PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TONGGUH
Jl. Raya Aermata Desa Buduran, Tlp. 0812-1749-0649. Kode Po
Email : pkm.tongguh92@gmail.com
Website : https://sites.google.com/view/puskesmas-tongguh/m
AROSBAYA
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UPT PUSKESMAS TONGGUH

Standar Pengukuran
No Parameter
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
Pelayanan Informasi dan Pengaduan
Input
1 Kondisi Ruangan Bersih Cukup Bersih Kotor
>80% memenuhi 40-80% memenuhi <40% memenuhi
2 Jenis Pelayanan
standar dan terpampang standar standar

memenuhi standar, memenuhi standar,

3 Terlihat mudah oleh pasien kemudahan pasien pasien kesulitan tidak memenuhi standar
mengakses mengakses
4 Nomor antrian Ada, terlaksana Ada, tidak terlaksana Tidak ada

5 Papan nama Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada

6 Peta wilayah kerja Puskesmas Ada, terpampang Ada, tidak terpampang Tidak ada

Terdapat informasi tentang

7 >80 % ada 40-80 % ada <40% pencatatan ada
kesehatan

8 Terdapat kotak kritik dan saran Ada, kondisi baik Ada, kondisi tidak baik Tidak ada

Terdapat informasi tentang SMS

9 center/ Whatsapp untuk Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada
pengaduan masyarakat

Alur pelayanan pengaduan

10 Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada
masyarakat

11 Persyaratan tenaga >2 orang 2 orang 1 orang

Ketersediaan peralatan (meja,

12 >80% ada 40-80% ada <40% ada
komputer/laptop, ATK)

SOP Pelayanan Informasi dan

13 >80 % SOP 40-80 % SOP <40% SOP
Pengaduan
 Pemegang program dan Sebagian petugas tidak
14 Indikator kinerja program Tidak tahu
semua petugas tahu tahu

Proses
Kegiatan dalam gedung yang
15 >80 % kegiatan 40-80 % kegiatan <40% kegiatan
dilaksanakan
Terlaksananya kegiatan survey
16 >80 % kegiatan 40-80 % kegiatan <40% kegiatan
kepuasan pasien
Terlaksananya kegiatan
17 >80 % kegiatan 40-80 % kegiatan <40% kegiatan
pengaduan pasien
18 Pencatatan >80 % pencatatan ada 40-80 % pencatatan ada <40% pencatatan ada
19 Pelaporan >80% pelaporan ada 40-80% pelaporan ada <40% pelaporan ada

Dilaksanakan tidak tiap Dilaksanakan tiap 6

Dilaksanakan tiap bulan
bulan dan bulan dan
Evaluasi Pelayanan Informasi dan dan terdokumentasi
20 terdokumentasi dengan terdokementasi dengan
Pengaduan dengan jadwal tertentu
jadwal tertentu dan ada jadwal tertentu dan ada
dan ada tindak lanjut
tindak lanjut tindak lanjut

Total skor pencapaian Pelayanan Informasi dan Pengaduan

ABUPATEN BANGKALAN
KESEHATAN
ESMAS TONGGUH
n, Tlp. 0812-1749-0649. Kode Pos 69151
ongguh92@gmail.com
.com/view/puskesmas-tongguh/menu
ROSBAYA
N AUDIT INTERNAL
KESMAS TONGGUH

Skor Pencapaian
Skor
Penilaian
Pencapaian
Sesuai Tidak Sesuai