Laporan

Pendahuluan
Profesi KGD
Nama Mahasiswa :
Siti Haniva Oktafina

Kasus/Diagnosa Medis: Cedera Kepala

Jenis Kasus : Trauma / Non Trauma
Ruangan : IGD
Kasus ke : 2

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………………………………) (………………………..……...
………………………….)
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2019-2020

FORMULIR SISTEMATIKA
LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKes FALETEHAN

1. Definisi Penyakit
Cedera kepala adalah cedera yang terjadi pada kulit kepala, tengkorak dan otak
(Smeltzer & Bare, 2013). Adapun menurut Rini, dkk (2019), cedera kepala merupakan
trauma mekanik pada kepala baik secara langsung maupun tidak langsung yang dapat
menyebabkan gangguan fungsi neurologis, fisik kognitif, psikososial yang bersifat
temporer atau permanen.

Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa cedera kepala adalah cedera
yang terjadi pada bagian kepala seperti kulit kepala, tengkorak dan otak yang terjadi
secara langsung dan tidak langsung yang dapat mengakibatkan penurunan kesadaran
bahkan kematian.

2. Etiologi
Menurut Rini, dkk (2019), penyebab cedera kepala terdiri dari :
a. Kecelakaan lalu lintas (mekanisme akselerasi atau deselerasi)
b. Jatuh dari ketinggian
c. Tindak kekerasan / penganiayaan
d. Luka tembak
e. Cedera saat olahraga
f. Kecelakaan kerja
g. Kejatuhan benda
h. Cedera lahir
i. Rekreasi

3. Manifestasi Klinis
Menurut Judha & Rahil (2011), tanda dan gejala dari cidera kepala antara lain:
a. Skull Fracture
Gejala yang didapatkan CSF atau cairan lain keluar dari telinga dan hidung
(othorrea, rhinorhea), darah dibelakang membran timphani, periobital ecimos
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2019-2020

(brill haematoma), memar didaerah mastoid (battle sign), perubahan

penglihatan, hilang pendengaran, hilang indra penciuman, pupil dilatasi,
berkurangnya gerakan mata, dan vertigo.
b. Concussion
Tanda yang didapat adalah menurunnya tingkat kesadaran kurang dari 5 menit,
amnesia retrograde, pusing, sakit kepala, mual dan muntah. Contusins dibagi
menjadi 2 yaitu cerebral contusion, brainsteam contusion. Tanda yang terdapat
:
1) Pernafasan mungkin normal, hilang keseimbangan secara perlahan
atau cepat.
2) Pupil biasanya mengecil, equal, dan reaktif jika kerusakan sampai
batang otak bagian atas (saraf kranial ke III) dapat menyebabkan
keabnormalan pupil.

4. Deskripsi patofisiologi ( Berdasarkan Kasus kegawatdaruratan )

Fungsi penting dari sistem saraf bergantung pada oksigen, glukosa, dan substansi lain.
Jika terjadi gangguan suplai oksigen maka dapat menyebabkan penurunan kesadaran,
dan sel-sel otak akan mati dalam waktu 3-4 menit. Penurunan suplai oksigen
menyebabkan otak melangsungkan metabolisme secara anaerob untuk mendapatkan
energi. Sisa metabolisme anaerob berupa asam laktat dapat menyebabkan gangguan
fungsi otak. Selain itu juga, penumpukan CO2 dapat menyebabkan gangguan fungsi
otak.
Pada trauma kepala, cedera dapat mengenai 3 bagian dari struktur anatomi kepala :
1. Skalp
Pada skalp dapat terjadi robekan kulit kepala, perdarahan subkutan, hematom
subgalea.
2. Skull
Cedera pada skull menunjukan kekuatan mekanisme trauma yang mengenai kepala
sehingga menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak. Korban yang mengalami
fraktur skull beresiko tinggi mengalami perdarahan intrakranial. Fraktur yang
mungkin terjadi berupa : fraktur linear, fraktur depressed, fraktur terbuka (resiko
tinggi infeksi), fraktur comminuted, fraktur basal.
3. Otak
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2019-2020

Pada otak dapat terjadi kontusio serebri, edema serebri, epidural hemoragik
(EDH), subdural hemoragik (SDH), subarachnoid hemoragik (SAH),
intracerebral hemoragik (ICH) sesuai dengan penjelasan pada klasifikasi cedera
otak, karena struktur tulang yang keras maka jika terjadi perdarahan atau edema
akan menambah volume intrakranial, sehingga mengakibatkan peningkatan TIK,
ketika TIK meningkat maka otak akan terdesak ke bawah. Peningkatan TIK ini
dapat menyebabkan penurunan tingkat kesadaran. Adapun tanda dan gejala
peningkatan TIK yaitu penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah
proyektil, peningkatan tekanan darah, nadi menurun, frekuensi napas menurun,
dilatasi pupil (Rini, dkk., 2019).

5. Tahapan / Grade/ Tingkatan Penyakit (contoh Gagal Jantung, Kanker, CKD, dll)
a. Secara umum cedera kepala diklasifikasikan menjadi 2 (Smeltzer & Bare,
2013) :
 Cedera kepala primer
Kerusakan awal akibat mekanisme traumatik yang berupa benturan
langsung mengenai kepala.
 Cedera kepala sekunder
Berkembang setelah beberapa jam atau hari setelah kerusakan awal
yang berkaitan dengan proses edema otak atau perdarahan yang
berkelanjutan.
b. Untuk menilai tingkat kesadaran pada pasien cedera kepala digunakan
Glasgow Coma Scale (GCS) yang terdiri dari 3 komponen, yaitu :
Observasi Respon Skor
Eye Buka mata spontan 4
Respon dengan verbal (panggilan) 3
Respon dengan rangsangan nyeri 2
Unrespon 1
Motorik Mengikuti perintah 6
Melokalisir nyeri 5
Fleksi normal 4
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2019-2020

Ekstensi 2
Unrespon 1
Verbal Orientasi baik, mampu berkomunikasi 5
Bingung 4
Kata – kata tidak tepat 3
Mengeluarkan suara yang tidak jelas 2
(menggumam)
Unrespon 1
Total 15
Klasifikasi cedera kepala berdasarkan skor Glasgow Coma Scale (GCS) (Rini,
dkk., 2019) :
1) Cedera kepala ringan
Nilai GCS 13-15, dapat megalami hilang kesadaran atau menunjukkan amnesia
selama 5-60 menit dan tidak ditemukan abnormalitas pada CT scan.
2) Cedera kepala sedang
Nilai GCS 9-12, hilang kesadaran atau amnesia selama 1-24 jam dan
ditemukan abnormalitas pada CT scan.
3) Cedera kepala berat
Nilai GCS 3-8, kehilangan kesadaran atau amnesia selama lebih dari 24 jam
dan dapat mengalami kontusio serebral, laserasi atau hematoma intracranial.

6. Pemeriksaan Diagnostik
a. CT-Scan (dengan / tanpa kontras)
Mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler,
pergeseran jaringan otak.
b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI digunakan untuk pasien yang memiliki abnormalitas status mental yang
digambarkan oleh CT-Scan. MRI telah terbukti lebih sensitive dari pada CT-
Scan, terutama dalam mengidentifikasi lesi difus non hemoragig cedera
aksonal.
c. X-Ray
X-Ray berfungsi mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis (perdarahan /edema), dan fragmen tulang.
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2019-2020

d. BGA ( Blood Gas Analyze)

Mendeteksi masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan
intra kranial (TIK).

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Rontgen, Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
b. Test Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG). Untuk menentukan apakah
penderita trauma kepala sudah pulih daya ingatnya.
c. Pemeriksaan Laboratorium:Hematokrit, Hemoglobin, Trombosit, Leukosit.

8. Penatalaksanaan Medis/Operatif
Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala selain dari faktor
mempertahankan fungsi  ABC (airway, breathing, circulation) dan menilai status
neurologis (disability, exposure), maka faktor yang harus diperhitungkan pula adalah
mengurangi iskemia  serebri yang terjadi. Keadaan ini dapat dibantu dengan
pemberian oksigen dan glukosa sekalipun pada otak yang mengalami trauma relative
memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah.

Selain itu perlu dikontrol kemungkinan intrakranial yang meninggi disebabkan oleh
edema serebri. Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan operasi, tetapi usaha
untuk menurunkan tekanan intracranial ini dapat dilakukan dengan cara menurunkan
PaCO2 dengan hiperventilasi yang mengurangi asidosis intraserebral dan menambah
metabolisme intraserebral. Adapun usaha untuk menurunkan PaCO2 ini yakni dengan
intubasi endotrakeal. Intubasi dilakukan sedini mungkin kepada klien-klien yang koma
untuk mencegah terjadinya PaCO2 yang meninggi. Prinsip ABC dan ventilasi yang
teratur dapat mencegah peningkatan tekanan kranial.

9. Terapi Farmakologis
a. Pemberian obat-obatan
 Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti-edema serebral,
dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2019-2020

 Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), berat untuk mengurangi

vasodilatasi.
 Pengobatan anti-edema dengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20%,
atau glukosa 40%, atau gliserol 10%.
 Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (panisillin) atau untuk
infeksi anaerob diberikan metronidasol.
b. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya
cairan infus dextrose 5%, aminofusin, aminopel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
c. Pada trauma berat. Hari-hari pertama didapat klien mengalami penurunan
kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari
pertama ( 2 – 3 hari) tidak perlu banyak cairan. Dextrosa 5% selama 8 jam
pertama, ringer dextrose 8 jam kedua, dan dextrose 5% 8 jam ketiga. Pada hari
selanjutnya bila kesadaran rendah maka makanan diberikan melalui nasogastric
tube (25000-3000 TKTP). Pemberian protein tergantung dari nilai
urenitrogennya

10. Pemeriksaan fisik ( Berdasarkan ABCD / Kasus Kegwatdaruratan)

a. Primary Survey
1) Airway dan Cervical Control 
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi
pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda
asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur
larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift” atau “jaw
thrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus
diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi
dari leher.
2) Breathing  
Adanya pengembangan dinding dada yang tidak simetris, frekuensi
nafas dangkal atau cepat., saturasi oksigen < 90 %. Pergerakan dada
simetris atau tidak, ada atau tidak adanya retraksi interkosta, terlihat
otot bantu pernafasan.
3) Circulation 
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2019-2020

Akral dingin, kulit pucat, terdapat perdarahan di telinga, hidung, mulut,

CRT  >  3 detik, akral dingin.
4) Disability
Bagaimana tingkat kesadaran, reaksi pupil, dan lateralisasi motorik.
5) Exposure
Jaga keadaan suhu agar tidak terjadi hipotermi, exposure dari head to
toe apakah ada luka lain atau tidak.
6) Folly Kateter
Pasang folly kateter untuk melihat balance cairan
7) Gastric Tube
Pasang NGT bila diperlukan
8) Heart monitoring
Lakukan EKG

b. Secondary Survey
Anamnesa KOMPAK
1) Keluhan utama
2) Obat yang sedang dikonsumsi atau terakhir dikonsumsi
3) Makanan yang terakhir dikonsumsi
4) Riwayat Penyakit yang dialami atau pernah dialami
5) Alergi
6) Gambaran kejadian secara terperinci

c. Pemeriksaan Fisik
1) Fungsi Serebral. Pengkajian meliputi status mental (nilai GCS), fungsi
intelektual dan berfikir, dan status emosional. Mungkin pasien mengalami
gangguan persepsi, kemampuan bahasa, dan perubahan peran fungsi.
2) Fungsi Saraf Kranial
Nervus Tipe dan Fungsi
NI Olfaktorius Sensorik: penciuman
N II Optikus Sensorik: penglihatan
N III Okulomotorius Motorik: membuka kelopak mata, pergerakan
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2019-2020

mata ke atas, medial, dan diagonal. Konstriksi

pupil
N IV Troklearis Motorik: pergerakan mata ke bawah dan lateral
NV Trigeminus Motorik: mengunyah dan membuka rahang
Sensorik: menghantarkan data sensorik dari
mata (kornea), hidung, mulut, gigi, rahang, dan
kulit wajah
N VI Abdusen Motorik: pergerakan bola mata ke samping
N VII Fasialis Motorik: menutup mata, menutup mulut,
menggerakkan bibir, ekspresi wajah, salivasi
dan lakrimasi
Sensorik: 1/3 lidah bagian depan
N Vestibukohlearis Sensorik: pendengaran dan keseimbangan
VIII
N IX Glosofaringeal Motorik: menalan, sensasi muntah, sekresi
saliva
Sensorik: sensasi 2/3 lidah bagian belakang
NX Vagus Motorik: pergerakan palatum, faring, dan laring
(berbicara dan menelan)
Sensorik: sensasi di faring dan laring
Sensomotorik: kardiovaskular, respiratori, dan
digestif
N XI Asesoris Motorik: kontraksi otot leher dan bahu
N XII Hipoglosus Motorik: pergerakan lidah, artikulasi, dan
menelan
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2019-2020

11. Patoflow
Jatuh Kecelakaan

Cedera Kepala

Ruptur vena dalam ruang serebral Fraktur tulang tengkorak

Aliran meningen media Jejas dan luka

Hematom Subdural Keluar darah dari hidung terbuka
rusak

HS Akut (24-48 jam)

post cedera Sesak napas, terdengar bunyi Hematom Epidural Perdarahan
gurgling, ada gelembung
udara dihidung
Menekan lobus temporalis
Tek. Jaringan Hok Hipovolemia

Bersihan jalan napas tidak

Perubahan pupil, efektif
Hematom
kesadaran, hemiparase

Peningkatan TIK
Herniasi batang otak

Sakit kepala, penurunan

Hilangnya control jantung kesadarana atau hilangnya
kesadaran

Pola napas tidak efektif

Risiko perfusi serebral tidak
efektif
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2019-2020

12. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Faktor Risiko : Risiko perfusi serebral tidak efektif

- Cedera kepala

Data Subjektif : Pola napas tidak efektif

- Dispnea
- Orthopnea
Data Objektif :
- Penggunaan otot bantu
pernapasan
- Fase ekspirasi
memanjang
- Pola napas abnormal
- Bradipnea atau
takipnea
- Pernapasan cuping
hidung
Data Subjektif : Bersihan jalan napas tidak efektif
- Dispnea
- Sulit bicara
- Orthopnea

Data Objektif :
- Batuk tidak efektif
- Tidak mampu batuk
- Sputum berlebih
- Mengi, wheezing
- Gelisah
- Sianosis
- Bunyi napas turun
- Frekuensi napas
berubah
- Pola napas berubah
Data Subjektif : Hipovolemia
- Merasa lemah
- Mengeluh haus

Data Objektif :
- Frekuensi nadi
meningkat
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2019-2020

- Nadi teraba lemah

- Tekanan darah
menurun
- Turgor kulit menurun
- Membrane mukosa
kering
- Pengisian vena
menurun
- Perubahan status
mental
-
13. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul dan Prioritas Diagnosa
a. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan oleh cedera kepala
b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis (cedera kepala)
c. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan napas
d. Hipovolemia berhubungan dengan evaporasi
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2019-2020

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan
(SDKI) Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
(SLKI) (SIKI)
1. Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama 1x8 Manajemen peningkatan -
tidak efektif dibuktikan jam, maka perfusi serebral meningkat dengan tekanan intracranial
oleh cedera kepala kriteria hasil :
- Tingkat kesadaran meningkat
- Kognitif meningkat
- Tekanan intracranial menurun
- Sakit kepala menurun
- Gelisah menurun
- Kecemasan menurun
- Agitasi menurun
- Kesadaran membaik
- Tekanan darah membaik

Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama 1x8

jam, maka status neurologis membaik dengan
kriteria hasil :
- Reaksi pupil meningkat
- Komunikasi membaik
- Kongesti konjungtiva menurun
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2019-2020

- Pandangan kabur menurun

- Ukuran pupil membaik
- Gerakan mata membaik
- Pola napas membaik

2. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama 1x8
berhubungan dengan jam, maka pola napas membaik dengan
gangguan neurologis kriteria hasil:
(cedera kepala) - Ventilasi semenit meningkat
- Kapasitas vital meningkat
- Tekanan ekspirasi-inspirasi meningkat
- Dispnea menurun
- Penggunaan otot bntu napas menurun
- Pernapasan cuping hidung menurun
- Frekuensi nafas membaik
- Kedalaman napas membaik
- Ekskrusi dada membaik
3. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama 1x8
tidak efektif jam, maka bersihan jalan napas meningkat dengan
berhubungan dengan kriteria hasil :
benda asing dalam - Batuk efektif meningkat
jalan napas - Produksi sputum menurun
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2019-2020

- Mengi menurun
- Wheezing menurun
- Dyspnea menurun
- Orthopnea menurun
- Sianosis menurun
- Gelisah menurun
- Frekuensi napas membaik
- Pola napas membaik
4. Hipovolemia Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama 1x8
berhubungan dengan jam, maka status cairan membaik dengan kriteria
evaporasi hasil :
- Kekuatan nadi meningkat
- Turgor kulit meningkat
- Orthopnea menurun
- Dyspnea menurun
- Kadar hb membaik
- Kadar ht membaik
- Status mental membaik
Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama 1x8
jam, maka tingkat pendarahan menurun dengan
kriteria hasil :
- Kelembapan membran mukosa meningkat
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2019-2020

- Kelembapan kulit meningkat

- Kognitif meningkat
- Hemoglobin membaik
- Hematocrit membaik
- Tekanan darah membaik
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2019-2020

DAFTAR PUSTAKA

Judha, & Rahil. (2011). Sistem Persarafan Dalam Asuhan Keperawatan. Yogyakarta: Gosyen
Publishing.

Mansjoer, A. (2011). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta: Media
Aesculapius.

Musliha. (2010). Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta: Nuha Medika.

Rini, I. S., dkk. (2019). Buku Ajar Keperawatan Pertolongan Pertama Gawat Darurat
(PPGD). Malang: UB Press.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2013). Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Edisi 12. Jakarta: EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)
Definisi dan Indikator Diagnosis. Jakarta : DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Definisi
dan Tindakan Keperawatan. Jakarta : DPP PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SDKI) Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta : DPP PPNI