Formulir Klaim Pelayanan Primer

0132U036 - KLINIK ANNISA IV (JST)

Identitas Pasien No Kunjungan: 0132U0360222P000902

Nomor Rekam Medis : 027563 Tanggal Lahir : 12/04/1980

Nomor Kartu Peserta : 0001775143157 Umur : 41 tahun 9 bulan 24 hari
NIK : 3216195204800019 Tanggal Pelayanan : 06/02/2022
Nama : WAHYUNINGSIH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : VILA MUTIARA CKR BLOK A.1 NO. 24
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 83 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 82.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 66.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 100.00 cm IMT : 29.33 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.9 - Contraceptive management, unspecified Medikamentosa:
SPUIT 3CC
Diagnosa Sekunder: DEPO BKKBN
- Non Medikamentosa:
-
BMHP:
-
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : Dewi Roroningsih, AmdKeb

Biaya yang diajukan : Rp15.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Dewi Roroningsih, AmdKeb

23/02/2022 18:26:36