Nama Perusahaan : PT.

Mandiri Sejahtera
Jenis Usaha : Industri Makanan dan Minuman
Jumlah karyawan : 250 orang

1. Penetapan Kebijakan K3
Penyusunan
Tinjauan Awal Kondisi K3
a Identifikasi potensi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko

No Sumber Bahaya Potensi Bahaya Tingkat

(peralatan, kemungkinan
bahan/material, cara terjadi
kerja, Lingkungan Kerja, kecelakaan
sifat pekerjaan, proses (P)
kerja)

1 2 3 4

1 Forklift belum ada ijin Forklift tidak layak operasi 3

pengesahan pemakaian

2 Forklift dioperasikan oleh Menabrak pekerja lainnya, menabrak barang2 di 4

operator yang belum sekitar fofklif
mempunyai Lisensi K3

3 Pekerja langsung Menabrak pekerja lainnya, menabrak barang2 di 5

mengoperasikan forklift sekitar fofklif
tanpa mengecek terlebih
dahulu kondisi forklift

dst …..
 Inventarisasi peraturan perundang-undangan

No Peraturan K3 Kondisi
Ketentuan pelaksanaan pemenuhan
1 Peraturan Pemerintah No - Jumlah karyawan > 100 orang atau potensi belum
50/2012 bahaya tinggi , wajib menerapkan SMK3

2 Permenaker 4/87 - Jumlah karyawan > 100 orang, wajib bentuk belum
P2K3
- Ketua P2K3 --> Pucuk pimpinan belum
- Sekretaris P2K3 --> AK3 belum
- Laporan kegiatan kepada Disnaker per 3 bulan belum

3 Kepmenaker 186/1999 Pengurus wajib mencegah, megurangi dan

memadamkan kebakaran di tempat kerja
meliputi:
- Pengendalian setiap bentuk energi belum

- Penyediaan sarana deteksi, alarm, pemadam belum

kebakaran dan sarana evakuasi
- Pengendalian penyebaran asap, panas dan gas; belum

- Pembentukan unit penanggulangan kebakaran belum

di tempat kerja
-Penyelenggaraan latihan dan gladi belum
penanggulangan kebakaran secara berkala
- Memiliki buku rencana penanggulangan belum
keadaan darurat kebakaran
4 dst … dst ... dst ...

Penetapan kebijakan
K3

Kebijakan K3
Perusahaan Mandiri Sejahtera adalah perusahaan di bidang makanan minuman dengan visi
menjadi perusahaan terkemuka dengan menghasilkan produk berkualitas. Kami menyadari
bahwa dalam pelaksanaan proses produksi banyak sumber bahaya yang mempunyai potensi
terjadinya kecelakaan kerja maupun penyakit akibat kerja, oleh karena itu kami berkomitmen
menerapkan SMK3 dengan :
1. Mematuhi peraturan perundangan K3 yang ada
2. Mencegah kecelakaan
3. Mencegah penyakit akibat kerja
4. dst...

Bogor, 21 Mei 2015

Amin
Direktur
Tingkat konsekuensi/ akibat kecelakaan (C )

5
 Tindak lanjut

Menerapkan SMK3

Menyusun organisasi P2K3, mengajukan

pengesahan ke disnaker

Melaporkan kegiatan setelah P2K3 terbentuk

Melakukan pengendalian setiap bentuk energi

Menyediakan sarana deteksi, alarm, pemadam

kebakaran dan sarana evakuasi
- Mengendalikan penyebaran asap, panas dan
gas;
- Membentuk unit penanggulangan kebakaran di
tempat kerja
- Menyelenggarakan latihan dan gladi
penanggulangan kebakaran secara berkala
Menyusun buku rencana penanggulangan
keadaan darurat kebakaran
dst ....
Tingkat Resiko (R Pengendalian Peraturan Perundangan
)=PXC

6 7 8

12 Mengajukan ijin pengesahan Permenaker 5/85 pasal 135

pemakaian ke disnaker ayat 1
setempat

16 Mengikutkan operator Permenaker 5/85 pasal 4 Jo

pelatihan forklift Permenaker 9/2010

25 Membuat SOP Permenaker 5/85 pasal 101

pengoperasian forklift
 9

setiap pembuatan,
peredaran, pemasangan,
pemakaian, perubahan dan
atau perbaikan teknis
pesawat angkat dan angkut
harus mendapat
pengesahan dari Direktur
atau Pejabat yang
ditunjuknya

Setiap pesawat angkat dan

angkut harus dilayani oleh
operator yang mempunyai
kemampuan dan telah
memiliki ketrampilan
khusus tentang Pesawat
Angkat dan Angkut.

Semua perlengkapan
pesawat angkutan di atas
landasan dan di atas
permukaan sebelum
digunakan harus diperiksa
terlebih dahulu oleh
operator.
No Kegiatan
1 Tindakan pengendalian
a. Pembentukan P2K3

b. Mengikutkan pelatihan ahli k3 umum

c Mengajukan ijin pengesahan pemakaian

forklift ke disnaker setempat
d Mengikutkan operator pelatihan forklift

dst …………………

2 Perancangan dan Rekayasa

a.
b.
c.
dst …………………
3 Prosedur dan Intruksi Kerja
a. Membuat SOP pengoperasian forklift
b.
c.
dst …………………
4 Penyerahan sebagian Pelaksanaan Pekerjaan
 a. Pembuatan Kontrak Kerja Pelaksanaan
Pekerjaan Kebersihan Gedung
b. Pembuatan Kontrak Kerja Pelaksanaan
Pekerjaan Pengamanan (Security)
c. Peninjauan kontrak kerja ....
dst …………………
5 Pembelian/Pengadaan Barang dan Jasa

a. Pembuatan prosedur pembelian

b. Spesifikasi barang
c. Pemasok/supplier
dst
6 Produk Akhir
a.
b.
c.
dst
7 Upaya Menghadapi Keadaan Darurat Kecelakaan dan Bencana Industri

a. Prosedur keadaan darurat

b. Bentuk Tim ERP
c. Pelatihan ERP
dst
8 Rencana dan Pemulihan Keadaan Darurat
a.
b.
c.
dst
 Tujuan Sasaran

Sebgai Forum terbentuknya Struktur P2K3

komunikasi antara
pengusaha dan pekerja
dalam pengelolaan
masalah masalah K3

Meningkatkan 1 orang (joni)

Pengetahuan Sikap dan
Skill
Memastikan forklif layak 5 forklift (no seri 1, 3, 5, 7, 6)
pakai
Meningkatkan 5 operator (andi, budi, caca, deni. erlis)
Pengetahuan Sikap dan
Skill
kaan dan Bencana Industri
 Sumber daya
Skala Prioritas
SDM Biaya

1 AK3U, wakil dari 1,000,000

unit kerja,
manajemen

3 - 10,000,000

4 - -

2 - 10,000,000
er daya
Jangka waktu pelaksanaan
Sarana Prasarana

ruang meeting, dll 15 Juni 2014

- 20 jun -2 juli 2014

- 20 Juli 2014

- 21-24 Juli 2014

 Indikator Pencapaian

terbentuknya organisasi dan pengesahand dari disnaker

Lulus, sertifikat, SKP

Ijin pengesahan pemakaian forklift

Lulus, sertifikat, Lisensi, Buku Kerja

Penanggung Jawab

Man HRD

Man HRD

Man Teknik

Man HRD
 Nama Perusahaan : PT. Mandiri Sejahtera
Jenis Usaha : Industri Makanan dan Minuman
Jumlah karyawan : 250 orang

1. Penetapan Kebijakan K3
Penyusunan
Tinjauan Awal Kondisi K3
a Identifikasi potensi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko

No Sumber Bahaya Potensi Bahaya Tingkat kemungkinan Tingkat

(peralatan, bahan/material, terjadi kecelakaan konsekuensi/
cara kerja, sifat pekerjaan, (P) akibat kecelakaan
proses kerja) (C )

1 2 3 4 5

dst …..

b Inventarisasi peraturan perundang-undangan

No Peraturan K3 Ketentuan Kondisi pemenuhan Tindak lanjut

pelaksanaan
1

dst …
Penetapan kebijakan K3

Kebijakan K3

Perusahaan Mandiri Sejahtera adalah perusahaan di bidang makanan

minuman dengan visi menjadi perusahaan terkemuka dengan
menghasilkan produk berkualitas. Kami menyadari bahwa dalam
pelaksanaan proses produksi banyak sumber bahaya yang mempunyai
potensi terjadinya kecelakaan kerja maupun penyakit akibat kerja, oleh
karena itu kami berkomitmen menerapkan SMK3 dengan :

1. Mematuhi peraturan perundangan K3 yang ada

2. Mencegah kecelakaan
3. Mencegah penyakit akibat kerja
4. dst...

Bogor, 21 Mei 2015

Amin
Direktur
Tingkat Resiko (R Pengendalian Peraturan Perundangan
)=PXC

6 7 8
9
No Kegiatan
1 Tindakan pengendalian
a.
b.
c
d
dst …………………

2 Perancangan dan Rekayasa

a.
b.
c.
dst …………………
3 Prosedur dan Intruksi Kerja
a.
b.
c.
dst …………………
4 Penyerahan sebagian Pelaksanaan Pekerjaan

a.
b.
c.
dst …………………
5 Pembelian/Pengadaan Barang dan Jasa

a.
b.
c.
dst
6 Produk Akhir
a.
b.
c.
dst
7 Upaya Menghadapi Keadaan Darurat Kecelakaan dan Bencana Industri

a.
b.
c.
dst
8 Rencana dan Pemulihan Keadaan Darurat
a.
b.
c.
dst
Tujuan Sasaran
kaan dan Bencana Industri
 Sumber daya
Skala Prioritas
SDM Biaya
er daya
Jangka waktu pelaksanaan
Sarana Prasarana
Indikator Pencapaian
Penanggung Jawab