmakologis IVFD NaCl 0,9% gtt xxx/menit

IVFD Aminofluid 500 cc/ 24 jam
Levofloxacin 500 mg tiap 24 jam intravena
 35

Vancomycin 750 mg tiap 12 jam intravena

Inhalasi salbutamol tiap 8 jam
N-Acetyl Cystein tablet 200 mg tiap 8 jam per NGT
Infus albumin 20% 1 flash/ 24 jam
Dexamethasone 5 mg tiap 8 jam intravena
Injeksi diazepam 10 mg intravena pelan-pelan bila kejang
Paracetamol tablet 500 mg tiap 8 jam per NGT bila suhu >
37,8 oC

Pukul 20:30 Penurunan tekanan darah, kejang (+), sesak (+), residu NGT
Subjektif berwarna kehitaman
Objektif
Keadaan umum Tampak sakit berat
Sensorium Somnolen (GCS 14 : E3V5V6)
TD 70/50 mmHg
Nadi 132 x/menit
RR 32 x/menit, pola napas cepat dan dangkal
Suhu 38 oC
SpO2 76% dengan NRM 12 LPM
Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mukosa
oral lembab, pupil isokor 3 mm, makula-patch eritema
hiperpigmentasi pada regio malar.
Leher JVP (5+1) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thoraks Barrel chest (+), angulus costae >90o, sela iga melebar (+),
retraksi sela iga (+), multipel lesi makula-patch
hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler, diskret.
Jantung:
-Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
-Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS V LMC sinistra
-Perkusi Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dekstra, batas kiri
LMC sinistra
-Auskultasi HR 132 x/menit, bunyi jantung I dan II normal, regular,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
-Inspeksi Statis dan dinamis simetris
-Palpasi Stem fremitus kanan = kiri
-Perkusi Hipersonor pada semua lapangan paru, BPH pada ICS VII
LMC dekstra, peranjakan 1 sela iga
-Auskultasi Vesikuler (+), ronki basah kasar (+) pada kedua lapangan
paru, wheezing (-)
Abdomen:
 36

-Inspeksi Datar, venektasi (-), tampak multipel lesi makula-patch

hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler, diskret.
-Palpasi Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor
kembali cepat
-Perkusi Timpani, shifting dullness (-)
-Auskultasi Bising usus (+) normal
Ekstremitas
-Superior Akral hangat, sianosis (-), clubbing finger (-), pembesaran
KGB aksila (-), tampak multipel lesi makula-patch
hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler, diskret.
-Inferior Akral hangat, edema minimal pada kedua dorsum pedis,
pembesaran KGB inguinal (-),tampak multipel lesi makula-
patch hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler,
diskret.

Diagnosis kerja Syok sepsis + penurunan kesadaran ec ensefalopati sepsis +

sepsis ec pneumonia nosokomial + perdarahan saluran cerna
bagian atas ec suspek stress related mucosal damage + acute
kidney injury stage II ec sepsis + neurosifilis + penyakit paru
obstruktif kronis stabil + anemia penyakit kronis + malnutrisi
berat dengan hipoalbuminemia

Diagnosis banding Syok hipovolemik ec perdarahan saluran cerna bagian atas ec

suspek stress related mucosal damage + penurunan kesadaran
ec neurosifilis + sepsis ec pneumonia nosokomial + acute
kidney injury stage II ec sepsis + penyakit paru obstruktif
kronis stabil + anemia penyakit kronis + malnutrisi berat
dengan hipoalbuminemia

Tata laksana
Non Farmakologis O2 12 LPM via NRM
Puasa sementara
Suction dahak tiap 6jam
Edukasi mengenai kondisi pasien saat ini, rencana tata
laksana selanjutnya.

Farmakologis IVFD loading NaCl 0,9% 500 cc secepatnya lalu NaCl 0,9%
40 tetes/menit (makro)
IVFD Aminofluid 500 cc/ 24 jam
Levofloxacin 500 mg tiap 24 jam intravena
Vancomycin 750 mg tiap 12 jam intravena
Injeksi omeprazole 80 mg intravena lalu dilanjutkan dengan
 37

drip omeprazole 8 mg/ jam intravena

Inhalasi salbutamol tiap 8 jam
N-Acetyl Cystein tablet 200 mg tiap 8 jam per NGT
Infus albumin 20% 1 flash/ 24 jam
Dexamethasone 5 mg tiap 8 jam intravena
Paracetamol tablet 500 mg tiap 8 jam per NGT bila suhu >
37,8 oC
Injeksi diazepam 10 mg intravena pelan-pelan bila kejang
Norepinefrin drip 0,05 mcg/ kg/ menit intravena, dosis titrasi,
dengan target MAP > 65 mmHg

Konsul bagian Kesan : penurunan kesadaran dengan gagal napas

anestesi
Saran :
- Informed consent intubasi ke keluarga, tetapi keluarga
menolak untuk intubasi.

Konsul neurologi Saran :

- Injeksi fenitoin 100 mg tiap 8 jam intravena.
- Rencana EEG di jam kerja.

Tanggal 11 Juli 2019

Pukul 06:00 Demam, sesak, dahak sulit keluar, residu NGT kehitaman
Subjektif
Objektif
Keadaan umum Tampak sakit berat
Sensorium Somnolen (GCS 14 : E3V5V6)
TD 100/70 mmHg
Nadi 135 x/menit
RR 30 x/menit, pola napas cepat dan dangkal
Suhu 38,3 oC
SpO2 90% dengan NRM 12 LPM
Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mukosa
oral lembab, pupil isokor 3 mm, makula-patch eritema
hiperpigmentasi pada regio malar.
Leher JVP (5+1) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thoraks Barrel chest (+), angulus costae >90o, sela iga melebar (+),
retraksi sela iga (+), multipel lesi makula-patch
 38

hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler, diskret.

Jantung:
-Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
-Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS V LMC sinistra
-Perkusi Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dekstra, batas kiri
LMC sinistra
-Auskultasi HR 135 x/menit, bunyi jantung I dan II normal, regular,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
-Inspeksi Statis dan dinamis simetris
-Palpasi Stem fremitus kanan = kiri
-Perkusi Hipersonor pada semua lapangan paru, BPH pada ICS VII
LMC dekstra, peranjakan 1 sela iga
-Auskultasi Vesikuler (+), ronki basah kasar (+) pada kedua lapangan
paru, wheezing (-)
Abdomen:
-Inspeksi Datar, venektasi (-), tampak multipel lesi makula-patch
hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler, diskret.
-Palpasi Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor
kembali cepat
-Perkusi Timpani, shifting dullness (-)
-Auskultasi Bising usus (+) normal
Ekstremitas
-Superior Akral hangat, sianosis (-), clubbing finger (-), pembesaran
KGB aksila (-), tampak multipel lesi makula-patch
hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler, diskret.
-Inferior Akral hangat, edema minimal pada kedua dorsum pedis,
pembesaran KGB inguinal (-),tampak multipel lesi makula-
patch hiperpigmentasi-hipopigmentasi ukuran lentikuler,
diskret.

Pemeriksaan Kultur sputum (11 Juli 2019)

penunjang
Acinetobacter baumannii
Hasil mikroskopis : gram (-) basil (+), gram (+) coccus (+),
leukosit 10-20/ lp, epitel 0-1/ lp

Antibiotik yang sensitif MIC

Tigecycline 1
Amikacin 8
 39

Kultur darah (16 Juli 2019)

Steril

Kultur cairan otak (16 Juli 2019)

Steril

Visit neuro-infeksi Kesan : neurosifilis

Saran :
1. Injeksi ceftriaxone 2 gram tiap 24 jam intravena
selama 10-14 hari atau doksisiklin tablet 200 mg tiap
12 jam per oral selama 21-28 hari
2. Fenitoin 100 mg tiap 8 jam intravena diteruskan,
pertimbangan regimen per oral bila kejang telah
teratasi
3. Dexamethasone 5 mg tiap 8 jam intravena diteruskan,
pertimbangkan tappering cepat (tiap 1-3 hari) bila
tanda-tanda peningkatan TIK tidak ditemukan

Diagnosis kerja Syok sepsis + penurunan kesadaran ec ensefalopati sepsis +

sepsis ec pneumonia nosokomial + perdarahan saluran cerna
bagian atas ec suspek stress related mucosal damage + acute
kidney injury stage II ec sepsis + neurosifilis + penyakit paru
obstruktif kronis stabil + anemia penyakit kronis + malnutrisi
berat dengan hipoalbuminemia

Diagnosis banding Syok hipovolemik ec perdarahan saluran cerna bagian atas ec

suspek stress related mucosal damage + penurunan kesadaran
ec neurosifilis + sepsis ec pneumonia nosokomial + acute
kidney injury stage II ec sepsis + penyakit paru obstruktif
kronis stabil + anemia penyakit kronis + malnutrisi berat
dengan hipoalbuminemia

Tata laksana
Non Farmakologis O2 12 LPM via NRM
Puasa sementara
Suction dahak tiap 6jam
Edukasi mengenai kondisi pasien saat ini, rencana tata
laksana selanjutnya.

Farmakologis IVFD NaCl 0,9% 40 tetes/menit (makro)

IVFD Aminofluid 500 cc/ 24 jam
Levofloxacin 500 mg tiap 24 jam intravena
Vancomycin 750 mg tiap 12 jam intravena
 40

Drip omeprazole 8 mg/ jam intravena

Inhalasi salbutamol tiap 8 jam
N-Acetyl Cystein tablet 200 mg tiap 8 jam per NGT
Infus albumin 20% 1 flash/ 24 jam
Dexamethasone 5 mg tiap 8 jam intravena
Injeksi diazepam 10 mg intravena pelan-pelan bila kejang
Paracetamol tablet 500 mg tiap 8 jam per NGT bila suhu >
37,8 oC
Norepinefrin drip 0,05 mcg/ kg/ menit intravena, dosis titrasi,
dengan target MAP > 65 mmHg
Fenitoin 100 mg tiap 8 jam intravena

Pukul 15:30 Pasien henti napas

Subjektif
Objektif
Keadaan umum Tampak sakit berat
Sensorium Koma (GCS 3 : E1V1V1)
TD Tidak terukur
Nadi Tidak teraba
RR Apneu
Suhu -
SpO2 -
Assessment Cardiac arrest
Terapi Dilakukan resusitasi jantung paru (RJP) 3 siklus  no
response.
Pupil midriasis maksimal, refleks cahaya (-/-), refleks kornea
(-/-), EKG asistole.
Pasien dinyatakan meninggal dunia pukul 15.45.
Cause of death Multi organ failure dengan syok sepsis ec pneumonia
nosokomial dengan komorbid neurosifilis dan malnutrisi berat