FORMULIR EVALUASI PENGGUNAAN OBAT

DI FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUT

Nama Rumah Sakit : Bulan :

Kelas RS :
Tipe RS : Tahun :
Jenis RS :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Kepemilikan :

BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN KESESUAIAN DGN FORNAS JUMLAH PENGGUNAAN

NO NAMA OBAT
DOSIS (YA/TIDAK)
RJ RI TOTAL
0 1 2 3 4 5 6

Persentase kesesuaian obat dengan Fornas :

Keterangan :
Kolom 0 : Nomor Urut
Kolom 1 : Nama Obat : Ditulis dengan nama generik atau nama dagang (jika ada)
Kolom 2 : Bentuk sediaan, tablet, sirup, kaplet, kapsul, pil, tube, dll
Kekuatan dosis (dalam mg, mg/ml, UI, dll)
Kolom 3 : Kesesuaian dengan Fornas : bila item obat tercantum dalam fornas, dijawab dengan "YA" = 1, "TIDAK" = 0
Kolom 4 : Rawat Jalan mencakup rawat jalan dan UGD
Kolom 5 : Rawat Inap mencakup rawat inap, ICU, ICCU, NICU, PICU
Kolom 6 : Total penggunaan obat (kolom 4 + kolom 5)
Persentase kesesuaian obat dengan Fornas : jumlah item obat di RS yang sesuai dengan Fornas x 100 %
jumlah item obat yang tersedia di RS