PANDUAN

INTRADIALYTIC ROM EXERCISE

BAGI PASIEN YANG MENJALANI
HEMODIALISIS

1
 PANDUAN INTRADIALYTIC ROM EXERCISE BAGI PASIEN
PENYAKIT GINJAL KRONIS YANG MENJALANI
HEMODIALISIS

A. Definisi

Exercise atau disebut olahraga merupakan bagian dari physical activity

yang terdiri dari gerakan tubuh terencana, terstruktur, dan berulang yang

dilakukan untuk meningkatkan dan atau mempertahankan satu atau lebih

1
komponen dari kebugaran fisik . Intradialytic exercise merupakan exercise yang

dilakukan pada saat hemodialisis atau intradialytic yang melibatkan pergerakan

sendi atau range of motion (ROM) dan peregangan pada otot yang dilatih (muscle

stretching)1–3.

B. Manfaat

Manfaat dari program intradialytic exercise yang bila dilakukan secara

3
teratur meliputi :

a. Kebugaran fisik

Exercise yang dilakukan selama sesi hemodialisis (intradialytic

exercise) dapat meningkatkan sirkulasi darah otot, menimbulkan efek

vasodilatasi terhadap pembuluh darah otot sehingga meningkatkan sirkulasi

ureum dan toxin yang ada dijaringan ke vaskuler dan selanjutnya ke dyalizer.

Peningkatan pengeluaran ureum dan toxin lainnya seperti serum fosfat, kalium

dan kreatinin ke dyalizer dapat meningkatkan adekuasi dialisis (Kong et al.,

1999; Parsons et al., 2006), sehingga pasien dapat terbebas dari komplikasi

akibat sindrom uremia, memperbaiki anemia dan menurunkan tingkat

kelelahan atau fatigue (El Shemy et al., 2016; Makhlough et al., 2012;

2
Mohseni et al., 2013; Soliman, 2015).

3
 Exercise dapat mengobati fatigue karena dapat memperbaiki

fosforilasi oksidatif otot, memperbaiki struktur mitokondria, meningkatan

10
massa otot dan isoform rantai berat myosin yang lebih cepat . Exercise

dapat menyebabkan perbaikan dalam banyak fungsi fisik, seperti tekanan

darah, fungsi jantung, kekuatan otot, kapasitas pernapasan dan mengurangi

atrofi otot (Koh et al., 2009; Tentori et al., 2010). Meningkatkan toleransi

terhadap exercise dapat meningkatkan status fungsional keseluruhan dari

sistem tubuh, normalisasi profil lipid (kolesterol HDL, trigliserida, dan

sebagainya), normalisasi toleransi insulin dan metabolisme. Exercise dapat

melatih daya sintesis protein otot, menghambat katabolisme protein dan

peningkatan kontrol hipertensi sehingga dapat mengurangi faktor risiko

3
komplikasi kardiovaskular dan penurunan tingkat morbiditas dan mortalitas .

b. Kebugaran psikologis

Exercise dapat meningkatkan kendali depresi dan kecemasan,

meningkatkan mood, kepercayaan diri, meningkatkan adaptasi terhadap

stress dan aktivitas di luar pekerjaan. Selanjutnya exercise dapat

meningkatkan interaksi sosial, dukungan untuk kembali bekerja juga

3
mengurangi ketergantungan pada orang lain . Girija & Radha (2013)

menyimpulkan bahwa aktifitas fisik dapat memberikan manfaat terhadap

aspek fisiologis dan psikologis. Keseimbangan antara pikiran dan tubuh

mempengaruhi kesehatan dan meningkatkan kualitas hidup melalui

peningkatan kompatibilitas psikologis, neurologis, kekebalan tubuh, sistem

14
kognitif dan modulasi sistem kekebalan tubuh .

c. Dampak bagi pasien dialisis usia lanjut

Tujuan utama dari program rehabilitasi dan aktivitas fisik untuk pasien

yang lebih tua adalah pemeliharaan dan peningkatan kebugaran fisik secara
4
 keseluruhan dengan memperhatikan tingkat sebenarnya, dimana bukan untuk

mencapai tahap pra-penyakit tetapi lebih untuk mempertahankan atau

meningkatkan kebugaran dalam kapasitas aktual, peningkatan status mental

3
dan suasana hati .

C. Indikasi

Aktivitas fisik secara teratur sangat bermanfaat bagi pasien hemodialisis

dengan keterbatasan motorik dan kardiovaskular. Indikasi exercise meliputi:

berkurangnya kebugaran fisik, kelainan fleksibilitas sendi, melemahnya kekuatan

otot, gangguan koordinasi, anemia ginjal, osteopati ginjal, hipertensi arteri,

gangguan metabolisme karbohidrat, diabetes mellitus dan gangguan metabolisme

lipid (Mahrova & Svagrova, 2013; Pescatello et al., 2013; Riebe et al., 2016).

D. Kontraindikasi

Kontraindikasi dari exercise adalah malignant hipertensi (240/120 mmHg),

hipertensi dekompensasi yang istirahat (200/100 mmHg), angina pektoris tidak

stabil, gagal jantung, gangguan detak jantung berat tanpa terapi obat, emboli

paru akut, penyakit pada arteri, stenosis aorta lanjut, hipertensi paru-paru,

penyakit akut (infark miokard akut, radang seperti miokarditis, tromboflebitis,

demam, tirotoksikosis). Kontraindikasi parsial termasuk hyperkalemia >6 mmol/ l,

hipokalemia <3,5 mmol/ l, osteopati ginjal yang serius, polineuropati uremik berat,

angina pektoris tidak stabil, gangguan denyut jantung yang kurang serius,

beberapa kerusakan katup bawaan atau didapat, pasca keadaan infark miokard,

diabetes melitus yang mengalami dekompensasi, pasien yang tidak bersedia

bekerja sama (Mahrova & Svagrova, 2013; Pescatello et al., 2013; Riebe et al.,

2016).

5
E. Hal-Hal Yang Diperhatikan Sebelum Dan Saat Exercise

Ada beberapa hal yang harus diperhatikan nephrologist dan pasien sebelum

melakukan atau sedang melakukan exercise. Kondisi pasien yang tidak

mengharuskan untuk exercise ketika mengalami demam (suhu tubuh lebih dari
O O
101,0 F (38,3 C), saat pasien melewatkan sesi dialisis, ketika pasien memiliki
2
penyakit baru yang belum diobati dan saat berolahraga menyebabkan rasa sakit .

Exercise harus diperlambat ketika tingkat usaha sudah terasa "sangat sulit"

atau "sangat, sangat sulit", saat bernafas terlalu sulit untuk berbicara dan ketika

otot menjadi sangat sakit. Exercise juga harus diperlambat ketika pasien tidak

dapat berolahraga pada hari berikutnya, ketika pasien tidak merasa sepenuhnya
2
pulih satu jam setelah exercise dan ketika pasien merasa palpitasi .

Kondisi yang mengharuskan exercise dihentikan apabila pasien mengeluh

sesak nafas, nyeri atau tekanan di dada, detak jantung tidak teratur, mual, kram

kaki, pusing atau badan terasa melayang, nyeri atau tekanan di leher atau rahang,
2
keletihan berlebih dan penglihatan kabur .

F. Waktu Exercise

Exercise idealnya dilakukan pada hari non dialisis ketika pasien

mentoleransi kondisi fisik yang terbaik. Waktu yang paling efektif adalah satu

hari setelah perawatan dialisis atau segera setelah dialisis. Namun melakukan

exercise segera post dialysis dapat meningkatkan risiko respon hipotensi karena

beberapa individu mungkin masih menderita ultrafiltrasi tinggi. Di sisi lain, waktu

aktivitas fisik yang tidak sesuai adalah antara dua hemodialisis, terutama hari

kedua atau keempat setelah pengobatan (diantara pasien dengan 1 - 2

hemodialisis per minggu), atau pada hari yang sama dari prosedur atau segera

sebelum prosedur (di antara pasien dengan 3 atau lebih hemodialisis per minggu).
6
Periode-periode itu khas pada saat

7
 akumulasi cairan tubuh, dekompensasi air dan metabolisme elektrolit dalam tubuh

pasien ESRD (Mahrova & Svagrova, 2013; Pescatello et al., 2013; Riebe et al.,

2016).

Waktu terbaik untuk exercise selama sesi hemodialisis adalah selama

paruh jam pertama perawatan hemodialisis untuk menghindari episode hipotensi.

Sebaliknya, awal dan akhir dialisis tidak tepat karena volume ekstraseluler tinggi

dan sering meningkatkan tekanan darah. Risiko kejadian hipotensi dan kram juga

tinggi. Selama dialisis, pasien tidak boleh melatih lengan dengan akses vaskuler

(Mahrova & Svagrova, 2013; Pescatello et al., 2013; Riebe et al., 2016). Adapun

waktu yang dibutuhkan untuk melakukan intradialytic exercise adalah selama 15

3 1,3,15
sampai 30 menit dengan frekuensi 2 sampai 3 kali per minggu .

G. Intensitas Exercise

Intensitas exercise penting untuk diukur karena dapat memberi tahu

apakah exercise yang dilakukan terlalu keras atau tidak bekerja cukup keras. Ada

dua cara untuk menentukan zona intensitas exercise yang kita lakukan. Pertama,

dengan menggunakan skala Borg’s Rating of Perceived Exertion (RPE). Skala

Borg’s RPE adalah perasaan yang dirasakan seberapa keras kita merasa tubuh

kita bekerja. Hal ini didasarkan pada sensasi fisik yang dialami seseorang selama

aktivitas fisik, termasuk peningkatan denyut jantung, peningkatan pernapasan

atau tingkat pernapasan, peningkatan keringat, dan kelelahan otot.

Skala Borg RPE terdiri dari skala 6 sampai 20. Skala dimulai pada 6 berarti

"tidak ada pengerahan tenaga sama sekali" dan 20 berarti "pengerahan tenaga
16,17
maksimal" . Intensitas exercise yang direkomendasikan untuk pasien penyakit

ginjal yang menjalani hemodialisis adalah intensitas sedang dengan rentang skala
1
RPE 12-13 .
8
 PROTOKOL PENGUKURAN INTENSITAS LATIHAN
DENGAN SKALA Borg RPE

INTENSITAS/
PENGERAHAN TENAGA
6
7 SANGAT, SANGAT RINGAN
8
9 SANGAT RINGAN
10
11 CUKUP RINGAN
12
13 AGAK KERAS
14
15 KERAS
16
17 SANGAT KERAS
18
19 SANGAT, SANGAT KERAS
20
DISARANKAN

9
 Cara kedua untuk memonitor intensitas exercise adalah menentukan

apakah denyut jantung seseorang berada dalam zona target selama aktivitas

fisik. Intensitas exercise yang direkomendasikan untuk pasien penyakit ginjal

yang menjalani hemodialisis adalah intensitas sedang yaitu 50% hingga 70% dari
1,17,18
denyut jantung maksimalnya . Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa

intensitas exercise yang menargetkan 60% dari denyut jantung maksimal efektif
19–21
dalam meningkatkan pengeluaran ureum .

Salah satu cara untuk mengetahui zona target denyut jantung olahraga

adalah dengan menggunakan Formula Karvonen, yaitu mengurangi usia seseorang

22
dari 206,9 untuk laki-laki dan mengurangi usia seseorang dari 206 untuk wanita
23
. Berikut perkiraan denyut jantung yang akan dihitung berdasarkan usia, jenis
24
kelamin dan denyut nadi istirahat (resting heart rate) :

Formula Karvonen untuk Pria: 206.9 - (0,67 x umur)

Perhitungan pada pria usia 23 tahun dengan resting heart rate 65 kali per menit.

206.9 - (0,67 x 23) = 191

191 - 65 (resting heart rate) = 126

Level 50%: 126 x 0,50 = 63 kali per menit dan

Level 60%: 126 x 0,60 = 76 kali per menit.

63 + 65 (resting heart rate) = 128

76 + 65 (resting heart rate) = 141

Dengan demikian, denyut nadi yang harus dicapai pada aktivitas fisik

dengan intensitas sedang oleh pria berusia 23 tahun dengan resting heart

rate 65 kali per menit adalah 128 hingga 141 kali per menit.

Formula Karvonen untuk Perempuan: 206 - (0,88 x umur)

Perhitungan pada wanita usia 23 tahun dengan resting heart rate 65 kali per

menit.
10
 206 - (0,88 x 23) = 186

186 - 65 (resting heart rate) = 121

Level 50%: 121 x 0,50 = 61 kali per menit dan

Level 60%: 121 x 0,60 = 73 kali per menit.

61 + 65 (resting heart rate) = 126

73 + 65 (resting heart rate) = 138

Dengan demikian, denyut nadi yang harus dicapai pada aktivitas fisik

dengan intensitas sedang oleh wanita berusia 23 tahun dengan resting

heart rate 65 kali per menit adalah 126 hingga 138 kali per menit.

Adapun cara untuk mengukur denyut jantung istirahat adalah dengan

menghitung denyut nadi selama satu menit penuh ketika pertama kali bangun di

pagi hari atau menghitung denyut nadi setelah beristirahat selama 30 menit atau
24
lebih .

PROTOKOL PENGUKURAN INTENSITAS LATIHAN

DENGAN DENYUT JANTUNG

1. Hitung denyut jantung pasien dalam 1 menit.

2. Lihat rentang denyut jantung maksimal pasien yang harus dicapai selama

latihan fisik (denyut jantung yang harus dicapai adalah 50% - 60% dari

denyut jantung maksimal pasien).

3. Bila denyut jantung tidak mencapai 50% dari denyut jantung maksimal pasien,

maka sarankan pasien untuk latihan dengan intensitas/ pengerahan tenaga

lebih kuat dan bila denyut jantung melebihi 60% dari denyut jantung

maksimal pasien, maka sarankan pasien untuk mengurangi intensitas/

pengerahan tenaga selama latihan fisik.

11
 4. Ulangi perhitungan denyut jantung sampai mencapai 50% - 60% dari denyut

jantung maksimal pasien yang telah dihitung.

5. Bila denyut jantung sudah mencapai 50% - 60% dari denyut jantung maksimal

pasien, maka sarankan pasien untuk latihan dengan intensitas/ pengerahan

tenaga seperti yang dilakukan pasien sekarang.

H. Jenis dan Bentuk Exercise

Painter (2000) memberikan beberapa contoh gerakan dari flexibility

exercise dalam bukunya yang berjudul Exercise: A Guide for the People on

Dialysis, yaitu gerakan peregangan leher, peregangan jari dan tangan, s houlder

shrug dan rotation (bahu, punggung atas dan dada), dada dan kekuatan punggung

bagian atas (bahu, punggung atas, dan dada), side Stretch (Neck), satu lutut

tarik (punggung bawah, belakang paha), Peregangan Kaki (Kaki depan dan

belakang, pergelangan kaki), dan peregangan betis (kaki bagian bawah). Mahrova

& Svagrova (2013) juga memberikan beberapa gerakan intradialytic exercise

mulai dari pemanasan sampai pendinginan. Gerakan yang digunakan meliputi muscle

stretching, strengthening dan terdapat gerakan bike riding movements, dimana

gerakan seperti mengayuh sepeda yang telah banyak dibuktikan kefektifannya

dengan menggunakan sepeda statis.

12
I. Prosedur Latihan Fisik

PERALATAN: Boleh tanpa alat/ dengan alat: burble, sepeda statis, arm/ foot band

POSISI TUBUH

Berbaring/ setengah duduk ditempat tidur.

SESI PEMANASAN:

 Gerakan peregangan pada kepala, tangan yang tidak terpasang alat kemesin

dan kedua kaki

 Dilakukan sebanyak 8 kali pada tiap gerakan (selama ±5 menit)

GERAKAN MELIPUTI:

1. Gerakan kepala ke kiri, kanan, depan, kebelakang dan memutar leher.

2. Regangkan jari tangan

13
3. Menekuk dan meluruskan pergelangan tangan

4. Memutar pergelangan tangan dan berlawanan arah

5. Menekuk siku dengan telapak tangan menyentuh bahu

6. Memutar bahu dan berlawanan arah

14
7. Meregangkan ujung-ujung jari kaki

8. Menekuk dan meluruskan pergelangan kaki.

9. Memutar pergelangan kaki searah jarum jam dan sebaliknya

10. Menekuk dan meluruskan lutut

15
 11. Mendekatkan dan menjauhkan sendi paha dari tubuh

SESI INTI:
 Gerakan sama seperti pada pemanasan + gerakan terakhir berupa

mendayung sepeda

 Dilakukan sebanyak 20 kali pada tiap gerakan (selama ±20 menit) + gerakan

mendayung sepeda sampai waktu 20 menit selesai.

SESI PENDINGINAN:

 Gerakan sama seperti pada pemanasan + diakhiri latihan pernapasan (tarik

napas dalam melalui hidung dan keluarkan melalui mulut secara perlahan)

 Dilakukan sebanyak 8 kali pada tiap gerakan (selama ±5 menit)

DAFTAR PUSTAKA

1. Riebe D, Ehrman JK, Liguori G, Magal M. Guidelines for Exercise Testing and
Prescription. Tenth. (Riebe D, Ehrman JK, Liguori G, Magal M, eds.). Wolters
Kluwer; 2016.

2. Painter P. Exercise: A Guide for the People on Dialysis. Vol 1. The Life
Options Rehabilitation Advisory Council; 2000.
doi:10.1017/CBO9781107415324.004

3. Mahrova A, Svagrova K. Exercise Therapy - Additional Tool for Managing

Physical and Psycological Problems on Hemodialysis. In: Hemodialysis.
INTECH; 2013:753-821. doi:http://dx.doi.org/10.5772/53058

16
4. Kong CH, Tattersall JE, Greenwood RN, Farrington K. The effect of exercise
during haemodialysis on solute removal. Nephrol Dial Transplant.
1999;14:2927-2931.

5. Parsons TL, Toffelmire EB, King-VanVlack CE. Exercise Training During

Hemodialysis Improves Dialysis Efficacy and Physical Performance. Arch Phys
Med Rehabil. 2006;87(5):680-687. doi:10.1016/j.apmr.2005.12.044

6. El Shemy MBA, ElghiteElhossinyElkazeh EA, RadwaELkually R. Efficacy Of

Exercise Program In Intra Hemodialysis On patients’ Quality Of Life. IOSR
J Nurs Heal Sci. 2016;5(1):17-30. doi:10.9790/1959-05151730
7. Makhlough A, Ilali E, Mohseni R, Shahmohammadi S. Effect of Intradialytic
Aerobic Exercise on Serum Electrolytes Levels in Hemodialysis Patients. Iran
J Kidney Dis. 2012;6(2):119-123.
8. Mohseni R, Emami Zeydi A, Ilali E, Adib-Hajbaghery M, Makhlough A, Student
G. The Effect of Intradialytic Aerobic Exercise on Dialysis Efficacy in
Hemodialysis Patients: A Randomized Controlled Trial. Oman Med Spec Board
Oman Med J. 2013;28(5):345-349. doi:10.5001/omj.2013.99
9. Soliman HMM. Effect of intradialytic exercise on fatigue, electrolytes level
and blood pressure in hemodialysis patients: A randomized controlled trial. J
Nurs Educ Pract. 2015;5(11):16-28. doi:10.5430/jnep.v5n11p16
10. Davis MP, Walsh D. Mechanisms of Fatigue. J Support Oncol J Support Oncol.
2010;8(November):164-174. doi:10.1016/B978-0-443-07427-1.50014-5

11. Koh KP, Fassett RG, Sharman JE, Coombes JS, Williams AD. Intradialytic
versus home based exercise training in hemodialysis patients: A randomised
controlled trial. BMC Nephrol. 2009;10(1):1-6. doi:10.1186/1471-2369-10-2

12. Tentori F, Elder SJ, Thumma J, et al. Physical exercise among participants in
the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): Correlates and
associated outcomes. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(9):3050-3062.
doi:10.1093/ndt/gfq138

13. Girija K, Radha R. Beneficial Effect of Physical Activity in Hemodialysis

Patients. Univers J Eng Sci. 2013;1(2):40-44. doi:10.13189/ujes.2013.010204

14. Garfinkel MS, Singhal A, Katz WA, Allan DA, Reshetar R, Schumacher HRJ.
Yoga-based intervention for carpal tunnel syndrome: a randomized trial.
JAMA. 1998;280(18):1601-1603.

17
15. Pescatello LS, Arena R, Riebe D, Thompson PD. ACSM’s Guidelines for
Exercise Testing and Prescription. ninth. Wolters Kluwer Health; 2013.
16. Borg G. Psychophysical scaling with applications in physical work and the
perception of exertion. Scand J Work Environ Health. 1990;16 Suppl 1:55-58.

17. Quinn E. How to Use the Perceived Exertion Scale During Your Workout:
Estimating Heart Rate and Exercise Intensity Zones. Very Well Fit. Published
2017. Accessed August 10, 2018. https://www.verywellfit.com/rating-of-
perceived-exertion-scale-3119445

18. CDC: Centers for Disease Control and Prevention. Target Heart Rate and
Estimated Maximum Heart Rate. Published 2015.
https://www.cdc.gov/physicalactivity/basics/measuring/heartrate.htm

19. Dobsak P, Homolka P, Svojanovsky J, et al. Intra-dialytic electrostimulation

of leg extensors may improve exercise tolerance and quality of life in
hemodialyzed patients. Artif Organs. 2012;36(1):71-78. doi:10.1111/j.1525-
1594.2011.01302.x

20. Giannaki CD, Stefanidis I, Karatzaferi C, et al. The effect of prolonged

intradialytic exercise in hemodialysis efficiency indices. Am Soc Artif Intern
Organs J. 2011;57:213-218. doi:10.1097/MAT.0b013e318215dc9e

21. van Vilsteren MCBA, de Greef MHG, Huisman RM. The effects of a low-to-
moderate intensity pre-conditioning exercise programme linked with exercise
counselling for sedentary haemodialysis patients in The Netherlands: results
of a randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(1):141-146.
doi:10.1093/ndt/gfh560

22. Gellish RL, Goslin BR, Olson RE, McDonald A, Russi GD, Moudgil VK.
Longitudinal modeling of the relationship between age and maximal heart
rate. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(5):822-829.
doi:10.1097/mss.0b013e31803349c6

23. Gulati M, Shaw LJ, Thisted RA, Black HR, Bairey Merz CN, Arnsdorf MF.
Heart rate response to exercise stress testing in asymptomatic women: the
st. James women take heart project. Circulation. 2010;122(2):130-137.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.939249

24. Waehner P. Karvonen Formula for Calculating Your Target Heart Rate. Very
Well Fit. Published 2018. Accessed September 25, 2018.
https://www.verywellfit.com/karvonen-formula-1229753

18