APA YANG AKAN KAMU

PELAJARI HARI INI ?

01 02 03 04 05 06

Apa itu syok Gimana cara Apa target Bagaimana Kapan kamu Mengenal
? membedakan tatalaksana caranya memberikan obat-obat
jenis syok ? syok ? tatalaksana cairan, vasopresor
syok ? seberapa dan
banyak dan inotropik
pake apa ?
MARKIMUL - MARI KITA MULAI !
2
 Syok
Keadaan di mana aliran darah yang
tidak adekuat, tidak mencukupi
kebutuhan jaringan (hipoperfusi).
Tidak harus terjadi Hipotensi.
SU
OK PLA
SIG I
EN

KE
B
OK UTU
JA SIG HA
RI
NG EN N
AN

3
bagaimana mengenali syok ?
GAMBARAN KLINIS
HIPOPERFUSI JARINGAN :
Hipotensi Arterial
Temuan paling sering pada syok
Tidak semua hipotensi = syok, dan tidak semua Perubahan Status Mental
syok = hipotensi karena hipoperfusi ke otak
apatis,disorientasi,kebingungan

Asidosis + Peningkatan Laktat Penurunan Produksi Urine

hipoperfusi sehingga terjadi metabolisme karena hipoperfusi ke ginjal
anaerob (dengan produk akhir berupa laktat). urine output < 0.5 ml/kgBB/jam
kadar laktat meningkat >2 mmol/liter (normal ±
1 mmol/liter)
Penurunan Suhu Ekstremitas
karena hipoperfusi ke ekstremitas
kulit dingin / berkeringat dengan
vasokonstriksi dan sianosis
nadi perifer melemah

4
 CHECKPOINT QUIZ #1

Berapa urine output

normal ?

A. 0.5 - 1 ml/kgBB/jam

B. > 2 ml/kgBB/jam
urine output Jangan lupa cek IG @oby_ngahoe, cari
postingan RTB #46 tentang Oligouria.
Bahwasanya ngga semua oligouria itu
syok...
@oby_ngahoe
 analogi syok

Sebuah sirkuit elektrik terdiri dari 3 Sistem kardiovascular digambarkan sama

komponen : seperti sirkuit elektrik :

V=IxR MAP PRESSURE

PERFUSION - CVP = CO=xCO
SVR
x SVR

V = tegangan MAP - CVP = perfusion pressure

I = arus listrik CO = cardiac output
R = hambatan SVR = systemic vascular resistance
6
 pendekatan fisiologis dari syok

PERFUSION PRESSURE = CO x SVR

Penurunan Perfusion
CO = HR x SV Pressure (Syok) dapat
disebabkan oleh :

LOW PRELOAD
SV tergantung pada : LOW CONTRACTILITY
preload LOW SVR
kontraktilitas
afterload

7
 CHECKPOINT QUIZ #2
Ketika kita memberikan
volume cairan, maka
yang akan mengalami
peningkatan adalah ?

a ke A. Preload
int
ca ira n B.Afterload
Jangan lupa cek IG @oby_ngahoe, cari
postingan RTB #57 tentang Cardiac
Output. Biar kamu ngga bingung sama
istilah-istilah per-jantung-an.
@oby_ngahoe
 klasifikasi syok
TIPE SYOK PROBLEM

Hipovolemik Low Preload

(karena penurunan volume intravascular)

Kardiogenik Low Contractility

(kegagalan sistem pompa jantung)

Distributif Low SVR

(karena hilangnya tonus vaskular)

Obstruktif Low Preload due to physical obstruction

(karena obstruksi aliran darah balik)
10
 contoh penyebab syok
HIPOVOLEMIK KARDIOGENIK DISTRIBUTIF OBSTRUKTIF

hemoragik miokard infark sepsis tamponade

cordis

diare CHF berat anafilaksis tension

pneumothoraks

dehidrasi kompresi vaskular (mis :

kelainan katup neurologic injury kompresi IVC)

muntah pasca spinal anestesi emboli pulmo

11
 CHECKPOINT QUIZ #3
Termasuk jenis syok yang
manakah aku ?

A. Hipovolemik
B. Kardiogenik
C. Distributif
D. Obstruktif
supine hyp
otension
syndrome
@oby_ngahoe
membedakan jenis syok

13
 apakah bisa ?
Sayangnya deskripsi syok tadi tidak praktis, dan sulit untuk dilakukan di setting emergency

Menghitung CVP ? Menghitung PCWP? Menghitung CO dan SVR ?

Perlu melakukan Perlu melakukan Perlu melakukan
pemasangan kateter CVC pemasangan kateter Swan echocardiografi atau butuh
di vena cava superior Ganz di arteri pulmonalis monitor cardiac output

14
membedakan jenis syok dengan cara paling simple

15
 jvp sebagai pengganti cvp

Pasien berada pada posisi supine 45

derajat. Kemudian dihitung titik tertinggi
pulsasi vena jugularis dari atas sudut
sternum. Peningkatan JVP : > 4cm di atas sudut sternal
16
 akral sebagai pengganti svr dan co

Sayangnya akral hanya merupakan faktor minor untuk assessment dari syok.

17
 TARGET TATALAKSANA SYOK
MENINGKATKAN CARDIAC OUTPUT
MENINGKATKAN TEKANAN DARAH (CURAH JANTUNG)

Walaupun tatalaksana syok harus ditujukan untuk mengatasi etiologi syok, tetapi
yang paling penting adalah MENGEMBALIKAN HEMODINAMIK NORMAL.

19
 MENGAPA PENTING MENAIKKAN TEKANAN DARAH ?
Karena pada penyakit kritis, mekanisme autoregulasi terganggu sehingga
aliran darah sangat tergantung pada tekanan.

Autoregulasi adalah kemampuan organ untuk

mempertahankan aliran darah tetap konstan meskipun
terjadi perubahan tekanan perfusi. Terjadi di :

Autoregulasi Normal Autoregulasi Terganggu (Pasien Kritis)

pada area autoregulasi aliran darah tetap grafik berubah menyerupai garis lurus,
konstan walaupun tekanan berubah-ubah, sehingga aliran darah akan sangat
karena masih bisa kompensasi. tergantung pada tekanannya.
20
 berapa target kenaikan TEKANAN DARAH ?

Koreksi hipotensi untuk menjamin metabolisme sel adekuat.

Target awal :
MAP ≥ 65 mmHg
Selanjutnya sesuaikan target perfusi jaringan (status mental,
kulit, urine output).
MAP < 65 - 70 mmHg bisa dipertimbangkan pada perdarahan
akut tanpa komplikasi neurologis.

21
 CHECKPOINT QUIZ #4

Berapakah MAP ?

TD Sistolik = 120 mmHg

TD Diastolik = 80 mmHg
map Jangan lupa cek IG @oby_ngahoe, cari
postingan RTB #58 tentang Faktor Yang
Mempengaruhi Tekanan Darah.

@oby_ngahoe
 meningkatkan cardiac output dengan
meningkatkan preload

Peningkatan CO tergantung dari preload, kontraktilitas dan chronotropy (heart rate).

Hubungan antara preload dan kontraktilitas diatur dalam mekanisme Frank-Starling.
23
kurva frank-starling
KONTRAKTILITAS BAIK
PRELOAD-DEPENDENCE
Kalau kita memberikan cairan di sini,
maka dapat terjadi kenaikan SV.

PRELOAD-INDEPENDENCE
Pada kurva yang lebih mendatar
Saat kita berikan cairan,hanya terjadi
sedikit peningkatan SV,
KONTRAKTILITAS BURUK
Misal pada gagal jantung atau syok
kardiogenik. Kurva menjadi lebih
mendatar, dengan preload yang sama
hanya menaikkan sedikit SV.

24
 Manajemen syok
Komponen prioritas resusitasi "VIP" rule :

VENTILATION INFUSE PUMP

(AND OXYGENATION) (FLUID RESUSCITATION) (VASOACTIVE AGENTS)

Resusitasi harus segera dimulai walaupun etiologi belum diketahui

Etiologi dikoreksi dengan segera begitu diketahui
Sehingga bukan berarti antibiotik tidak penting pada syok septik ataupun PPI
tidak penting pada syok perdarahan GIT.
26
 VENTILATION (AND OXyGENATION)
Penilaian adanya Triple Airway
Suctioning Manual sweep OPA / NPA
obstruksi jalan napas Manuver

Mechanical
Suplementasi
Nilai SpO2 VTP O2 100% Intubasi Ventilator
Oksigen

27
 CHECKPOINT QUIZ #5
Teknik Intubasi khusus
yang digunakan pada
pasien trauma dengan
risiko aspirasi lambung ?

BA SI A. RSI
In tU pi
Y ng os k o B. Video laryngoscope
LA R
Jangan lupa cek IG @oby_ngahoe, cari
postingan RTB #30 tentang Rapid
Sequence Intubation. Dijamin lengkap,
detail dan (semoga) berguna.
@oby_ngahoe
 CHECKPOINT QUIZ #6
Salah satu cara
menurunkan kebutuhan
oksigen adalah dengan
ventilator mekanik.

ntilator A. Benar
ve
B. Salah Jangan lupa cek IG @oby_ngahoe, cari
postingan RTB #15 - 19 tentang Basic
Ventilator. Di sini dibahas tentang ilmu
basic ventilator secara ringkas, mudah
@oby_ngahoe
dipahami dan enak dibaca.
 INFUSE (fluid resuscitation)
Pemberian cairan sangat penting untuk mengoptimalkan cardiac output ke jaringan. Tetapi
pemberian cairan berlebihan pada syok justru dapat mengakibatkan morbiditas dan
mortalitas pasien.

KONSEP LAMA
Berikan resusitasi cairan pada : KONSEP BARU
Berikan resusitasi cairan pada
MAP < 60-65 mmHg Tidak ada tanda
pasien fluid responsiveness positif.
± & edema pulmo
CVP < 8 mmHg kardiogenik

Sayangnya MAP dan CVP bukanlah

prediktor yang baik untuk memprediksi
pasien akan mendapatkan manfaat dari
cairan yang kita berikan.
30
 apa itu fluid responsiveness ?
Pasien yang kemungkinan akan berespon baik terhadap pemberian cairan
mengalami peningkatan stroke volume 10 - 15% setelah pemberian
cairan kristaloid sebanyak 500 ml dalam waktu 10 - 15 menit.

Apakah kita selalu memberikan cairan kristaloid 500 ml

kepada semua pasien ?
Pemberian bolus cairan seringkali diberikan sebagai
intervensi pertama ketika menghadapi kasus syok. Namun
nyatanya, hanya 50% dari pasien syok yang akan berespon
terhadap pemberian bolus cairan.

Saat ini ada beberapa metode alternatif dari pemberian

cairan sebanyak 500 ml. Salah satunya adalah dengan
metode Passive Leg Raising (PLR).
31
 passive leg raising (PLR)
PLR adalah salah satu metode penilaian
fluid responsiveness yang menggunakan
prinsip mobilisasi darah dari tubuh bagian
bawah agar menuju ke jantung (auto
transfusi). Ada sekitar 300 mL akan
dimobilisasi saat kita melakukan PLR,
sehingga PLR ini menyerupai fluid
challenge.

Evaluasi Hemodinamik :

32
2
 CHECKPOINT QUIZ #7
Teknik PLR bisa
digunakan sebagai
diagnostik dan
terapeutik.

i PLR A. Benar
Posis
B. Salah
Jangan lupa cek IG @oby_ngahoe, cari
postingan RTB #29 tentang PLR. Dari A
sampai Z.

@oby_ngahoe
 CHECKPOINT QUIZ #8
Salah satu cara non-
invasif untuk melihat
kecukupan cairan
adalah dengan
menggunakan USG.
Apa yang diperiksa ?
rasound

ULt
A. Janin Jangan lupa cek IG @oby_ngahoe, cari
B. Inferior Vena Cava postingan RTB #50 tentang IVC
Ultrasound. Ternyata gampang lho
periksanya, kamu pasti bisa sendiri !
@oby_ngahoe
 Pakai cairan apa ?
KEUNTUNGAN KERUGIAN

Perlu 3-4x jumlah perdarahan

KRISTALOID

Komposisi elektrolit seimbang

Risiko alergi kecil
Tidak mempengaruhi hemostasis
Murah
Mudah didapat
Mengembalikan volume
KOLOID
Bisa mengakibatkan edema
Lebih singkat bertahan di
intravaskular
Pada NaCl 0.9% dapat
menyebabkan asidosis
hiperchloremia
Ringer Lactate NaCl 0.9%
Kelebihan beban cairan

intravaskular dengan lebih Menganggu hemostasis

sedikit waktu + volume Mempengaruhi fungsi ginjal
Lebih lama bertahan di Reaksi anafilaktoid
intravaskular Mahal
Risiko edema minimal Pemberian terbatas pada dosis
maksimal HES Albumin

35
2
 Berapa banyak pemberian awal cairan ?
SYOK HIPOVOLEMIK SYOK DISTRIBUTIF

10 - 20 ml/kgBB bolus 15 - 10 - 20 ml/kgBB bolus 15 -

20 menit 20 menit Angka di sini bukan
Sepsis : 30 ml/kgBB bolus rekomendasi.
dalam 3 jam pertama Pemberian cairan
selalu kembali ke
klinis tiap-tiap pasien.
SYOK KARDIOGENIK SYOK OBSTRUKTIF

5 - 10 ml/kgBB bolus 20 - 10 - 20 ml / kgBB bolus 15 -

30 menit 20 menit

2 36
 CHECKPOINT QUIZ #9

Cairan KOLOID dapat

lebih mempertahankan
tekanan onkotik kapiler
ketimbang cairan
KRISTALOID ?
OT IC

ONC RE
PRES SU A. Benar
Jangan lupa cek IG @oby_ngahoe, cari
B. Salah postingan RTB #55 tentang Pengaruh
Tonisitas Pada Pemberian Cairan
Intravena. Biar kamu ngga bingung lagi
@oby_ngahoe
pilih cairan infus.
 pump (Vasoactive agents)
Bagaimana jika setelah pemberian cairan yang adekuat tetapi TD dan CO masih belum adekuat ?

VASOPRESSOR INOTROPIK

Obat yang menyebabkan kontriksi vascular Obat yang mempengaruhi kontraksi jantung.
(vena & arteri)↠ vasokonstriksi Inotropik positif↠meningkatkan
kontraktilitas jantung

Vaso = vessel In = fiber/sinew; tropos = turn/move

37
pump (Vasoactive agents) paket komplit

39
pump (Vasoactive agents) paket hemat

Sebagian besar obat

inotropik positif juga
memiliki chronotropik positif.

Epinephrine
low dose : < 0.1 mcg/kg/menit
high dose : > 0.1 mcg/kg/menit
Dopamine
low dose : 5 - 15 mcg/kg/menit
high dose : > 15 mcg/kg/menit

40
 cara penggunaan vasopresor dan inotropik
Pemberian melalui infus drip Titrasi
Monitoring
menggunakan syringe pump (naik turunkan sesuai target)

Via jalur vena central Tetap di samping pasien

(lebih dipilih) sampai hemodinamik stabil
Awasi tetesan infus

41
 berapa banyak dosis vasopresor dan inotropik ?
NOREPINEPHRINE EPINEPHRINE DOBUTAMINE DOPAMINE

Kalau kamu malas ngehitung, pengen yang praktis aja, silakan download Excell-
nya. Tinggal masukkan berat badan aja, langsung keluar deh dosis obatnya.

http://bit.ly/dosisobat
42
 CHECKPOINT QUIZ #10

Satuan kecepatan
pemberian obat melalui
syringe pump adalah ?

A. cc/kgBB/menit

syringe B. cc/jam
pump Jangan lupa cek IG @oby_ngahoe, cari
postingan RTB #37 tentang Rumus
Pemberian Obat Melalui Syringe Pump.
Biar kamu ngga bingung pas atur
@oby_ngahoe
kecepatan obatmu.
 tatalaksana syok
IV Fluid Vasopressors Inotropik
TIPE SYOK ↑
( CVP) ↑
( SVR) ↑
( kontraktilitas)

Hipovolemik + + -

Kardiogenik - +/- +

Distributif + + +/-

Obstruktif +/- +/- +/-

44
 tatalaksana syok hipovolemik
IV Fluid Vasopressors Inotropik
TIPE SYOK ↑
( CVP) ↑
( SVR) ↑
( kontraktilitas)

Hipovolemik + + -

Pemakaian vasopresor jika :

Terapi utama syok Pada syok
Sudah diberikan
hipovolemik adalah hipovolemik sudah
penggantian cairan
Pada syok ganti cairan s/d terjadi kondisi
Hipotensi yang
hipovolemik, produk darah. hiperdinamik,
mengancam nyawa
problem utamanya sehingga tidak ada
adalah LOW CVP. keuntungan
pemberian inotropik.
Hanya memperparah
takikardia dan
memperpendek LV
diastolic filling.
45
 tatalaksana syok kardiogenik
IV Fluid Vasopressors Inotropik
TIPE SYOK ↑
( CVP) ↑
( SVR) ↑
( kontraktilitas)

Kardiogenik - +/- +

Terjadi penurunan
compliance ventrikel Pada syok
sehingga ambang Vasopresor dapat kardiogenik, inotropik
Pada syok batas pemberian diberikan bila terjadi adalah terapi utama.
kardiogenik, cairan s/d edema hipotensi
problem utamanya paru menjadi kecil
adalah LOW
CARDIAC
OUTPUT.

46
 tatalaksana syok distributif
IV Fluid Vasopressors Inotropik
TIPE SYOK ↑
( CVP) ↑
( SVR) ↑
( kontraktilitas)

Distributif + + + /-

Terjadi hipovolemi
Tatalaksana syok distributif Dobutamin dapat
atau kebocoran
Pada syok berfokus untuk menaikkan dipertimbangkan jika
kapiler, maka
distributif, problem vascular tone, mis: dengan terdapat disfungsi
tetap perlu IV
utamanya adalah pemberian vasopresor. miokard atau tanda-
fluid.
LOW SVR. tanda hipoperfusi,
meskipun volume
intravaskular dan
MAP cukup.

47
2
 tatalaksana syok obstruktif
IV Fluid Vasopressors Inotropik
TIPE SYOK ↑
( CVP) ↑
( SVR) (↑ kontraktilitas)

Obstruktif +/- +/- + /-

Pada syok obstruktif sulit untuk mengeneralisir kebutuhan cairan,

Pada syok vasopresor ataupun inotropik. Apabila terjadi perbaikan dengan
obstruktif terjadi pemberian salah satu aspek di atas biasanya hanya bersifat sementara.
sumbatan, maka Karena terapi utamanya adalah membebaskan obstruksi.
terapinya
hilangkan
sumbatannya.

Tamponade jantung ↠ Tension pneumothoraks ↠ Emboli paru ↠

pericardiosintesis needle decompression atau terapi trombolitik
chest tube insertion 48
2
 CHECKPOINT QUIZ #11
Obat ini termasuk ke
dalam vasoactive
agents tapi dari tadi
belum dibahas, padahal
masuk ke dalam
algoritma syok sepsis.
Apakah itu ?
sepsis

A.Vasopresin Jangan lupa cek IG @oby_ngahoe, cari

postingan RTB #36 tentang 1-Hour Sepsis
B. Milrinone Bundle. Karena kamu harus tau apa yang
kamu kudu lakukan kalau ketemu pasien
@oby_ngahoe
sepsis.
 algoritma syok dan hipotensi
Kalau kalian cari, akan ada
banyak algoritma syok dan
akan terus diupdate. Pahami,
Misalny
hapalkan dan kuasai satu a ini se
bagai
contoh
algoritma. Jangan bingung. adalah
algoritm
a tatala
syok da ksana
Ngga ada yang paling benar n hipot
ensi
dari AC
LS Perk
dan ngga ada yang salah kok. i 2021

50
 end point resuscitation
TUJUAN RESUSITASI : Mengembalikan perfusi jaringan

Tingkat kesadaran Akral hangat,

meningkat perfusi baik pH normal

Produksi urine cukup Kadar laktat normal

52
 CHECKPOINT QUIZ #12
Pemantauan Saturasi
Vena Sentral (ScvO2)
adalah salah satu
pemeriksaan untuk
melihat kecukupan
perfusi di jaringan.
ka te te r

vena l A. Benar
sen tr a B. Benar banget Jangan lupa cek IG @oby_ngahoe, cari
postingan RTB #45 tentang Pemantauan
Saturasi Vena Sentral. Karena ternyata
SpO2 banyak macamnya.
@oby_ngahoe
 sumber bacaan

FCCS Basic Intensive Care Rapid Review Physiology Hemodynamic Monitoring Primary FRCA in a Box Resuscitation Crisis Manual
7th Ed, 2021 Course, 2021 2nd Ed, 2007 3rd Ed, 2016 2nd Ed, 2019 Edition 1.01, 2018

CPD Fluid, Electrolyte and ICU Masterclass Inotropes Resuscitation Essentials Anestesiologi dan Terapi ICU Protocols A Step-wise Shock Strong Medicine,
Acid Base Perdatin, 2021 & Vasopressor Medmastery Medmastery Intensif Ed 1, 2021 Approach 2nd Ed, 2021 2016

54
 APA YANG SUDAH KAMU
PELAJARI HARI INI ?
01 02 03 04 05 06

Apa itu syok Gimana cara Apa target Bagaimana Kapan kamu Mengenal
? membedakan tatalaksana caranya memberikan obat-obat
jenis syok ? syok ? tatalaksana cairan, vasopresor
syok ? seberapa dan
banyak dan inotropik
pake apa ?

55