BPPRM Revisi VI New 18 Nov Docx

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Pengertian Rekam Medis
Didalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukan arti
dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis diartikan sebagai “keterangan , baik tertulis
maupu yang terekam tentang identitas ,anamnesa, hasil pemeriksaan laboratorium,
diagnosa semua pelayanan, tindakan medis dan pengobatan yang diberikan kepada
pasien, baik pada pelayanan rawat inap, rawat jalan, rawat darurat”.
Sesuai dengan penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran disebutkan bahwa, yang dimaksud “Rekam Medis adalah berkas yang
berikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, peneriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien ‘’. Yang dimaksud dengan
“petugas” adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehtan lain yang memberikan
pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.
Penyelanggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan pencatatan data

medis, asuhan keperawatan dan penunjang medis seseorang pasien, selama pasien itu
mendapatkan pelayanan di rumah sakit, kemudian dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan dan pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanannya, yang setiap waktu dan siap diambil kembali secara cepat dan
tepat waktu bila diperlukan dalam melayani permintaan /peminjaman berkas tersebut
untuk keperluan pengobatan, dan lainnya.
1.2 Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
1.2.1 Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung oleh
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi
rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib adminstrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit.
1.2.2 Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a. Aspek Administratif
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya
dalam bidang teknologi informasi yang sudah memasuki bidang kesehatan, maka
penggunaanya di dalam rekam medis saat ini sangat diperlukan, karena dilihat
dari proses pengobatan dan tindakan yang diberikan atas diriseorang pasien dapat
diakses secara langsung oleh bagian yang berwewenang atas pemeriksaan
tersebut.
Kemudian pengolahan data-dta medis secara komputerisasi juga akan

memudahkan semua pihak yang berwewenang dalam hal ini petugas administrasi
di suatu instansi pelayanan kesehatan dapt segera mengetahui rincian biaya yang
harus dikeluarkan oleh pasien selam ia menjalani pengobatan di rumah sakit.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatanya
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang
diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan serta
meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis , manajemen resiko
klinis serta keamanan /keselamatan pasien dan kendali biaya.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan keadilan, dala rangka usaha menegakkan hukum serta
penyedian bahan sebagai tanda bukti unutk menegakkan keadilan. Rekam Medis
adalah milik dokter dan rumah sakit , sedangkan isinya yang terdiri dari identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang tekah
diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh pasien
sesuai peraturandan perundang- undangan yang berlaku (UU Praktik Kedokteran
RI No. 29 tahun 2004, pasal 46 ayat (1), Penjelasan).
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung
dat/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar penetapan biaya pelayanan
kesehatan dan aspek keuangan lainnya. Kaitan rekam medis denganaspek
keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta tindakan- tindakan
apa saja uang diberikan kepada seorang pasien selam menjalani perawatan di
rumah sakit.Oleh karena itu penggunaan system teknologi computer di dalam
proses penyelenggaraan rekam medis sangat diharapkan sekali untuk diterapkan
pada setiap instansi pelayanan kesehatan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/ informasi tentang perkembangan dan kronologis kegiatan
pelayanan medis/ kesehatan yang diberikan kepada pasien, yang dapat
dipergunakan sebagai bahan.referensi pengajaran di bidang profesi pendidikan
kesehatan.
g. Aspek Dokumentatif
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan
penerapannya di dalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang
cukup efektif dan efisien. Pendokmentasian data medis seorang pasien dapat
dilaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang telah
ditetapkan.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan kesehatan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter, antara tenaga ahli lainya uang ikut
ambil bagian di dalam proses pemberi pelayanan, pengobatan dan perawatan
kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencakanan pengobatan / perawatan yang harus
deberikan kepda seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan,
pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/ dirawat
dirumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan
yang diterima oleh pasien.
h. Menjadi sumber ingatan uang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggungjawabkan dan laporan.
1.3 Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis
a. Undang – undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1992, Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3495).
b. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004, Nomor 116 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431).
c. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia

Kedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1966, Nomor 21,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2803).
d. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan ( Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1996, Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637)
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/II/1988 tentang Persetujuan

Tindakan Kedokteran.
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ Per /III/2008 tentang Rekam
Medis
g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/ Per/ III/2008 tentang Persetujuan

Tindakan Kedokteran
h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1681/Menkes/Per/XII/2005 tentang Struktur

Organisasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, pasal 53 dijelaskan
bahwa “ Dilingkungan Direktorat Keuangan dibentuk Instalasi sebagai Unit Non
Struktural yang terdiri dari antara lain (pointb) Instalasi Rekam Medik , adalah unit
pelayanan non structural yang menyediakan fasilitas dan menyelenggarakan kegiatan
pelayanan rekam medis
i. Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. M. Djamil Padang Nomor

KP.KP.01.01.04/II/44/2010 tentang penetapan Struktur Organisasi Instalasi Rekam
Medis
j. Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. M. Djamil Padang nomor KP 04.03/I/305/2015

Tentang Pembentukan /Penunjukan Panitian Rekam Medis .
BAB II
ORGANISASI REKAM MEDIS
2.1 Keberadaan Instalasi Rekam Medis
Organisasi RSU diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
983/MENKES/SK/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi RSU . Khusus rekam medis di
dalam organisasi rumah sakit sesuai klarifikasi Kelas A, B, C dan D terdapat kegiatan
rekam medis masing-masing pada pasal 16 ayat 3, pasal 25 ayat 3 dan pasal 40 ayat 32.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1681/ Menkes/Per/XII/2005 tentang

Struktur Organisasi Rumah Umum Pusat (RSUP ) Dr. M. Djamil Padang, pasal 53,
dijelaskan bahwa “ Dilingkungan Direktorat Keuangan dibentuk Instalasi sebagai unit non
structural yang menyediakan fasilitas dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan rekam
medis”.
Misi Instalasi Rekam Medis, RSUP Dr. M. Djamil Padand adalah menyelenggarakan
pengelolaan rekam medis dan pelaporan data rekam medis dalam rangka menunjang
kegiatan adminstrasi, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan dokumentasi.
Visi Instalasi Rekam Medis, RSUP. Dr. M. Djamil Padang adalah memberikan
pelayanan rekam medis yang mengutamakan kepuasan pelanggan ( Satisfaction custumer)
sesuai dengan tugas pokok dan fungsi Instalasi Rekam Medis serta memperhatikan kode
etik profesi dan aspek hukum.
Motto Instalasi Rekam Medis, RSUP . Dr. M. Djamil Padang adalah mengutamakan
kepuasan pelanggan adalah harapan kami.
Instalasi Rekam Medis dipimpin oleh seorang tenaga yang mempunyai kualifikasi dan
pengalaman dibidang rekam medis dan dibantu oleh staf rekam medis yang cukup dan
mampu melaksanakan tugasnya sesuai dengan standard prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
Berdasarkan Keputusan Direktur Utama, RSUP. Dr. M. Djamil Padang Nomor

OT.01.01..............Tahun 2011 tentang Penetapan Struktur Organisasi Instalasi Rekam
Medis dengan susunan sebagai berikut:
Kepala Instalasi Rekam Medis

Sekretaris
Sub Penanggung Jawab Logistik
Sub Penanggung Jawab Administrasi
Penanggung Jawab (PJ) Rekam Medis Rawat Jalan
Sub Penanggung Jawab Input Data Rekam Medis Rawat Jalan
Sub Penanggung Jawab Pengolahan Data Rekam Medis Rawat jalan
Penanggung Jawab (PJ) Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap
Sub Penanggung Jawab Input Data Rekam Medis Rawat Inap
Sub Penanggung Jawab Pengolahan Data Rekam Medis Rawat Inap
Penanggung Jawab (PJ) Monitoring Evaluasi & Pelaporan
Sub PJ Arsip (Status) & Medicolegal
Sub PJ Analisa Data & Pelaporan
Dalam menjalankan fungsi dan perannya sampai November 2016, Instalasi Rekam
Medis RSUP Dr. M. Djamil Padang di dukung oleh 90 Orang pimpinan dan staf rekam
medis.
2.2 Panitia / Sub Komite Rekam Medis
Panitia / Sub Komite rekam medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri
dari dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan
kesehatan dalam rangka membantu komite medik, agar penyelenggaraan rekam medis
bermutu, dan langsung berada dibawah Panitia Rekam Medis.
Tugas pokok Panitia/Sub Komite Rekam Medis diatur di dalam Keputusan Direktur
Utama RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2005 tentang Penunjukan /Pembentukan
Panitia/ Sub Komite Rekam Medis.
Tugas Pokok Panitia / Sub Komite Rekam Medis :
a. Menentukan standard dan kebijakan pelayanan rekam medis.

b. Mengusulkan penertiban atau revisi desain formulir rekam medis tertentu sesuai
dengan perkembangan tuntutan kebutuhan.
c. Mengusulkan upaya penanggulangan masalah pelayanan rekam medis.
d. Menganalisa secara teratur isi rekam medis untuk menetukan apakah informasi klinik
sudah cukup dalam asuhan pasien dan memenuhi tuntutan kebutuhan semua pihak
yang terkait.
e. Melaporkan hasil kegiatan Panitia/ Sub Komite Rekam Medis kepada Direktur Utama
melalui Ketua Komite Medik Minimal satu kali sebulan.
f. Panitia / Sub Komite Rekam Medis bertanggung jawab kepada Direktur Utama
melalui Komite Medik ( Keputusan Direktur Utama RSUP . Dr. M. Djamil Padang
tahun 2005)
Tanggung Jawab Panitia / Sub Komite Rekam Medis
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis. Hal ini tercantum didalam pasal 46 ayat (1), Dokter atau dokter gigi dan
tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan baik langsung maupun tidak
langsung kepada seorang pasien bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka
berikan.Rekam medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang
diberikan kepada seorang pasien di dalam suatu instansi pelayanan kesehatan.
Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut para dokter atau dokter gigi serta tenaga
kesehatan lainnya harus ambil bagian sesuai dengan tanggung jawab dan wewenangnya di
dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Mereka melaksanakan tanggung jawabnya
melalui badan yang disebut “ Panitia Rekam Medis”.
Peran Panitia Rekam Medis di dalam pemyelenggaraan pengelolaan rekam medis,
agar memenuhi standard-standar yang telah ditetapkan meliputi :
a. Memberikan saran- saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal penyimpanan

rekam medis dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan
yang diberikan dokter kepada pasien.
b. Menjamin telah berjalan dengan baik prosedur – prosedur yang harus dijalankan dalam
suatu instalasi rekam medis yang meliputi: penyimpanan( Filingrecords) dan
peminjaman rekam medis (retrival), pengeluaran/ pendistribusikan rekam medis,
pembuatan indeks serta kode penyakit, pengisian rekam medis, pengelolaan dan
penyajian data medis untuk proses pelaporan dari suatu instansi pelayanan kesehatan.
c. Mengajukan usulan kepada direktur rumah sakit jika ada perubahan mengenai
prosedur pengisian, atau pengelolaan di sistem penyelenggaraan rekam medis yang
disesuaikan dengan situasi dan kondisi rumah sakit.
Keanggotaan Panitia/ Sub Komite Rekam Medis
Keanggotaan Panitia Rekam Medis terdiri dari kepala instalasi rekam medis , dokter
atau sokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian lembaran-
lembaran rekam medis. Sebaiknya yang ditunjuk sebagai ketua panitia adalah seorang
dokter senior, sedang sebagai sekretaris ditunjuk kepala Instalasi Rekam Medis.
Keanggotaan panitia tersebut ditetapkan dengan surat keputusan direktur rumah sakit,
untuk jangka waktu 3 tahun. Tahun ke- 2 dan ke -3 baru dapat melaksanakan tugasnya
dengan baik. Pada saat penggantian keanggotaan komite, ketua komite harus benar- benar
memahami lebih dahulu semua prosedur yang berlaku.
Tata Kerja Panitia/ Sub Komite Rekam Medis :
a. Panitia Rekam Medis harus mengadakan pertemuan minimal satu kali dalam
sebulan.Dan mereka harus menitik- beratkan perhatian kepada perbaikan mutu
pelayanan. Idealnya panitia rekam medis harus mempelajari masalah- masalah yang
sering terjadi di dalam proses pengisian rekam medis tanpa diagnosa, perbedaan antara
pengisian diagnosa dan sebab- sebab kematian.
b. Dibawah pengawasan panitia rekam medis, petugas rekam medis melakukan analisa
terhadap pengisian berkas rekam medis setelah pasien pulang.
c. Jika didapati berkas rekam medis yang tidak memenuhi standar, maka petugas rekam
medis melaporkan berkas rekam mdis yang tidak memenuhi standard, maka petugas
rekam medis melaporkan berkas tersebut ke komite medik, selanjutnya panitia rekam
medis akan berkoordinasi dangan dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain
untuk melengkapi berkas rekam medis tersebut.
d. Panitia rekam medis juga harus melakukan pengawasan secara teratur terhadap
pengisian berkas rekam medis di instalasi gawat darurat guna menilai mutu pelayanan
medis yang diberikan. Bagi pasien yang meninggal diinstalasi gawat darurat (Death
On Arriaval/DOA),maka berkas rekam medisnya tetap diisi oleh dokter dan harus
disimpan di instalasi rekam medis secara terpisah.
e. Tanggung jawab komite medis tidak hanya untuk mengawasi petugas rekam medis
dalam menganalisa rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan tetapi juga
melakukan pengawasan terhadap mutu pelayanan terhadap pasien rawat jalan dan
rawat jalan.
f. Didalam penyeragaman lembaran isi rekam medis, penyeragaman bentuk, ukuran

maupun isi rekam medis serta retensi terhadap rekam medis sudah tidak aktif harus
dikoordinasikan antara instalasi/ unit rekam medis dengan panitia rekam medis serta
komite medis yang selanjutnya diteruskan dengan persetujuan Direktur RS.
g. Setiap tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan lainya yang ikut serta di dalam
pemberian pelayanan kesehatan kepda pasien berkewajban melengkapi pengisian
rekam medisdan harus menyetujui ketentuan-ketentuan yang berlaku dan jika menolak
akan dikenakan sanksi.
Hubungan Kerja:
a. Instalasi Rekam Medis, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat
darurat dan instalasi lainyang terkait, serta bertanggung jawab atas terlaksananya
kegiatan rekam medis, sesuai dengan batas wewenang dan tanggung jawabnya.
b. Dalam melaksanakan tugasnya, kepala instalasi rekam medisnwajb menerapkan

koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam lingkungan interen instalasi rekam
medis maupun dengan instalasi lain yang terkait, sesuai dengan fungsi dan tugasnya
masing- masing.
c. Kepala Instalasi Rekam Medis dan instalasi lain yang terkait dengan pelaksanaan
kegiatan rekam medis bertanggung jawab kepada atasan masing-masing serta
memberikan petunjuk pelaksanaan tugas kepada stafnya masing – masing.
d. Kepala Instalasi Rekam Medis dan unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan
rekam medis,wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan bertanggung kepada atasan
masing – masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya.
e. Dalam melaksanakan tugasnya,Kepala Instalasi Rekam Medis dan instalasi lain yang
terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis melakukan pembinaan pemberian
bimbingan dan wajib mengadakan rapat berkala ( briefing) baik antar petugas rekam
medis, maupun antara Kepala Instalasi Rekam Medis dengan instalasi yang terkait
dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.
f. Instalasi Rekam Medis mempunyai hubungan koordinatif dengan instalasi lain seperti
Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darutat, serta instalasi
penunjang medis yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah
sakit.
BAB III
PROSEDUR PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
3.1 SISTEM REKAM MEDIS
3.1.1 Sistem Penamaan Pasien
Sistem penamaan pasien bertujuan untuk memberikan identitas kepada

seorang pasien, serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien
yang lainya, sehingga mempermudah dalam proses pemberian pelayanan
kesehatan kepada pasien yang datan berobat ke rumah sakit.
Tata cara penulisan nama pasien di RSUP. Dr. M. Djamil Padang
adalah sebagai berikut :
1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih;
2. Penulisan nama pasien sesuaidengan Kartu Jaminan seperti BPJS,
KIS,IKS, Surat Keterangan / KTP / SIM/ Paspor yang masih berlaku;
3. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ehaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak;
4. Pencatuman title / jabatan / gelar / tuan / nyoya / bapak di belakang
nama pasien sendiri;
5. Untuk pasien warganegara asing maka penulisan namanya harus
disesuiakan dengan paspor yang berlaku di Indonesia;
6. Untuk bayi baru lahir yang belum mempunyai nama, maka penulisan
namanya adalah Bayi nama ibunya (By nama ibunya);
a. Cara Penulisan Nama Pasien:
Nama Pasien Pada Kartu Jaminan/KTP/SIM/Paspor : Abidin Azhary
Nama Pasien Pada Kartu Kunjungan Berobat: Abidin Azhary
Nama Pasien Pada KIUP / Data Dasar Pasien: Abidin Azhary
b. Cara Penulisan Nama Pasien Bayi :
Nama Ibu : Rosnita Ayu
Nama Bayi : By Rosnita Abidin
Nama pasien Pada KIUP/ Data Dasar Pasien : By Rosnita Abidin
Pada kunjungan berikutnya, apabila pasien bayi tersebut sudah

mempunyai nama, maka nama pasien bayi diganti dengan nama bayi
itu sendiri oleh petugas rekam medis yang berwenang.
c. Petunjuk Silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan kartu

jaminan/KTP/SIM/Paspor , diharapkan seorang pasien hanya memeliki
lebih dari satu nomor rekam medis, maka berkas rekam medis nomor
tersebut harus digabungkan menjadi satu nomor, dimana berkas rekam
medis pasien tersebut juga digabung, biasanya nomor yang digunakan
adalah nomor rekam medis yang pertama. Namun terlebih dahulu harus
dicocokan antara tanggal lahir, alamat, serta identitas lainya apakah
benar – benar sesuai antara keduanya.
Contoh Penggabungan Nomor :
Nama Pasien : Gunawan Ahyar
Nomor Rekam Medis Pasien – 1 : 00 – 10 – 02 -34
Nomor Rekam Medis Pasien – 2 : 00 – 16 – 42 -66
Setelah digabungkan maka pada :
Nomor Rekam Medis Pasien -1:
Nomor Rekam Medis Pasien -1 : 00-10-02-34 Gunawan Ahyar

Nomor Rekam Medis Pasien -2 : 00-16-42-66 Lihat 00-10-02-34
3.1.2 Sistem Pemberian Nomor Pasien (Patient Numbering System)
Sistem pemberian nomor pasien di RSUP Dr. M. Djamil Padang adalah

“Unit Numbering System” atau pemberian nomor pasien secara unit.
Pemberian nomor pasien tersebut dilakukan sejalan dengan pengisian /
input data base pasien pada saat pertama kali mendaftar di loket Registrasi
Pasien Rawat Jalan / Rawat Darurat( Admission Patient Number). Pada saat
input data basepasien ke dalam program komputer sistem informasi rumah
sakit (SIRS) secara otomatis dan terpadu juga lahir Kartu Indeks Utama
Pasien /KIUP eletronik.
Pengeluaran nomor pasien secara otomatis dikeluarkan oleh BANK

NOMOR dalam program komputer dalam program komputer sistem
informasi rumah sakit (SIRS) yang dimulai dari 00000001 sampai dengan
00999999 yang merupakan sumber /patokan dalam pemberian nomor yang
dapat berjalan bertahun – tahun. Nomor – nomor pasien tersusun dan
tersimpan secara otomatis di dalam program program komputer SIRS, dan
pengontrolan nomor dan tanggung jawab pendistribusian nomor rekam
medis pasien berada dibawah penanggung jawab pengelolaan rekam medis
rawat jalan dan penanggung jawab rekam medis rawat inap.
Nomor pasien tersebut dapat digunakan seumur hidup pada kunjungan

berikutnya, baik untuk pelayanan rawat jalan, rawat darurat, rawat inap
maupun pelayanan penunjang medis dan instalasi lain di lingkungan rumah
sakit tersebut.
Dengan sistem tersebut berkas rekam medis pasien tersimpan didalam
satu berkas dengan satu nomor pasien (integrated record)
3.1.3 Data Base Pasien Sebagai Kartu Indeks Utama Pasien
Seiring dengan tuntutan perkembangan teknologi informatika, RSUP .

Dr. M. Djamil Padang telah menggunakan kemajuan teknologi komputer di
dalam sistem pengelolaan rekam medis, maka penggunaan KIUP dapat
dialihkan dengan menyimpan data-data pasien dalam sistem komputer dan
memiliki “back up “ apabila sewaktu-waktu terjadi “Computer error”
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) adalah salah satu cara untuk
menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang
pasien lupa membawa kartu kunjungan berobat, maka KIUP akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.
KIUP merupakan kunci utama kelancaran dalam pelayanan rawat

jalan/ rawat darurat / rawat inap / penunjang medis bagi setiap pasien,
sehingga mutlak harus dibuat selangkap, sejelas mungkindan masternya
harus disimpan selamanya sedangkan kartunya lamanya penyimpanan
berkas rekam medis.
Pada saat petugas registrasi pasien meng- entrydata base pasien pasien
baru, maka secara otomatis KUIP terisi datanya antara lain :
1. Nama lengkap pasien,
2. Nomor rekam medis,
3. Tanggal lahir,
4. Umur,
5. Pekerjaan,
6. Pendidikan,
7. Agama,
8. Jenis kelamin
9. Alamat,
10. Contact,
11. Tanggal registrasi
12. Diagnosa masuk,
13. SMF/Poli.
Ukuran print-out adalah 9 cm X 6,8 cm pada kertas warna putih jenis

US Std Fanfold dan simpan berdasarkan abjad.
Penting harus diingat adalah data pasien dalam KIUP harus selalu di
up-dateseperti status, alamat dan lain sebagainya.
3.2 PROSEDUR REKAM MEDIS
3.2.1 Jenis Pasien Yang Datang Ke Rumah Sakit

Pasien di RSUP . Dr. M. Djamil Padang dapat dikategorikan sebagai
pasien rawat jalan (pasien poliklinik dan pasien gawat darurat) dan rawat inap.
a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang dapat dibedakan
menjadi :
1) Pasien yang dapat menunggu :
 Pasien berobat rawat jalan yang datang langsung / tanpa rujukan
dan tidak dalam keadaan gawat darurat.
 Pasien berobat rawat jalan yang datang dengan rujukan dan tidak
dalam keadaan gawat darurat.
2) Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat).
b. Sedang menurut jenis kedatangan, pasien dibedakan menjadi :

1) Pasien Baru;
Adalah pasien yang pertama kali datang ke rumah sakit untuk
keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan ( rawat jalan/rawat
darurat/ rawat inap/ penunjang medis).
2) Pasien Lama:
Adalah pasien yang pernah datang sebelunya untuk keperluan
mendapatkan pelayanan kesehatan di satu rumah sakit.
c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena:

1. Dikirimkan oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
2. Dikirimkan oleh rumah sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri
3.2.2 Prosedur Penerimaan Pasien

A. Prosedur Penerimaan Pasien Pasien Rawat Jalan
1) Prosedur Penerimaan Pasien Baru Rawat Jalan
Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien (TPP) / loket
registrasi pasien baru rawat jalan dengan jadwal pelayanan sebagai berikut:
 Senin, Selasa, Rabu, Kamis : 07.15 s/d 14.00 wib
 Jum’at : 07.15 s/d 14.15 wib
 Sabtu, minggu, libur nasiona, cuti bersama hari raya Islam tidak ada
pelayanan atau di alihkan ke Instalasi Gawat Darurat.
Pasien baru mengisi formulir pendaftaran seperti data identitas sosial dalam
formulir pendaftaran pasien baru, dan diserahkan kepada petugas registrasi.
Selanjutnya petugas registrasi meng-entry data pasien tersebut ke dalam sistem
komputer SIRS, kemudian print-out lembar bukti registrasi rawat jalan dan
ringkasan poliklinik ( diruang penyimpanan berkas rekam medis) untuk pasien
umum dan print – out Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan formulir Inacbgs untuk
pasien JKN.
Dengan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Kartu Jaminan (jika pasien peserta jaminan kesehatan)
2. Paket Jaminan Berobat (jika pasien peserta jaminan kesehatan)
3. Dokumen pengantar (jika pasien rujukan)
Sarana :
1. Terminal computer PC lengkap
2. Jaringan Sistem Informasi Manajemen RS / Local Area Network System.
3. Printer lengkap.
4. Formulir pendaftaran pasien baru.
5. Berkas rekam medis rawat jalan.
 Resume poliklinik.
 Pengkajian awal medis.
 Dokumen edukasi terintegrasi.
 Formulir konsultasi.
 Pengkajian Keperawatan rawat jalan.
 Asuhan keperawatan rawat jalan.
 Catatan integrasi rawat jalan.
 Hasil Laboratorium.
6. Kartu identitas pasien (KIP) atau kartu berobat.
7. Stiker Label Nama ditempel di KIP dan map rekam medis,dst
8. Bukti pendaftaran pasien baru.
9. Kartu petunjuk berkas keluar dari rak/treser.
10.Buku Registrasi dan Ekspedisi.
11.Indeks utama pasien elektronik (Data Base Pasien Elektronik).
12.Rujukan dan Paket jaminan berobat jalan.
13.Bukti pembayaran
14.Loket pendaftaran pasien baru rawat jalan.
15.Loket kasir rawat jalan.
16.Kereta Troly
Prasarana :
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269 tahun 2008 tentang rekam medis
2. Pedoman Prosedur dan Penyelenggaraan Rekam Medis, Revisi II, tahun 2006,
3. Pedoman Prosedur dan Penyelenggaraan Rekam Medis, Edisi IV, tahun 2011,
Instalasi Rekam Medis, Rumah Sakit Umum Pusat Dr.M.Djamil Padang.
4. Standar Operasional Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan.
Prosedur :
1. Khusus untuk pasien dengan cara bayar jaminan (BPJS) harus melaporkan ke
loket 1-6 dan untuk pasien dengan cara bayar tunai prosenya langsung ke loket
7.
2. Pasien mengisi data identitas sosialnya pada formulir pendaftarn pasien baru,
setelah itu formulir tersebut diletakkan pada kotak yang telah disediakan
diloket Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan, kemudian menunggu atau antri
untuk dipanggil petugas pendaftaran tersebut.
3. Petugas pendaftaran pasien baru rawat jalan memanggil pasien tersebut
computer SIM-RS (MIRSA Registrasi Pasien Rawat Jalan), jika ada data
pasien yang kurang jelas, maka petugas tersebut akan mewawancarai pasien
untuk mendapatkan kejelasannya seperti apa ada surat rujukan atau tidak.
4. Petugas pendaftaran pasien baru rawatjalan mencetak Bukti Registrasi Pasien
Rawat Jalan, kemudian diserahkan kepada pasien yang bersangkutan,
selanjutnya pasien dipersilahkan ke Loket Kasir untuk proses pembayaran.
Sementara itu secara otomatis Indek Utama Pasien dibuat dan disimpan dalam
computer SIM-RS (database dan tidak dicetak), dan treser dicetak otomatis di
ruang penyimpanan rekam medis.
5. Petugas penyimpanan rekam medis mengambil treser dan mencetak Ringkasan
Riwayat Klinik atas nama pasien yang bersangkutan. Ringkasan Riwayat
Klinik tersebut digabung dengan lembaran rekam medis rawat jalan lainnya
dalam satu map, kemudian diletakkan pada arak sotir.
6. Petugas kurir mengambil berkas rekam medis tersebut secara kolektif per
poliklinik untuk dibawa / diantar ke masing-masing poliklinik yang
bersangkutan.
7. Sesampai dipoliklinik, petugas kurir menyerahkan berkas rekam medis kepada
masing-masing petugas poliklinik yang bersangkutan dengan bukti serah
terima tertulis yakni buku ekspedisi.
8. Pada akhir jam pelayanan poliklinik, petugas kurir mengambil kembali berkas
rekam medis disemua poliklinik dengan bukti serah terima tertulis yakni buku
ekspedisi (setelah pasien rawat jalan selesai berobat).
9. Untuk pasien rawat jalan yang berobat pada dua poliklinik atau konsul,
petugas poliklinik menyerahkan berkas rekam medis pasien yang bersangkutan
dengan bukti serah terima tertulis. Selanjutnya pasien mendaftar kembali
diloket pendaftaran pasien lama (selanjutnya lihat prosedur pendaftaran pasien
lama atau pendaftaran pasien konsul rawat jalan).
10.Petugas poliklinik yang berwewenang wajib menjaga atau menyimpan berkas
rekam medis selama di poliklinik sampai diambil kembali oleh petugas kurir
rekam medis, sehingga kemungkinan hilang, diambil oleh pihak yang tidak
berwewenang.
Setiap berkas rekam medis pindah tangan di jam pelayanan, harus ada bukti serah
terima tertulis antara pemegang pertama dengan si peminjam, sehingga mudah
diketahui keberadaan berkas tersebut bila dicari.
Ringkasan riwayat klinik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan kartu
indeks utama pasien (KIUP) dan data di atas yang disimpan sebagai database bagi
rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputer rumah sakit.
Setiap pasien akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan

sebagai kartu pengenal ((kartu kunjungan berobat), yang harus dibawa pada
setiap kunjungan berikut ke RSUP Dr. M. Djamil Padang, baik sebagai pasien
rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap.
Setelah selesai proses pendaftaran, pasien baru dipersilahkan menunggu di

poliklinik yang dituju, dan petugas rekam medis bagian penyimpanan
mempersiapkan berkas rekam medisnya dan selanjutnya dikirim ke polikinik
tujuan pasien.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari polikinik, ada beberapa

kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien diberi lembar kontrol ( Pasien JKN)
 Pasien boleh langsung pulang
 Pasien diberi surat konsul antar poliklinik sesuai hari
pelayanannya dan pasien diminta mendaftar kembali dipoliklinik
tujuan konsul.
 Pasien diberi surat rawat inap untuk dirawat
 Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit lain.
Semua berkas rekam medis pasien poliklinik yang telah selesai berobat
rawat jalan akan diambil / dijemput oleh petugas kurir untuk dibawa ke Instalasi
Rekam Medis, kecuali berkas rekam medis pasien yang akan dirawat inap atau
dirujuk ke rumah sakit lain.
2) Prosedur Penerimaan Pasien Lama Rawat Jalan

Untuk pasien lama atau pasien yang pernah datang/ berobat sebelumnya
ke rumah sakit, maka pasien mendatangai tempat pendaftaran pasien lama (Lihat
juga SPO terkait). Pasien lama dapat dibedakan atas ;
a. Pasien yang datang dengan rujukan ( temasuk pasien konsul antar
polikinik)
b. Pasien datang atas kemauan sendiri.
Persyaratan :
1. Pasien Lama
2. Kartu Jaminan (jika pasien peserta jaminan kesehatan)
3. Paket Jaminan berobat (jika pasien peserta jaminan kesehatan).
4. Kartu Identitas pasien / kartu berobat.
5. Dokumen pengantar (surat rujukan)
Sarana :
1. Terminal Komputer PC lengkap.
2. Jaringan Sistem Informasi Manajemen RDS / Local Area Network System.
3. Printer Lengkap
4. Berkas Lama, rekam medis rawat jalan
 Ringkasan Riwayat Klinik
 Catatan Poliklinik (catatan dokter)
 Penempelan Hasil-hasil penunjang medis.
 Map Rekam Medis
5. Kartu Identitas pasien (KIP) atau kartu berobat
6. Bukti pendaftaran pasien baru
7. Kartu petunjuk berkas keluar rak / treser.
8. Buku register dan ekspedisi
9. Indek utama pasien elektronik (Data Base Pasien Elektronik)
10.Rujukan dan Paket jaminan berobat rawat jalan.
11.Bukti pembayaran / kuitansi
12.Loket Pendaftaran pasien lama rawat jalan.
13.Loket pengurusan jaminan
14.Loket Kasir rawat jalan.
15.Kereta troly.
Prasarana:
1. Peraturan Menteri Kwsehatan RI No. 269 tahun 2008 tentang rekam medis
2. Pedoman Prosedur dan Penyelenggaraan Rekam Medis, Revisi II, tahun
2006,Dirjen Bina Upaya Kesehatan, Kementrian Kesehatan RI.
3. Standara Operasional Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan.
Prosedur :
1. Khusus untuk pasien dengan cara bayar jaminan BPJS harus melaporkan ke
loket pengurusan jaminan berobatnya. Untuk pasien dengan cara bayar tunai
proses langsung ke poin (2) dibawah ini.
2. Pasien meletakkan kartu berobat / kartu identitas pasien, surat pengantar
(surat rujukan dan paket jaminan berobat) ke dalam kotak yang telah
disediakan di Loket Pendaftaran pasien lama rawat jalan, dan kemudian
menunggu untuk dipanggil oleh petugas tersebut sesuai dengan nomor urut
antriannya.
3. Petugas pendaftaran pasien lama rawat jalan memanggil pasien yang
bersangkutan, kemudian membuka database pasien yang ada di dalam system
computer SIM-RS, selanjutnya menginputkan dan menyimpan data pasien
yang dibutuhkan ke computer SIM-RS (MIRSA Registrasi Pasien Rawat
Jalan), jika ada data pasien yang kurang jelas, maka petugas akan
mewawancarai pasien untuk mendapatkan kejelasannya, seperti apakah
pasien punya surat rujukan atau tidak dan sebagainya.
4. Petugas tersebut mencetak : Bukti Registrasi Pasien Rawat Jalan dan SEP,
Kemudian diserahkan kepada pasien yang bersangkutan, selanjutnya pasien
dipersilahkan ke Loket Kasir untuk proses pembayaran. Sementara itu secara
otomatis kartu petunjuk berkas rekam medis keluar dari rak/treser di cetak
otomatis di ruang penyimpanan rekam medis.
5. Petugas penyimpanan rekam medis mengambil treser tersebut dan
mencarikan berkas rekam medis tersebut dan mencarikan berkas rekam
medis tersebut di rak penyimpanan dan dicatat tanggal kunjungan,poliklinik
tujuan pada ringkasan riwayat klinik, kemudian di letakkan pad arak sortir.
6. Petugas kurir mengambil berkas rekam medis tersebut di rak sortir secara
kolektif per poliklinik untuk dibawa / diantar ke masing – masing poliklinik
yang bersangkutan.
7. Sesampai di poliklinik, petugas kurir menyerahkan berkas rekam medis
kepada masing-masing petugas poliklinik yang bersangkutan dengan bukti
serah terima tertulis yakni buku ekspedisi.
8. Pada akhir jam pelayanan poliklinik, petugas kurir mengambil kembali
berkas rekam medis disemua poliklinik dengan bukti serah terima tertulis
yakni buku ekspedisi.
9. Untuk pasien rawat jalan yang berobat pada dua poliklinik atau konsul,
petugas poliklinik menyerahkan berkas rekam medis pasien yang
bersangkutan dengan bukti serah terima tertulis. Selanjutnya pasien yang
berobat yang kedua mendaftar kembali di tempat pendaftaran paasien rawat
jalan di poliklinik yang dituju (Ikut Prosedur diatas).
10. Petugas poliklinik yang berwewenang wajib menjaga atau menyimpan berkas
rekam medis selama dipoliklinik sampai diambil kembali oleh petugas kurir
rekam medis, sehingga kemungkinan hilang, diambil oleh pihak yang tidak
berwewenang dapat dihindari.
11. Setiap berkas rekam medis pindah tangan selam jam pelayanan, harus ada
bukti serah terima tertulis antara pemegang pertama dengan sipeminjam,
sehingga mudah diketahui keberadaan berkas tersebut bila dicari.
12. Pelaksanaan pendaftaran pasien lama rawat jalan dilakukan di Loket
Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan dengan jadwal sebagai berikut :
Hari Senin s/d Kamis : 07.00 wib s/d 14.00 wib
Hari Jumat : 07.00 wib s/d 12.00 wib
13.0 wib s/d 13.30 wib istirahat
13.30 wib s/d 14.30 wib
Hari Sabtu, Minggu, Libur Nasional : Tidak ada pelayanan.
B. Prosedur Penerimaan Pasien Pasien Gawat Darurat

Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP. Dr. M. Djamil Padang
dibuka selama 24 jam. Pelayanan gawat darurat di IGD, pasien lebih dahuku
diberikan pertolongan, setelah itu penyelesaian administrasi.
Pelayanan gawat darurat di IGD terdiri dari :

a. Triase Bedah dan Non Bedah ( rawat jalan)
b. Pre- op / rawat inap 1 hari untuk pasien yang akan dioperasi.
1) Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat/ Triase

Setelah pasien mendapatkan pertolongan gawat darurat / triase yang
cukup, selanjutnya pasien / keluarganya / pihak ketiga melapor ke loket
Penerimaan Pasien IGD untuk penyelesaian administrasisebagai berikut
(lihat juga SPO terkait)
Pasien Baru :
a) Mengisi data identitas sosial pasien pada formulir pendaftaran pasien
baru, dan diserahkan kepada petugas pendaftaran pasien IGD untuk di
di-entryke sistem komputer rumah sakit. Kemudian dicetak rekam
medis IGD dan kartu kunjungan berobat atas nama pasien tersebut dan
diserahkan kepada pasien yang bersangkutan.
b) Rekam Medis IGD tersebut diserahkan kepada dokter yang
memberikan pertolongan untuk diisi. Setelah diisi rekam medis IGD
tersebut diserahkan kepada petugas rekam medis yang ada di loket
pendaftaran pasien IGD.
c) Setelah pasien mendapatkan pertolongan yang cukup dan sesuai
dengan kegawat- daruratan pasien, kemungkinan pasien :
 Diizinkan pulang dengan kontrol ulang di poliklinik pada hari
yang ditentukan.
 Dirawat inap satu hari (pre op)
 Dirawat di ruang rawat inap tertentu.
Pasien Lama :
a) Pasien menyerahkan kartu kunjungan berobat beserta surat pengantar
dari dokter pengirim (jika ada) kepada petugas pendaftaran pasien
IGD untuk dibuka filenya pasien dan untuk validasi datanya.
Kemudian dicetak rekam medis IGD atas nama pasien tersebut dan
diserahkan kepada pasien yang bersangkutan beserta kartu
kunjungannya ( proses selanjutnya sama dengan item b dan c ) di atas.
2) Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat ( Pre-op

dan Rawat Inap)
Setelah pasien mendapatkan pertolongan gawat darurat (Triase) yang
cukup dan perlu dirawat inap, maka pasien /keluarganya/ pihak ketiga
melapor ke loket Penerimaan Pasien Rawat Inap IGD untuk penyelesaian
administrasi sebagai administrasi sebagai berikut (Lihat juga SPO terkait):
a) Menyerakan rekam medis Triase IGD yang ada acc order dokter yang
menyatakan bahwa pasien harus menjalani rawat inap dan diserahkan
kepada petugas pendaftaran pasien rawat inap IGD untuk di- entry ke
sistem komputer komputer rumah sakit.
b) Mencetak Ringkasan Masuk dan Keluar RS kemudian digabung dalam
berkas rekam medis rawat inapnya. Setelah itu berkas rekam medis
rawat inap tersebut diserahkan kepada pasien atau pihak ketiga yang
bertanggung jawab yang selanjutnya disampaikan kepda dokter yang
akan merawat di ruang rawat inap.
c) Pesan tempat tidur di ruang perawatan yang dituju dengan membawa
surat pengantar masuk rawat inap ke ruang rawat inap tujuan.
Bilamana tempat tidur penuh , maka pasien akan ditempatkan di ruang
perawatan sementara sampai ada tempat tidur kosong.
3.3 ALUR REKAM MEDIS

3.3.1 Alur Rekam Medis Rawat Jalan
a) Pasien mendaftar ke loket pendaftaran pasien rawat jalan(TPP-RJ)/
Admission 1
b) Pasien Baru : mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah
disediakan.
c) Pasien Lama : menyerahkan kartu kunjungan berobat kepada petugas
pendaftaran pasien rawat jalan di TPP-RJ/ Admission 1.
d) Di TPP-RJ/ Admission 1 :
a. Pasien Baru, petugas TPP-RJ/Admission 1 meng-input data
identitas sosial ke sistem komputer rumah sakit antara lain :
 Nama pasien
 Nomor Rekam Medis
 Nomor Registrasi
 Poliklinik yang dituju
 Keluhan yang dialami
b. Petugas TPP-RJ/Admission 1 mencetak kartu kunjungan berobat
dan diserahkan kepada pasien baru (pasien harus bawa kartu
tersebut pada setiap kunjungan berikutnya di rumah sakit
tersebut).
c. Pasien baru : Petugas TPP –RJAdmission 1/menyiapkan berkas
rekam medis pasien baru.
d. Pada kunjungan ulang, pasien lama harus menyerahkan kartu
kunjungan kartu berobat kepada petugas TPP-RJ/Admission 1
untuk mencari data pasien tersebut dalam sistem episode
kunjungan yang bertujuan untuk mencari kembali berkas rekam
meds pasien di ruang penyimpanan berkas rekam medisdi
Instalasi Rekam medis.
e. Apabila pasien lupa membawa kartu kunjungan berobat, maka
petugas TPP-RJ/Admission 1 cukup mengaksesnya pada
database dalam sistem komputer (KIUP eletronik).
f. Petugas rekam medis urusan distribusi berkas rekam medis
membawa berkas rekam mediske masing-masing poliklinik
yang dituju sesuai jadwalnya.
g. Petugas Poliklinik mencatat setiap berkas rekam medis yang
diterimanya kedalam buku register pasien rawat jalan/ polikinik
antara lain ; tanggal kunjungan, nama pasien, nama pasien,
nomor rekam medis, jenis kunjungan , nama pasien, nomor
rekam medis, jenis kunjungan, tindakan/ pelayanan yang
diberikan, dsb.
h. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,
diagnosis, terapi yang ada relevansinya dengan penyakit pada
lembaran catatan dokter poliklinik.
i. Petugas poliklinik ( perawat /bidan) membuat laporan /
rekapitulasi harian pasien rawat jalan.
j. Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai
dilaksanakan .petugas rekam medis mengambil kembali semua
berkas rekam medis pasien, kecuali berkas rekam medis pasien
yang akan dirawat untuk diproses dan disimpan di Instalasi
Rekam Medis.
k. Petugas rekam medis di Instalasi Rekam Medis mengolah rekam
medis yang sudah lengkap, yakni dengan melakukan cek ulang
indeks penyakit dan indeks operasi sesuai dengan penyakit pada
sistem komputer rumah sakit ( input data pelayanan dan validasi
data pelayanan).
l. Petugas Instalasi rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir
bulan untuk membuat laporan dan statistic rumah sakit ( manual
dan otomatis sistem komputer).
m. Berkas rekam medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam
medisnya secara sentralisasi dan terpadu (integrated records).
3.3.2 Alur Rekam Medis Rawat Inap
Pendaftaran pasien masuk rawat inap dilakukan di dua tempat yakni :
1) Loket Pendaftaran Pasien Rawat Inap di Admission 2
Buka pada hari kerja :
 Senin, Selasa, Rabu, Kamis : 07.45 s/d 14.00 wib
 Jum’at : 07.45 s/d 14.30 wib
Sabtu, Minggu, libur nasional, cuti bersama hari raya Islam tidak
ada pelayanan atau di alihkan ke Instalasi Gawat Darurat.
2) Loket Pendaftaran Pasien Rawat Inap di Instalasi Gawat Darurat
Buka 24 jam ( hari libur tetap ada pelayanan).
Dengan alur pasien rawat inap sebagai berikut:
a. Setiap pasien yang mendapat surat masuk rawat inap dari dokter poliklinik
melapor ke loket pendaftaran pasien masuk rawat inap (TPP – RI) di
Admission 2 (buka setiap hari kerja dari jam 07.45 wib s/ d 15.00 wib ,
setelah lewat jam tersebuit pendaftaran dilakukan di IGD.
Pasien triase atau IGD yang mendapat surat masuk rawat inap dari dokter
triase melapor ke loket pendaftaran pasien masuk rawat inap yang ada di
IGD, buka 24 jam , namun terlebih dahulu melapor ke ruang rawat inap
yang dituju untuk memastikan tempat tidur ada atau tidak . Bila mana
tempat tidur tidak ada, pasien ditempatkan ruang sementara diruang rawat
tersebut sampai tempat tidur kosong.
Sedangkan pasien rujukan dari puskesmas / RSUD/ Klinik dokter praktek
maupun pelayanan kesehatan lainya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter
IGD atau poliklinik.
b. Diloket pendaftaran pasien masuk yang ada di Admission 2 maupun di
IGD, petugas pendaftaran pasien tersebut meng- entrydata identitas sosial,
nomor rekam medis, no. Registrasi dan data penyerta lainyan ke sistem
komputer RS, selanjutnya dilakukan print –outRingkasan Masuk dan
Keluar RS (RM.1) ditambah lembaran rekam medis rawat inap yang
dibutuhkan ( pasien jaminan melapor ke loket Jaminan dan pasien tunai
melapor ke Kasir setempat).
c. Untuk pasien jaminan diminta menghubungi loket jaminan baik yang ada di
dalam maupun di luar lingkungan RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
d. Petugas TPP-RI menyerahkan berkas rekam medis kepada pasien/
keluarganya untuk diserahkan kepada petugas ruang rawat inap
(perawat/bidan/rekam medis ruang rawat inap).
e. Pasien diterima di ruang rawat inap dan dicatat dalam buku register dan
atau entry data pasien ke sistem komputer SIM- RS.
f. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
fisik, terapi semua serta tindakan yang diberikan kepada pasien pada
lembaran rekam medis secara lengkap, tepat waktu, akurat, dan
menandatanganinya.
Perawat / bidan mencatat hasil pengamatan mereka dan pertolongan
perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam lembaran catatan
perawat / bidan secara lengkap, tepat waktu, akurat,
danmenandatanganinya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu , nadi
dan pernafasan setiap pasien.
g. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan manambah lembaran rekam
medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada setiap
pasien.
h. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian pasien rawat inap
yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 wib sampi
dengan jam 24.00 wib. Sensus harian tersebut dibuat dalamn 3 ( tiga )
rangkap dan ditanda tangani oleh Kepala Ruang Rawat Inap , selajutnya
dikirim ke Instalasi ke Instalasi Rekam Medis , TPP-RI dan satu lembar
arsip ruang rawat inap. Pengiriman sensus harian tersebut paling lambat jam
08.00 wib pagi hari berikutnya.
i. Petugas ruang rawat inap mmeriksa kelengkapan berkas rekam medis
pasien sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
j. Setelah pasien pulang, berkas rekam medisnya segera dikembalikan secara
lengkap dan benar ke Instalasi Rekam Medis paling lambat 1 x 24 jam
setelah pasien pulang.
k. Petugas rekam medis yang berwewenang mengolah berkas rekam medis
yang sudah lengkap yaitu proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan
kembali berkas rekam medis yang kemudian diperoleh data hasil
pengolahannya dalam bentuk laporan statistic rumah sakit.
l. Petugas rekam yang berwewenang membuat rekapitulasi sensus harian
setiap akhir bulan dan mengirimkan ke Bagian Perencanaan dan Direksi
terkait untuk bahan laporan rumah sakit.
m. Instalasi Rekam Medis menyimpan semua berkas rekam medis pasien
menurut nomor rekam medis secara terminology digit, sentralisasi dan
integrated records.
n. Petugas rekam medis yang berwewenang mengeluarkan berkas rekam
medis, apabila ada permintaan peminjaman baik untuk keperluan pasien
berobat ulang maupun keperluan lain sesuai dengan prosedur dan ketentuan
yang berlaku.
o. Setiap peminjaman berkas rekam medis harus menggunakan bon pinjam
dan meninggalkan jaminan seperti no. Hand phone , concarde/ KTP/SIM
sipeminjam berkas berkas tersebut.
p. Bon pinjam rekam medis tersebut dibuat satu rangkap disimpan oleh
petugas rekam medis yang ditunjuk.
q. Berkas rekam medis yang dipinjam dan sudah dikembalikan disimpan
kembali dalam raknya.
r. Berkas rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke RSUP. Dr. M.
Djamil Padang selama limatahun terakhir , dinyatakan sebagai in-active
record.
s. Berkas rekam medis yang sudah dinyatakan in- activerecorddikeluarkan
dari raknya dan disimpan diruang penyimpanan rekam medis in- aktif atau
dimusnahkan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
3.4 PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Fungsi utama penerimaan pasien rawat inap adalah menerima pasien untuk dirawat inap,
dimana tata cara penerimaan pasien secara wajar sesuai dengan keperluannya.Pasien
yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3 (tiga ) kelompok yaitu :
a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
b. Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat , dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
c. Pasien gawat darurat ( emergency ) langsung dirawat.
Untuk Kelancaran proses penerimaan pasien 4 (empat) hal berikut ini perlu diperhatikan:
a. Petugas yang kompeten
b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas ( clear cut)
c. Ruang kerja yang nyaman
d. Lokasi yang tepat dari bagan peneriamaan pasien.
3.4.1 Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
a. Semua pasien dengan segala macam penyakit dapat diterima di RSUP . Dr.
M. Djamil Padang sesuai dengan kemampuan layanan yang ada serta selama
ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia.
b. Pendaftaran pasien rawat inap dilakukan di Admission 2 dan di TPP –RI
IGD ( buka 24 jam ).
c. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam suat masuk rawat inap, pasien tidak
dapat diterima.
d. Untuk tindakan operasi ( apabila dilakukan) dilaksanakan di Instalasi Rawat
Inap dan ada surat persetujuan / penolakan tindakan operasi yang ditanda
tangani oleh semuapihak yang terkait ( lihat prosedur pengisian informed
consent).
e. Pasien dapat diterima apabila :
1. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang.
2. Untuk merawat pasien di rumah sakit
3. Dikirim oleh dokter polikinik dan atau dokter IGD
3.4.2 Prosedur Pasien Masuk Untuk Dirawat Inap
a. Pasien urgen tetapi tidak darurat

b. Pasien yang tidak urgen.
 Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, saetiap
saat dapat menanyakan pada TPP-RI IGD atau Admission 2, apakah
tempat ada yang kososng / tersedia.
 Apabila tempat tidur sudah tersedia / kosong:
a. Pasien segera mendaftar di TPP- RI
b. Pada saat mendaftar pasien akan mendapat penjelasan /informasi
tentang :
 Kapan dapat masuk ruang rawat inap
 Bagaimana cara pembayaran serta tarifnya
 Peraturan selama dirawat.
c. Untuk pasien lama/ pernah berobat, petugas ruang rawat inap meminta
berkas rekam medis pasien di Instalasi Rekam Medis.
c. Lihat standard prosedur pasien masuk rawat inap.
3.4.3 Prosedur Selama Pasien Diruang Rawat Inap

a. Sewaktu pasien tiba di ruang rawat inap, ia diterima oleh perawat dan diberi
tanda pengenal.
b. Perawat menambah formulir lembaran rekam medis rawat inap sesuai
kebutuhan selama pasien dirawat.
c. Selama pasien dalam perawatan, perawat dan dokter yang merawat mencatat
semua data tindakan / pemeriksaan / asuhan keperawatan dan sampai pulang
( hidup/meninggal).
d. Lihat standard prosedur selama pasien di ruang rawat inap.
3.5 PENCATATAN KEGIATAN PELAYANAN
3.5.1 Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Dalam Permenkes nomor 269/ Menkes/Per/III/2008 dijelaskan bahwa rumah sakit
sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat
jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam meis. Yang membuat rekam/
mengisi rekam medis adalah :
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit.
2. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
3. Tenaga paramedik perawatan dan tenaga paramedic non perawatan yang
langsung terlibat di dalam perawatan pasien antara lain; perawat, perawat gigi,
bidan, tenaga laboratorium klinik, tenaga gizi, tenaga piñata rontgen, tenaga
rehabilitasi medic dan lain sebagainya.
4. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang
berupa tindakan / konsultasi kepada pasien, maka yang membuat rekam medis
pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
3.5.2 Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-

lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran
rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainya sesuai kewenangannya dan ditulis nama jelasnya serta diberi
tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau
oleh dokter pembimbingnya.
4. Catatan yang dibuat oleh Residens harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
5. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
3.6 MAP, FORMULIR REKAM MEDIS & CARA PENGISIANNYA
3.6.1 Map (Folder)Rekam di RSUP. Dr. M. Djamil Padang

Map / folder rekam medis yang digunakan berukuran 27 cm X 34 cm tebal 0.5
mm dari bahan karton manila , warna biru muda.
3.6.2 Formulir Rekam Medis

Formulir rekam medis yang digunakan di RSUP. Dr. M. Djamil Padang pada
umumnya dari bahan kertas HVS ukuran A4, A3 (folio dan kuarto) warna putih.
Formulir rekam medis disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan rumah sakit

yaitu :
1. Formulir Rekam Medis Rawat Inap
A. Lembaran Umum (Dokumen Utama) :

1. Formulir Pemberian Informasi Persetujuan Umum
(General Consent) Untuk Menerima Pelayanan Kesehatan RM.1
2. Catatan Masuk & Keluar (Petugas Adm rawat inap RM.1A
3. Catatan Masuk & Keluar ( Halaman Depan) RM 1.B
Sebab Kematian RM1.1
4. Ringkasan Pada Waktu Pasien Keluar (Resume) 2 rangkap RM.2
5. Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap (Dokter) RM 3
6. Pemberian Informasi Pasien Oleh DPJP* RM. 4
7. Daftar Hadir Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (PDJP)* RM.4.1
8. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap RM. 5
9. Check- List Rencana Pulang ( Discharge Planning Checklist) RM.5.1
10. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RM. 6
11. Dokumen Edukasi Terintegrasi RM.6.1
12. Catatan Grafik Tanda Vital RM. 7
13. Daftar Pemberian Obat RM. 8
14. Formulir Rekonsiliasi Obat RM. 8.1
15. Formulir Pelaporan Efek Samping Obat RM. 8.2
16. Format Pengecekan Ganda Pemberian Obat Kategori “
High Alert” kepada Pasien RM. 8.3
17. Hasil- hasil Pemeriksaan Penunjang RM.9
18. Format Dokumentasi Pemberian Informasi (Jika dibutuhkan) RM.10
19. Format Persetujuan Tindakan Kedokteran (Jika Dibutuhkan) RM. 10.1
20. Format Penolakan Tindakan Kedokteran (Jika Dibutuhkan) RM. 10.2
21. Format Lembaran Konsultasi RM. 11
22. Daftar Kontrol Istimewa RM. 12
23. Daftar Kontrol (Catatan Perawatan Intensif) RM. 12a
B. Lembaran Khusus (Dokumen Khusus)
1. Anaesthesi
 Status Anestesia RM. 13
 Dokumen Pemberian Informasi Anestesia RM. 13.1
 Edukasi Pasien Pra Anestesia Informasi Tentang
Anestesia dan Sedasi Dalam Dan Menengah RM. 13.2
 Formulir perawatan paska Bedah (Alderete Scoring
System) RM. 13.3
 Formulir perwatan RR/Pacu (Lockhart Scoring System) RM. 13.5
 Formulir perawatan paska Bedah (BROMAGE SCORE) RM. 13.6
 Asesment Pra Anestesi RM. 13.7
 Asesment Pra Sedasi RM. 13.8
 Formulir Perawatan Paska Bedah
PASTANESTHETIC DISCHARGE SCORING
SYSTEM (PADDS) RM. 13.9
 Formulir Pembatalan Pembedahan RM. 13.10
 Penolakan Tindakan Kedokteran Anestesi RM. 13.11
 Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi RM.13.12
 Perencanaan Anestesi dan Sedasi RM. 13.13
2. Bedah
a. Data Dasar (Bedah Umum) RM.3.1aIV
b. Data Dasar (Bedah Syaraf ) RM.3.1aIV
c. Laporan Operasi RM. 14
3. Penyakit Dalam
a. Metabolik – Endokrin, Status Diabetes RM. 3k. I
b. Metabolik – Endokrin, Status Diabetes (Follow up) RM. 3k.Is1
c. Catatan Perawatan Khusus Penderita Diabetes RM. 3kI s2
4. Penyakit jantung
a. Data Dasar RM. 3.1
b. Data Penyadapan Jantung RM. 2.1
c. Laporan LV Grafi – Koroner Angiografi RM. 2.2
d. Pemeriksaan Echocardiografi RM. 3.2
e. Hasil Treadmil RM. 2.4
f. Tindakan dan Instruksi Perawatan Pasca Tindakan RM. 4
5. Kebidanan dan Kandungan

a. Data Nifas (Obstretri) RM. 2.II
b. Data Bayi Baru Lahir (Obstetri) RM. 2.1
c. Data Dasar (status obstetricus) RM. 3.1.II
d. Kontrol Keadaan Umum & Kemajuan Onstetri RM.12.II
e. Laporan Curretage RM.15.III
f. Laporan Partus RM. 16.II
6. Penyakit Anak
a. Data Dasar (Status Gynaecologie) RM.3.VII
b. Data Dasar ( Penilaian Usia Kehamilan) RM.3.1VIIb
c. Data Dasar Sambungan (Pemeriksaan Fisik) RM.3.1aVII
d. Daftar Kontrol RM.12.VII
e. Resume RM.2.VIIB
7. Penyakit Mata
a. Lembar Khusus Mata RM.2.VIII
b. Lembar Khusus Mata RM.3.VIII
8. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan(THT)

a. Data Dasar Pemeriksaan Jasmani RM.3.1aV
b. Peta Fundus RM.3.1
c. Lapangan Pandangan RM.3.2
2. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
Formulir Rekam Medis Rawat jalan di RSIP DR. Mdjamil Padang terdiri
dari:
a. Ringkasan Riwayat Klinik
b. Resume Poliklinik RM.2 IRJ
c. Asesmen Awal Medis RM.3 IRJ
d. Dokumen Edukasi Terintegrasi RM.4 IRJ
e. Formulir Konsultasi RM.5 IRJ
f. Asesmen Keperawatan Rawat jalan RM.6 IRJ
g. Asuhan Keperawatan Rawat Jalan RM.7 IRJ
h. Catatan Integrasi Rawat Jalan RM.8 IRJ
i. Hasil Laboatorium/X-Ray/E.E.G/E.C.G dll RM.9 IRJ
j. Formulir Skrining Pasien Rawat Jalan RM.10 IRJ
3. Formulir Rekam Medis Bayi Baru Lahir
Formulir rekam medis bayi baru lahir terdiri dari :
a. Catatan Waktu Masuk dan Keluar

Catatan waktu masuk dan keluar untuk bayi baru lahir sama halnya
dengan rekam medis anak-anak atau orang dewasa. Rekam medis bayi
lahir dibuat tersendiri (dalam satu map dan nomor rekam medis) atau
terpisah dari rekam medis ibunya catatan waktu dan keluar tersebut
berfungsi untuk mencatat semua data yang diperlukan dalam pembuatan
indeks-indeks dan harus ditandatangani oleh dokter yang merawat.
Lembar hak kuasa otorisasi juga disediakan untuk dipergunakan oleh
orang tua penanggung jawab, guna memberikan izin untuk perawatan bayi
selanjutnya.
b. Riwayat Kelahiran
Dokter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk
mencatat riwayat kelahiran bayi secara lengkap mencakup :
1. Riwayat Ibu :
Mencakup umur ibu, jumlah kehamilan sebelunya, jumlah bayi yang
dilahirkan hidup, jumlah kelahiran yang memerlukan tindakan
abortus, jumlah bayi yang dilahirkan mati, jumlah anak yang
meninggal, golongan darah ibu, faktor RH, penyakit ibu, komplikasi
kehamilan, tanggal dan hasil dari test serologi dan photo thorax.
2. Riwayat Kelahiran :
Mencakup keterangan mengenai lamanya kehamilan pengawasan
prenatal, umur bayi, tanggal perkiraan persalinan, lamanya kala I dari
persalinan, kal II, pecah ketuban, (bagaimana dan berapa lamanya
sebelumnya). Robekan perineum, letak, posisi cara kelahiran,analgetik
yang diberikan, anestesi dan kompilasi kelahiaran.
3. Catatan bayi :
Mencakup keadan bayi, tanggal dan jam kelahiran bayi, jenis kelamin,
berat badan, panjang badan, medikasi mata, pernafasan, apgar score,
tanda tangan perawat yang bertanggung jawab terhadap identitas bayi
dan kelainan yang ada.
3.7 PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS
3.7.1 Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling)

a. Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Penataaan berkas rekam medis pasien rawat jalan meliputi :
a. Lembar Ringkasan Riwayat Klinik
b. Lembar Resume Poliklinik ( Summury List)
c. Lembar Asesmen Awal Medis
d. Lembar Dokumen Edukasi Terintegrasi
e. Lembar Formulir Konsultasi
f. Lembar Asesmen Keperawatan Rawat Jalan
g. Lembar Asuhan Keperawatan Rawat Jalan
h. Lembar Catatan Integrasi Rawat Jalan
i. Lembar Hasil Laboratorium/X-Ray/E.E.G/E.C.G dll
j. Lembar Formulir Skrining Pasien Rawat Jalan
b. Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap meliputi :
a. Lembar Formulir Pemberian Informasi Persetujuan Umum ( General
Consent) untuk menerima pelayanan kesehatan.
b. Lembar Catatan Masuk dan Keluar (Diisi Oleh Petugas Administrasi
Rawat Inap
c. Lembar Catatan Masuk dan Keluar ( Diis oleh Dokter)
d. Lembar Sebab Kematian
e. Lembar Ringkasan Pada Waktu Pasien Keluar (Resume)
f. Lembar Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap (Dokter) , sambungan
1,2, 3
g. Lembar Pemberian Informasi Oleh DPJP*
h. Lembar Daftar Hadir Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) *
i. Lembar Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
j. Lembar Check-list Rencana Pulang ( Discharge Planning Checklist)
k. Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
l. Lembar Dokumen Edukasi Terintegrasi
m. Lembar Catatan Grafik tanda vital
n. Lembar Daftar Pemberian Obat
o. Lembar Format Pengecekan GandaPemberian Obat Obat Kategori “
Hight Alert “ Kepada Pasien
p. Lembar Hasil-hasil Pemeriksaan Penunjang
3.7.2 Pemberian Kode (Coding)
Pemberian kode adalah penetapan kode penyakit (diagnosa utama,
diagnosa sekunder, komplikasi, tindakan, sebab kematian) berdasarkan
International Classification Diseases Edition Tenth/ ICD- 10 yang diterbitkan
oleh WorldHealth Organization/ WHO, dan International Classification Diseases
Edition Ninith (ICD – 9 CM) terbitan Univercity Kebanggsaan Malaysia yang
menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang asa di dalam catatan
rekam medis yang harus diberikan kode dan indeks, agar memudahkan pelayanan
rumah sakit dalam penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
manajemen, riset bidang kesehatan.
Tujuan pemberian kode ICD – 10 dan ICD -9 CM adalah untuk

menyeragamkan nama dan golongan penyakit , cedera, gejala, dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan.
Kecepatan dan ketepatan dalam pemberian kode ICD- 10 dari ICD-9 CM

suatu diagnosa dan tindakan medis sangat tergantung pada Petugas Pelaksana
yang menangani berkas rekam medis tersebut :
a. Tenaga Medis dalam menetapkan Diagnosa.
b. Teanga Rekam Medis sebagai pemberi kode.
c. Tenaga Kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis dan tindakan medis seorang pasien merupakan

kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait, tidak
boleh diubah. Olehkarenanya diagnosis yang ditulis dalam lembar rekam medis
harus dibuat secara jelas dan lengkap sesuai dengan arahan yang ada pada buku
ICD- 10 dan ICD- 9-CM.
Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis adalah atar kerjasama

antara tenaga medis dan tenaga kesehatan lain.
3.7.3 Tabulasi (Indexing)
Indexing adalah kegiatan membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat dalam indeks-indeks secara manual dan komputerisasi. Dalam indeks tidak
boleh mencatntumkan nama pasien.
Jenis indeks yang dibuat adalah :
1. Indeks pasien
2. Indeks Penyakit dan Operasi
3. Indeks Obat - Obatan
4. Indeks Dokter
5. Indeks Kematian
 Indeks Pasien
Indeks pasien adalah satu tabulasi katalog berisi nama semua pasien yang
pernah berobat ke RSUP. Dr. M.Djamil Padang.
Informasi yang ada di didalam indeks adalah :
 Nama lengkap pasien.
 Jenis kelamin.
 Alamat.
 Tempat & Tgl. Lahir.
 Pekerjaan .
 Tanggal Masuk
 Tanggal Keluar
 Hasil Penunjang medis
 Nama dokter penanggung jawab/merawat
 Nomor rekam medis
Kegunaan indeks pasien adalah sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam
medis seorang pasien.
Penyimpanan indeks dilakukan dalam sistem komputerisasi terpadu pada Pusat
Data Eletronik.
 Indeks Penyakit dan Operasi

Indeks penyakit dan operasi adalah tabulasi yang berisi kode penyakit dan
kode operasi / tindakan medis semua pasien yang pernah berobat ke RSUP.
DR. M. Djamil Padang.
Informasi yang ada dalam indeks penyakit dan operasi adalah :
 Nomor kode.
 Judul, Bulan, Tahun.
 Nomor Rekam Medis.
 Jenis Kelamin.
 Umur.
Untuk indek operasi ditambah :

 Nama dokter bedah
 Nama ahli anesthesi
 Hari pra dan post operasi
 Keadaan pasien (sembuh, meninggal, cacat)
Untuk indeks penyakit ditambah :

 Diagnosa lain
 Nama Dokter lain
 Hari Perawatan
 Keadaan pasien (sembuh,meninggal, cacat)
Kegunaan indek penyakit dan operasi adalah :

1. Untuk berkas rekam medis tertentu, guna keperluan sebagai berikut :
a. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-
penyakit.
b. Menguji teori-teori untuk membandingkan data-data tentang penyakit /
pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c. Menyuguhkan data penggunaan fasilitas rumah sakit untuk menyusun
rencana pengadaan alat-alat baru, tempat tidur dan sebagainya.
d. Menilai kualitas pelayanan yang dibrikan rumah sakit ( Quality
Assurance ).
2. Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan

rumah sakit.
3. Menemukan berkas rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa
atau operasinya, sedangkan nama pasiennya tidak ingat.
4. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
keperawatan dan lainnya.
Penyimpanan indeks penyakit dan operasi dilakukan dalam sistem

kmputerisasi terpadu pada Pusat Data Eletronik.
 Indeks Dokter
Indeks dokter adalah satu tabulasi data yang berisi nama- nama dokter yang
memberikan pelayanan medis kepada pasien.
Kegunaan indeks dokter adalah :
a. Untuk menilai kinerja dokter.
b. Alat bukti pengadilan.
 Indek Kematian
Dalam indeks kematian terdapat data :
 Nama Pasien.
 Nomor Rekam Medis.
 Jenis Kelamin.
 Umur.
 Kematian : < 1 jam post operasi
 Nama dokter yang merawat
 Hari perawatan
 Wilayah tempat tinggal pasien.
Kegunaan indeks kematian adalah statistic menilai mutu pelayanan dasar,
menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga, dsb.
Penyimpanan indeks kematian dilakukan dlam sistem komputerisasi terpadu pada

Pusat Data Eletronik.
3.7.4 Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit
Di RSUP. DR. M. Djamil Padang secara garis besar pelaporannya dibedakan

menjadi dua kelompok :
a. Laporan Interen Rumah Sakit

Laporan interen rumah sakit ditujukan kepada Direksi RS terkait,
Kabag/Kabid/Ka. Instalasi/Ka SMF terkait meliputi :
1. Laporan pasien masuk.
2. Laporan pasien keluar.
3. Laporan pasien meninggal.
4. Laporan pasien dirawat.
5. Laporan hari perawatan
6. Laporan persentase pemakaian tempat tidur (BOR).
7. Laporan kegiatan persalianan
8. Laporan kegiatan pembedahan
9. Laporan kegiatan rawat jalan.
Sumber data dari laporan-laporan tersebut di atas adalah Sensus Harian

Pasien Rawat Inap. Sensus harian tersebut menjadi dasar pelaksanaan
pembuatan laporan-laporan rumah sakit yang kegiatannya dihitung mulai dari
jam 00.00 wib s/d 24.00 wib setiap harinya.
b. Laporan Eksteren Rumah Sakit

Laporan eksteren rumah sakit ditujukan kepada Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan, Kementrian Kesehatan RI, Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera
Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang meliputi laporan :
1. Data Kegiatan Rumah Sakit (RL.1)
2. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap RS (RL.2a)
3. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu RS
(RL.2a.1)
4. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan RS (RL.2b)
5. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Surveilans RS (RL.2b1)
6. Data Status Imunisasi (RL.2c)
7. Data Individual Morbiditas Rawat Inap;
a. Pasien Umum (RL.2.1)
b. Pasien Obstretri (RL.2.2)
c. Pasien Baru Lahir / Lahir Mati (RL.2.3)
8. Data Dasar Rumag Sakit ( RL.3)
9. Data Ketenagaan RS (RL.4)
10. Data Ketenagaan Individual Rumah Sakit untuk RS Vertikal KemKes-RI
(RL.4a)
11. Data Peralatan Medis RS (RL.5)
12. Data Kegiatan Kesehatan Lingkungan ( RL.5)
13. Data Infeksi Nosokomial RS (RL.6)
c. Periode Laporan
1. Data Kegiatan RS (RL.1)
Laporan tersebut dibuat setiao Triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikompilasi setiap bulan, dan dilaporkan setiao tanggal 15 pada bulan ke 4
, ke tujuh, dan bulan pertama awal tahun kepada Direksi terkait, Kabag
Perencanaan, Kabag/Kabid terkait RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Kemudian Kabag Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang melaporkan
kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan RI , Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang.
2. Data Keadaaan Morbiditas Pasien Rawat Inap RS (RL.2a)

Laporan tersebut dibuat setiap Triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikompilasi setiap bulan, dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan ke
–empat, ke-tujuh, ke-sepuluh, dan bulan pertama awal tahun kepada
Direksi terkait , Kabag Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M.
Djamil Padang.
3. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan RS (RL.2b)

Laporan tersebut dibuat setiap Triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikompilasi setiap bulan, dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan ke-
empat, ke-tujuh, ke-sepuluh dan bulan pertama awal tahun kepada Direksi
terkait , Kabag Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M. Djamil
Padang.
4. Data Keadaan Morbiditas Pasien Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu

RS (RL.2a.1)
Laporan tersebut dibuat setiap bulan, dan dilaporkan setiap tanggal 15
bulan berikutnyadan hanya dilaporkan kepada Direksi terkait , Kabag
Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
kepada Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota
Padang.
5. Data Keadaan Morbiditas Pasien Pasien Rawat Jalan Surveilans Terpadu

RS (RL.2b.1)
bulan berikutnya dan hanya dilaporkan kepada Direksi terkait , Kabag
Padang.
6. Data Status Immunisasi (RL.2c)

bulan berikutnya dan hanya dilaporkan kepada Direksi terkait , Kabag
Padang.
7. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap, untuk Pasien Umum

(RL.2.1)
Laporan tersebut dibuat setiap Triwulan dengan pengambilan sampling 10
hari (setiap 1 s/d 10 setiap bulan Februari, Mei, Agustus, dan November ),
serta dilaporkan setiap tanggal 25 bulan sampling kepada Direksi terkait ,
Kabag Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
Padang.
8. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Untuk Pasien Obstetri

(RL.2.2)
Padang.
9. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap untuk Pasien Bayi Baru
lahir/ Lahir Mati (RL.2.2)
Padang.
10. Data Dasar RS (RL.3)

Laporan tersebut dilaporkan satu kali dalam setahun sesuai dengan
keadaan pada tanggal 31 Desember setiap tahinnya, serta dilaporkan
setiap tanggal 15 Januari, dan dilaporkan kepadaDireksi terkait , Kabag
kepada Dirjen Pelayanan Kesehatan ,Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera
Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang.
11. Data Ketenagaan RS (RL.4)

Laporan tersebut dibuat dua kali dalam setahun, data yang dilaporkan
sesuai dengan keadaan pada tanggal 30 Juni dan tanggal 31 Desember,
serta dilaporkan setiap tanggal 15 Juli dan 15 Januari kepada Dirjen
Pelayanan Kesehatan , Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas
Kesehatan Kota Padang.( Laporan tersebut dibuat oleh Bagian
Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang)
12. Data Individual Ketenagaan RS (RL.4a)

Laporan tersebut dibuat satu kali dalam setahun, data yang dilaporkan
sesuai dengan keadaaan pada tanggal 31 Desember serta dilaporkan setiap
tanggal 15 Januari kepada Dirjen Pelayanan Kesehatan , Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang. ( Laporan
tersebut dibuat oleh Bagian Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang)
13. Data Peralatan Medis RS (RL.5)

14. Data Kegiatan Kesehatan Lingkungan (RL.5)

15. Infeksi Nosokomial RS (RL.6)

d. Saluran Pengiriman Laporan

Laporan dibuat rangkap enam, kecuali laporan yang bersifat individual dibuat
rangkap dua. Laporan asli dikirim ke Dirjen Pelayanan Kesehatan Kementrian
Kesehatan RI , sedangkan rangkap dua dan seterusnya dikirim kepada :
1) Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat.
2) Dinas Kesehatan Kota Padang.
3) Direksi RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
4) Bagian Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
3.7.5 Koresponden Rekam Medis
Korespondesi rekam medis adalah surat menyurat yang berhubungan dengan

rekam medis.
1. Macam-Macam Korespondensi Rekam Medis
Korespondensi rekam medis terdiri dari :

a. Resume Medis
Resume medis adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan
oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama perawatan hingga pasien
keluar rumah sakit, baik keadaan hidup maupu meninggal ( dibuat oleh
Dokter Yang Merawat & Petugas Administrasi Ruang Rawat Inap)
b. Formulir Asuransi Yang Terkait Dengan Pelayanan Kesehatan

Yaitu yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan di RSUP. Dr. M.
Djamil Padang yang diberikan oleh dokter dan ditanda tangani oleh pasien
untuk memberikan kuasa kepada pihak rumah sakit untuk memberikan
informasi kesehatan mengenai dirinya kepada pihak Asuransi (Melalui
Bagian Tata Usaha & dikerjakan oleh Petugas Rekam Medis di Instalasi
Rekam Medis).
c. Surat Keterangan Medis

Surat Keterangan medis diberikan kepada pasien yang berisi keterangan
tertulis mengenai kondisi kesehatan pasien dan dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya. Misalnya; Surat Keterangan Medis mengenai
kondisi pribadi pasien untuk keperluan belajar, tes kesehatan, berobat ke
rumah sakit lain, studi banding, dan sebagainya (Dikerjakan oleh Dokter
Yang Menangi & Petugas Administrasi Poliklinik VCT).
2. Prosedur Koresponden Rekam Medis
Prosedur korespondensi rekam medis sebagai berikut :

a) Menerima konsep resume yang telah dibuat oleh dokter yang merawat,
yangterdapat dalam berkas rekam medis pasien pulang rawat sesuai
dengan keadaan pasien tersebut. Berkas rekam medis tersebut sudah
di-assembling , dicek kelengkapannya dan sudah diserahkan ke
petugas Instalasi Rekam Medis.
b) Konsep resume yang telah diteliti kebenarannya diketik baik secara

manual maupun komputerisasi (dicetak ) rangkap dua; dan
diserahkan kepada dokter yang merawat untuk dibubuhi nama dan
tanda tangannya.
c) Menyerahkan print-outpertama / asli ( kertas warna putih) ke pasien

dan print- outke- dua ( kertas warna pink ) disimpan dalam berkas
rekam medis pasien yang bersangkutan.
Konsep resume disimpan dalam outner sebagai arsip pokok di urusan
korespondensi dan pengendalian mutu rekam medis.
d) Melakukan kegiatan pengetikan surat-surat / korespondensi rekam

medis sesuai permintaan seperti :
1. Surat Keterangan Medis
2. Surat Keterengan Kelahiran
3. Resume Melahirkan
4. Resume Kelahiran bayi
5. Korespondensi Rekam Medis lainya.
e) Membuat surat bukti penerimaan atas klaim biaya perawatan pasien,

baik dari perusahaan penanggung biaya pasien, perusahaan asuransi,
asuransi perusahaan dan pihak ke-tiga yang memerlukan informasi
kesehatan berdasarkan surat kuasa atau surat izin tertulis dari dokter
dan pasien untuk kepentingan pasien.
f) Melakukan pembukuan dan tanda terima sebagai bukti penyerahan

atas permintaan informasi kesehatan pasien dengan bukti pelepasan
informasi yang bermaterai cukup.
3.7.6 Analisa Rekam Medis

1) Analisa Mutu Rekam Medis
Yang menjadi dasar dalam kegiatan analisa mutu rekam medis adalah :
a. Mutu dalam pengisian rekam medis menjadi tanggung jawab renaga

kesehatan sebagaimana yang dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran
No. 29 tahn 2004, pasal 46, ayat (1) : “ Setiap dokter atau dokter gigi
dalam menjalankan praktik kedokteran , wajib membuat rekam medis.”
b. Pada ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam Medis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima
pelayanan kesehatan.”
c. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “ Setiap catatan rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan
pelayanan atau tindakan.”
Begitu berkas rekam medis tiba di Instalasi Rekam Medis , maka

petugas yang menerimanya harus memeriksa apakah berkas rekam medis yang
diterima tersebut telah lengkap secara kualitas maupun kuantitas. Kegiatan ini
disebut Analisa Mutu ( Quality Analysis), yang dilakukan oleh Petugas
Rekam Medis mencakup kegiatan:
a) Rekam medis yang mengandung unsure ketidaktepatan seperti
penghapusan catatan, yang dapat menyebabkan rekam medis menjadi
tidak akurat dan tidak lengkap.
b) Dalam UU No. 29 tentang Praktik Kedokteran tahun 2004, pasal 46, ayat
(2) dijelaskan bahwa “ Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan
pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan
atau dihapus dengan cara apapun.
Perubahan catatan atau kesalahan penulisan dalam rekam medis hanya
dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi paraf petugas kesehatan
yang bersangkutan.
c) Selanjutnya dalam UU No. 29 tentang Praktik Kedokteran tahun 2004,

pasl 46, ayat (3) dijelaskan bahwa “ yang dimaksud dengan ‘petugas’
adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Apabila dalam pencatatan
rekam medis menggunakan teknologi informasi eletronik, kewajiban
membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor
identitas pribadi (personal identification number ).”
d) Pelaksanaan tugas analisa mutu rekam medis dilakukan oleh Petugas

Rekam Medis yang sudah mahir dan sudah mendapat pendidikan khusus
seperti ilmu terminology medis, anatomi, dan standard pelayanan medis
yang digunakan.
Jika ada berkas rekam medis yang tidak memenuhi kebutuhan ketetapan
di atas, maka petugas rekam medis wajib meminta dokter atau dokter gigi atau
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien
untuk melengkapinya. Petugas rekam medis hanya boleh memasukkan berkas
rekam medis yang telah lengkap ke dalam rk penjajaran (filling shelves).
Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Mengapa berkas rekam medis harus dianalisa mutunya?
a. Agar rekam medis terjaga kelengkapannya dan dapat digunakan
sebagai referensi pelayanan kesehatan, perlindungan hukum, dan
sesuai dengan peraturan yang ada.
b. Menunjang tersedianya informasi untuk kegiatan penjaminan mutu
(Quality Assurance)
c. Mambantu dalam penetepan diagnosis dan prosedur pengkodean
kepenyakitan.
d. Bahan untuk kegiatan riset medis, studi administrasi dan
penggantian biaya perawatan.
2. Siapa yang bertanggung jawab terhadap kuantitas rekam medis ?

Analisa kuantitas rekam medis dapat dibagi dalam dua kategori :
a) Adanya desakan untuk meng-identifikasikan ada atau tidaknya
sesuatu yang dihilangkan.
b) Kelengkapan rekam medis terjaga, sehingga nilai gunanya optimal
seperti ;
 Sebagai bahan referensi pelayanan kesehatan
 Melindungi minat hukum
 Sesuai dengan peraturan yang ada.
2) Analisa Mortalitas & Operasi
Mortalitas adalah perbandingan jumlah kematian terhadap jumlah populasi.
Indikator –indikator Mortalitas dan Operasi terdiri dari :

a. Angka Kematian Netto (Nett Death Rate)
Rumus :
NDR =  Kematian > 48 jam dalam periode tertentuX K

 Seuruh pasien pulang dalam periode tertentu
K = 100
b. Angka Kematian Umum (Crude Death Rate)

Rumus :
CDR =  Seluruh Kematian dalam periode tertentu X K

 Seluruh pasien pulang dalam periode tertentu
K = 100
c. Persentase Kematian Obstetrik (Maternal Death Rate)Maternal Mortality

Rate
Rumus :
MDR/MMR =  Pasien Obstetrik yang Mati dalam periode tertentu X K

 Pasien Obstetrik yang Pulang dalam periode tertentu
K = 100
d. Persentase Kematian Bayi ( Infant Death Rate / Infant Mortality Rate)
Rumus :
IDR/IMR =  Kematian Bayi Lahir di RS dalam periode tertentuX K

 Bayi Pulang (hidup + mati ) dalam periode tertentu
K = 100
e. Persentasi Kelahiran Mati (Fetal Death Rate )
Rumus :
FDR =  Kematian Bayi Umur Kandungan > 20 minggu

dalam periode tertentu_____________________ X K
 Seluruh Kelahiran dalam periode tertentu
K = 100
f. Persentase Kematian Neonatus (Neonatul Death Rate)

Rumus :
NDR =  Kematian Bayi Baru Lahir dalam waktu < 28 hari

Setelah lahir dalam periode tertentu
___________________________________________ X K
 Seluruh Kelahiran ( hidup + mati ) dalam periode tertentu
K = 100
g. Post Opeartive Death Rate
Rumus :
PODR = Total Kematian setelah operasi*) dalam periode tertentuX 100 %

Total Pasien ysng dioperasi dalam periode tertentu
*) dalam 10 hari setelah pasien dioperasi (Huffman)
3. Analisa Morbiditas
Analisa data morbiditas dapat disesuaikan dengan kebutuhan informasi

analisa. Data dengan diagnosis yang normal dapat dipergunakan untuk menilai
efisiensi dan efektifitas utilisasi fasilitas pelayanan dan pengkajian
pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai untuk perencanaan manajemen dan
riset.Tabulasi data Morbiditas dibuat berdasarkan tabulasi yang ada pada ICD -
10 (Spesial Tabulasi List ICD- 10)dan jika diinginkan lebih rinci dapat
menggunakan kelompok menurut kategori tiga karakter atau empat karakter.
Tabulasi manapun yang dibuat (DTD, ¾ karakter harus didahulukan

dengan proses koding ( tidak ada tabulasi tanpa koding). Pada saat sekarang ,
analisa data morbiditas masih terbatas hanya untuk mendapatkan “ Sepuluh
Penyakit Utama” masing-masing unit pelayanan.Para ahli sepakat bahwa
indikator untuk membuat analisis tentang mutu pelayanan, pada umumnya
adalah menggunakan data penyakit yaitu segabai berikut :
a) Average Length Of Stay by DRGs

b) Average Length Of Stay Post Operative
c) Average Length Of Stay Tracer Condition
d) Infection Rate Post Operative
e) Post Operative Death Rate
f) Maternal Mortality Rate
g) Infant Mortality Rate
Disamping beberapa indikator seperti di atas , data penyakit juga dapat
digunakan untuk mencari “ Underlying Cause of Death” yaitu penyakit-
penyakit yang mendasari suatu kematian.
4. Analisa Kualitatif dan Kuantitatif
Upaya untuk memperoleh kualitas rekam medis yang optimal, perlu

dilakukan audit dan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis
yang dibuatboleh dokter/ dokter gigi/ tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien, serta hasil-hasil pemeriksaaan dari unit
penunjang medis, sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan
rekam medis dapat dipertanggung jawabkan, dan untuk menghindari tuntutan
hukum ( malpraktek).
Proses Analisa Rekam Medis difokuskan pada dua hal yaitu :
1. Analisa Kuantitatif
Adalah analisa yang difokuskan pada jumlah lembaran – lembaran rekam
medis sesuai dengan lamanya hari perawatan yang meliputi ; kelengkapan
lembaran catatan medis, kelengkapan lembaran catatan paramedis,
kelengkapan lembaran hasil pemeriksaan penunjang medis yang sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
Jika terdapat ketidaklengkapan berkas rekam medis pasien dari lembaran

tertentu, maka harus segera menghubungi petugas ruang perawatan dimana
pasien dirawat.
2. Analisa Kualitatif
Adalah analisa yang difokuskan pada mutu setiap berkas rekam medis
pasien. Petugas rekam medis akan mengambil dan menganalisa kualitas
rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang telah ditetapkan.
Analisa Kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam

medis pasien yang dibuat oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan lain
ysng memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Ketidaklengkapan
dalam pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam
medis. Mutu rekam medis akan mencerminkan baik atau tidaknya mutu
pelayanan yang diberikan di RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Pembuatan resume medis setiap pasien yang dirawat, merupakan cerminan

mutu rekam medis dan mutu pelayanan yang diberikan rumah sakit.
Dokter , dokter gigi, tenag kesehatan lain yang memberikan pelayanan
kepada pasien, wajib melengkapi rekam medis sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
3.7.7 Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis (Filling System)
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan berkas rekam medis yang dipakai di RSUP Dr. M.
Djamil padang adalah sistem sentralisasi. Sistem sentralisasi adalah penyimpanan
berkas / file rekam medis dalam satu ruang penyimpanan baik berkas rekam medis
rawat jalan, rawat inap maupun berkas rekam medis gawat darurat.Dan berka
rekam medis (rawat jalan, rawat inap, rawat darurat) seorang pasien disimpan
dalam satu map / foldersecara terpadu ( integrated records).
Sistem sentralisasi tersebut memiliki kebaikan dan kekurangan :
Kebaikannya:
a. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaaan dan penyimpanan
berkas rekam medis seorang pasien.
b. Mengurangi jumlah biaya untuk peralatan dan ruangan.
c. Tata kerja dan peraturan kegiatan pengelolaan rekam medis mudah
distandarisasikan.
d. Memungkinkan dilakukan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan berkas rekam medis.
e. Mudah untuk menerpakan sistem pemberian nomor secara “unit
numbering record”
Kekurangannya :
a. Petugas penyimpanan berkas rekam medis menjadi lebih sibuk, karena
harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
b. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
Sistem penyimpanan (penjajaran) berkas rekam medis berdasarkan nomor

yang digunakan adalah sistem Angka Akhir (Terminal Digit). Sistem angka akhir
tersebut menggunakan nomor-nomor dengan enam angka / digit yang
dikelompokkan menjadi tiga kelompok masing-masing terdiri dari dua angka /
digit. Kelompok angka I adalah kelompok angka yang terletak paling kanan.
Kelompok angka II adalah kelompok dua angka yang terletak ditengah, dan
Kelompok angka III adalah kelompok dua angka yang terletak paling kiri seperti
berikut :
00 00 01
Kelompok Angka I Kelompok Angka II Kelompok Angka III
( Tertiery Digits) ( Secondary Digits) ( Primary Digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digits filling

system)ada 100 kelompok angka I ( prima section) yaitu 00 sampai dengan 99.
Pada waktu menyimpan berkas rekam medis, petugas harus melihat angka-
angka I tersebut dan membawa berkas rekam medis ke daerah rak penyimpanan
untuk kelompok angka-angka I yang bersangkutan. Pada kelompok angka I
tersebut , berkas-berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut
kelompok angka II, kemudian berkas rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai
dengan kelompok angka III, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan,
nomor-nomor pada kelompok angka III yang selalu berlainan.
Sistem penyimpanan dengan menggunakan angka akhir lebih banyak

dipilih, karena secara umum dipakai lebih mudah, efektif dan efisiensi.
Contoh :
01-00-00 01-01-00 01-98-00
02-00-00 02-01-00 s/d
s/d s/d 99-98-00
99-00-00 99-01-00 00-99-00
00-01-00 00-02-00 01-99-00
00-01-00 00-02-00 01-99-00
01-01-00 01-02-00 02-99-00
02-01-00 02-02-00 s/d
03-01-00 03-02-00 99-99-00
04-01-00 04-02-00 00-00-01
05-01-00 05-02-00 01-00-01
06-01-00 06-02-00 02-00-01
Dari contoh di atas tampak bahwa kelompok 100 map / folder rekam medis ( 12-
32-99 s/ d 12-32-99) berada dalam urutan langsung.
Beberapa keuntungan dan kebaikan sistem angka akhir ( terminal digit

filling system)adalah :
1. Memudahkan pengambilan 100 map / folder rekam medis yang
nomornya berurutan.
2. Pembagian tugas penyimpanan merata dan kemungkinan terjadi
kekeliruan penyimpanan dapat docegah.
Beberapa kekurangan atau kelemahan dari sistem angka akhir adalah :

1. Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama.
2. Terjadi rak-rak kosong pada beberapa seksi, apabila berkas rekam
medis dialihkan ke tempat penyimpanan berkas rekam medis tidak aktif.
B. Fasilitas Fisik Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Untuk meningkatkan produktivitas petugas penyimpanan berkas rekam
medis perlu adanya alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik,
pengaturan suhu dan pemeliharaan ruangan. Faktor keselamatan kerja petugas
penyimpanan rekam medis juga sangat penting untuk diperhatikan, sehingga dapat
membantu memelihara dan mendorong semangat kerja serta dapat peningkatan
produktivitas kerja petugas penyimpanan.
Alat penyimpanan berkas rekam medis yang dipakai di RSUP. Dr. M.

Djamil Padang adalah :
a. Rak terbuka / rak steling (open self file unit)
b. Lemari Roll O’Pack terdiri dari rak file statis dan dinamis.
Jarak antar satu rak dengan rak lain untuk jalan ( lalu lalang ) petugas
penyimpanan selebar 70 cm.
C. Petunjuk Penyimpanan Berkas Rekam Medis Medis
Pada deretan rak-rak (section) penyimpanan rekam medis diberi tanda

petunjuk untuk memperceoat petugas penyimpanan menemukan berkas rekam
medis. Pada bagian tepi tanda petunjuk tersebut dibuat mudah terlihat . Pada setiap
petunjuk ditulis dua angka.
Contoh :
Petunjuk untuk section 52 ditulis sebagai berikut :
00 01 02 03 04
52 52 52 52 52
Angka-angka di atas adalah kelompok angka II, dan angka-angka di bawah adalah
kelompok angka I.
Dalam sistem angka akhir (terminal digit ), map-map pertama rekam medis
diletakkan di belakang tanda petunjuk adalah map- map rekam medis dengan
nomor :
00-00-52
01-00-52
02-00-52
03-00-52
04-00-52, dan seterusnya.
Untuk menetukan jumlah tanda petunjuk yang dibutuhkan perlu diketahui :

a. Jumlah nomor rekam medis.
b. Jumlah map rekam medis diantara tanda petunjuk.
Jumlah nomor rekam medis dihitung berdasarkan jumlah panjang rak penyimpanan
( sentimenter/ meter) dibagi dengan jumlah rata-rata map rekam medis pada setiap
sentimeter / meter rak penyimpanan.
D. Sampul Pelindung / Map / Folder Rekam Medis
Berkas rekam medis harus diberi sampul pelindung/ map untuk :

 Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis.
 Mencegah terlepas atau robeknya lembaran rekam medis akibat sering
dibolak-balik.
Sampul pelindung yang dipakai :

 Map warna biru muda untuk lembaran rekam medis dengan ukuran 27,5
cm x 33,5 cm.
 Amplop ( ukuran disesuaikan dengan masing-masing kebutuhannya) untuk
hasil-hasil pemeriksaan penunjang medis sperti photo rontgen, hasil
pemeriksaan laboratorium dan lain sebagainya.
Setiap map rekam medis dilengkapi dengan penjempit ( fastener) dibagian

tengahnya dan diberi lipatan (7 cm ) agar saat lembaran rekam medis semakin
tebal, mapnya dapat mengikuti ketebalannya.
Dibagian depan map rekam medis tertulis (warna hitam) Logo RSUP. Dr.
M. Djamil Padang, alamat lengkap, nomor telepon dan fax, kalimat perhatian
brwarna merah, kemudian kolom untuk penulisan nama pasien sendiri dan nama
keluarga, juga ada kolom untuk tanda Allergi (stiker buat merah yang ditempel jika
pasien menderita allergi), serta kolom untuk penulisan dan penempelan stiker
warna-warni nomor rekam medis.
E. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Faktor keselamatan kerja mendapat perhatian utama di bagian penyimpanan

berkas rekam medis seperti :
a) Peraturan keselamatan kerja harus tertulis dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan dan harus dicetak, jangan sampai terjadi seorang petugas
terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang
letaknya di atas.
b) Harus tersedia tangga anti tergelincir.
c) Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-
rak penyimpanan.
d) Penerangan lampu yang cukup baik, menghindari kelelahan
penglihatan petugas.
e) Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan
mudah atau rak-rak beroda.
f) Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan
debu dan bahaya kebakaran.
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan penyimpanan

berkas rekam medis adalah :
a. Pada saat berkas rekam medis dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis
harus disortir menurut poliklinik / ruang rawat inap dan nomor rekam
medis, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan tempat /
raknya.
b. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada
sore dan pada malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit , pegawai-
pegawai dari unit kerja lain tidak diperkenakan mengambil berkas
rekam medis dari tempat penyimpanannya.
c. Selama pasien berobat atau dirawat, berkas rekam medisnya menjadi
tanggung jawab petugas poliklinik atau ruang rawat inap.
d. Sampul / map rekam medis yang sudah rusak harus segera diganti dan
disalin kembali ke map baru semua cacatan penting yang ada pada map
yang rusak sperti ; nama pasien, nomor rekam medis, da sebagainya.
Lembaran rekam medis yang rusak harus segera diperbaiki secara hati-
hati dan dijaga jangan sampai tercecer atau hilang.
e. Pengamatan terhadap penyimpanan berkas rekam medis harus
dilakukan secra rutin untuk menemukan treser atau bon pinjam berkas
rekam medis yang sudah jauh tempo waktu peminjamannya dan belum
dikembalikan oleh orang yang meminjam. Pengamatan juga dilakukan
untuk meneukan kemungkinan adanya berkas rekam medis salah
simpan atau salah tempat pada raknya.
f. Berkas rekam medis yang berkaitan denga proses hukum tidak disimpan
di rak biasa, tetapi harus disimpan dirak atau tempat khusus, sedangkan
di rak biasanya diberi tanda petunjuk.
g. Petugas penyimpanan harus menjaga dan memelihara kerapian dan
keteraturan rak-rak penyimpanan dan berkas rekam medis dalam raknya
sebagai tanggung jawab petugas tersebut.
h. Berkas rekam medis yang sedang dalam proses dipakai oleh petugas
rekam medis di Instalasi Rekam Medis harus diletakkan di atas meja
atau rak tertentu dengan maksud bahwa berkas rekam medis tersebut
setiap saat mudah ditemukan bila diperlukan.
i. Petugas yang mengepalai ( Penanggung Jawab) penyimpanan berkas
rekam medis harus membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi :
1. Jumlah berkas rekam medis yang keluar setiap hari untuk keperluan
pasien yang berobat ke poliklinik.
2. Jumlah permintaan berkas rekam medis untuk keperluan pasien yang
berobat di Instalasi Gawat Darurat dan pasien yang dirawat di ruang
rawat inap.
3. Jumlah berkas rekam medis salah simpan.
4. Jumlah berkas rekam medis yang tidak dapat ditemukan, data tersebut
berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasan penyimpanan
berkas rekam medis.
F. Pengambilan Berkas Rekam Medis
Permintaan rutin terhadap berkas rekam medis untuk kepentingan :
a. Melayani pasien harus menggunakan treser (otomatis/ komputerisasi).

b. Permintaan rutin terhadap berkas rekam medis untuk keperluan pendidikan
dan penelitian harus ada surat pengantar dari Instansi/Institusinya, yang
ditujukan melalui Bagian Pendidikan & Penelitiaj (DIKLIT) kepada
Instalasi Rekam Medis setiap hari pada jam yang telah ditentukan.
c. Permintaan peminjaman berkas rekam medis yang tidak rutin seperti untuk
pertolongan pasien di Instlasi Gawat Darurat harus dipenuhi sesegera
mungkin.
d. Setiap permintaan peminjaman berkas rekam medis harus menggunakan
BON PINJAM yang berisi nama pasien, nomor rekam medisnya, nama
orang & uni kerjanya, paraf, tanggal pinjam dan tanggal pengembaliannya ,
kemudian juga dicatat di buku bonpinjam rekam medis.
Tata Cara Pengambilan Kembali Berkas Rekam Medis
1. Pengeluaran Berkas Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a) Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan penyimpanan

berkas rekam medis, tanpa tanda keluar / bon pinjam. Peraturan ini tidak
hanya berlaku bagi orang-orang di luar ruang Instalasi Rekam Medis,
tetapi juga bagi petugas rekam medis sendiri.
b) Seorang yang menerima / meminjam berkas rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan utuh, baik dan tepat waktu, dan
harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu peminjaman.
Seharusnya setiap berkas rekam medis kembali lagi ke Instalasi Rekam
Medis pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat
berkas rekam medis dapat ditemukan untuk berbagai kepentingan.
c) Berkas rekam medis tidak dibenarkan berada di luar rumah sakit, kecuali
atas perintah pengadilan.
d) Dokter-dokter atau pegawai-pegawai rumag sakit yang berkepentingan ,
dapat meminjam berkas rekam medis untuk dibawa ke runag kerjanya
selama jam kerja, tetapi semua berkas rekam medis harus dikembalikan
ke ruang Instalasi Rekam Medis pada akhir jam kerja.
e) Jika beberapa berkas rekam medis akan dipergunakan selama beberapa
hari, maka berkas tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang
Instalasi Rekam Medis.
f) Kemungkinan berkas rekam medis dipergunakan oleh beberapa
orang,dan berpindah tangan dari satu orang ke orang lain harus
dilakukan dengan tanda bukti searah terima tertulis yang jelas dan
dilaporkan ke petugas penyimpanan. Bukti serah terima / pindah tangan
tersebut berisi nama pasien, nomor rekam medisnya, nama dan paraf
orang yang menerima, tanggal pinjam / pindah tangan dan tanggal
pengembaliannya, kemudian orang pertama yang meminjam melaporkan
ke petugas di Instalasi Rekam Medis untuk dicatat di buku bon pinjam
pindah tangan berkas rekam medis.
2. Petunjuk Keluar Berkas Rekam Medis (Bon Pinjam / Tracer )
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi

penggunaan berkas rekam medis. Dalam penggunaannya “ Petunjuk Keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempa berkas rekam medis yang diambil dari
penyimpanannya. Kartu pinjam / petunjuk keluar / treser tetap berada di raknya
sampai berkas rekam medis yang diambil kembali ke tempat semula.
Petunjuk keluar /treser yamg paling umum dipakai kartu yang

disimpan dalam lembaran plastic warna-warni ukuran folio yang dilengkapi
dengan kantong tempel tempat menyimpan surat/ bon pinjam/ treser.
3. Kode Warna Untuk Map/ Sampul Rekam Medis (Folder)

Map rekam medis yang digunakan adalah warna biru untuk semua
pasien dengan cara bayar tunai, BPJS dan IKS.
Map rekam medis tersebut pada kolom nomor rekam medis juga
diberi kode warna berupa stiker sebagai berikut :
1 merah
2 hijau muda
3 hijau tua
4 biru
5 coklat
6 kuning
7 Ungu
8 Putih
9 Hitam
0 orange
4. Distribusi Berkas Rekam Medis
Distribusi berkas rekam medis dari Instalasi Rekam Medis dilakukan

secara manual dan kolektif dengan menggunakan kereta troly yang dilaksanakan
oleh teanag kurir ke poliklinik di lingkungan RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
Petugas rekam medis tidak dapat mengirim satu persatu berkas rekam
medis secara rutin pada saat diminta mendadak (darurat).
Untuk unit pelayanan yang meminta berkas rekam medis tersebut

harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis.
Serah terima berkas rekam medis dari petugas kurir kepada petugas poliklinik
menggunakan buku ekspedisi atau bukti tertulis. Penggunaan teknologi di bidang
komputer diharapkan lebih mempercepatkan penyaluran data-data pasien dari
satu unit pelayanan ke unit pelayanan lain. Dengan demikian dokter atau tenaga
kesehatan lain dapat mencatat diagnosa, pengobatan, jenis tindakan, serta hasil-
hasil penunjang medis dari ruang kerjanya setelah selesai melakukan pemeriksaan
,tindakan medis dan sebagainya kepada pasien.
Dengan sistem komputerisasi terpadu banyak kemudahannya seperti

treser tercetak secara otomatis ( diruang Instalasi Rekam Medis bagian
penyimpanan) setelah selesai input datanya di ruang pendaftaran pasien, data-data
pelayanan dan pasien dapat diakses oleh dokter dan tenaga kesehatan lain dengan
menggunakan “ User ID “ dan “ hard copy” atau arsip.
5. Perencanaan Berkas Rekam Medis Tidak Aktif

Terbatas luas ruang penyimpanan dan makin bertambahnya jumlah
berkas rekam medis baru, perlu ada perencanaan kebutuhan ruang penyimpanan
berkas rekam medis.
Perencanaan ruang penyimpanan yang memadai sangat diperlukan
sesuai dengan kebutuhan dari waktu ke waktu.
Disamping itu adanya ketentuan pemisahan ruangan berkas rekam

medis aktif dan tidak aktif perlu disusun jadwal penyusutan/ retensi berkas rekam
medis yang telah mencapai umurnya sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
Batasan umum berkas rekam medis dinyatakan aktif adalah liam tahun
dihitung dari tanggal terakhir pasien berobat jalan atau dirawat ( Keputusan
Dirjend Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 November 1996)
6. Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Penyusunan / retensi berkas rekam medis adalah suatu kegiatan

pengurangan lembaran / berkas rekam medis yang tidak mempuyai nilai guna
dengan cara pemisahan tempat penyimpanannya.
Berkas rekam medis yang telah diretensi ( hanya lembaran yang

bernilai guna ) dapat disimpan dengan cara mikrofilemisasi atau scanner, karena
dengan cara tersebut penghematan ruang penyimpanan dan biaya
pemeliharaannya. Dan lembaran rekam medis yang telah dimikrofilem atau di-
scanner dapat dimusnahkan setela melalui prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Tujuan penyusutan / retensi rekam medis adalah :

1. Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang tidak bernilai guna, sehingga
ketebalan berkas rekam medis dapat dikurangi dan menghemat pemakaian rak
atau ruang penyimpanan.
2. Pasien baru / berkas rekam medis baru makin bertambah, sehingga perlu
perencanaan penambahan rak dan ruangan penyimpanan sesuai dengan
kebutuhan.
3. Menyelamatkan berkas rekam medis (arsip) yang bernilai guna tinggi sebagai
sumber dalam kegiatan pendidikan dan peneliatian bagi mahasiswa dan
peneliti di bidang kesehatan.
7. Jadwal Penyusutan/ Retensi Rekam Medis.

Jadwal penyusutan / retensi rekam medis adalah salah satu unsure
penting yang berisi daftar formulir-formulir rekam medis yang telah disusutkan
lembarannya yang tidak bernilai guna tinggi, dan akan disimpan kembali sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (lihat lampiran : Batasan Waktu Retensi &
Penyimpanan Rekam Medis ).
Penentuan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis ditetapkan
berdasarkan nilai guna tiap-tiap lembaran / berkas rekam medis sesuai dengan
kasus dan kepentingannya di masing-masing Satuan Medis Fungsional (SMF).
Untuk menjaga objektifitas dalam menentukan nilai guna rekam medis,

disusunlah jadwal retensi yang dilakukan oleh Tim atau Panitia khusus yang
terdiri dari unsure Komite Medis, Komite Keperawatan dan Panitia Rekam
Medis. Unsur-unsur tersebut memahami fungsi dan nilai guna rekam
medis.Rancangan jadwal retensi rekam medis merupakan hasil kerja Panitia atau
Tim tersebut setelah disetujui oleh Direktur Utama RSUP. DR. M. Djamil
Padang. Rancangan tersebut menjadi pedoman resmi yang dipakai dan berlaku di
rumah sakit tersebut.Dengan prosedur tersebut kemungkinan penyalahgunaan
dalam pemusnahan berkas rekam medis dapat dihindari. Setiap ada perubahan
jadwal retensi rekam medis harus menempuh prosedur yang sama dalam
penyusunan retensi berkas rekam medis .
8. Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Pemusnahan berkas rekam medis yang telah sesuai dengan prosedur
dan ketentuan yang berlaku adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara
fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara mambakar habis ,
mencacah, atau daur ulang , sehingga tidak dapat lagi dikenal isi dan bentuknya.
Ketentuan Pemusnahan Berkas Rekam Medis :
1. Harus dibentuk Tim Pemusnahan Berkas Rekam Medis dengan surat

keputusan Direktur Utama RSUP. Dr. M. Djamil Padang yang beranggotakan
sekurang – kurangnya dari Ketatausahaan (administrasi) , Instalasi Rekam
Medis , Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap dan Komite Medis.
2. Harus dibuat Berita Acara Pemusnahann Berkas Rekam Medis untuk dikirim
kepada Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan, Kementrian Kesehatan RI.
3. Harus dibuat Daftar Pertelaaahan Arsip untuk berkas rekam medis aktif yang
telah dinilai, dan dilaporka kepada Direktur Utama RSUP. Dr. M. Djamil
Padang dan Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan , Kementerian Kesehatan
RI.
4. Formulir rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan, tetapi disimpan kembali dalam jangka waktu tertentu sesuai
dengan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
BAB IV
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
4.1 PERTANGGUNGJAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS
Fungsi utama rumah sakit adalah memberikan perawatan dan pengobatan yang
sempurna kepada pasien, baik di rawat jalan, rawat inap, rawat inap maupun gawat
darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medis di rumah
sakit yang dipimpinnya.
Peranan rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medis yang
diberikan oleh rumah sakit beserta staf medisnya. Rumah sakit bertanggung jawab
untuk melindungi informasi yang ada di dalam berkas rekam medis pasien terhadap
kemungkinan hilangnya keterangan atau pemalsuan data yang ada di dalam berkas
rekam medis, digunakan oleh orang yang tidak berwenang.
4.1.1 Tanggung Jawab Dokter, Dokter Gigi dan Tenaga Kesehatan Yang
Merawat.
Dalam UU Praktik Kedokteran No. 29, Pasal 46, ayat (1) dijelaskan bahwa
“setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis”. Tanggung jawab utama atas kelengkapan pengisian
rekam medis terletak pada dokter yang merawat pasien bertanggung jawab
terhadap kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis.
Dalam mencatat beberapa keterangan medis seperti riwayat penyakit,

pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume kemungkinan bisa didelegasikan
pada co-asisten, asisten ahli dan dokter lainya.
Keakuratan dan kelengkapan data rekam medis pasieharus dipelajari, dikoreksi

dan ditandatangani oleh dokter atau dokter gigi yang merawatnya. Dibeberapa
rumah sakit banyak menyediakan staf dokter untuk melengkapi rekam medis,
namun demikian tanggung jawab utama dari isi rekam medis tetap berada pada
dokter atau dokter gigi yang merawat pasien.
Nilai ilmiah dari satu berkas rekam medis adalah sesuai dengan standard
pelayanan medis dan pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien oleh
dokter atau dokter gigi yang merawat pasien. Oleh karena itu ditinjau dari
beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena :
a) Isi rekam medis berguna bagi pasien untuk kepentingan riwayat
perkembangan penyakitnya di masa sekarang maupun yang akan datang.
b) Berkas rekam medis sebagai bukti tertulis dapat melindungi rumah sakit
maupun dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lainya yang secara
langsung memberikan pelayanan kepada pasien dari segi hukum
(medicolegal ). Jika terdapat berkas rekam medis yang tidak lengkap dan
tidak benar, maka kemungkinan akan merugikan pasien, dokter maupun
rumah sakit.
c) Berkas rekam medis merupakan sumber data atau informasi yang berguna
untuk kepentingan penelitian rekaman kegiatan pelayanan medis dan
administrative atas diri seorang pasien. Petugas rekam medis hanya dapat
mempergunakan yang tertera dalam berkas rekam medis sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
d) Jika terdapat diagnosa yang tidak benar ataupun tidak lengkap, maka
secara otomatis kode penyakitnya pun tidak tepat. Hal tersebut dapat
mempengaruhi pengisian indeks penyakit dan laporan rumah sakit. Data
statistic dan laporan rumah sakit yang akan disampaikan kepada pihak
interen maupun eksteren rumah sakit yang terkait, harus berisi data-data
atau informasi yang akurat dan lengkap.
4.1.2 Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis
Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas dan

kuantitas rekam medis, guna menjamin keakuratan dan kelengkapan isi rekam
medis.
Penganalisaan terhadap kelengkapan dan keakuratan lembaran dan isi rekam

medis harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan
( hidup atau meninggal ), sehingga data rekam medis yang kuang ataupun
diragukan dapat dikoreksi kembali.
Dalam membantu dokter, petugas rekam medis melakukan analisa kuantitaf untuk
mengetahui kekurangan dari kelengkapan data rekam medis pasien.
Dalam melakukan analisa kualitatif, petugas rekam medis harus memperhatikan ;

a) Semua diagnosis dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien,
dipastikan sudah dicatat / ditulis dengan akurat, lengkap dan benar
pada lembaran Riwayat Masuk dan Keluar, Resume maupun lembaran
catatan penting lainya.
b) Penggunaan symbol dan singkatan tidak dibenarkan.
c) Catatan yang dibuat oleh dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien, harus dibubuhi
tanggal /bulan/tahun dan jam , nama jelas dan tanda tangan dokter atau
tenaga kesehatan tersebut yang merawat pasien. Jika pasien dirawat
oleh lebih daru satu orang dokter , maka dokter konsulen juga harus
membuat catatan yang terkait dengan konsul yang dilakukan,
tanggal/bulan/tahun dan jam konsul,nama jelas dan tanda tangan
dalam lembaran catatan konsul pasien yang bersangkutan.
d) Riwayat penyakt, pemeriksaan fisik, resume akhir serta lembar
Ringkasan Masuk dan Keluar harus diisi dengan lengkap , akurat dan
benar sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku oleh
masing-masing petugas kesehatan dalam merawat pasiennya.
e) Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus dicatat dengan
lengkap, akurat dan benar serta berisi semua catatan tentang diri
pasien, baik yang positif maupun negative.
f) Catatan perkembangan harus memberikan gambaran kronologis dan
analisa klinis mengenai keadaan diri pasien. Frekwensi pencatatn
harus sesuai dengan keadaan perkembangan kesehatan pasien.
g) Hasil pemeriksaan laboratorium , pemeriksaan radiologi maupun hasil
pemeriksaan penunjang medis lainnya harus dicatat secara lengkap,
akurat dan benar serta dibubuhi tanggal/bulan/tahun dan jam
pemeriksaan , nama jelas dan tanda tangan tenaga ahli yang
memeriksanya.
h) Semua tindakan pengobatan medis maupun tindakan pembedahan
yang dilakukan harus sesuai dengan standard pelayanan medis, dan
harus dicatat secara lengkap, akurat, dan benar serta dibubuhi tanggal/
bulan/ tahun dan jam tanda tangan tenaga ahli bedah yang
melakukannya.
i) Semua konsultasi harus dilaksanakan sesuai standard pelayanan medis
dan harus dicatat secara lengkap, akurat dan benar serta dibubuhi
tanggal/ bulan/ tahun dan jam konsultasi , nama jelas dan tanda tangan
dokter konsulennya.
j) Hasil konsultasi mencakup penemuan konsulen padapemeriksaan fisik
pasien serta pendapat dan rekomendasinya.
k) Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi harus
dicatat secara lengkap, akurat dan benar mulai dari pasien masuk
sampai dengan proses persalinan, kelahiran hingga pasien pulang.
Catatan observasi tersebut juga harus dibubuhi tanggal/bilan/tahun dan
jam konsultasi, nama jelas dan tanda tangan dokter yang
menanganinya.
l) Untuk pasien rujukan dari luar rumah sakit, maka catatan observasi
pengobatan dan tindakan yang diberikan harus dicatat secara lengkap,
akurat dan benar serta dibubuhi tanggal/bulan/tahun dan jam
konsultasi, nama jelas dan tanda tangan dokter yang menanganinya.
m) Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat atau meninggal
dan harus berisi ringkasan tentang penemuan-penemuan, kejadian
penting selama pasien dirawat, keadaan saat pulang, saran dan rencana
pengobatannya selanjutnya serta harus dicatat secara lengkap akurat
dan benar serta dibubuhi tanggal/bulan/tahun dan jam konsultasi,
nama jelas dan tanda tangan dokter yang merawatnya.
n) Jika dilakukan otopsi, diagnosa sementara /diagnosa anatomi, segera
dicatat (dalam waktu kurang dari 72 jam), keterangan yang lengkap
harus dibuat dan digabungkan dengan berkas rekam medis guna
mengevaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter.
Kegiatan tersebut dilakukan untuk mengevaluasi mutu pelayanan mdis
yang diberikan oleh dokter yang merawat. Kualitas pencacatan rekam
medis dapat mencerminkan kualitas pelayanan suatu rumah sakit.
4.1.3 Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan sarana dan fasilitas untuk
kegiatan Instalasi Rekam Medis yang meliputi ruangan kegiatan, rak file,
komputer, peralatan penunjang kegiatan dan petugas rekam medis. Dengan
demikian petugas rekam medis dapat bekerja dengan efektif dan efisien.
Seluruh kegiatan yang menyangkut uraian pekerjaan rekam medis dapat

dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh petugas rekam medis di rumah sakit.
4.1.4 Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
Staf medis memiliki peranan penting di suatu rumah sakit, karena secara langsung
staf medis tersebut dapat menentukan kualitas pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
Untuk memudahkan koordinsi antar staf medis di lingkungan RSUP. Dr. M.

Djamil Padang, maka Direktur Utama dan Direktur Pelayanan Medis membuat
peraturan yang akan mengatur semua anggota staf medis dan membentuk komisi
khusus yang diperlukan, dimana keanggotaannya sendiri berasal dari para staf
medis dirumah sakit.
Direktur Pelayanan Medis yang merupakan atasan dari semua staf medis. Komite
staf medis melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang
dipertanggungjawabkan langsung kepada Direktur Pelayanan Medis, salah
satunya bertanggung jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan medis di
rumah sakitnya. Tanggung jawab Direktur Pelayanan Medis, salah satunya
bertanggung jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan medis di rumah
sakitnya. Tanggung jawab Direktur Pelayanan Medis tersebut disesuaikan dengan
ketentuan yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI tentang
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Kelas A,B dan C.
4.2 PEMILIKAN REKAM MEDIS
Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam UU No. 29 tentang Praktik
Kedokteran, pasal 46, ayat (1) dijelaskan bahwa “ Dokumen rekam medis sebagaimana
dimaksud dalam pasal 46 merupakan milik dokter,dokter gigi, atau sarana pelayanan
kesehatan,sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.”
Dalam keseharian sering ditemukan dokter membawa pulang berkas rekam

medis,karena merasa berwewenang penuh atas pasiennya.Sementara petugas rekam
medis bersikeras mempertahankan berkas rekam medis untuk tetap berada dirumah
sakit. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa / membaca berkas rekam
medis yang memuat riwayat sakitnya , sehingga muncul pertanyaan terhadap
kepemilikan sah atas rekam medis.
Dalam UU No. 29 tentang Praktik Kedokteran , pasal 47, ayat (2) dijelaskan “ Rekam
medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.”
Beberapa hal penting yang harus diperhatikan oleh petugas pelayanan kesehatan yang
terlibat dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yaitu :
1) Tidak dibenarkan membawa berkas rekam medis keluar dari RSUP. Dr. M. Djamil
Padang, kecuali atas izin Direktur Utama serta dengan sepengetahuan Kepala
Instalasi Rekam Medis yang peraturannya telah digariskan oleh rumah sakit.
2) Petugas Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan
berkas rekam medis yang sewaktu-waktu dibutuhkan oleh pasien.
3) Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis disimpan dan ditata
dengan baik, sehingga terilindung dari kemungkinan pencurian , rusak, hilang, atau
diakses datanya oleh pihak yang tidsk berwewenang.
4) Petugas rekam medis harus mengerti dan memahami bagaimana prosedur
penyelesaian dan pengisian berkas rekam medis yang dilaksankan oleh dokter,
dokter gigi, tenaga kesehatan lainnya serta tata cara pengelolaan berkas rekam
medis, sehingga berkas rekam medis dapat dijadikan alat bukti untuk perlindungan
hukum bagi tenaga pemberi pelayanan kesehatan dan rumah sakit dan bagi pasien.
Boleh atau tidaknya pasien mengerti terhadap isi dari rekam medisnya tergantung pada
kesanggupan untuk mengetahui informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh
dokter yang merawatnya. Hal tersebut tidak berarti pasien diperkenakan umtuk
membawa berkas rekam medisnya pulang.
Jika pasien akan dirujuk ke rumah sakit lain, maka rumah sakit yang merujuk hanya
mengeluarkan resume akhir yang dibuat oleh dokter yang merawat pasien tersebut
untuk diteruskan kepada dokter / rumah sakit rujukan yang dianggap akan lebih
membantu proses penyembuhan pasien. Apabila dokter /rumah sakit rujukan
menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci, maka pihak
rumah sakit diperkenakan untuk mem-photo copy dan melegalisir halaman-halaman
yang diperlukan dan diteruskan kepada dokter / rumah sakit rujukannya.
Perlu diingat bahwa rumah sakit wajib memegang berkas rekam medis asli, kecuali
untuk resep obat pasien. Dengan adanya kepentingan dari pihak ketiga seperti badan-
badan asuransi, polisi, pengadilan dan lainya terhadap isi rekam medis telah menjadi
milik umum. Pengertian umum tersebut bukanlah dalam arti bebas dibaca oleh
masyarakat, karena hanya dapat dikeluarkan untuk kepentingan yang berdasarkan
otoritas pemerintah / badan yang berwewenang secara hukum dan dapat dipertanggung
jawabkan.
Jika belum terdapat peraturan khusus, maka pengumuman atau penerusan informasi
kepada pasien, dokter , orang lain yang ditunjuk hanya bersifat administratif . Rumah
Sakit harus memperhatikan berbagai kemungkinan faktor sebelum menjawab
permohonan pasien atau pihak lain yang berkepentingan untuk melihat isi berkas
rekam medis.
Dalam ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum serta berupaya agar
informasi rekam medis seorang pasien tidak diakses atau diambil oleh orang yang tidak
berwewenang. Sistem pengamanan terhadap informasi medis seorang pasien harus
dimulai sejak pasien masuk rumah sakit sampai dengan pasien pulang serta sesudah
pasien pulang.
4.3 KERAHASIAN REKAM MEDIS
Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia, namun jika dianalisa konsep
kerahasiaan tersebut akan banyak ditemui pengecualian. Sekarang yang menjadi
masalah adalah kepada siapa dan dalam keadaan bagaimana isi rekam medis
dirahasiakan. Isi rekam medis dirahasiakan karena menjelaskan hubungan yang khusus
antara pasien dan dokter, yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode
etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pada dasarnya ada dua kategori informasi yang bersumber dari berkas rekam medis :
1) Informasi Yang Mengandung Nilai Kerahasiaan

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan , pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.Informasi
tersebut tidk boelh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang,
karena menyangkut informasi pribadi individu si pasien.
Pemberitahuan / informasi mengenai kondisi kesehatan / penyakit yang diderita

pasien, serta resiko atau kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi terhadap
diri pasien menjadi tanggung jawab dokter yang merawat pasien tersebut.
2) Informasi Yang Tidak Mengandung Nilai Kerahasiaan

Jenis informasi yang dimaksud adalah perihal identitas (nama, alamat dan lain-
lain), serta informasi lainyang tidak mengandung nilai medis. Biasanya infomasi
tersebut terdapatdalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan
maupun rawat inap ( Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan
Keluar).
Perlu diperhatikan bahwa diagnosa akhir pasienmengandung nilai medis dan tidak
boleh disebarluaskan kepada pihak lain yang tidak berwenang. Kemudian perlu
juga diingatkan kepada tenaga medis maupun non medis di rumah sakit, harus
berhati-hati karena adakalanya identitas pasien dianggap perlu disembunyikan dari
pemberitaan, misalnya seseorang pasien adalah seorang tanggungan polisi
(buronan/narapidana) . Hal ini dilakukan demi ketenangan si pasien dan
menghindari dari pihak-pihak yang tidak berwenang seta demi menjaga ketertiban
dan keamanan di rumah sakit.
Oleh karena itu, dimana dan kapanpun petugas kesehatan bertugas tetap harus
memiliki kewaspadaan yang tinggi, agar terhindar dari kemungkinan tuntutan
kepengadilan.
Sumber hukum yang dapat dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
informasi medis yang menyangkut rekam medis dapat dilihat pada uu no . 29
tentang Praktik Kedokteran , pasal 48 yaitu mengenai “Rahasia Kedokteran “ pada
ayat (1) dijelaskan bahwa “Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan
praktek kedokteran, wajib menyimpan rahasia kedokteran. “ Kemudian pada ayat
(2) dijelaskan bahwa “ Rahasia Kedokteran “ dapat dibuka hanya untuk
kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan
ketentuan perundang-undangan”.
Dengan adanya Undang- Undang tersebut diatas, maka siapapun yang bekerja di
rumah sakit , khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis ,
wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Meskipun diketahui bahwa pada dasarnya pasien dapat mengetahui tentang

keadaan sakitnya melalui dokter, dan pasien berkewajiban untuk memberikan izin /
kuasa kepada pihak ke-tiga yang ingin mengetahui keadaan sakitnya, kecuali
berdasarkan perundang –undangan yang berlaku.
Hal-hal yang harus diperhatikan oleh petugas rekam medis dalam membuka
inforamsi medis pasien sebagai berikut :
a. Memastikan informasi apa saja yang boleh dibuka, dan kepada siap saja yang
boleh diberikan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
b. Jika ada yang bertanya tentang kebenaran atau syah tidaknya tanda tangan pada
surat kuasa pasien pada surat izinnya, maka lakukanlah pengecekan dan
pencocokan dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat atau surat izin
lainnya yang ada dalam berkas rekam medis pasien tersebut.
c. Jika tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang syah
tidaknya tanda tangan tersebut, maka orang tersebut mensyahkan tanda
tangannya di notaris terlebih dahulu. Demikian pula bila terjadi perubahan
tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah ( nona menjadi nyonya).
d. Resume akhir pasien cukup digunakan sebagai penjelasan informasi yang
dinginkan, kecuali apabila telah ditentukan lebih dari pada itu (misalnya
seluruh berkas rekam medis).
4.4 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)
Berdasarkan UU NO. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran , pasal 45 ayat (1)
dijelaskan bahwa “Setiap tindakan kedokteran atau kedoktearn gigi yang akan
dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan”.
Pada prinsipnya yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis
adalah pasien yang bersangkutan . Namun jika pasie yang bersangkutan berada
dibawah pengampunan (under curatele) persetujuan atau penolakan tindakan medis
dapat diberikan oleh keluarga terdekat antara lain suami / isteri, ayah/ ibu kandung,anak
kandung, atau saudara kandungnya.
Dalam keadaan darurat, untuk mng sudah menyelamatkan jiwa pasien tidak perlu
persetujuan, namun setelah pasien sadar atau dalam kondisi yang memungkinkan,
segera diberikan penjelasan dan dibuat persetujuan.
Untuk pasien anak-anak atau pasien yang tidak sadar, penjelasan diberikan kepada
keluarganya atau yang mengantar. Namun jika tidak ada yang mengantarkannya atau
tidak ada keluarganya, sedangkan tindakan medis harus dilakukan, maka penjelasan
diberikan kepada pasien anak yang bersangkutan atau pasien yang tidak sadar pada saat
pasien sudah sadar kembali.
Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan muncul , sebaiknya rumah sakit

melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan
khusus ) , yaitu :
a. Saat pasien akan dirawat inap .

Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas
penerimaan pasien ditempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini
adalah untuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur dan tata tertib
rawat inap, diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan Khusus ( Informed Consent)

Penadatanganan informed Consent dilakukan, apabila pasien dinyatakan harus
mendapatkan suatu tindakan medis pembedahan.Dokter yang menangani pasien
tersebut harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan secara jelas. Dalam hal
tersebut , dokter jangan sekali- kali memberikan garansi kesembuhan kepada
pasien, tetapi diskusikan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan, serta resiko
atau kemungkinan yang akan terjadi apabila pasien melaksanakan tindakan tersebut,
sehingga pasien dapat berfikir dan menetapkan keputusannya.
Apabila penyakit yang diderita pasien mempengaruhi fungsi seksual atau

reproduksinya atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam
kandungan, maka dokter dapat meminta persetujuan kepada suami / istri pasien.
Keputusan tersebut diambil sebagai upaya hubungan kemanusian dan tidak mutlak
untuk mengobati pasien.
Dalam kenyataan di beberapa rumah sakit sering menghadapi masalah dalam

persetujuan mengenai penandataganan onformasi consent ini, permasalahan yang
mumcul seperto untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi dan adopsi,
adapsi adalah sama sperti untuk operasi/ pembedahan.
Dalam hai ini rumah sakit harus benar-benar terjamin keselamatannya melalui bukti
tanda tangan bagi orang yang berhak. Berkas dari pada pasien yang akan diotpsi
harus memiliki lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian :

a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda
tangan keluarga pasienyang bersangkutan.
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.
Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu,kremasi ataupun

pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya, harus
senantiasa dikuatkan dengan tanda tangan dari berbagai pihak termasuk
didalamnya saksi I, saksi II sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Dalam kaitan ini selain Instalasi Pemulasaran Jenazah, maka dalam berkas rekam
medis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan
yang telah ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkuatan tersebut. Dalam
hal ini ,kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar
bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan otopsi.
4.5 PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS
Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak – pihak terkait antara lain
:
a. Asuransi
b. Pasien/ keluarga pasien
c. Rumah Sakit yang menjadi tempat rujukan
d. Dokter lain yang merawat pasien
e. Kepolisian
f. Untuk keperluan pengadilan
Pemberian informasi medis harus mengikuti proseur dan ketentua yang berlaku, dan
informasi medis dapat diberikan jika pasien menandatangani serta memberikan kuasa
kepada pihak ke-tiga untuk mendapatkan informasi medis mengenai dirinya. Hal
tersebut bertujuan untuk melindungi rumah sakit dari tuntutan yang lebih jauh.
Orang atau pihak yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenak
(identitas) yang syah keadaan pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diizinkan
meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerinyah sering kali meminta
informasi tentang pasien. Dalam hal tersebut, apabila tidak ada undang-undangg yang
menetapkan hak suatu badan pemerintah untuk menerima infomasi tentang pasien,
mereka dapat memperoleh informasi atas persetujuan ( persetujuan dari pihak yang
bersangkutan) sebagaiman yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang
perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah “ Surat Persetujuan
untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh pasien atau pihak yang
bertanggung jawab” selalu diperlukan untuk setiap pemeberian informasi dari rekam
medis.
Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidangn asuransi, diantaranya
ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan, asuransi tenaga kerja, aseunasi pendidikan
dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya,
perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat
dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan, perawatan di rumah
sakit. Informasi banyak dapat diberikan apabila surat kuasa /persetujuan tertulis yang
ditanda tangani oleh pasienyang bersangkutan.
Dengan meningkatnya kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi ,

sehingga makin banyak jumlah pemegang polis asuransi, rumah sakit harus mampu
mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada
pasien dan memperceoat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit.
Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa / persetujuan tindakan medis harus
ditanda tangani oleh otang yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir surat
kuasa. Dengan demikian tanda tangan dapat memperoleh pada saat pasien tersebut
masuk dirawat.
Jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku, maka ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman bagi
rumah sakit :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak
disebarluaskan oleh pegawai rumah sakit , kecuali bila ada izin dari pimpina rumah
sakit.
2. Rumah sakit menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan
kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit menggunakan rekam medis untuk
melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat dapat berkonsultasi dengan
Instalasi Rekam Medis sesuai dengan catatn yang ada hubungannya dengan
pekerjaannya. Jika ada keraguan di pihak staf rekam medis, maka persetujuan
masuk ketempat rekam medis b oleh ditolak, dan persoalan tersebut hendaknya
diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Salinan rekam medis tidak
boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari pimpinan rumah sakit jika ada keragu-
raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan dan tertulis kepada
seorang di luar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak
pimpinan rumah sakit ( perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan
kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengatahui isi data rekam medis, apabila mempunyai
alasan-alasana yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya
tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang merawatnya.
7. Permohonan permintaan informasi harus secara tertulis , permohonan infomasi
secara lisan sebaiknya ditolak.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarakan dengan surat kuasa yang ditandatangani
dan diberi tanggal oleh pasien ( walinya jika pasien tersebut secara tidak
berkompeten) atau keluarga terdekat, kecuali jika ada ketentuan lain dalam
peraturan. Surat Kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oelh yang
mengeluarkan informasi medis seorang pasien dan disimpan di dalam berkas rekam
medisnya.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh doperlihatkan kepada perwalian rumah sakit
yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal yang bersangkutan
dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
bersangkutan, yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan
mereka.
11. Dokter dari rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu
rumah sakit , harus memiliki surat kuasa dari pasie yang bersangkutan. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter, ia seolah-olah berhak
untuk mem[eroleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam
hal tersebut akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada
dokter luar rumah sakit, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan
pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku
bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-
bangsal dan lain-lain.
13. Berkas rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila
atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpina rumah
sakit.
14. Berkas rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan di Instalasi
Rekam Medis untuk dibawa ke bagian lain dilingkungan rumah sakit yang
bersangkutan, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit
tersebut. Apabila mungkin, berkas rekam medis tersebut hendaknya diperiksa di
bagian setiap waktu dapat dikeluarkan untuk mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan
rumah sakit.
16. Bila suatu berkas rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan, segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan photo static rekam meis
yang dimaksud. Apabila hakim meminta berkas rekam medis yang asli, maka tanda
tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai berkas rekam medis yang
asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawainya tersebut
kepada majikanya tanpa surat kuasa / persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
yang syah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa / persetujuan tersebut hanya
berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu /tanggal yang ditulis
didalamnya.
4.6 REKAM MEDIS DIPENGADILAN
Informasi medis yang diambil dari berkas sebagai bukti dalam siding di penagdilan ,
atau didepan satu badan resmi lainya, senantiasa merupakan proses yang wajar.
Rekam medis adalah catatn kronologi yang tidak disangsikan kebenarannya tentang
pertolongan, perawatan, pengobatan, seorang pasien selama mendapat pelayanan di
rumah sakit. Penyimpanan dan Pemeliharaan berkas rekam medis merupakan satu
bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis
dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan
rumah sakit. Jika pengadilan dapat memastikan bahwa rekam medis tidak dapat
disangkal kebenarannya dan dapat dipercaya, maka keseluruhan atau sebagian dari
informasinya dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan yang menghendaki
pengungkapan isi rekam medis ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit
yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut
wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila keragu-raguan tentang isi perintah
tersebut diminta seorang saksi untuk dating dan membawa rekam medis yang
dimintanya atau memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat salinannya /
photo copy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada Bagian Tata
Usaha Pengadilan setelah dilegalisasi oleh pejabat yang berwewenang (dalam hal ini
pimpinan rumah sakit). Namun harus ditekankan bahwa rekam medis tersebut benar-
benar hanya dipergunakan untuk keperluan pengaduan. Dalam suatu kasus mengkin
sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis
dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggung jawab untuk mengatasi setiap
perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian.
Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang objektif.
Pihak rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat rekam medis yang mana akan
diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu setiap rekam medis dianggap sewaktu-waktu
dilihat / diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit
harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
Selain isian / tulisan di dalam rekam medis yang dihapus tanpa paraf dan setiap isi yang
ditanda tangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan
dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan atau diperbaiki/dilengkapi.
Kedudukan Kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan

khusus di rumah sakit. Dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis
semuanya benar-benar lengkap. Materi pembuktian yang bersifat medis harus ditinggal
apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan kecuali jika diminta.
4.7 ADOPSI (=Asal kata adop artinya mengangkat anak)
Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi sebagai berikut :
a) Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk
memeriksa berkas rekam medis anak kandungnya yang telah diangkat karena
dengan pengangkatan tersebut seluruh hak orang tua kandung telah berakhir.
b) Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru / orang tua angkat menerima hak
sebagai orang tua asli yang berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis
anak angkatnya sebagai anak angkatnya tersebut mencapai usia dewasa. Namun
orang tua baru / orang tua angkatnya tidak boleh melihat berkas rekam medis
masa lampau si anak angkatnya (rekam medis sebelum anak tersebut
diadopsinya). Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua
identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua kandungnya (dari
berkas rekam medis si anak tersebut) sewaktu orang tua angkatnya memeriksa
berkas rekam medis anak angkatnya tersebut.
c) Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya pada
saat mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis harus menutup identitas
orang tua aslinya (orang tua kandungnya) seperti pada keterangan di atas.
LAMPIRAN
A. FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Formulir rekam medis rawat jalan di RSUP DR.M.Djamil Padang terdiri dari :
1. Ringkasan Riwayat Klinik RM 1 IRJ
2. Resume poliklinik (Summary List) RM 2 IRJ
3. Asesmen Awal Medis RM 3 IRJ
4. Asesmen Awal Pasien Gigi dan Mulut RM 3.1 IRJ
5. Dokumentasi Edukasi Terintegrasi RM 4 IRJ
6. Formulir konsultasi RM 5 IRJ
7. Asesmen Keperawatan Rawat Jalan RM 6 IRJ
8. Asuhan Keperawatan Rawat Jalan RM 7 IRJ
9. Catatan Terintegrasi Rawat Jalan RM 8 IRJ
10. Hasil Laboratorium X-Ray/E.E.G/E.C.G dll RM 9 IRJ
11. Formulir Skrining Rawat Jalan RM 10 IRJ
B. FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP
Formulir rekam medis rawat inap memuat data-data :
a. Dokumen Utama
1. IPRI (Identitas Pasien Rawat Inap

2. Formulir Pemberian Informasi Persetujuan Umum
(General Consent) RM.1
3. Catatan Masuk & Keluar ( Petugas Administrasi Ranap) RM.1A
4. Catatan Masuk & Keluar ( Dokter ) RM.1B
5. Sebab Kematian RM.1.1
6. Ringkasan Pada Waktu Pasien Keluar (Resume) RM.2
7. Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap (Dokter ) RM.3
8. Pemberian Informasi Pasien Oleh DPJP* RM.4
9. Daftar Hadir Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)* RM.4.1
10. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap RM.5
11. Check-List Rencana Pulang ( Discharge Planning Checklist) RM.5.1
12. Catatan Perkembagan Pasien Terintegrasi RM.6
13. Dokumen Edukasi Terintegrasi RM.6.1
14. Catatan Grafik Tanda Vital RM.7
15. Daftar Pemberian Obat RM.8
16. Format Rekonsiliasi Obat RM.8.1
17. Formulir Pelaporan Efek Samping Obat RM.8.2
18. Format Pengecekan Ganda Pemberian Obat
Obat Kategori “High Alert” Kepada Pasien RM.8.3
19. Hasil-hasil Pemeriksaan Penunjang RM.9
b. Dokumen Tambahan/Khusus
1. Format Dokumentasi Pemberian Informasi RM.10

2. Format Persetujuan Tindakan Kedokteran RM.10.1
3. Format Penolakan Tindakan Kedokteran RM.10.2
4. Format Dokumentasi Pemberian Informasi Prosedur
Transfusi Darah dan Produk Darah RM.10.3
5.
C. FORMULIR REKAM MEDIS IGD

D.
NO NOMOR FORMULIR KODE NOMOR FORM

1 IPRI (Identitas Pasien Rawat Inap)
2 Catatan Masuk&Keluar (Petugas Adm. R. Inap) RM 1. Rev. 1
3 Catatan Masuk&Keluar (Dokter Merawat/DPJP Utama) RM 1.A.Rev. 1
4 Sebab Kematian RM 1.1
5 Ringkasan pada waktu pasien keluar (Resume) RM 2. Rev. 2
6 Pengkajian Awal medis pasien rawat inap (Dokter) RM 3
7 Pengkajian Awal medis pasien rawat inap (Dokter) sambungan RM 3
8 Pemberian Informasi oleh DPJP RM 4
9 Daftar hadir DPJP RM 4.1
10 Pengkajian awal keperawatan rawat inap RM 5. Rev. 1
11 Check – List Rencana Pulang (Discharge planning Checklist) RM 5.1
12 Asuhan Keperawatan RM.6.1.1
13 Asesmen resiko jatuh humty – dumty (khusus anak-anak) RM.6.1.2
14 Asesmen ulang jatuh morse RM.6.1.2.b
15 Asesmen resiko jatuh harian (>70 th) RM.6.1.2.c
16 Nyeri pada pasien anak 1-7 tahun / flac pain scale (fps) RM 6.1.2.d2
17 Asesmen nyeri pada pasien neonatal/neonatal infant pain scale RM 6.1.2.d2
(NIPS)
18 Nyeri pada pasien tidak sadar / Behavior pain scale (BPS) RM 6.1.2.d2
19 Daftar kontrol istimewa RM 12a
20 Daftar Kontrol (Catatan perawatan Intensif) RM 12a
21 Catatan perkembangan pasien dirawat terintegrasi RM 6
NO NOMOR FORMULIR KODE NOMOR FORM
a)
4.8
4.8.1 Hkkk
4.8.2 Gjjj
4.8.3 Hjk
4.8.4 jhhhh
3.7.8 jjllk
3.7.9
3.8
C.
3.7
3.7.1

BPPRM Revisi VI New 18 Nov Docx

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BPPRM Revisi VI New 18 Nov Docx

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1.1 Pengertian Rekam Medis

Penyelanggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan pencatatan data

1.2 Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

1.2.1 Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

1.2.2 Kegunaan Rekam Medis

Kemudian pengolahan data-dta medis secara komputerisasi juga akan

a. Undang – undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

b. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Lembaran

c. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia

d. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan ( Lembaran

e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/II/1988 tentang Persetujuan

g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/ Per/ III/2008 tentang Persetujuan

h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1681/Menkes/Per/XII/2005 tentang Struktur

i. Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. M. Djamil Padang Nomor

j. Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. M. Djamil Padang nomor KP 04.03/I/305/2015

2.1 Keberadaan Instalasi Rekam Medis

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1681/ Menkes/Per/XII/2005 tentang

Berdasarkan Keputusan Direktur Utama, RSUP. Dr. M. Djamil Padang Nomor

Kepala Instalasi Rekam Medis

2.2 Panitia / Sub Komite Rekam Medis

Tugas Pokok Panitia / Sub Komite Rekam Medis :

a. Menentukan standard dan kebijakan pelayanan rekam medis.

Tanggung Jawab Panitia / Sub Komite Rekam Medis

a. Memberikan saran- saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal penyimpanan

Keanggotaan Panitia/ Sub Komite Rekam Medis

Tata Kerja Panitia/ Sub Komite Rekam Medis :

f. Didalam penyeragaman lembaran isi rekam medis, penyeragaman bentuk, ukuran

b. Dalam melaksanakan tugasnya, kepala instalasi rekam medisnwajb menerapkan

3.1 SISTEM REKAM MEDIS

3.1.1 Sistem Penamaan Pasien

Sistem penamaan pasien bertujuan untuk memberikan identitas kepada

Pada kunjungan berikutnya, apabila pasien bayi tersebut sudah

Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan kartu

Setelah digabungkan maka pada :

Nomor Rekam Medis Pasien -1:

Nomor Rekam Medis Pasien -1 : 00-10-02-34 Gunawan Ahyar

3.1.2 Sistem Pemberian Nomor Pasien (Patient Numbering System)

Sistem pemberian nomor pasien di RSUP Dr. M. Djamil Padang adalah

Pengeluaran nomor pasien secara otomatis dikeluarkan oleh BANK

Nomor pasien tersebut dapat digunakan seumur hidup pada kunjungan

3.1.3 Data Base Pasien Sebagai Kartu Indeks Utama Pasien

Seiring dengan tuntutan perkembangan teknologi informatika, RSUP .

KIUP merupakan kunci utama kelancaran dalam pelayanan rawat

Ukuran print-out adalah 9 cm X 6,8 cm pada kertas warna putih jenis

3.2 PROSEDUR REKAM MEDIS

3.2.1 Jenis Pasien Yang Datang Ke Rumah Sakit

b. Sedang menurut jenis kedatangan, pasien dibedakan menjadi :

c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena:

3.2.2 Prosedur Penerimaan Pasien

Setiap pasien akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan

Setelah selesai proses pendaftaran, pasien baru dipersilahkan menunggu di

Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari polikinik, ada beberapa

2) Prosedur Penerimaan Pasien Lama Rawat Jalan

B. Prosedur Penerimaan Pasien Pasien Gawat Darurat

Pelayanan gawat darurat di IGD terdiri dari :

1) Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat/ Triase

2) Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat ( Pre-op

3.3 ALUR REKAM MEDIS

3.4 PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

3.4.1 Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap

3.4.2 Prosedur Pasien Masuk Untuk Dirawat Inap