PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) BIAK
DENGAN
POLITEKNIK KESEHATAN JAYAPURA
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN BIAK
TENTANG
PELAKSANAAN PRAKTEK KLINIK

RSUD BIAK Nomor : 243/ 445/ 690/ I/ 2019

Politeknik Kesehatan Jayapura Nomor : ...........................................

Pada hari ini Rabu tanggal 16 Januari 2019, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : dr. R. Ricardo Mayor, M.Kes

NIP : 19671206 200502 1 002
Jabatan : Direktur RSUD BIAK Kabupaten Biak-Numfor
Alamat Kantor : Jalan Sriwijaya Ridge I, Biak, Papua

Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Biak disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Selina Boseren, S.ST.,M.Kes.

NIP : 19730913 200003 2 005
Jabatan : Ketua Prodi D-III Kebidanan Biak
Alamat Kantor : Jl. Sungai Musi Ridge 1 Biak, Papua

Bertindak untuk dan atas nama Prodi DIII Kebidanan Kelas Biak, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA dalam perjanjian kerjasama ini.

Dengan ini menyatakan bahwa kedua belah pihak sepakat membuat perjanjian kerjasama
dalam pelaksanaan Praktek Klinik Mahasiswa/i DIII Kebidanan Kelas Biak di RSUD Biak
dengan kententuan-ketentuan yang telah disepakati.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak

PASAL I
DEFINISI

1. Rumah Sakit Umum Daerah Biak merupakan rumah sakit milik Pemerintah Kabupaten
Biak Numfor.
2. Program Studi D-III Kebidanan Biak, Jurusan Kebidanan, Politeknik Kesehatan
Jayapura merupakan program studi di Kabupaten Biak Numfor yang diselenggarakan oleh
Politeknik Kesehatan Jayapura

PASAL 2
TUJUAN PERJANJIAN KERJASAMA

1. Mengatur hal-hal yang berhubungan dengan pelaksanaan praktek klinik mahasiswa/i

Program Studi D-III Kebidanan Biak
2. Meningkatkan mutu pendidikan, penelitian dan pengabdian mahasiswa/i di bidang
kebidanan dan bidang kesehatan lainnya.

PASAL 3
BENTUK KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas kepada PIHAK KEDUA untuk pelaksanaan

Praktek Klinik Kebidanan di RSUD Biak.
2. PIHAK PERTAMA menunjuk / menugaskan Tenaga Kesehatan dan Staf Teknik Kesehatan
Tim Pembimbing Akademik Praktek Klinik di RSUD Biak
3. PIHAK PERTAMA mengizinkan PIHAK KEDUA untuk :
3.1 Melaksanakan Praktek Klinik di lingkungan RSUD Biak atas pengetahuan, petunjuk
dan intruksi pihak pertama
3.2 Menggunakan segala fasilitas yang tersedia dan yang berhubungan dengan
pelaksanaan Praktek Klinik Kebidanan
3.3 Berhak mendapat bimbingan dan pembimbing yang ditunjuk oleh PIHAK
PERTAMA
3.4 Melaksanakan segala ketentuan dan tata tertib yang berlaku di RSUD Biak
3.5 Menjaga dan memelihara segala fasilitas yang digunakan
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak

3.6 Bertanggung jawab bila ada kelalaian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA,
sehingga mengakibatkan :
3.6.1 Kerusakan alat
3.6.2 Kesalahan tindak keperawatan
4. Pembimbing Klinik PIHAK PERTAMA berhak memberi penilaian atas hasil praktek
mahasiswa PIHAK KEDUA pada waktu selesai praktek sesuai ketentuan yang berlaku pada
PIHAK KEDUA.
5. PIHAK PERTAMA berhak memberi teguran sanksi kepada Mahasiswa PIHAK KEDUA
dalam hal melanggar ketentuan / tata tertib selama masa praktek di RSUD Biak.
6. PIHAK KEDUA menyampaikan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA :
6.1 Surat izin penyampaian Praktek Klinik Kebidanan selambat-lambatnya 1 ( Satu)
minggu sebelum praktek dilaksanakan.
6.2 Surat permintaan tenaga pembimbing dari PIHAK PERTAMA
6.3 Program Praktek Klinik yang menyangkut tentang :
6.3.1 Tujuan dan hasil yang ingin dicapai pada pelaksanaan praktek klinik
kebidanan tersebut
6.3.2 Jumlah mahasiswa yang akan melakukan Praktek Klinik Kebidanan di RSUD
Biak
6.3.3 Bagian/Ruangan yang digunakan untuk pelaksanaan Praktek Klinik
Kebidanan
7. PIHAK KEDUA mengadakan pertemuan (rapat) dengan pembimbing klinik yang telah
ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA dan dibuat Surat Keputusan oleh Ketua Prodi DIII
Kebidanan Kelas Biak.
8. PIHAK KEDUA menyediakan honor bagi pembimbing yang ditunjuk oleh PIHAK
PERTAMA.
9. PIHAK KEDUA memberikan sanksi / teguran kepada Mahasiswa Praktek bila terjadi
pelanggaran tata tertib di RSUD Biak.
10. PIHAK KEDUA menugaskan Dosen / Staf pendidikan di lingkungan Prodi DIII Kebidanan
Kelas Biak sebagai pembimbing praktek dari pihak akademik.
11. Pembimbing PIHAK PERTAMA dan Pembimbing PIHAK KEDUA bersama-sama
melakukan / memberikan bimbingan kepada Mahasiswa peserta praktek secara bersamaan
atau terpisah.

PASAL 4
JANGKA WAKTU
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk 3 ( tiga ) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.
2. Dalam hal salah satu pihak hendak menghentikan / tidak ingin memperpanjang perjanjian
kerjasama ini, harus disampaikan secara tertulis kepada pihak lainnya sebelum selesai masa
berlakunya.
3. Perjanjian kerjasama ini dengan sendirinya diperpanjang untuk jangka waktu yang sama
apabila tidak ada perubahan perjanjian kerjasama ini.

PASAL 5
PENUTUP

1. Hal – hal mengenai perubahan ketentuan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak atau
yang belum diatur dan atau tidak tercakup dalam surat perjanjian kerjasama ini akan diatur
dalam perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dengan surat perjanjian kerjasama ini.
2. Apabila terjadi perselisihan mengenai kerjasama ini kedua belah pihak sepakat
menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Selina Boseren, S.ST.,M.Kes. dr. R. Ricardo Mayor, M.Kes

NIP. 19730913 200003 2 005 NIP. 19671206 2005021 002