Form Self Risk Assessment Covid 19

(bagi Petugas Kesehatan)

1 Informasi pewawancara
A Nama pewawancara
B Tanggal wawancara
C No HP
D Apakah petugas Kesehatan memiliki Riwayat tinggal di □ Ya
rumah atau lingkungan ruang kelas yang sama dengan □ Tidak
pasien covid 19 yang dikonfirmasi?
E Apakah petugas Kesehatan memikiki Riwayat berpergian □ Ya
Bersama dalam jarak dekat (dalam 1 meter) dengan □ Tidak
pasien covid 19 yang dikonfirmasi dengan alat
transportasi apa pun?

2 Informasi tenaga kesehatan

A Nama belakang Wandana
B Nama depan Adam kurnia
C Umur 42 th
D Jenis kelamin □ laki -laki □ perempuan
E Kota Magelang
F Negara Indonesia
G Detail kontak (nomor telepon) 081215623869
H Jenis profesi □ dokter
□ perawat
□ apoteker
□ lainnya (sebutkan) :

I Jenis fasilitas Kesehatan □ Rawat jalan

□ IGD
□ Medical ceck Up
□ ICU / HCU
 □ Laboratorium
□ Farmasi
□ layanan kebersihan
□ lainnya, sebutkan :

(centang bisa lebih dari satu)

3 Interaksi petugas Kesehatan dengan pasien covid 19

A Tanggal petugas Kesehatan pertama kali terpapar
dengan pasien covid 19 yang dikonfirmasi
B Nama fasilitas pelayanan kesehatan tempat pasien
menerima pelayanan
C Jenis fasilitas pelayanan Kesehatan □ RS
□ Klinik
□ Puskesmas
□ perawatan di rumah untuk
pasien dengan gejala ringan
□ lainnya, sebutkan

D Kota
E Negara
F Beberapa pasien covid 19 di fasilitas pelayanan □ Ya
Kesehatan perkiraan Jumlah pasien: 15
□ Tidak
□ tidak diketahui

4 Kegiatan petugas Kesehatan dilakukan pada pasien covid 19 di fasilitas pelayanan kesehatan
A Apakah Anda memberikan pelayanan langsung kepada □ Ya □ Tidak □ Tidak
pasien covid 19 yang dikonfirmasi? diketahui
B Apakah Anda melakukan kontak tatap muka (dalam jarak □ Ya □ Tidak □ Tidak
1 meter) dengan pasien covid 19 yang dikonfirmasi di diketahui
fasilitas pelayanan Kesehatan?
C Apakah Anda hadir saat ada prosdur yang menimbulkan □ Ya □ Tidak □ Tidak
 aerosol pada pasien ? lihat contoh di bawah diketahui
Jika YA, Prosedur apa? □ Intubasi
□ Nebulizer
□ Suction
□ RJP
□ Pengambilan sputum /
swab
□ Trakeostomi
□ Bronkoskopi
□ lainnya (sebutkan):

D Apakah Anda pernah bersentuhan langsung dengan □ Ya □ Tidak □ Tidak

lingkungan tempat terkonfirmasi covid 19 dirawat? diketahui
Missal sprei, alat Kesehatan, kamar dan peralatan
mandi, dll
E Apakah Anda terlibat dalam interaksi pelayanan □ fasilitas Kesehatan lain
difasilitas yang di atas? (public atau swasta)
□ Ambulans
□ home care
□ tidak ada fasilitas
kesehatan
Jika petugas Kesehatan menjawab “ YA” untuk pertanyaan A – D yang mana saja, maka petugas
Kesehatan tersebut dipertimbangkan terpapar virus covid 19
5 Kepatuhan terhadap prosedur IPC selama interaksi pelayanan kesehatan
Untuk pertanyaan berikut, harap hitung frekuensi pemakaian APD seperti yang
direkomendasikan:
“Selalu, sesuai rekomendasi” berarti lebih dari 95% - 100% waktu
“Sering kali” berarti 50% - 95%
“Kadang – kadang” berarti 20 - 50%
“jarang “ berarti kurang dari 20%
A Selama interaksi pelayanan Kesehatan dengan pasien □ Ya □ Tidak
covid 19, apakah Anda mengenakan alat pelindung diri
(APD)?
Jika YA, untuk setiap APD di bawah ini, sebutkan seberapa sering anda menggunakannya:
 1. Sarung tangan sekali pakai □ Selalu, sesuai
rekomendasi
□ sering kali
□ kadang – kadang
□ jarang
2. Masker medis □ Selalu, sesuai
rekomendasi
□ sering kali
□ kadang – kadang
□ jarang
3. Pelindung wajah atau goggle □ Selalu, sesuai
rekomendasi
□ sering kali
□ kadang – kadang
□ jarang
4. Gaun sekali pakai □ Selalu, sesuai rekomendasi
□ sering kali
□ kadang – kadang
□ jarang
Selalu pakai gaun reuse
B Selama interaksi pelaynanan Kesehatan dengan pasien □ Selalu, sesuai
covid 19, apakah Anda melepas dan mengganti APD rekomendasi
sesuai protocol (missal, masker menjadi basah, □ sering kali
membuang APD yang basah ke tempat sampah,
membersihkan tangan, dll)? □ kadang – kadang
□ jarang
C Selama interaksi pelayanan Kesehatan dengan pasien □ Selalu, sesuai
covid 19, apakah Anda melakukan kebersihan tangan rekomendasi
sebelum dan sesudah menyentuh pasien covid 19 □ sering kali
(terlepas apakah Anda mengenakan sarung tangan atau
tidak)? □ kadang – kadang
□ jarang
D Selama interaksi pelayanan Kesehatan dengan pasien □ Selalu, sesuai
Covid 19, apakah Anda melakukan kebersihan tangan rekomendasi
sebelum dan sesuadah prosedur bersih atau aseptic □ sering kali
dilakukan (missal saat memasukkan kateter vaskuler
perifer, kateter urin, intubasi, dll)? □ kadang – kadang
 □ jarang
E Seama interaksi pelayanan Kesehatan dengan pasien □ Selalu, sesuai
covid 19, apakah Anda melakukan kebersihan tangan rekomendasi
setelah terpapar cairan tubuh? □ sering kali
□ kadang – kadang
□ jarang
F Selama interaksi pelayanan Kesehatan dengan pasien □ Selalu, sesuai
covid 19, apakah Anda melakukan kebersihan tangan rekomendasi
setelah menyentuh lingkungan pasien (tempat tidur, □ sering kali
pegangan pintu, dll), terlepas dari apakah Anda
mengenakan sarung tangan? □ kadang – kadang
□ jarang
G Selama interaksi pelayanan Kesehatan dengan pasien □ Selalu, sesuai
covid 19, apakah permukaan dengan seintuhan tinggi rekomendasi
sering di dekontaminasi (setidaknya tiga kali sehari)? □ sering kali
□ kadang – kadang
□ jarang

6 Kepatuhan terhadap Tindakan IPC saat melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol (seperti
intubasi endotrakea, nebulizer, suction jalan nafas, pengumpulan sputum/ specimen jalan nafas,
trakeostomi, bronkoskopi, RJP, dll
Untuk pertanyaan berikut, harap hitung frekuensi pemakaian APD seperti yang
direkomendasikan:
“Selalu, sesuai rekomendasi” berarti lebih dari 95% - 100% waktu
“Sering kali” berarti 50% - 95%
“Kadang – kadang” berarti 20 - 50%
“jarang “ berarti kurang dari 20%
A Selama prosedur yang menimbulkan aerosol pada pasien □ Ya
covid 19, apakah Anda memakai APD? □ Tidak
Jika YA, untuk setiap APD di bawah ini, sebutkan seberapa sering anda menggunakannya:
1. Sarung tangan sekali pakai □ Selalu, sesuai
rekomendasi
□ sering kali
□ kadang – kadang
□ jarang
 2. Masker N95 (atau alat pernafasan yang setara) □ Selalu, sesuai
rekomendasi
□ sering kali
□ kadang – kadang
□ jarang
3. Pelindung wajah atau goggle □ Selalu, sesuai
rekomendasi
□ sering kali
□ kadang – kadang
□ jarang
4. Gaun sekali pakai □ Selalu, sesuai rekomendasi
□ sering kali
□ kadang – kadang
□ jarang
5. Celemek tahan air □ Selalu, sesuai rekomendasi
□ sering kali
□ kadang – kadang
□ jarang
B Selama prosedur yang menimbulkan aerosol pada pasien □ Selalu, sesuai
covid 19, apakah Anda melepas dan mengganti APD rekomendasi
sesuai protocol (missal, masker menjadi basah, □ sering kali
membuang APD yang basah ke tempat sampah,
membersihkan tangan, dll)? □ kadang – kadang
□ jarang
C Selama prosedur yang menimbulkan aerosol pada pasien □ Selalu, sesuai
covid 19, apakah Anda melakukan kebersihan tangan rekomendasi
sebelum dan sesudah menyentuh pasien covid 19 □ sering kali
(terlepas apakah Anda mengenakan sarung tangan atau
tidak)? □ kadang – kadang
□ jarang
D Selama prosedur yang menimbulkan aerosol pada pasien □ Selalu, sesuai
covid 19, apakah Anda melakukan kebersihan tangan rekomendasi
sebelum dan setelah tindakan bersih atau aseptic □ sering kali
dilakukan?
□ kadang – kadang
□ jarang
E Selama prosedur yang menimbulkan aerosol pasien □ Selalu, sesuai
 covid 19, apakah Anda melakukan kebersihan tangan rekomendasi
setelah menyentuh lingkungan pasien (tempat tidur, □ sering kali
pegangan pintu, dll), terlepas dari apakah Anda
mengenakan sarung tangan? □ kadang – kadang
□ jarang
F Selama prosedur yang menimbulkan aerosol pada pasien □ Selalu, sesuai
covid 19, apakah permukaan dengan seintuhan tinggi rekomendasi
sering di dekontaminasi (setidaknya tiga kali sehari)? □ sering kali
□ kadang – kadang
□ jarang
7 Kecelakaan dengan bahan biologis
A Selama interaksi pelayanan Kesehatan dengan pasien □ Ya
covid 19, apakah Anda mengalami kecelakaan dengan □ Tidak
cairan tubuh / secret pernafasan?
Lihat contoh di bawah
Jika YA, jenis kecelakaan apa?
□ percikan cairan biologis / secret pernafasan pada selaput lendir mata
□ percikan cairan biologis / secret pernafasan pada selaput lendir mulut / hidung
□ percikan cairan biologis / secret pernafasan pada kulit yang tidak utuh (terluka)
□ tusukan / kecelakaan tajam dengan bahan yang terkontaminasi cairan biologis /
secret pernafasan

Kategori risiko tenaga kesehatan terpapar virus covid 19

1. Risiko tinggi tertular virus covid 19
a. Petugas Kesehatan tidak menjawab “Selalu, seperti yang direkomendasikan”
untuk pertanyaan 5A1 – 5G ; 6A – 6F atau menjawab “YA: untuk 7A
2. Risiko rendah tertular virus covid 19
a. Semua jawaban selain jawaban no 1

Rekomendasi untuk petugas Kesehatan yang berisiko tinggi terinfeksi :

- Hentikan semua interaksi pelayanan Kesehatan dengan pasien untuk jangka waktu 14
hari setelah terakhir pajanan dengan pasien covid 19 yang dikonfirmasi
- Diuji / diperiksa untuk covid 19
- Karantina selama 14 hari ditempat yang ditentukan
Fasilitas pelayanan Kesehatan harus :
 - Memberi dukungan psikososial kepada petugas Kesehatan selama karantina atau
selama durasi penyakit jika petugas Kesehatan dipastikan mengidap covid 19
- Memberikan kompensasi untuk masa karantina dan selama masa sakit (jika tidak
dengan gaji bulanan) atau perpanjangan kontrak selama karantina / sakit
- Memberikan review pelatihan IPC untuk staf fasilitas pelayanan kesehatan, termasuk
petugas Kesehatan yang berisiko tinggi terinfeksi setelah masa karantina 14 hari.
Rekomendasi bagi petugas Kesehatan yang berisiko rendah tertular covid 19
- Pantau sendiri suhu dan gejala pernafasan setiap hari selama 14 hari setelah hari
terakhir terpapar pasien covid 19. Petugas Kesehatan harus menghubungi fasilitas
pelayanan Kesehatan jika mereka merasakan gejala yang mengarah ke covid 19
- Tingkatkan kewaspadaan kontak dan droplet saat merawat semua pasien dengan
penyakit pernafasan akut dan kewaspadaan standar untuk semua pasien
- Meningkatkan kewaspadaan di ruangan untuk prosedur yang menimbulkan aerosol
pada semua semua pasien covid 19 yang dicurigai dan dikonfirmasi
- Meningkatkan penggunaan APD yang rasional, benar dan konsisten
- Terapkan “My 5 moment for hand hygiene” dari WHO sebelum menyentuh pasien,
sebelum prosedur bersih atau aseptic, setelah terpapar cairan tubuh, setelah
menyentuh pasien, dan setelah menyentuh lingkungan pasien.
- Praktekkan atiket pernafasan setiap saat.