SKENARIO 2 (BLOK XXI) 2022

Gambaran Umum Kasus

Anamnesis :
Seorang anak perempuan usia 6 tahun dibawa oleh ibunya ke puskesmas dengan
keluhan demam mendadak tinggi sejak 3 hari yang lalu. Anak juga mengeluh nyeri otot,
sendi, dan kepala. Tidak ada batuk dan pilek. Ibu telah mendapatkan sirup parasetamol
3x1 sendok, demam sempat turun namun naik kembali setelah 2 jam. Riwayat anak
tetangga juga memiliki keluhan yang sama dan saat ini dirawat di RS. Keluhan kelainan
saat BAB dan BAK disangkal.

PEMBAHASAN
1. Anamnesis
Rizky  Hari apa dia demam dan sampai kapan, Ada/tidak riwayat perdarahan,
lingkungan (adanya air menggenang dll)
Carissa --> Demam nya berapa menurut ibunya, RPD,
2. Demam mendadak tinggi dan 3 hari lalu
Rizky  Adanya infeksi virus. Umumnya virus bs tinggi demamnya. Perbedaan
adalah lama dari viremia. Dengue viremia tinggi pada hari 1-3. Reaksi sama, dengue
akan dimakan makrofag akan aktif, dan mengeluarkan IL-6. Ada lagi TNF alfa 
dominan utk penyebab demam. Kenapa turun dikai pct? Krn demam bifasik.
Dengue pada hari ke 3 akan turun dan masuk fase kritis. DD dr demam: malaria dan
yellow fever, leptospirosis (demam bifasik)
3. Nyeri otot, sendi dan kepala
Irawan  Anak ini baru berada di fase demam. Wajah merah, eritema kulit dan
nyeri retro orbital dan sakit seluruh tubuh. Tanda bahaya saat demam, nyeri perut,
muntah, dan letargi
Rara Proses inflamasi  pelepasan mediator kimiawi  banyak jumlah 
menekan free nerve ending  nyeri otot dan sendi
Arista  IFN gamma yang jumlahnya berlebih
Kharisma terjadi di fase inkubasi range 4-6 hari. Gejala spesifik di range tsb spt
wajah kemerahan dan sakit2 (kepala, bola mata  fotofobia). Selain itu juga ada
gejala anoreksia krn perubahan sensasi lidah  diikuti sakit tenggorokan juga bs.
4. Batuk pilek bagaimana hubungan dengan keluhan?
Rizky  ciri khas demam tinggi juga di usia 6 th adl pneumonia. Bs disebabkan
bakteri juga (mycoplasma pneumonia)  menaikkan suhu, pegel. Kalau terbukti
pneumonia beda tatalaksana. Jadi hanya menyingkirkan diagnosis
5. Pemberian PCt kemudian naik lagi demam
Carissa  fungsi PCT hanya menurunkan demam. Kalau virus masih menciptakan
pyrogen demam akan naik Kembali.
6. Riwayat anak tetangga keluhan sama dan opname
Kharisma  Lingkungan mjd factor resiko utama  endemic  virus masuk ke
daerah/daerah endemic
Arista  Kepadatan penduduk, jarak terbang 50-100m
7. Hubungan kelainan BAB dan BAK
Dewanti warning sign jika terdapat darah dalam BAK dan BAB
Kharisma  menghilangkan diagnosis lain. Demam gejala umum, bs jadi anaknya
ISK atau karena diare juga bisa. Dokter juga harus menanyakan hidrasi, jika BAK
berkurang maka dehidrasi dan harus segera ditangani
Hasil pemeriksaan fisik (Rifka)
Keadaan umum : CM  Compos Mentis
Tanda vital : BB 22 kg, TB : 125 cm, Tekanan darah : 100/70 mmHg, denyut
0
nadi 110x/menit, suhu 39,5 C, frekuensi napas 28x/menit
BMI : 14,08
TD : Normal
Nadi : takikardi
Suhu : tinggi
Napas : Takipneu
Hasil : Kepala: Faring tidak hiperemis, sistem lain tidak ada
pemeriksaan kelainan.Thorax: vesicular (+/+) N
lain Abdomen: supel, nyeri tekan (-)

PEMERIKSAAN LAB HASIL RANGE

Hemoglobin 15.0 gr/dl 12-17gr/dl N

Angka Eritrosit 4.000.000/dL 4jt – 5,5 jt/dL N

Angka Lekosit 4000/L 4000-11000/L N

Angka Trombosit 140.000/dL 150.000 – 450.000/dL 

trombositopenia
Hematokrit 45%-->
N

Diagnosis kerja: Dengue Fever

Rizky Probable dengue fever : demam tinggi+2 gejala klinis/laboratorium (di dkenario
myalgia dan trombositopenia <150.000)  harus di cek antigen dlm darah
DD : Varicella, Morbili, Hand food and mouth disease (HFMD)
 Rizky  DD nya banyak, disini focus ke ruam. DD di atas disebabkan oleh virus.
Varicella (Chicken pox) : khas ruam, ttp berlokasi di bagian tubuh (cacar air), jarang
ditemukan di bag telapak tangan/kaki. Ada papul
Morbili (Measless)  ruam bagian wajah dan bisa ke tangan.kaki tp jarang
HFMD  menyerang di bagian mulut dan bs menghasilkan ulkus. Ini juga menyerang
telapak tangan dan kaki
 Sedangkan utk dengue fever hanya berupa purpura, ukurannya kurang dr 2 mm
shg disebut patch
 Varicella dan morbilli muncul rash dulu. Kalo hfmd demam dulu baru rash. Kalo
dengue fever barengan
Terapi
Rawat jalan dengan terapi :
 Mengapa dia rawat jalan?
Rara  dari infeksi dengue belum disertai warning sign. Masih bisa dirawat jalan
- Parasetamol syrup 10mg/kgBB/tiap 4-6jam (bila suhu >37.5⁰C)
 Rizky  kenapa bukan antipiretik yg lain? Ibuprofen, asetaminofen. Krn memiliki ES
 adanya efek antiplatellete (Aspirin – asam asetilsalisilat). Menurut guidline kalau
masih grade 1 diberikan PCT. Antiplatellete  platellete akan hancur shg semakin
trombositopeni (memicu perdarahan)
- Cek Darah kembali dalam 24jam  follow up lebih lanjut (Ht dan trombosit)
Rizky  24 Jam ?  masuk ke fase kritis
- Edukasi anak untuk banyak minum
-
 Pada hari ke-4, demam menurun namun anak mengeluh mual dan nyeri kepala. Muncul
bintik- bintik merah pada tangan dan kaki. Pasien kemudian dibawa Kembali ke
Puskesmas oleh orangtua.
PEMBAHASAN
1. Demam menurun, mual, nyeri kepala
Kharisma  Demam turun tanda masuk kritis. Aman atau tidak? Utk tau tetap harus di
observasi. DD sm DBD beda terletak di suhu. Kalo DBD suhu tetap naik dengan muncul
bintik2 merah (rumple-leed test)
Rizky  memicu kebocoran plasma. Cairan yang menuju ke otak berkurang dan supan
berkurang ke otak jd nyeri kepala
Junction destruction  rusaknya penghubung pada epitel pembuluh darah  IMF 
pertemuan antara MMP dan dengue  akan berinteraksi dengan junction  membuat
celah PD melebar
Glikokaliks  pembentuk dinding pembuluh darah rusak. Pemicunya sitokin2 (TNF Alfa,
IL1 beta, dan IL6) – akan masuk endotel PD dan merusak PD.
2. Bintik merah
Irawan  petekie muncul hari ke 3/5, muncul dada di perut dan menyebar ke lengan kaki
dan muka  dialami Ketika pasien trombositnya dibawah 150.000
Rifka adanya infeksi dapat mengaktifkan system komplemen  melepaskan c3a dan
c5a  meningkatkan permeabilitas membrane  agregasi trombosit  trombositopeni
 petekie

Hasil pemeriksaan fisik

Keadaan umum : CM
Tanda vital : BB 22 kg, TB : 125 cm, Tekanan darah : 90/60 mmHg, denyut nadi
0
100x/menit, suhu 36,5 C, respirasi 28x/menit
TD : N
Suhu: N
RR : Takipneu
Underweight
Hasil : Kepala: Faring tidak hiperemis, sistem lain tidak ada
pemeriksaanlain kelainan.Thorax: vesicular (+/+)
Abdomen: supel, nyeri tekan (-) pada epigastrium dan
periumbilical,hepatomegali (-)

PEMERIKSAAN LAB HASIL RANGE

Hemoglobin 15.0 gr/dl 12-17gr/dl

Angka Eritrosit 4.500.000/dL 4jt – 5,5 jt/dL

Angka Lekosit 3600/L 4000-11000/L 

Leukopenia
Angka Trombosit 60.000/dL 150.000 – 450.000/dL 
trombositopenia
 Hematokrit 45%

Diagnosis : Dengue Hemoragic

Fever
Kharisma  DD perdarahan tidak biasa, DBD diumumkan terjadinya perdarahan  Petekie
 lebih mudah kemerahan (ruam) adanya perdarahan gastro lebih berat  fase akhir
bisa syok. Pada DBD ada warning sign (muntah, sakit perut, oliguria, trombositopenia
<100.000
Rizky  kenapa haematokrit ga meningkat? DBD bs juga trombositopenia <100.000 dan
peningkatan Ht 10%
Plasma keluar  cairan dikit  eritrosit masih banyak krn besar  datng hari ke-4, mungkin
beberapa jam kemudian baru naik
Ciri kebocoran plasma adalah neutrofil lebih rendah drpd limfosit

Terapi
Dokter menyarankan untuk pasien untuk dapat di rawat inap dan mendapatkan terapi
sudah ada warning sign  tatalksana grup D
- IVFD RL 3cc/kgbb/jam
- Parasetamol syrup 10mg/kgBB/tiap 4-6jam (bila suhu >37.5)
- Inj.Ondansentron 0.2mg/kgBB/8jam  antiemetic, anti mual
- Edukasi anak banyak minum
Selama perawatan di Puskesmas anak dilakukan pemantuan terhadap jumlah trombosit
dan hematokrit setiap 4 jam. Setalah menjalani perawatan di Puskesmas, kondisi
semakin lemah dan kesadaran tampak menurun, disertai dengan nyeri perut.
Pemeriksan fisik tekanan darah: 80/60mmHg, nadi lemah, akral lembab. Pemeriksaan
lab didapatkan data.
PEMBAHASAN
1. Kesadaran menurun, nyeri perut
Rizky  larutan itu masuk ke fase maintenance (hanya menjaga). Pemberian RL
belum 1 hari, jadi jika belum membaik harus ditingkatkan  isotonis nya belum
adekuat utk mengganti plasma yang bocor
Tekanan nadi : systole-diatole = <20  syok
Carissa  TD 80/60 terjadi indikasi syok krn penurunan aliran darah

PEMERIKSAANLAB HASIL HASIL HASIL RANGE

(JAM (JAM (JAM

12.00) 16.00) 20.00)

Angka Trombosit 45.000/dL 40.000/dL 35.000/dL 150.000 – 450.000/dL

Hematokrit 45% 48%--> 53% 

peningkat Meningkat
an ke 10% 20%
meningkat

Diagnosis : DSS (Dengue Syok Syndrome)

Peningkatan ht 20%, trombositopenia <50.000

Terapi
Pasien dirujuk dan mendapatkan
terapi
IVFD RL 7cc/kgbb/jam

Pada hari dirujuk ke IGD Rumah Sakit anak didapatkan klinis suhu badan turun dibawah
normal,tampak mengantuk, dengan kulit basah/lembab disertai dengan nafas cepat.

Hasil pemeriksaan fisik (Bareng2)

Keadaan umum : E3V2M4 (9)  somnolen
o
Tanda vital : suhu 36 C (rendah); tekanan darah 50/palpasi mmHg
(rendah/tdk teraba), denyut nadi 168 x/menit (Takikardi),
frekuensi napas 40 x/menit (Takipneu)
Kepala : konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik, faring hiperemis  Curiga
faringitis/perdarahan
Leher : limfonodi tidak teraba
Toraks : auskultasi paru kanan vesikuler melemah Banyak kemungkinan
spt pneumotoraks, TBC. Pd scenario dapat karena adanya
kebocoran plasma pada paru efusi. suara jantung I-II murni 
kalo ada mur mur bs tjd gagal jantung,suara tambahan tidak ada
Abdomen : batas hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, lunak, tepi tajam,
permukaan halus, nyeri tekan perut bagian atas kanan  >2
hepatomegali. Lien tidak teraba, peristaltic normal. Nyeri tekan
supra pubik tidak ada
Ekstremitas : Tangan, kaki dan jari-jari teraba dingin, nadi tidak teraba, odem
tidakada, tes Rumple-Leede positif gangguan sirkulasi  O2 ke
seluruh tubuh tidak maksimal  krn endotel rusak.. ruple leed
positif krn adanya kebocoran plasma
Hasil pemeriksaan foto thoraks :
Interpretasi Hasil radiologi (Posisi RLD)
di
landscape : Tampak bayangan opaq
disisi Hemitoraks laterodextra yang
sedikit mendesak mediastinum ke arah
kontralateral, mengarah Effusi Pleura
dextra. Konfigurasi Cor Normal. Corakan
bronchovascular di kedua lapangan paru
dalam batas normal

Hasil pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan Normal Value

Hb (g/dl) 15 12 – 17

Hct (%) 55 meningkat

Mcv (fl) 81,8 79-99

Mch (pg) 28,6 27-31

Mchc (g/dl) 35 33-37

6 3
AE (10 /mm ) 5.05 4,2-5,4

AL (../l) Rendah 3600 5.200 – 12.400

Netrofil(%) 68 40 – 74

Limfosit (%) 20 19 – 48

Monosit (%) 7 4–8

Eosinofil(%) 4 1–6

Basofil (%) 1 0-1

3
AT (/µl) rendah 25. 000 150 - 450 x10

IgG Dengue Positif Kemungkinan infeksi sekunder

IgM Dengue Positif Kemungkinan infeksi sekunder

Anak didiagnosis sebagai

- Dengue Syok Syndrome
Saat di IGD anak mendapatkan tatalaksana:

1. Kegawatan Syok:

Pemberian resusitasi cairan IVFD RL 20cc/kgbb dengan bolus secepatnya (I)

Evaluasi akral
dingin, nadi tak
teraba, CRT 4
Pemberian resusitasi cairan IVFDdRLtik20cc/kgbb dengan bolus secepatnya (II)

Evaluasi akral
dingin, nadi
lemah, CRT 3
d tik i (
Pemberian resusitasi cairan IVFD RL 20cc/kgbb dengan bolus secepatnya
Evaluasi akral
lemah, nadi
lemah, CRT 3
d tik i (
Pemberian resusitasi cairan IVFD Koloid 20cc/kgbb dengan bolus secepatnya

Evaluasi akral
hangat, nadi
kuat,CRT 2
d tik i
Syok teratasi kemudian dilanjutkan Infus

maintanceTatalaksana selanjutnya di bangsal:

- IVFD RL 10cc /kgbb/jam  dilakukan evaluasi Tanda Vital  Bila Tanda Vital
Stabil dalam 1-2 jam maka infus diturunkan bertahap 7,5,3. Kemudian evaluasi
kembali bila sudah di tetesan 5 cc/kgbb/jam dalam 2-4jam  bila tanda vital dan
hematokrit stabil dapat diturunkan hingga 3, 2, kemudian 1,5. Infus dapat distop
maksimal 48 jam setelah syok teratasi.

- Parasetamol 10cc/kgbb tiap 4-6jam bila suhu >37.5

- Ranitidin injeksi 1mg/kgbb/8jam  nyeri perut

- Melakukan pemeriksaan hematokrit setiap 4-6jam

- Awasi tanda perdarahan.

Pada hari ke-7 perawatan, pasien diperbolehkan pulang, dengan hasil pemeriksaan fisik
o
sebagai berikut : suhu 36,5 C; denyut nadi 88 x/menit, tekanan darah 110/80 mmHg,
frekuensi napas 24 x/menit, thoraks dalam batas normal, hepar tidak teraba.

Dengan hasil pemeriksaan Laboratorium sebagai berikut “

 PEMERIKSAAN LAB HASIL RANGE

Hemoglobin 13 gr/dl 12-17 gr/dl

Angka Eritrosit 4.000.000/dL 4jt – 5,5 jt/dL

Angka Lekosit 7000/L 4000-11000/L

Angka Trombosit 120.000/dL 150.000 – 400.000/dL

Hematokrit 42 % 26-51%

DISKUSIKAN MENGGUNAKAN METODE MULTI LEVEL SKENARIO ( MLS) !

LO
1. Ranitidine (Mekanisme dan golongan)
2. Klasifikasi DB dengan jenis guidline
3. Tatalaksana DB (farmako-nonfarmako-preventif)
4. Prognosis dan komplikasi
5. Indikasi diperbolehkan pulang
6. PSKI