School Of Clincal Pharmacy

Institut Ilmu Kesehatan Medika Persada Bali

Ida Ayu Manik P.S S.Farm.,M.Farm.,Apt
4
5
 Fisiologi Saluran Gastro
• Ditutupi di bagian dalam oleh lapisan mukosa
(Selaput lendir), untuk :
– 1. Absorpsi : penyerapan
– 2. Sekresi : pengeluaran larutan (enzim), mukus
(lendir)
– 3. proteksi : perlindungan
Lapisan otot polos utk motilitas (gerakan
memeras/mendorong = peristaltik).
Diatur oleh persarafan simpatis dan parasimpatis
(vagus)
• Saraf parasimpatis meningkatkan
peristaltik dan sekresi.
• Saraf simpatis menghambat efek
parasimpatik (mengurangi
peristaltik dan sekresi)
Gejala Diagnosis

Gejala tidak nyaman atau

nyeri, rasa terbakar, gastric
reflux, mual atau muntah
pada perut bagian atas
dalam jangka waktu 4
minggu atau lebih (NICE)
 • Patofisiologi dispepsia belum jelas, tergantung jenis
dispepsia dan pada kasus/penyakit seperti apa
• Umumnya karena Sekresi Asam Lambung dan Keasaman
Duodenum

PUD GERD/GORD
Dispepsia Uninvestigated
Fungsional Dyspepsia

• Infeksi oleh • Lambatnya • Psikososial • Psikososial

Helicobacter pengosongan • Lambatnya • Iritasi oleh
pylorii lambung pengosongan makanan
• Iritasi • Tekanan LES lambung atau
lambung rendah • Gangguan minuman
oleh NSAID • Tekanan akomodasi iritatif
• Terhambat intra lambung • Hiper-
nya fungsi abdomen • Dispepsia sensitivitas
PGE2 oleh fungsional asam
NSAID pasca infeksi lambung
Gejala Diagnosis
Gastritis/PUD adalah
peradangan pada mukosa
lambung dan submukosa
lambung yang bersifat
secara akut, kronis, difus
atau lokal akibat infeksi dari
bakteri, obat-obatan
dan bahan iritan lain.
(NICE)
 • Gastritis akut adalah inflamasi akut mukosa lambung pada
sebagian besar merupakan penyakit yang ringan dan
sembuh sempurna

Gastritis Akut Erosif
• Disebut erosif apabila
kerusakan yang terjadi
tidak lebih dalam dari
pada mukosa muscolaris
(otot-otot pelapis
lambung).
Gatritis Akut
Hemorhagic
• Disebut hemoragic karena pada
penyakit ini akan dijumpai
perdarahan mukosa lambung
dalan berbagai derajat dan
terjadi erosi yang berarti
hilangnya kontunuitas mukosa
lambung pada beberapa
tempat, menyertai inflamasi
pada mukosa lambung tersebut
 • Gastritis kronis adalah suatu peradangan permukaan
mukosa lambung yang bersifat menahun.

Gastritis Superfisial Gastritis Atropik Gastritis

Hipertrofik

• Manifestasi • Peradangan terjadi di • Suatu kondisi

kemerahan ; seluruh lapisan dengan
edema, serta mukosa pada terbentuknya
perdarahan dan erosi perkembanganya nodul- nodul pada
mukosa. dihubungkan dengan mukosa lambung
ulkus dan kanker yang bersifat
lambung, serta iregular, tipis, dan
anemia pernisiosa hemoragik
 AKUT KRONIS

Calcium-channel blockers,
nitrates, theophyllines,
bisphosphonates,
corticosteroids ,NSAID
Pathway
 Tidak dapat
memprediksi penyakit
seperti temuan
endoskopi

Anamnesa gejala-gejala

Pemeriksaan
endoskopi

Helicobacter pylori test

Pemeriksaan Endoskopi Identifikasi penyakit
yang lebih serius
GOLD STANDARD seperti kanker
Pasien DYSPEPSIA
+ ALARM SIGN/>55 tahun

Anaemia
Loss of weight
Anorexia
Recent onset of progressive
mengetahui kerusakan
symptoms
esofagus, lambung dan
duodenum Melaena or haematemesis
difficulty swallowing
 Pemeriksaan
Helicobacter pylori
Pemeriksaan dilakukan pada pasien dengan uninvestigated dyspepsia
Infeksi Helicobacter pylori dihubungkan dengan gastritis
(prevalensi ≥10%), PUD, riwayat PUD (ulcer dan tidak diobati dengan H.
kronis,
pylori), PUD,
Gastric MALTMALT lymphoma,
lymphoma danoperasi
dan setelah kanker lambung
kanker lambung
Tests Utilizing Gastric Tests That do not Utilize
Mucosal Biopsy Gastric Mucosal Biopsy

non-invasive, relatively cheap

and convenient for the
patient.
Tests Utilizing Gastric Mucosal Biopsy (5)

Rapid Urease Test

Sensitivitas : >90%
Spesifitas : >95%
Histology
Kultur

Spesifitas : 100%
Sensitivitas : >90%
Spesifitas : >95%
Tests That do not Utilize Gastric
Mucosal Biopsy (5,6,7)
Urea Breath Test Serologic Antibody
Tests

Sensitivitas : > 95% Sensitivitas : 85%

Spesifitas : > 95% Spesifitas : 79%
Fecal Antigen Tests

Sensitivity : 92,4% 2Keberhasilan

minggu tanpa
Pre-treatment
Specificity : 91,9% PPI atau 4ofminggu
diagnosis H.H.
eradikasi
tanpa infection
pylori antibiotik →
pylori
negatif palsu
 TUJUAN TERAPI

Mengontrol Mengidentifikasi
Mengatasi Mencegah dan
gejala
penyebab mengeradikasi
dispepsia
timbulnya
terjadinya kuman
secara komplikasi Helicobacter
dispepsia pylori
efektif
Life Style Modification
No TERAPI NAMA OBAT CATATAN

1 FIRST PPI Pilih regimen terapi

Amoxicillin dengan harga terendah
LINE Clarithromycin/metroninazol
PPI Untuk pasien ALERGI
Selama 7 hari,
Metroninazol
2 kali sehari
penicillin
Clarithromycin
PPI Untuk pasien ALERGI
Bismuth penicillin dan
Metronidazol sebelumnya telah
Tetracycline meminum
Clarithromycin
No TERAPI NAMA OBAT CATATAN
2 SECOND PPI *Tidak pernah
LINE Amoxicillin digunakan saat first line
Clarithromycin/metroninazol*
PPI Sebelumnya meminum
Amoxicillin Clarithromycin dan
Quinolon atau tetrasikilin metroninazol
Selama
PPI 7 hari, 2 kali sehari
Pasien ALERGI penicilllin
Metronidazol dan tidak pernah
Levofloxacin meminum quinolon

PPI Pasien ALERGI penicilllin

Bismuth dan pernah meminum
Metronidazol quinolon
Tetrasiklin
 Efikasi terapi eradikasi Helicobacter pylori
pada dispepsia

Studi Terapi Jumlah Hasil Kesimpulan

subyek
Meta Terapi eradikasi Perbaikan gejala Terapi
analysis H.pylori vs dispepsia pada eradikasi
RCT plasebo pasien dengan H.pylori
(14 trial) terapi eradikasi secara
signifikan lebih signifikan
baik lebih efektif
dibandingkan untuk
pasien yang memperbaiki
mendapatkan gejala
plasebo dispepsia
(P<0,0001)
• Regimen PMC250 atau PAC500 2 kali sehari selama 7 hari
Studi Terapi Jumlah Hasil Kesimpulan
subyek
Fuccio et PMC250 Vs RR 1,03; 95% CI  Eradikasi pada kelompok
al, meta PAC 500 0,88-1,20 yang menerima PAC500 atau
analisis RR 1,08; 95% CI PMC250 selama 7 hari tidak
dari 21 0,84-1,40 berbeda bermakna
RCT dibandingkan dengan pada
kelompok yang menerima
PAC500 atau PMC250 selama 14
hari
 ESO yang terjadi pada
kelompok yang menerima
PAC500 atau PMC250 selama 7
hari tidak berbeda bermakna
dibandingkan dengan pada
kelompok yang menerima
PAC500 atau PMC250 selama 14
hari
• PPI lebih direkomendasikan dari H2RA dalam terapi eradikasi H.pylori
Studi Terapi Jumlah Hasil kesimpulan
subyek
meta PPI Vs H2RA n= 2374 (95% CI: 1,09- Terapi eradikasi H.pylori
analisis pada terapi PPI n = 1193 1,58) dengan PPI mampu
dari 20 eradikasi H2RA n=1181 PPI NNT = 1 mengeradikasi 1,31 kali
RCT (kombinasi AB) H2RA  NNT=25 lebih dari H2RA
bahwa dari 1 pasien
yang diterapi eradikasi
menggunakan PPI akan
menghasilkan 1 pasien
yang merasakan
manfaatnya
memberikan terapi
eradikasi dengan
menggunakan H2RA
pada 25 pasien, maka 1
pasien akan merasakan
manfaatnya
 Pemilihan obat golongan PPI untuk terapi
eradikasi (12)
Studi Terapi Jumlah subyek Hasil Kesimpulan

Meta - Omeprazole vs N = 3293 Omeprazole vs Efikasi dari

analysis lanzoprazole lazoprazole (74,7% vs beberapa
(14 trial) - Omeprazole vs 76%, CI= 0,69-1,21), macam obat
rabeprazole Omeprazole vs golongan PPI
- Omeprazole vs rabeprazole (77,9% tidak berbeda
esomeprazole vs 81,2%, CI= 0,58- signifikan ketika
- Lanzoprazole vs 1,1,5), Omeprazole vs digunakan
rabeprazole esomeprazole (87,7% sebagai terapi
vs 89%, CI= 0,58- standar (Triple
1,35), Lanzoprazole therapy)
vs rabeprazole (81%
vs 85,7%, CI = 0,48-
1,22).
 Full/standard dose Low dose (on Double dose
PPI demand dose)

Esomeprazole 20 mg 1 kali sehari Not available 40 mg 1 kali sehari

Lansoprazole 30 mg 1 kali sehari 15 mg 1 kali sehari 30 mg 2 kali sehari

BPJS
Omeprazol e 20 mg 1 kali sehari 10 mg 1 kali sehari 40 mg 1 kali sehari

Pantoprazole 40 mg 1 kali sehari 20 mg 1 kali sehari 40 mg 2 kali sehari

Rabeprazole 20 mg 1 kali sehari 10 mg 1 kali sehari 20 mg 2 kali sehari

• Apabila sudah dipastikan bahwa penyebabnya bukan H.pylori dan gejala masih
timbul dapat diberikan low dose PPI atau H2RA selama 1 bulan.

Studi Terapi Jumlah Hasil Kesimpulan

subyek
meta PPI Vs n= 3347 RR 13%, 95% terapi PPI lebih efektif secara
analisa plasebo CI 4-20 signifikan 0,13 kali
dari 10 dibandingkan dengan plasebo
RCT
dalam meminimalkan atau
menghilangkan gejala dispepsia
selama pengobatan 2-8 minggu
meta H2RA Vs n=2183 RRR 23%, H2RA lebih efektif secara
analisa plasebo 95% CI 8-35 signifikan 0,23 kali
dari 12 dibandingkan dengan plasebo
RCT
dalam mengurangi gejala
dispepsia
 • Penatalaksanaan NUD dengan menggunakan PPI Vs Placebo

Evidence Terapi
Studi Jumlah Hasil Kesimpulan
subyek
meta PPI Vs plasebo 3031 RR 0.86, PPI adalah lebih efektif secara
analisa 95% CI 0.77-0.95 signifikan 0,86 kali lebih besar
dari 7 NNT = 9; 95% CI 5 dalam mengurangi gejala
– 16
RCT dispepsia
RR 0.98,
95% CI 0.92 - 9 pasien yang di terapi dengan
1.05 (p = 0.59) PPI, diperoleh 1 pasien yang
merasakan manfaat PPI dalam
mengurangi gejala dispepsia
 PATIENT (n= 512) INTERVENTION VS COMPARATOR
Px uninvestigated PPI (Omeprazole) 20 mg OD Vs
Ranitidine 150 mg BID Vs cisapride 20
dyspepsia dengan hasil mg BID Vs Plasebo
pemeriksaan H. pylori (-)
Terapi dengan PPI
OUTCOME (omeprazole) memiliki
Angka kesembuhan PPI (51%) Vs efek superior
Ranitidine (36%) Vs cisapride (31%) Vs
Plasebo (23%); P<0,05
Menetralkan asam lambung
Contoh obat : Omeprazole, esomeprazole,
lansoprazole, pantoprazole dan rabeprazole

Blokade PPI
Contoh obat : Simetidin, ranitidin, famotidin
Blokade H2RA
Contoh obat : Metoklopramide, Domperidone
 Metronidazol Clarithromycin

amoxicillin
1. Dispepsia merupakan kumpulan gejala dan bukan suatu
diagnosis penyakit
2. Penyebab dispepsia dapat dibagi menjadi 2 yaitu penyebab
akut dan kronik
3. Diagnosis dispesia berdasarkan gejala, pemeriksaan endoskopi
dan pemeriksaan H.pylori
5. Tujuan umum penatalaksanaan dispepsia yaitu mengurangi
gejala dispepsia dan mengatasi penyebab dispepsia.
6. Terapi non farmakologi dyspepsia dengan jalan mengurangi
merokok, mengurangi berat badan, menghindari stress,
menghindari alkohol dan makanan iritatif.
7. Terapi farmakologi terdiri dari proton pump inhibitor (PPI),
H2RA, antasida serta terapi eradikasi (antibiotik)
1. Practice C. Dyspepsia and gastro-oesophageal reflux disease Investigation and management of dyspepsia ,.
2014;(April 2007).
2. Koda-Kimble MA, Alldredge BK. Applied therapeutics: the clinical use of drugs. Baltimore: Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
3. Delaney B, Ac F, Forman D, Moayyedi P, Qume M. Initial management strategies for dyspepsia ( Review ).
2007;(1).
4. Duggan a E, Elliott C a, Miller P, Hawkey CJ, Logan RF a. Clinical trial: a randomized trial of early endoscopy,
Helicobacter pylori testing and empirical therapy for the management of dyspepsia in primary care. Aliment
Pharmacol Ther. 2009 Jan;29(1):55–68.
5. Chey WD, Wong BCY. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter
pylori infection. Am J Gastroenterol. 2007 Aug;102(8):1808–25.
6. Shah R. Practice master classes. 2007;334(jANUARY):6–8.
7. Lee H-C, Huang T-C, Lin C-L, Chen K-Y, Wang C-K, Wu D-C. Performance of Routine Helicobacter pylori Invasive
Tests in Patients with Dyspepsia. Gastroenterol Res Pract. 2013 Dec;2013:e184806.
8. Gill JM, Player MS, Metz DC. Balancing the Risks and Benefits of Proton Pump Inhibitors. Ann Fam Med. 2011
May;9(3):200–2.
9. Van Marrewijk CJ, Mujakovic S, Fransen G a J, Numans ME, de Wit NJ, Muris JWM, et al. Effect and cost-
effectiveness of step-up versus step-down treatment with antacids, H2-receptor antagonists, and proton
pump inhibitors in patients with new onset dyspepsia (DIAMOND study): a primary-care-based randomised
controlled trial. Lancet. 2009 Jan 17;373(9659):215–25.
10. Fuccio L, Minardi ME, Zagari RM, Grilli D, Magrini N, Bazzoli F. Meta-analysis: duration of first-line proton-
pump inhibitor based triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Ann Intern Med. 2007
Oct;147(8):553–62.
11. Vergara M, Vallve M, Gisbert JP, Calvet X. Meta-analysis: comparative efficacy of different proton-pump
inhibitors in triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Sep;18(6):647–
54.
12. Zhao B, Zhao J, Cheng W-F, Shi W-J, Liu W, Pan X-L, et al. Efficacy of Helicobacter pylori eradication therapy on
functional dyspepsia: a meta-analysis of randomized controlled studies with 12-month follow-up. J Clin
Gastroenterol. 2014 Mar;48(3):241–7.
13. Moayyedi P, Shelly S, Deeks JJ, Delaney B, Innes M, Forman D. WITHDRAWN: Pharmacological interventions
for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD001960.
14. Moayyedi P, Delaney BC, Vakil N, Forman D, Talley NJ. The efficacy of proton pump inhibitors in nonulcer
dyspepsia: A systematic review and economic analysis. Gastroenterology. 2004 Nov;127(5):1329–37.
15. Talley NJ, Vakil N. Guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2005 Oct;100(10):2324–
37.
16. Spiegel BMR, Vakil NB, Ofman JJ. Dyspepsia management in primary care: a decision analysis of competing
strategies. Gastroenterology. 2002 May;122(5):1270–85.
17. Armstrong D, Veldhuyzen van Zanten SJO, Barkun a N, Chiba N, Thomson a BR, Smyth S, et al. Heartburn-
dominant, uninvestigated dyspepsia: a comparison of “PPI-start” and “H2-RA-start” management strategies in
primary care--the CADET-HR Study. Aliment Pharmacol Ther. 2005 May 15;21(10):1189–202.
18. Veldhuyzen van Zanten SJO, Chiba N, Armstrong D, Barkun A, Thomson A, Smyth S, et al. A randomized trial
comparing omeprazole, ranitidine, cisapride, or placebo in helicobacter pylori negative, primary care patients
with dyspepsia: the CADET-HN Study. Am J Gastroenterol. 2005 Jul;100(7):1477–88.