Machine Translated by Google
LSHSS
Forum Klinis
Epilog
Menyeimbangkan Kepastian dan
Ketidakpastian dalam Praktik Klinis
Alan G. Kamhi
Di epilog ini, saya akan membahas beberapa isu utama
responden yang dibahas dalam komentar mereka dan
bagaimana pemikiran saya tentang kepastian dan
ketidakpastian dalam praktik klinis telah berkembang sejak saya menulis artikel awal.
Praktik Klinis dan Sains
Ada saat ketika saya sepenuhnya merangkul paralel antara sains dan
praktik klinis (Kamhi, 1984), tetapi semakin banyak pengalaman yang saya
miliki dengan praktik klinis, semakin saya mulai menghargai bagaimana hal itu
menyimpang dari praktik sains. Saya pikir upaya terakhir saya untuk
menunjukkan mengapa praktik klinis tidak ilmiah akan menutup kesepakatan
untuk selamanya. Siapa yang bisa membantah fakta bahwa praktik klinis tidak
memiliki mekanisme bawaan untuk verifikasi eksternal? Mayoritas responden
tampak yakin dengan argumen saya atau memilih untuk tidak mengungkapkan
ketidaksetujuan mereka, tetapi saya tidak berharap untuk meyakinkan
mayoritas responden. Saat saya menulis artikel awal, salah satu target
pembaca saya adalah Kenn Apel. Mengetahui caranya
INTISARI: Tujuan: Dalam epilog ini, saya menanggapi masing-masing dari
lima komentar, membahas secara mendalam isu sentral yang diangkat dalam
setiap komentar. Di bagian terakhir, saya membahas bagaimana pemikiran
saya tentang kepastian dan ketidakpastian dalam praktik klinis telah
berkembang sejak saya menulis artikel awal.
Metode: Topik yang dibahas meliputi persamaan/perbedaan antara
sains dan praktik klinis, cara mengajarkan pemikiran rasional dan kritis,
akses ke ide-ide baru, praktik dan teori berbasis bukti, pentingnya
pengetahuan untuk praktik klinis, keahlian klinis, dan perasaan kepastian.
Kesimpulan: Saya salah tentang kepastian dan ketidakpastian. Mereka bukan
produk dari proses berpikir rasional. Seperti banyak lainnya,
88 LAYANAN BAHASA, PIDATO, DAN PENDENGARAN DI SEKOLAH • Vol. 42 • 88–93 • Januari 2011 * American Speech-Language-Hearing Association
sangat dia rasakan tentang dasar ilmiah dari praktik klinis (lihat Apel, 1999;
Kamhi, 1999), saya bertanya-tanya apakah saya bisa membuatnya mengubah
pandangannya. Tidak, tidak bisa mengalah satu inci pun.
Dalam komentar Apel (2011), ia menyarankan bahwa praktik klinis
dipengaruhi oleh beberapa kekuatan eksternal seperti agen asuransi dan
penilaian benchmark negara. Lebih penting lagi, dia berpendapat bahwa
pernyataan saya didasarkan pada pandangan umum sains daripada pandangan
lokal yang memandu praktik klinis. Dengan pandangan lokal, verifikasi internal
diganti dengan verifikasi eksternal. Saya tidak mempermasalahkan pentingnya
verifikasi internal (bukti berbasis praktik, atau PBE). Dalam artikel awal saya,
saya menganjurkan untuk menggabungkan PBE dengan model tradisional
praktik berbasis bukti (EBP) seperti yang dilakukan Dollaghan (2007) dalam
model E3 BP-nya. Saya juga secara eksplisit mengakui pentingnya verifikasi
internal dalam menyarankan bahwa kepedulian terhadap kesejahteraan pasien
dan keinginan untuk memberikan pengobatan yang paling efektif mungkin
dapat membantu praktisi menyeimbangkan kepastian dan ketidakpastian yang
menghindari banyak ilmuwan. Tetapi mencapai keseimbangan ini tidak
membuat praktik klinis menjadi ilmiah.
Saya telah menjadi mangsa mitos pikiran rasional yang otonom.
Burton (2008) dan Marcus (2008) telah meyakinkan saya bahwa kepastian
keyakinan kita dipengaruhi oleh perasaan, emosi, keinginan, tujuan, dan
kepentingan pribadi yang sederhana dan rentan terhadap keanehan ingatan.
Ini menjelaskan mengapa pemikir yang sangat rasional akan sering mencapai
kesimpulan yang berbeda tentang perangkat pengamatan yang sama
tion (data). Satu-satunya cara untuk memastikan kemajuan ilmiah atau klinis
adalah dengan merangkul sistem yang memiliki mekanisme built-in untuk
evaluasi independen.
KATA KUNCI: praktik klinis, praktik berbasis bukti, intervensi
Machine Translated by Google
Tidak seperti Apel (2011), saya percaya bahwa sains bukan sekadar sikap.
Saya lebih suka definisi sains yang lebih sempit yang mengaitkannya dengan
penggunaan metode ilmiah. Saya pikir penting untuk tidak mengabaikan perbedaan
mendasar dalam tujuan, prosedur, hasil, dan proses verifikasi sains dan praktik
klinis. Verifikasi internal tidak dapat menggantikan verifikasi eksternal. Masalah bias
subjektif sulit diatasi tanpa server ob yang tidak memihak (Dollaghan, 2007), yang
merupakan kejadian langka dalam praktik klinis. Dalam komentar mereka, Clark
dan Flynn (2011) dan Nelson (2011) menyarankan beberapa cara untuk mengatasi
bias ini. Banyak ilmuwan yang bias, dan bias mereka dapat mempengaruhi cara
mereka melihat dan menafsirkan data, tetapi kesalahan yang dibuat oleh para
ilmuwan pada akhirnya akan dibatalkan karena kurangnya verifikasi eksternal.
Kesalahan klinis, sebaliknya, memiliki konsekuensi berbahaya langsung dan
potensial bagi pasien dan keluarga.
Keinginan untuk mengurangi kesalahan klinis dan mengoptimalkan
pengambilan keputusan klinis adalah apa yang membuat banyak dari kita begitu
bersemangat tentang perlunya membawa ketelitian ilmiah dan pemikiran rasional
dan kritis ke dalam proses klinis. Apel (2011) ingin mendorong pemikiran ilmiah,
Finn (2011) mengajarkan siswa untuk berpikir kritis, dan saya telah mendorong
pemikiran rasional—kita semua menginginkan beberapa bentuk EBP. Kontributor
lain di forum ini menawarkan saran menarik tentang cara mengurangi bias subjektif
dan meningkatkan pengambilan keputusan klinis. Kita mungkin tidak setuju tentang
cara terbaik untuk meningkatkan praktik klinis atau apa yang disebut proses
penalaran yang mendasari praktik klinis yang optimal, tetapi kita semua berkomitmen
pada tujuan yang sama.
Mengajarkan Berpikir Rasional dan Kritis
Di mana saya setuju dengan Apel (2011) dan banyak kontributor lainnya
(Bernstein Ratner, 2011; Finn, 2011) adalah bahwa hal terpenting yang dapat kita
lakukan sebagai pendidik adalah fokus pada peningkatan kemampuan pengambilan
keputusan klinis dokter. . Pendidikan adalah kuncinya.
Tidak ada cara mudah untuk menjadi seorang pemikir yang rasional atau kritis.
Menemukan studi yang mendukung intervensi tidak memerlukan pemikiran kritis.
Siapapun dapat menemukan penelitian untuk mendukung pendekatan pengobatan
seseorang. Yang sulit adalah belajar berpikir rasional dan kritis tentang praktik
klinis. Dapatkah berpikir kritis diajarkan, dan jika demikian, apa konstruksi dan
komponen utamanya?
Saya tidak sengaja menghindari pertanyaan tentang bagaimana menjadi seorang ra
pemikir nasional. Saya terlalu fokus untuk mengungkap mekanisme mendasar
yang memungkinkan ilmuwan dan klinisi menyeimbangkan kepastian dan
ketidakpastian. Kebetulan, Patrick Finn membaca versi sebelumnya dari artikel
saya dan ingin menjadi salah satu responden.
Dia telah memberikan banyak pemikiran tentang informasi inti yang terlibat dalam
pemikiran kritis dan bagaimana mengajarkan keterampilan seperti interpretasi,
evaluasi, dan refleksi. Selama 2 tahun terakhir, ia telah mengajar di kelas sarjana
di Universitas Georgia tentang pemikiran kritis. Kursus ini akan segera diperlukan
untuk semua jurusan patologi wicara-bahasa. Silabus kursus tersedia berdasarkan
permintaan. Saya sangat menyarankan untuk membeli buku teks untuk kursus,
Mengajukan Pertanyaan yang Tepat: Panduan untuk Berpikir Kritis (Browne &
Keeley, 2007).
Saya telah membagikan silabus dengan anggota fakultas saya yang lain dan telah
memulai diskusi tentang memasukkan tujuan berpikir kritis di kelas penelitian
pascasarjana kami.
Berpikir Rasional di Sekolah
Mary Kristen Clark dan Perry Flynn (2011) memiliki beberapa ide menarik
tentang bagaimana mempromosikan pemikiran rasional di lingkungan berbasis sekolah
melalui proses program pendidikan individual (IEP). Mereka berdiskusi
menggunakan gagasan komunitas belajar profesional (PLC) untuk mempromosikan
pemikiran rasional berbasis tim. Salah satu komponen PLC adalah praktik pribadi
bersama yang melibatkan anggota tim yang memberi dan menerima umpan balik
kritis tentang keputusan klinis.
Tanpa bimbingan, sebagian besar tim cenderung menggunakan wacana sopan
yang tidak cukup mengeksplorasi masalah tertentu atau memberikan umpan balik
kritis (misalnya, Little & Horn, 2007). Little dan Horn (2007) percaya, bagaimanapun,
bahwa tim dapat diajarkan untuk membingkai ulang masalah sebagai ketidakpastian
dan kemudian bekerja sama untuk mengidentifikasi penyebab masalah dan solusi
yang mungkin. Clark dan Flynn percaya bahwa pemikiran rasional berbasis tim
harus menjadi norma bagi tim IEP.
Mereka mendiskusikan bagaimana pemikiran berbasis tim dan dialog kritis dapat
dimasukkan ke dalam semua fase proses IEP (penilaian, perencanaan,
implementasi, dan pemantauan kemajuan). Saya tidak optimis bahwa pemikiran
rasional berbasis tim akan pernah menjadi norma dalam pertemuan IEP, tetapi
senang mengetahui bahwa ada sekelompok pendidik yang serius yang menyadari
pentingnya pemikiran berbasis tim dan dialog kritis dalam proses IEP .
Paparan Ide Baru
Pengawasan utama lainnya dalam artikel saya adalah bahwa saya tidak
mempertimbangkan pentingnya paparan ide-ide baru. Keterbukaan terhadap ide-
ide baru harus terjadi dalam hubungannya dengan paparan ide-ide baru. Ini adalah
poin utama dari komentar Nan Bernstein Ratner (2011). Dia membahas bagaimana
membuat informasi datang kepada kita melalui penggunaan peringatan daftar isi
dari berbagai jurnal dan peringatan dari sumber seperti PubMed dan Google. Dia
mendapat peringatan dari lebih dari 100 jurnal, yang menjelaskan mengapa
artikelnya selalu menjadi sumber yang bagus untuk kutipan dari berbagai disiplin
ilmu. Saya menemukan New York Times, CNN, dan Chronicle of Higher Education
sebagai sumber informasi yang sangat baik. Saya juga secara teratur menelusuri
bagian sains dan pendidikan di toko buku. Begitulah cara saya menemukan buku
Groopman (2007) tentang bagaimana dokter berpikir dan buku Burton (2008)
tentang kepastian, yang akan saya bicarakan nanti. Tentu saja, tidak cukup hanya
terpapar informasi baru. Informasi ini harus dievaluasi secara kritis untuk
menentukan bagaimana hal itu akan mempengaruhi keyakinan dan pengetahuan
yang ada. Di sinilah berpikir kritis dan proses berpikir rasional sangat penting
karena kita memiliki kecenderungan kuat untuk menerima informasi baru yang
sesuai dengan keyakinan kita yang ada dan menolak informasi yang tidak.
EBP dan Teori
Sepertinya saya tidak bisa menggunakan kata teori tanpa menimbulkan reaksi.
Dalam hal ini, dua kata, secara teoritis agnostik, yang memicu komentar Nicki
Nelson (2011) bahwa istilah ini tidak menggambarkan proses klinis. Saya sangat
setuju. Maksud saya adalah bahwa “ilmuwan tidak hanya dibatasi oleh data yang
mereka peroleh, mereka juga dibatasi oleh teori yang mereka uji.
Praktisi, sebaliknya, memiliki pilihan [cetak miring ditambahkan] untuk menjadi
agnostik secara teoritis karena hasil klinis hampir selalu lebih penting daripada
koherensi teoretis” (2011, hlm. 61). Nelson, sebaliknya, berpendapat bahwa praktik
klinis dan pendidikan terbaik tidak dapat bersifat teoritis; mereka "harus ditempatkan
dalam perspektif teori sistem" (2011, hal. 83). Ya, teori membuat perbedaan, tetapi
poin saya adalah bahwa EBP pada dasarnya bersifat atheoretis, dan ini adalah
salah satu keterbatasan utamanya. EBP secara paradoks baik secara teoritis
agnostik dan pluralistik; itu dapat mengakomodasi perspektif teoretis apa pun, tetapi
Kamhi: Epilog 89
Machine Translated by Google
tidak ada. Apa yang disukai EBP adalah bukti terbaik, tetapi mengevaluasi bukti tidak
terjadi dalam ruang hampa teoretis. Praktik klinis sering kali mencerminkan pendirian
teoretis yang sangat resisten terhadap bukti negatif. Sebagai contoh kasus, saya ragu
ada bukti yang akan menyebabkan Nelson mengubah atau memodifikasi perspektif teori
sistemnya.
Keyakinan umum adalah bahwa bukti empiris berkualitas tinggi akan mengubah
pendirian teoretis seseorang dan, dengan perluasan, praktik klinis mereka, tetapi ini
jarang terjadi. Masalahnya adalah bahwa metode ilmiah tidak dirancang untuk
menyelesaikan ketidaksepakatan konseptual (Laughlin, 2005). Laughlin, seorang
fisikawan, memberikan contoh bagaimana perebutan teori superkonduktivitas adalah
salah satu yang terpanjang dan paling pahit dalam sejarah sains karena masalah
utamanya adalah konseptual. Teori itu akhirnya diterima karena alasan yang salah—
alasan faktual dan metodologis daripada alasan konseptual, yang menurut Laughlin
umum dalam sejarah sains. Meskipun ketidaksepakatan konseptual dalam fisika jelas
tidak sama dengan ketidaksepakatan konseptual dalam profesi kita, ketidaksepakatan
konseptual kita bisa sama panjang dan kontroversialnya dengan yang ada di disiplin lain.
Untuk mengambil satu contoh, saya saat ini adalah anggota American
Komite ad-hoc Speech-Language-Hearing Association (ASHA's) tentang Peran SLP
dalam Mengidentifikasi dan Mengobati Anak-anak Dengan Gangguan Pemrosesan
Pendengaran. Kami baru-baru ini menyelesaikan tinjauan sistematis penelitian yang
memeriksa kemanjuran intervensi pendengaran untuk meningkatkan kemampuan
pendengaran, bahasa, dan akademik (Fey et al., dalam pers). Hasil tinjauan menemukan
sedikit bukti bahwa intervensi pendengaran menghasilkan hasil pendengaran atau
bahasa yang lebih baik daripada intervensi yang tidak secara khusus menargetkan
kemampuan pendengaran. Meskipun temuan tinjauan langsung, mencapai konsensus
tentang interpretasi temuan memakan waktu hampir satu tahun, dan beberapa anggota
komite tetap tidak puas dengan tinjauan karena pengalaman klinis mereka berbeda dari
bukti. Saya ingin salah, tetapi saya tidak berpikir ada bukti yang dapat mengubah
pandangan beberapa rekan saya tentang manfaat intervensi pendengaran.
Seseorang dapat berharap bahwa bukti empiris yang konvergen pada akhirnya akan
menyelesaikan ketidaksepakatan konseptual. Akan tetapi, sulit untuk membayangkan
bagaimana ketidaksepakatan ini akan diselesaikan mengingat betapa mudahnya bukti
yang saling bertentangan diabaikan atau diabaikan oleh mereka yang memiliki sudut
pandang konseptual yang berbeda. Semua ini untuk mengatakan bahwa saya setuju
dengan Nelson (2011) bahwa teori itu penting. Memang, seringkali lebih penting dan
berpengaruh daripada bukti, yang berarti bahwa kita tidak perlu heran bahwa bahkan
bukti berkualitas tinggi pun mungkin tidak menyelesaikan perselisihan konseptual.
Pentingnya Pengetahuan untuk Praktik Klinis
Beberapa komentator menyebutkan pentingnya pengetahuan untuk praktik
klinis. Dengan ruang lingkup praktik yang terus meningkat dalam profesi kami, biasanya
dokter memiliki lebih banyak pengetahuan dan pengalaman di beberapa bidang daripada
yang lain. Di seluruh disiplin, area yang sangat rentan terhadap kesenjangan pengetahuan
dan pengalaman termasuk gagap, suara, populasi bilingual, autisme, ketidakmampuan
belajar bahasa, dan komunikasi augmentatif. Saya berulang kali mengingatkan
mahasiswa pascasarjana saya bahwa kekuatan akademis dan klinis mereka sampai
batas tertentu merupakan fungsi fakultas di UNC–Greensboro. Beberapa program lain,
misalnya, memiliki program klinis yang kuat dalam terapi transgender. Namun, sudah
biasa bagi para ahli mengeluhkan keterbatasan pengetahuan yang dipraktikkan
90 LAYANAN BAHASA, PIDATO, DAN PENDENGARAN DI SEKOLAH • Vol. 42 • 88–93 • Januari 2011
dokter memiliki di daerah tertentu mereka. Segar di pikiran saya adalah percakapan baru-
baru ini dengan seorang rekan yang menyatakan keprihatinan tentang kurangnya
pengetahuan yang dimiliki dokter praktik tentang populasi bilingual. Rekan-rekan saya di
bidang bahasa dan membaca sering mengungkapkan keluhan serupa tentang terbatasnya
pengetahuan praktisi.
Mengapa pengetahuan praktisi yang terbatas merupakan keluhan umum dalam
profesi klinis dan pendidikan?
Salah satu alasannya menyangkut sifat pengetahuan dan kecenderungan dasar
manusia untuk membuat perbandingan. Pepatah "pengetahuan tidak mengenal batas
atau batasan" menangkap masalah dasar dengan pengetahuan: ia tidak memiliki
batas. Kontinum pengetahuan adalah tetap di satu ujung (tidak ada pengetahuan)
tetapi tidak terbatas di ujung yang lain. Masalahnya adalah bahwa rangkaian pengetahuan
sering kali tidak memiliki tingkat kecukupan atau kemahiran yang jelas. Karena para ahli
memiliki begitu banyak pengetahuan di bidang keahlian mereka, mereka memiliki
kecenderungan untuk melebih-lebihkan tingkat kompetensi pengetahuan minimal yang
dibutuhkan untuk memberikan layanan. Siapa pun yang pernah terlibat dalam
pengembangan standar pendidikan akademik atau klinis tahu betapa sulitnya tugas ini.
Standar akademik kami mengharuskan siswa menunjukkan pengetahuan
tentang prinsip dan metode pencegahan, penilaian, dan intervensi gangguan
komunikasi dan korelasi linguistik dan budaya dari gangguan ini. Artinya tidak ada
siswa
harus bisa mendapatkan gelar master atau menjadi bersertifikat dalam patologi bahasa
wicara tanpa pengetahuan tentang populasi bilingual.
Saya tidak meragukan bahwa setiap ahli patologi wicara-bahasa (SLP) memiliki
beberapa pengetahuan tentang populasi bilingual, autisme, dan semua bidang
pengetahuan lain yang diperlukan, tetapi persyaratan pengetahuan dalam program
akademik jarang cukup untuk menjadi kompeten secara klinis di suatu bidang.
Kompetensi klinis memerlukan integrasi pengetahuan dengan keterampilan klinis dan
interpersonal yang terlibat dalam penilaian, diagnosis, dan pengobatan. Harapannya,
profesional yang baru tersertifikasi memiliki tingkat kompetensi minimal untuk
memberikan layanan klinis. Tidak realistis untuk mengharapkan bahwa dokter baru
akan memiliki keahlian klinis dari dokter berpengalaman yang berspesialisasi dalam
suatu bidang. Keahlian klinis membutuhkan pengalaman bertahun-tahun dalam
mengintegrasikan berbagai jenis pengetahuan dengan keterampilan prosedural dan
pemecahan masalah yang terlibat dalam penilaian, diagnosis, dan pengobatan.
Faktanya, sekarang ada banyak bukti bahwa satu-satunya jalan menuju keahlian
adalah praktik (lih. Gladwell, 2008 dan Willingham, 2009 untuk tinjauan literatur terbaru).
Kesalahpahaman yang umum adalah bahwa pemikir besar sains sangat brilian; mereka
tidak. Apa yang membedakan mereka adalah kapasitas mereka untuk pekerjaan yang
berkelanjutan (Willingham, 2009, p. 206). Mengutip Darwin: “Saya selalu menyatakan
bahwa, kecuali orang bodoh, laki-laki [tidak] berbeda jauh dalam kecerdasan, hanya
dalam semangat dan kerja keras” (dikutip dalam Willingham, 2009, hlm. 134). Hal yang
sama berlaku untuk dokter hebat: Dokter hebat tidak dilahirkan, dan mereka dibuat
selama bertahun-tahun untuk terus berusaha meningkatkan keterampilan klinis mereka.
Singkatnya, pengetahuan jelas penting untuk praktik klinis, tetapi pengetahuan hanyalah
salah satu pilar di jalan menuju kompetensi dan keahlian klinis.
Mitos Pikiran Rasional Otonom
Pertanyaan sentral yang memotivasi artikel awal saya adalah bagaimana praktisi
menyeimbangkan kepastian dan keyakinan bahwa mereka dapat membantu pasien
mereka dengan ketidakpastian yang membuat mereka terus mempertanyakan keyakinan
dan asumsi mereka. Pencarian jawaban atas pertanyaan ini membawa saya untuk
mempertimbangkan bagaimana ilmuwan dan dokter dapat mencapai keseimbangan
yang tepat antara penerimaan status
Machine Translated by Google
quo dan kemauan terbuka untuk mengeksplorasi dan menerima ide-ide baru.
Para ilmuwan, ternyata, tidak terlalu baik dalam mencapai keseimbangan yang tepat,
tetapi mereka memiliki jaring pengaman dari komunitas ilmuwan yang memastikan bahwa
bukti empiris dan verifikasi eksternal bahkan pada akhirnya akan menang atas keyakinan
dan asumsi individu. Dokter tidak memiliki jaring pengaman ilmu pengetahuan, tetapi
kepedulian mereka terhadap kesejahteraan pasien dan verifikasi internal (Apel, 2011;
Dollaghan, 2007) dapat membantu mereka terus mempertanyakan keyakinan dan asumsi
mereka.
Butuh lebih dari satu tahun bagi saya untuk mencapai kesimpulan bahwa kecenderungan
seorang dokter untuk berpikir rasional (Stanovich, 2009) mungkin merupakan faktor
terpenting dalam mencapai keseimbangan yang tepat antara kepastian dan ketidakpastian.
Butuh waktu kurang dari sebulan bagi saya untuk memiliki keraguan serius tentang apakah
saya benar.
Tak lama setelah saya mengirimkan artikel saya, saya sedang menelusuri bagian
sains di toko buku besar dan melihat sebuah buku saku kecil dengan judul yang menarik,
Tentang Menjadi Pasti: Percaya Anda Benar Bahkan Ketika Anda Tidak. Buku ini ditulis
oleh seorang dokter, Robert Burton (2008), yang merupakan kepala asosiasi Departemen
Ilmu Saraf di University of California di San Francisco. Pada halaman ketiga kata pengantar,
dia secara efektif menghancurkan kesimpulan saya. "Apakah kepastian dan keyakinan
murni pilihan yang disengaja, logis, dan sadar, atau bukan apa yang tampak?" dia bertanya
secara retoris. Jawabannya adalah “mengejutkan dan berlawanan dengan intuisi.”
"Premis revolusioner" dari bukunya adalah:
Terlepas dari bagaimana kepastian terasa, itu bukan pilihan sadar atau bahkan
proses berpikir. Kepastian dan keadaan serupa dari "mengetahui apa yang kita
ketahui" muncul dari mekanisme otak yang tidak disengaja, seperti cinta atau
kemarahan, berfungsi secara independen dari alasan. (Burton, 2008, hal. xiii)
Sekian kesimpulan saya tentang proses berpikir rasional.
Karena saya suka melihat diri saya sebagai seseorang yang terbuka terhadap ide-ide baru,
saya membeli buku itu daripada berpura-pura tidak pernah melihatnya.
Argumen utama Burton (2008) adalah bahwa perasaan "tahu" adalah
sensasi tubuh daripada produk dari proses pemikiran rasional. Anekdot berikut
menangkap inti dari argumennya: Di klub buku yang kadang-kadang dia hadiri bersama
profesor Universitas California lainnya, novel jarang dipilih karena klub ingin diskusi
mereka didasarkan pada bukti daripada perasaan.
Buku-buku yang dibaca biasanya tentang politik, sejarah, atau sains.
Terlepas dari dugaan fokus pada bukti, diskusi sering menjadi terpolarisasi, yang
menyebabkan komentar frustrasi seperti, "Mengapa Anda tidak bisa, sekali saja masuk
akal?" atau “Jika Anda hanya akan bersikap objektif.”
Burton (2008) melanjutkan dengan menunjukkan bahwa kesalahpahaman yang
mendasari komentar seperti ini adalah bahwa setiap orang yang rasional harus mencapai
kesimpulan yang sama ketika diberi informasi yang sama.
Alasan, dalam pandangan ini, beroperasi seperti hukum fisika, tetapi ini bukan cara kerja
alasan. Akal tidak berwujud, seperti otak dalam toples; itu muncul dari sifat otak, tubuh,
dan sensasi dan pengalaman tubuh kita (Lakoff & Johnson, 1999, hlm. 4). Otak tidak
mengandung sirkuit terisolasi yang dapat melibatkan dirinya dalam pemikiran, bebas dari
pengaruh yang tidak disengaja dan tidak terdeteksi. Tanpa kemampuan ini, kepastian
bukanlah keadaan pikiran yang dapat dibenarkan secara biologis (Burton, 2008, hlm. 141).
Bertentangan dengan apa yang kita semua ingin percaya, tidak mungkin untuk menafsirkan
informasi tanpa dipengaruhi oleh keyakinan, asumsi, dan perasaan pribadi sebelumnya.
Gary Marcus (2008) mencapai kesimpulan yang sama dalam bukunya baru-baru ini
tentang kluges—solusi yang canggung dan tidak elegan, namun sering kali efektif untuk
suatu masalah: “Alih-alih mesin objektif untuk menemukan Kebenaran dengan huruf besar
T, kapasitas manusia kita untuk percaya adalah serampangan. , dilukai oleh evolusi dan
terkontaminasi oleh emosi, suasana hati, keinginan, tujuan, dan
kepentingan pribadi yang sederhana—dan secara mengejutkan rentan terhadap keanehan
ingatan” (hlm. 41). Dalam babnya tentang keyakinan, Marcus memberikan banyak contoh
betapa rentannya manusia terhadap bias konfirmasi. Tidak peduli apa yang kita pikirkan,
kita lebih memperhatikan hal-hal yang sesuai dengan keyakinan kita daripada hal-hal yang
mungkin menantang mereka.
Keyakinan bahwa kita dapat menghilangkan bias gagasan kita dan menilainya secara
objektif mempengaruhi para ilmuwan maupun non-ilmuwan. Burton mengacu pada
keyakinan yang berurat berakar ini sebagai mitos pikiran rasional yang otonom (2008, hlm.
142). Burton jelas sangat menghargai introspeksi dan telah mencoba untuk secara khusus
memperhatikan biasnya sendiri, terutama ketika membuat rekomendasi medis. Tapi apa
yang dimulai sebagai jurnal pribadi berdasarkan refleksi diri berakhir sebagai buku tentang
batas pengetahuan diri. Sampai menulis buku ini, Burton selalu bertanya-tanya mengapa
beberapa dokter yang cerdas dan terlatih akan melakukan operasi yang tidak perlu atau
merekomendasikan perawatan yang belum terbukti. Kecenderungan pertamanya adalah
untuk berpikir bahwa para dokter ini serakah, acuh tak acuh, sombong, atau bodoh, tetapi
sekarang dia percaya bahwa praktik medis yang tidak pantas ini disebabkan oleh
kepercayaan yang salah bahwa kita dapat mengetahui dengan pasti bahwa ada sesuatu
yang benar. Ini pada dasarnya adalah masalah yang sama yang saya uraikan dalam artikel
awal: bagaimana dokter yang cerdas dan terlatih bisa begitu yakin bahwa praktik klinis
mereka lebih baik daripada tindakan alternatif apa pun. Perasaan pasti yang berasal dari
pengalaman klinis selama bertahun-tahun menciptakan resistensi yang kuat terhadap
sudut pandang atau bukti empiris apa pun yang menantang praktik klinis seseorang.
Sayangnya, kepastian yang muncul dari pengalaman klinis biasanya tidak didasarkan pada
bukti yang menghubungkan prosedur pengobatan dan hasil, pengalaman dan pengamatan
pribadi ini juga tidak diverifikasi oleh evaluator independen.
Apa sekarang?
Sangat sulit untuk menerima gagasan bahwa alasan dan bukti mungkin tidak menang
atas keinginan, tujuan, perasaan, dan kepentingan diri seseorang.
Sebagai ilmuwan dan pendidik, kami tidak hanya merangkul gagasan tentang pikiran
rasional yang otonom, kami juga sangat bangga dengan disposisi pemikiran rasional kami
dan kemampuan kami untuk mengajari siswa kami cara bernalar. Nilai yang kita tempatkan
pada pemikiran rasional tidak diragukan lagi membuat banyak dari kita memilih profesi
yang membutuhkan proses pemikiran ini. Ini adalah salah satu alasan daya tarik pandangan
Stanovich (2009) tentang disposisi berpikir rasional. Disposisi berpikir yang terkait dengan
pemikiran rasional, seperti mencari berbagai sudut pandang sebelum sampai pada
kesimpulan, jelas diinginkan. Tetapi pemikiran rasional tidak menjamin bahwa orang akan
mencapai kesimpulan yang sama tentang cara terbaik untuk memecahkan masalah
tertentu. Burton (2008) menyarankan bahwa yang terbaik yang bisa diharapkan adalah
objektivitas parsial, yang akan melibatkan pengenalan preferensi dan bias kita dan
kemudian mengarahkan mereka ke pengawasan yang sangat ketat. Saya pikir kita bisa
berharap lebih.
Sebagai penyedia layanan kesehatan, kita perlu menyadari bahwa setiap SLP yang
menganut kode etik profesi “menjunjung tinggi kesejahteraan orang yang mereka layani
secara profesional” (ASHA, 2010, hlm. 1). Artinya, terlepas dari perbedaan perspektif
teoretis yang mungkin kita anut, tujuan berbeda yang mungkin kita targetkan, pendekatan
pengobatan yang berbeda yang mungkin kita gunakan, atau cara kita berinteraksi dengan
klien yang berbeda, kita semua percaya bahwa praktik klinis kita melayani kebutuhan klien
kami. Mungkin keragaman dan perbedaan dalam praktik klinis harus dilihat dengan cara
yang sama seperti kita memandang keragaman dalam kelompok orang. Mungkin kita harus
lebih menerima perspektif klinis yang berbeda dan berusaha memahami alasan untuk
keputusan klinis yang berbeda daripada hanya mengabaikannya sebagai salah arah.
Kamhi: Epilog 91
Machine Translated by Google
Praktik klinis sering kali dapat ditelusuri ke sejarah pribadi dan profesional para praktisi—
di mana mereka bersekolah, siapa mentor mereka, di mana mereka pernah bekerja, dan
seterusnya. Memahami akar dari perspektif yang berbeda dari rekan-rekan dokter kita
mungkin membuat kita cenderung tidak secara refleks mengkarakterisasi mereka dengan
cara yang negatif. Dan kita mungkin dapat menggunakan informasi ini untuk meyakinkan
mereka bahwa perspektif kita lebih baik. Argumen melambaikan tangan yang biasa bahwa
pendekatan kami adalah yang paling efektif, berdasarkan bukti, dan secara teoritis masuk
akal biasanya tidak meyakinkan orang yang skeptis untuk mengadopsi pandangan kami.
Pandangan saya, misalnya, tentang manfaat intervensi pendengaran (Kamhi, 2004,
in press), latihan motorik nonspeech-oral (Kamhi, 2008), dan strategi pemahaman bacaan
umum (Kamhi, 2009). Bukti dan alasan telah membuat saya menyimpulkan bahwa ini
bukanlah cara terbaik untuk meningkatkan kemampuan mendengar dan produksi bicara
anak-anak atau pemahaman membaca mereka. Banyak kolega dan dokter tidak setuju
dengan saya, dan mereka sama yakinnya tentang kebenaran pandangan mereka seperti
saya tentang pandangan saya. Alasan ketidaksepakatan mungkin didasarkan pada bukti,
teori, praktik klinis, atau perasaan, tetapi alasan ketidaksepakatan tidak terlalu penting. Yang
penting adalah bahwa bukti dan pemikiran rasional tidak mengarah pada kesimpulan yang
sama. Ini karena kepastian dan ketidakpastian bukan hanya produk dari proses berpikir
rasional; mereka adalah produk dari perasaan, emosi, keinginan, tujuan, kepentingan pribadi,
dan sejarah pribadi dan profesional.
Satu-satunya cara untuk memastikan bahwa kita membuat keputusan klinis yang optimal
adalah untuk tunduk keputusan ini untuk verifikasi independen. Dua dari komentar (Clark
& Flynn, 2011; Nelson, 2011) menawarkan beberapa saran spesifik tentang mekanisme
yang mungkin untuk verifikasi eksternal dalam praktik klinis. Sejak menulis artikel awal, saya
telah menemukan beberapa model perawatan berbasis bukti yang menjanjikan yang
mencakup mekanisme untuk koreksi diri. Pada konvensi ASHA terbaru, misalnya, Gordan
dan rekan mendiskusikan proyek Rehabilitasi Cedera Tulang Belakang mereka (SCIREHAB),
sebuah upaya penelitian enam pusat yang dirancang untuk menentukan intervensi cedera
tulang belakang mana yang paling kuat terkait dengan hasil positif pada 1 tahun pasca
cedera. (Gordan et al., 2009). Model perawatan berkualitas yang sangat menjanjikan telah
dikembangkan oleh Dr. Brent James di Intermountain Healthcare, jaringan 23 rumah sakit
dan klinik di Utah dan Idaho. Kisah tentang bagaimana Dr. James meningkatkan kualitas
perawatan di Intermountain selama 20 tahun terakhir adalah artikel utama di bagian Majalah
New York Times 8 November 2009. Keberhasilan Intermountain membuat kisah ini layak
diceritakan kembali secara mendetail untuk menunjukkan apa yang mungkin dilakukan oleh
seorang pemimpin visioner yang berkomitmen pada kepedulian berbasis bukti.
Perawatan Kesehatan Antar Gunung
Dr. James mulai bekerja di Intermountain sekitar 20 tahun yang lalu dengan visi
yang jelas tentang apa yang ingin dia capai: Setiap kali dokter atau perawat mengatakan
"dalam pengalaman saya" ketika berbicara dengan pasien, mereka harus berarti, "Dalam
pengalaman saya yang terukur" (hal. .7) James tahu bahwa dia tidak bisa begitu saja
menunjukkan data dokter dan mengharapkan mereka mengubah praktik klinis mereka. Dia
perlu mengatur proses yang mengarah pada perubahan. Proses yang ia dirikan di gunung
Inter dimulai dengan identifikasi masalah. Misalnya, ada masalah dalam pengaturan ventilator
untuk mengobati sindrom pernapasan akut (ARS). Ada terlalu banyak variabilitas dalam
pengaturan yang digunakan dokter, dan dokter sering mengatur ventilator pada tingkat yang
berbeda untuk pasien yang sama.
92 LAYANAN BAHASA, PIDATO, DAN PENDENGARAN DI SEKOLAH • Vol. 42 • 88–93 • Januari 2011
Langkah kedua dalam proses ini adalah pengembangan protokol perawatan oleh komite
dokter, perawat, dan administrator dari jaringan 23 rumah sakit dan klinik Intermountain di
Utah dan Idaho. Komite bertemu setiap bulan untuk memodifikasi protokol, menetapkan
tujuan klinis, dan melacak perawatan dokter dan hasil pasien. Komite bergulat dengan
menyeimbangkan internal Intermountain, bukti berbasis praktik dengan studi yang diterbitkan
berskala lebih besar.
Protokol sering mengarah pada peningkatan dramatis dalam hasil. Tingkat kelangsungan
hidup pasien dengan ARS meningkat menjadi 40% pada tahun setelah protokol awal
dikembangkan; tingkat kelangsungan hidup nasional pasien dengan ARS hanya 10% pada
saat itu. Intermountain sekarang memiliki protokol untuk 50 kondisi klinis.
Langkah terakhir dalam proses ini melibatkan berbagi data perawatan dengan pasien
untuk memungkinkan mereka terlibat dalam proses pengambilan keputusan. Hal ini sering
mengakibatkan pasien memilih perawatan yang kurang agresif karena hasilnya mirip dengan
perawatan yang lebih agresif. Tidak mengherankan, kepuasan pasien secara signifikan lebih
tinggi dengan perawatan yang kurang agresif.
Proses perawatan berkualitas yang didirikan oleh Dr. James di Intermountain memberikan
model bagi pusat perawatan kesehatan lain, klinik, dan fasilitas (misalnya, sekolah) yang
menyediakan layanan. Ada empat komponen kunci yang berkontribusi pada keberhasilan
model Intermountain
perawatan berbasis bukti: (a) administrator yang kuat, (b) protokol pengobatan, (c)
database internal pengobatan dan hasil pasien (yaitu, PBE), dan (d) mekanisme evaluasi
independen (misalnya, komite yang bertemu secara teratur untuk mengevaluasi pengobatan
dan hasil dokter). Komponen penting dalam proses ini adalah komite, yang berfungsi sebagai
mekanisme koreksi diri dengan mengevaluasi perawatan dokter secara independen dengan
hasil pengobatan. Dokter mungkin tidak setuju dengan protokol, tetapi mereka tidak dapat
membantah data yang menunjukkan bagaimana perawatan mereka dibandingkan dengan
perawatan yang diberikan oleh dokter lain. Manfaat protokol mendapat perhatian masyarakat
luas dengan diterbitkannya buku terlaris terbaru Atul Gawande, The Checklist Manifesto
(2009). Premis utama buku ini adalah bahwa tidak peduli seberapa ahlinya, daftar periksa
yang dirancang dengan baik (yaitu, protokol) dapat meningkatkan hasil.
Pikiran Akhir
Saya memulai forum klinis ini dengan pertanyaan tentang bagaimana praktisi dapat
menyeimbangkan kepastian bahwa mereka dapat membantu pasien dengan ketidakpastian
yang membuat mereka terus-menerus mempertanyakan keyakinan dan asumsi mereka dan
terbuka terhadap ide dan praktik klinis baru.
Pencarian jawaban atas pertanyaan ini mengarah pada perbandingan sains dan praktik
klinis dan klaim bahwa praktik klinis tidak memiliki mekanisme koreksi diri sains yang
menghilangkan kesalahan.
mengambil. Praktik klinis, saya berpendapat, tidak memiliki mekanisme intrinsik untuk
evaluasi dan verifikasi yang bergantung. Model EBP dan keahlian klinis menawarkan janji
untuk meningkatkan praktik klinis tetapi sering gagal karena terbukti sulit diterapkan (Tonelli,
2006).
Saya menyimpulkan artikel awal dengan gagasan bahwa pemikiran rasional adalah kunci
untuk praktik klinis yang optimal.
Para komentator mengambil taktik berbeda dalam menanggapi artikel awal. Apel
(2011) dan Clark & Flynn (2011) menyarankan mekanisme praktik klinis yang dapat
memberikan verifikasi untuk praktik klinis. Finn (2011) berfokus pada pentingnya pemikiran
rasional (kritis) dan bagaimana mendidik siswa kami menjadi pemikir kritis dengan lebih baik.
Bernstein Ratner (2011) membahas bagaimana keterbukaan terhadap ide-ide baru terkait
erat dengan paparan ide-ide baru. Nelson
Machine Translated by Google
(2011) membahas pentingnya teori untuk praktik klinis, dan beberapa
komentator mengemukakan kekhawatiran tentang dampak pengetahuan
yang terbatas pada praktik klinis. Pandangan saya tentang peran berpikir
rasional telah berubah sejak saya menulis artikel awal. Seperti yang saya
diskusikan di bagian sebelumnya, saya sekarang menyadari bahwa seperti
banyak orang lain, saya telah menjadi mangsa mitos pikiran rasional yang
otonom. Seperti yang telah ditunjukkan oleh Burton (2008) dan Marcus
(2008), keyakinan kita dipengaruhi oleh perasaan, emosi, keinginan, tujuan,
dan kepentingan pribadi kita yang sederhana dan rentan terhadap keanehan ingatan.
Ini menjelaskan mengapa pemikir yang sangat rasional akan sering mencapai
kesimpulan yang berbeda tentang serangkaian pengamatan yang sama.
Satu-satunya cara untuk memastikan kemajuan ilmiah atau klinis
adalah dengan menerapkan sistem yang memiliki mekanisme built-in untuk
evaluasi independen. Ini adalah bagaimana kualitas perawatan meningkat
secara signifikan di Intermountain Healthcare. Sistem perawatan kualitas
di gunung Inter tidak mudah diatur. Dibutuhkan visi, komitmen, dan keuletan
seseorang seperti Dr. James untuk mengimplementasikannya. Ada banyak
hambatan untuk menduplikasi keberhasilan Intermountain di lingkungan
non-rumah sakit (misalnya, sekolah dan klinik) di mana banyak SLP bekerja,
tetapi hambatan ini bukannya tidak dapat diatasi. Rekan-rekan saya yang
berkontribusi pada forum klinis ini dan banyak SLP lainnya terus mencari
cara untuk meningkatkan praktik klinis kami.
Upaya ini perlu mencakup paparan dan keterbukaan terhadap ide-ide
baru dan mekanisme untuk evaluasi independen praktik klinis.
REFERENSI
Asosiasi Pidato-Bahasa-Pendengaran Amerika. (2010). Kode Etik. Diperoleh dari
www.asha.org/policy.
Apel, K. (1999). Checks and balances: Menjaga ilmu dalam profesi kita. Layanan Bahasa,
Pidato, dan Pendengaran di Sekolah, 30, 98–107.
Apel, K. (2011). Sains adalah sebuah sikap: Sebuah respon terhadap Kamhi. Layanan
Bahasa, Ucapan, dan Pendengaran di Sekolah, 42, 65–68.
Bernstein Ratner, N. (2011). Beberapa tip pragmatis untuk menghadapi ketidakpastian klinis.
Layanan Bahasa, Pidato, dan Pendengaran di Sekolah, 42, 77–80.
Browne, M., & Keeley, S. (2007). Mengajukan pertanyaan yang tepat: Panduan untuk
berpikir kritis (edisi ke-8). Upper Saddle River, NJ: Pearson.
Burton, R. (2008). Menjadi yakin: Percaya bahwa Anda benar bahkan ketika
kamu bukan. New York, NY: St. Martin's Griffin.
Clark, MK, & Flynn, P. (2011). Berpikir rasional berbasis sekolah
praktek. Layanan Bahasa, Pidato, dan Pendengaran di Sekolah, 42, 73–76.
Dollaghan, C. (2007). Buku pegangan untuk praktik berbasis bukti dalam gangguan
komunikasi. Baltimore, MD: Brookes.
Fey, M., Richard, G., Geffner, D., Kamhi, A., Medwetsky, L., Paul, D., . . . Sekolah, T.
(dalam pers). Layanan Bahasa, Ucapan, dan Pendengaran di Sekolah.
Finn, P. (2011). Berpikir kritis: Pengetahuan dan keterampilan untuk praktik berbasis bukti.
Layanan Bahasa, Pidato, dan Pendengaran di Sekolah, 42, 69–72.
Gawande, A. (2009). Manifesto daftar periksa: Cara memperbaiki semuanya.
New York, NY: Buku Metropolitan.
Gladwell, M. (2008). Pencilan: Kisah sukses. New York, NY: Sedikit
Cokelat.
Gordan, W., Hosp, C., Dale, B., Adornato, V., Spivack, D., Georgeadis, A., . . . Gassaway,
J. (2009, November). Metodologi bukti berbasis praktik SCI & taksonomi terapeutik untuk
SLP. Miniseminar dipresentasikan pada konvensi tahunan American Speech-Language-
Hearing Association, New Orleans, LA.
Groopman, J. (2007). Bagaimana dokter berpikir. New York, NY: Houghton
Mifflin.
Kamhi, A. (1984). Pemecahan masalah pada gangguan bahasa anak: Dokter sebagai
ilmuwan klinis. Layanan Bahasa, Pidato, dan Pendengaran di Sekolah, 15, 226–235.
Kamhi, A. (1995). Mendefinisikan, mengembangkan, dan mempertahankan pengalaman klinis
tise. Layanan Bahasa, Pidato, dan Pendengaran di Sekolah, 26, 353–356.
Kamhi, A. (1999). Untuk menggunakan atau tidak menggunakan: Faktor-faktor yang
mempengaruhi pemilihan pendekatan pengobatan baru. Layanan Bahasa, Pidato, dan
Pendengaran di Sekolah, 30, 92–98.
Kamhi, A. (2004). Pandangan mata meme tentang patologi wicara-bahasa.
Layanan Bahasa, Pidato, dan Pendengaran di Sekolah, 35, 105-112.
Kamhi, A. (2008). Pandangan mata meme tentang latihan motorik oral nonspeech.
Seminar dalam Pidato dan Bahasa, 29, 331–339.
Kamhi, A. (2009). Prolog: Kasus untuk pandangan sempit membaca.
Layanan Bahasa, Pidato, dan Pendengaran di Sekolah, 40, 174–178.
Kamhi, A. (sedang dicetak). Apa yang perlu diketahui SLP tentang APD. Bahasa,
Layanan Pidato, dan Pendengaran di Sekolah.
Lakoff, G., & Johnson, M. (1999). Filsafat dalam daging. New York,
New York: Buku Dasar.
Laughlin, R. (2005). Alam semesta yang berbeda: Menciptakan kembali fisika dari bawah
ke bawah. New York, NY: Buku Dasar.
Sedikit, J., & Horn, I. (2007). 'Menormalkan' masalah praktik: Mengubah percakapan rutin
menjadi sumber belajar dalam komunitas profesional.
Dalam L. Stoll & K. Louis (Eds.), Komunitas pembelajaran profesional: Divergensi,
kedalaman dan dilema (hal. 79-92). New York, NY: McGraw-Hill.
Marcus, G. (2008). Klug: Konstruksi pikiran manusia yang serampangan.
New York, NY: Houghton Mifflin.
Nelson, N. (2011). Pertanyaan tentang kepastian dan ketidakpastian dalam klinis
praktek. Layanan Bahasa, Pidato, dan Pendengaran di Sekolah, 42, 81–87.
Stanovich, K. (2009). Apa yang dilewatkan oleh tes kecerdasan: Psikologi pemikiran
rasional. New Haven, CT: Yale University Press.
Tonelli, MR (2006). Mengintegrasikan bukti ke dalam praktik klinis: Alternatif pendekatan
berbasis bukti. Jurnal Evaluasi dalam Praktek Klinis, 12, 248–256.
Willingham, D. (2009). Mengapa siswa tidak menyukai sekolah? San Fransisco,
CA: Wiley.
Diterima 13 November 2009
Diterima 23 Juni 2010 DOI:
10.1044/0161-1461(2010/09-0078)
Penulis kontak: Alan G. Kamhi, Departemen Komunikasi
Sciences and Disorders, 300 Ferguson Bldg., UNCG, Greensboro, NC 27402. E-
mail: agkamhi@uncg.edu.
Kamhi: Epilog 93