Nour Sriyanah, S.Kep., Ns., M.Kep.

ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA

INDA WAHYUNI
21806043

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAKASSAR

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

2020
A. KONSEP DASAR MEDIK
1. Pengertian
Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi baru lahir tidak
dapat bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. Keadaan ini
biasanya disertai dengan keadaan hipoksia dan hiperkapnu serta sering
berakhir dengan asidosis (Marwyah, 2016).
Asfiksia adalah kegagalan untuk memulai dan melanjutkan pernapasan
secara spontan dan teratur pada saat bayi baru lahir atau beberapa saat
sesudah lahir. Bayi mungkin lahir dalam kondisi asfiksia (asfiksia primer)
atau mungkin dapat bernapas tetapi kemudian mengalami asfiksia
beberapa saat setelah lahir (asfiksia sekunder) (Fauziah dan Sudarti,
2014).
Asfiksia merupakan keadaan dimana bayi tidak dapat bernapas secara
spontan dan teratur segera setelah lahir keadaan tersebut dapat disertai
dengan adanya hipoksia, hiperkapnea dan sampai ke asidosis.(Fauziah dan
Sudarti , 2014).
Asfiksia akan bertambah buruk apabila penanganan bayi tidak
dilakukan dengan sempurna, sehingga tindakan perawatan dilaksanakan
untuk mempertahankan kelangsungan hidup dan mengatasi gejala lanjut
yang mungkin timbul. Untuk mendapatkan hasil yang memuaskan,
beberapa faktor perlu dipertimbangkan dalam menghadapi bayi dengan
asfiksia.
Asfiksia berarti hipoksia progresif penimbunan CO2 dan asidosis jika
prosese ini berlangsung terlalu jauh dapat mengaibatkan kerusakan otak
atau kematian, mempengaruhi fungsi vital lainnya. Asfiksia lahir ditandai
dengan hipoksemia (PaO2 menurun) dan hiperkarbia (peningkatan
PaCO2) (FKUI, 2007).
Asfiksia neonatum adalah keadaan bayi baru lahir tidak dapt bernafas
secara spontan dan teratur dalam satu menit setelah lahir (Hidayat, 2005).
2. Etiologi
Penyebab secara umum dikarenakan adanya gangguan pertukaran gas
atau pengangkutan O₂ dari ibu ke janin, pada masa kehamilan, persalinan
atau segera setelah lahir.
Penyebab kegagalan pernafasan pada bayi:
1) Faktor ibu
Hipoksia ibu akan menimbulkan hipoksia janin dengan segala
akibatnya. Hipoksia ibu dapat terjadi karena hipoventilasi akibat
pemberian analgetika atau anesthesi dalam gangguan kontraksi uterus,
hipotensi mendadak karena pendarahan, hipertensi karena eklamsia,
penyakit jantung dan lain-lain.
a) Pre eklams dan eklamsi, DM, anemia, HT
b) Perdarahan abnormal (plasenta previa dan solusio plasenta)
c) Partus lama dan macet
d) Demam selama persalinan, infeksi berat (malaria, sifilis, TBC,
HIV)
e) Kehamilan lewat waktu
2) Faktor plasenta
Yang meliputi solutio plasenta, pendarahan pada plasenta
previa, plasenta tipis, plasenta kecil, plasenta tak menempel pada
tempatnya.
a) Lilitan tali pusat
b) Tali pusat pendek
c) Simpul tali pusat
d) Prolapus tali pusat
 3) Faktor janin dan neonatus
Meliputi tali pusat menumbung, tali pusat melilit ke leher,
kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir, gamelli, IUGR,
kelainan kongenital daan lain-lain.
a) Bayi premature ( < 37 minggu)
b) Presentasi janin abnormal
c) Persalinan dengan tindakan ( ekstraksi vacuum, ekstraksi forcep)
4) Faktor persalinan
Meliputi partus lama, partus tindakan dan lain-lain
a. Bayi
 Gangguan peredaran darah pada tali pusat karena tekanan tali
pusat
 Depresi pernafasan karena obat-obat anastesi atau analgetik
yang diberikan pada ibu, perdarahan itral karnial, dan kelainan
bawaan.
b. Ibu
 Gangguan his, misalnya hipertoni dan tetani
 Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan
 Hipertensi eklamsi
 Gangguan mendadak pada plasenta seperti solusio
(Marwyah 2016)

3. Patofisiologi
Segera setelah lahir bayi akan menarik napas yang pertama kali
(menangis), pada saat ini paru janin mulai berfungsi untuk resoirasi.
Alveoli akan mengembang udara akan masuk dan cairan yang ada didalam
alveoli akan meninggalkan alveli secara bertahap. Bersamaan dengan ini
 arteriol paru akan mengembang dan aliran darah ke dalam paru meningkat
secara memadai.
Bila janin kekurangan O₂ dan kadar CO₂ bertambah , maka timbullah
rangsangan terhadap nervus vagus sehingga DJJ (denyut jantung janin)
menjadi lambat. Jika kekurangan O₂ terus berlangsung maka nervus vagus
tidak dapat di pengaruhi lagi. Timbullah kini rangsangan dari nervu
simpatikus sehingga DJJ menjadi lebih cepat dan akhirnya ireguler dan
menghilang. Janin akan mengadakan pernapasan intrauterine dan bila kita
periksa kemudian terdapat banyak air ketuban dan mekonium dalam paru,
bronkus tersumbat dan terjadi atelektasis. Bila janin lahir, alveoli tidak
berkembang.
Jika berlanjut, bayi akan menunjukkan pernapasan yang dalam, denyut
jantung terus menurun, tekanan darah bayi juga mulai menurun dan bayi
akan terlihat lemas. Pernapasan makin lama makin lemah sampai bayi
memasuki periode apneu sekunder. Selama apneu sekunder, denyut
jantung, tekanan darah dan kadar O₂ dalam darah (PaO₂) terus menurun.
Bayi sekarang tidak dapat bereaksi terhadap rangsangan dan tidak akan
menunjukkan upaya pernapasan secara spontan (Sudarti dan Fauziah
2012)

4. Manifestasi Klinis
1) Pada kehamilan
a. DJJ > 160 x permenit atau < 100 x permenit,
b. Halus dan ierguler,
c. Adanya pengeluaran mekonium
2) Setelah bayi lahir
a. Bayi pucat dan sianosis
b. Usaha bernafas minimal atau tidak ada
c. Hipoksia
 d. Asidosi metabolic dan respiratorik
e. Perubahan fungsi jantung
f. Kalau sudah mengalami perdarahan di otak maka ada gejala
neurologic, kejang, nistagamus, menangis kurang baik/tidak
menangis
g. Bayi tidak bernafas/ nafas megap-megap, tidak ada reflex
rangsangan, denyut jantung < 100 kali permenit, kulit
sianosis,pucat, tonus otot mneurun, apgar Skor menurun.
h. Tidak bernafas atau napas megap-megap atau pernapasan cepat,
pernapasan cuping hidung.
i. Pernapasan tidak teratur atau adanya retraksi dinding dada
j. Tangisan lemah atau merintih
k. Warna kulit pucat atau biru
l. Tonus otot lemas atau ekstremitas terkulai

5. Klasifikasi Asfiksia
Klasifikasi asfiksia menurut Sukarni & Sudarti (2013) adalah :
1) Virgorous baby (Asfiksia ringan)
Apgar skor 7-9, dalam hal ini bayi dianggap sehat, tidak
memerlukan tindakan istimewa.
2) Mild- moderate asphyksia (asfiksia sedang)
APGAR score 4-6
3) Severe asphyksia (asfiksia berat)
APGAR score 0-3
 Tabel 2.1 APGAR Score
TANDA Skor
0 1 2
Frekuensi Tidak ada <100/menit >100/menit
Jantung
Usaha bernafas Tidak ada Lambat, tak Menangis kuat
teratur
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif
fleksi
Refleks Tidak ada Gerakan sedikit Gerakan
kuat/melawan
Warna kulit Biru/pucat Tubuh Seluruh tubuh
kemerahan, kemerahan
ekstremitas biru

6. Komplikasi
Dampak yang akan terjadi jika bayi baru lahir dengan asfiksia tidak di
tangani dengan cepat maka akan terjadi hal-hal sebagai berikut antara lain:
perdarahan otak, anuragia, dan onoksia, hyperbilirubinemia, kejang
sampai koma. Komplikasi tersebut akan mengakibatkan gangguan
pertumbuhan bahkan kematian pada bayi (Surasmi, 2013).

7. Pemeriksaan Diagnistik
1) Laboratorium AGD : mengkaji tingkat dimana paru-paru mampu
memberikan O2 yang adekuat.
2) Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
3) Babygram (photo rongten dada)
4) Ekstrolit darah
 5) Gula darah
6) Pulse oximetry : metode pemantauan non invasive secara kontinau
terhadap saturasi O2 Hb, pemantauan SPO2
7) Pemeriksaan analisa gas darah
8) Pemeriksaan elektrolit darah
9) Berat badan bayi
10) Penilaiaan APGAR Score
11) Pemeriksaan EGC dan CT-Scan

8. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan asfiksia (Surasmi, 2013) adalah :
1) Membersihkan jalan napas dengan pengisapan lendir dan kasa steril
2) Potong tali pusat dengan teknik aseptik dan dengan antiseptik
3) Apabila bayi tidak menangis lakukan sebagai berikut :
a. Rangsangan taktil dengan cara menepuk-nepuk kaki, mengelus-
elus dada, perut dan punggung
b. Bila dengan rangsangan taktil belum menangis lakukan resusitasi
mouth to mouth
c. Pertahankan suhu tubuh agar tidak perburuk keadaan asfiksia
dengan cara : membungkus bayi d engan kain hangat, badan bayi
harus dalam keadaan kering, jangan memandikan bayi dengan air
dingin gunakan minyak atau baby oil untuk membersihkan tubuh
bayi, kepala bayi ditutup dengan baik atau kenakan topi,
4) Apabila nilai APGAR pada menit ke lima sudah baik (7-10) lakukan
perawatan selanjutnya : bersihkan badan bayi, perawatan tali pusat,
pemberian ASI sedini mungkin dan adekuat, melaksanakan
antromentri dan pengkajian kesehatan, memasang pakaian bayi dan
mengenakan tanda pengenal bayi.
5) Resusitasi
Segera setelah bayi baru lahir perlu diidentifikasi atau dikenal secara
cepat supaya bisa dibedakan antara bayi yang perlu diresusitasi atau
tidak. Tindakan ini merupakan langkah awal resusitas bayi baru lahir.
Tujuannya supaya intervensi yang diberikan bisa dilaksanakan secara
tepat dan cepat (tidak terlambat).
1) Membuka jalan nafas
Tujuan : Untuk memastikan terbuka tidaknya jalan nafas.
Metode : Meletakkan bayi pada posisi yang benar: letakkan bayi secara
terlentang atau miring dengan leher agak eksetensi/ tengadah.
Perhatikan leher bayi agar tidak mengalami ekstensi yang berlebihan
atau kurang. Ekstensi karena keduanya akan menyebabkan udara yang
masuk ke paru-paru terhalangi. Letakkan selimut atau handuk yang
digulug dibawah bahu sehingga terangkat 2-3 cm diatas matras.
Apabila cairan/lendir terdapat banyak dalam mulut, sebaiknya kepala
bayi dimiringkan supaya lendir berkumpul di mulut (tidak berkumpul
di farings bagian belakang) sehingga mudah disingkirkan.
2) Membersihkan jalan nafas
Apabila air ketuban tidak bercampur mekonium hisap cairan dari
mulut dan hidung, mulut dilakukan terlebih dahulu kemudian hidung.
Apabila air ketuban tercampur mekonium, hanya hisap cairan dari
trakea, sebaiknya menggunakan alat pipa endotrakel (pipa ET). Urutan
kedua metode membuka jalan nafas ini bisa dibalik, penghisapan
terlebih dahulu baru meletakkan bayi dalam posisi yang benar
pembersihan jalan nafas pada semua bayi yang sudah mengeluarkan
mekoneum, segera setelah lahir (sebelum baru dilahirkan) dilakukan
dengan menggunakan keteter penghisap no 10 F atau lebih. Cara
pembersihannya dengan menghisap mulut, farings dan hidung.
3) Mencegah kehilangan suhu tubuh
Tujuan : Mencegah komplikasi metabolisme akibat kehilangan panas.
Metode : meletakkan bayi terlentang dibawah pemancar panas (Infant
warmer) dengan temperatur untuk bayi aterm 34°C, untuk bayi
preterm 35°C. Tubuh dan kepala bayi dikeringkan dengan
menggunakan handuk dan selimut hangat, keuntungannya bayi bersih
dari air ketuban, mencegah kehilangan suhu tubuh melalui evaporosi
serta dapat pula sebagai pemberian rangsangan taktik yang dapat
menimbulkan atau mempertahankan pernafasan. Untuk bayi sangat
kecil (berat badan kurang dari 1500 gram) atau apabila suhu ruangan
sangat dingin dianjurkan menutup bayi dengan sehelai plastik tipis
yang tembus pandang.
4) Pemberian tindakan VTP (Ventilasi Tekanan Positif)
Tujuan : untuk membantu bayi baru lahir memulai pernafasan.
Metode : Pastikan bayi diletakkan dalam posisi yang benar. Agar VTP
efektif kecepatan memompa (Kecepatan Ventilasi dan tekanan
ventilasi harus sesuai, kecepatan ventilasi sebaiknya 40-60 kail/menit.
Tekanan ventilasi yang dibutuhkan sebagai berikut : Nafas pertama
setelah lahir membutuhkan 30-40 cm H2O, setelah nafas pertama
membutuhkan 15-20 cm H2O, bayi dengan kondisi / penyakit paru-
paru yang berakibat turunnya compliance membutuhkan 20-40 cm
H2O, tekanan ventilasi hanya dapat diukur apabila digunakan balon
yang mempunyai pengukur tekanan.
5) Observasi gerak dada bayi
Adanya gerakan dada bayi naik turun merupakan bukti bahwa sungkup
terpasang dengan baik dan paru-paru mengembang. Bayi seperti
menarik nafas dangkal. Apabila dada bergerak maksimum, bayi seperti
menarik nafas panjang, menunjukkan paru-paru terlalu mengembang,
yang berarti tekanan diberikan terlalu tinggi. Hal ini dapat
menyebabkan pneumotorax.
6) Observasi gerak perut bayi
Gerak perut tidak dapat dipakai sebagai pedoman ventilasi yang
efektif. Gerak perut mungkin disebabkan masuknya udara kedalam
lambung.
7) Penilaian suara nafas bilatera
Suara nafas didengar dengan menggunakan stetoskop. Adanya suara
nafas di kedua paru-paru merupakan indikasi bahwa bayi mendapat
ventilasi yang benar.
8) Observasi pengembangan dada bayi
Apabila dada terlalu berkembang, kurangi tekanan dengan mengurangi
meremas balon. Apabila dada kurang berkembang, mungkin
disebabkan oleh salah satu sebab berikut : perlekatan sungkup kurang
sempurna, arus udara terhambat dan tidak cukup tekanan
 PATHWAY

Persalinan lama, lilitan Faktor lain. : plasenta, persalinan,

Pusat, janin abnormal Persalinan, ibu

ASFIKSIA

Kekurangan O2 / kadar Suhu tidak

CO2 meningkat stabil

Rangsangan Nervus Vagus Gangguan refleks Infeksi nosokomia

Menelan / bekas luka
DJJ lembat

Rangsangan Nervus Terpasang OGT Daya tahan tubuh

Simpatikus tidak baik

DJJ lebih cepat Mual / muntah

Resiko Infeksi
Atelektasis
Perubahan Nutrisi
Pola Nafas Tidak Kurang dari
Efektif Kebutuhan Tubuh
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian bayi risiko tinggi : Asfiksia menurut Wong, 2008 meliputi
1) Biodata : nama bayi, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, agama, anak
keberapa dan identitas orangtua. Yang lebih ditekankan pada umur
bayi karena berkaitan dengan diagnosa asfiksia neonatorum.
2) Keluhan utama : pada bayi dengan asfiksia yang sering tampak adalah
sesak napas.
3) Riwayat kehamilan dan persalinan : bagaimana proses persalinan
apakah spontan, prematur, aterm, letak bayi dan posisi bayi
4) Kebutuhan dasar : pola nutrisi pada neonatus dengan asfiksia
membatasi intake oral karena organ tubuh terutama lambung belum
sempurna, selain itu bertujuan untuk mencegah terjadinya aspirasi
pneumoni. Pola eliminasi : umumnya bayi mengalami gangguan BAB
karena organ tubuh terutama pencernaan belum sempurna.
5) Kerbersihan diri : perawat dan keluarga bayi harus menjaga kebersihan
terutama saat BAB dan BAK. Pola tidur : biasanya terganggu karena
bayi sesak napas.
6) Pemeriksaan fisik :
a. Pengkajian umum : ukur panjang dan lingkar kepala secara
periodik, adanya tanda distres : warna buruk, mulut terbuka, kepala
terangguk-angguk, meringis, alis berkerut.
b. Pengkajian pernapasan : bentuk dada (barrel, cembung),
kesimetrisan, adanya insisi, selang dada, penggunaan otot aksesoris
pernapasan cuping hidung, atau substernal, interkostal, atau
retraksi subklavikular, frekuensi dan keteraturan pernapasan,
auskultasi dan gambarkan bunyi napas : stridor, krekels, mengi,
bunyi menurun basah, mengorok, keseimbangan bunyi napas
6) Data penunjang
Data penunjang pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam
menegakkan diagnosa atau kausal yang tepat sehingga kita dapat
memberikan obat yang tepat pula.
 Pemeriksaan yang diperlukan adalah : darah rutin.
Nilai darah lengkap pada bayi asfiksia terdiri dari : Hb
(normal 15-19 gr%) biasanya pada bayi dengan asfiksia Hb
cenderung turun karena O2 dalam darah sedikit. Leukosit lebih
dari 10,3 x 10 gr/ct (normal 4,3-10,3 x 10 gr/ct) karena bayi
preterm imunitas masih rendah sehingga resiko tinggi. Trombosit
(normal 350 x 10 gr/ct) Trombosit pada bayi preterm dengan post
asfiksia cenderung turun karena sering terjadi hipoglikemi.
 Pemeriksaan analisa gas darah (AGD)
Nilai analisa gas darah pada bayi post asfiksia terdiri dari :
pH (normal 7,36- 7,44). Kadar pH cenderung turun terjadi asidosis
metabolik. PCO2 (normal 35- 45 mmHg) kadar PCO2 pada bayi
post asfiksia cenderung naik sering terjadi hiperapnea. PO2
(normal 75-100 mmHg), kadar PO2 pada bayi post asfiksia
cenderung turun karena terjadi hipoksia progresif. HCO3 (normal
24-28 mEq/L).
 Nilai serum elektrolit pada bayi post asfiksia
Natrium (normal 134- 150 mEq/L) . Kalium (normal 3,6-
5,8 mEq/L). Kalsium (normal 8,1-10,4 mEq/L)
 Photo thorax : Pulmonal tidak tampak gambaran, jantung ukuran
normal.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada bayi baru lahir dengan
asfiksia (Wong, 2008) adalah :
1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas paru dan
neuromuskular, penurunan energi, dan keletihan
2) ermoregulasi tidak efektif berhubungan dengan kontrol suhu yang
imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan
3) Risiko tinggi infeksi berhungngan dengan pertahanan imunologi yang
kurang
4) Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (resiko tinggi
berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi karena
imaturitas dan atau penyakit.
5) Resiko tinggi kekurangan atau kelebihan volume berhubungan dengan
karakteristik fisiologis imatur dari bayi preterm dan atau imaturitas
atau penyakit.

3. Intervensi dan Rasional

Intervensi yang ditetapkan pada bayi baru lahir dengan asfiksia
(Wong, 2008) adalah :
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas paru dan
neuromuskular, penurunan energi, dan keletihan
Tujuan : pasien akan memperlihatkan parameter oksigen yang adekuat
Hasil yang diharapkan :
a. Jalan napas tetap paten
b. Pernapasan memberikan oksigenasi dan pembuangan CO₂ yang
adekuat
c. Frekuensi dan pola napas dalam batas normal
d. Oksigen jaringan adekuat
 Intervensi :
a. Atur posisi untuk pertukaran udara yang optimal (posisikan
terlentang dengan leher sedikit ekstensi. R/ untuk mencegah
penyempitan jalan napas
b. Hindari hiperekstensi leher. R/ akan mengurangi diameter trakea
c. Observasi adanya tanda gawat napas (pernapasan cuping hidung,
retraksi dinding dada, takpnea, apnea, grunting, sianosis, saturasi
oksigen yang rendah.
d. Lakukan pengisapan. R/ untuk menghilangkan mukus yang
terakumulasi dari nasofaring, trakea.
e. Gunakan posisi semi-telungkup atau miring. R/ untuk mencegah
aspirasi pada bayi dengan mukus berlebihan atau yang sedang
diberi makan.
f. Pertahankan suhu lingkungan yang netral. R/ untuk menghemat
penggunaan O₂.

2. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan kontrol suhu yang

imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan
Tujuan : pasien mempertahankan suhu tubuh yang normal
Hasil yang diharapkan : Suhu aksila bayi tetap dalan rentang normal
Intervensi :
a. Tempatkan bayi didalam inkubator, atau penghangat radian atau
pakaian hangat dalam keranjang terbuka. R/ untuk
mempertahankan suhu tubuh bayi
b. Pantau suhu aksila pada bayi yang tidak stabil dan kontrol suhu
udara. R/untuk mempertahankan suhu kulit dalam rentang ternal
yang dapat Diterima
c. Gunakan pelindung panas plastik bila tepat. R/ untuk menurunkan
kehilangan panas
 d. Pantau tanda-tanda hipertermia mis, kemerahan, ruam, diaforesis
(jarang)
3. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologi yang
kurang
Tujuan : pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi nosokomial
Hasil yang diharapkan :bayi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi
nosokomial
Intervensi :
a. Pastikan bahwa semua pemberi perawatan mencuci tangan
sebelum dan sesudah mengurus bayi. R/ untuk meminimalkan
pemajanan pada organisme infektif
b. Pastikan semua alat yang kontak dengan bayi sudah bersih dan
steril
c. Isolasi bayi lain yang mengalami infeksi sesuai kebijakan
institusional
d. Instruksikan pekerja perawat kesehatan dan orang tua dalam
prosedur kontrol infeksi
e. Beri antibiotik sesuai instruksi
4. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (resiko tinggi)
berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi karena
imaturitas dan atau penyakit
Tujuan : pasien mendapatkan nutrisi yang adekuat, dengan masukan
kalori untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif, dan
menunjukkan penambahan berat badan yang tepat
Hasil yang diharapkan :
a. Bayi mendapat kalori dan nutrisi esensial yang adekuat
b. Bayi menunjukkan penambahan berat badan yang mantap (kira-
kira 20 sampai 30 gr/hari) pada saat fase pasca akut penyakit.
 Intervensi :
a. Pertahankan cairan parenteral atau nutrisi parenteral sesuai
instruksi
b. Pantau adaya tanda-tanda intoleransi terhadap terapi parenteral
total, terutama protein dan glukosa
c. Kaji kesiapan bayi untuk menyusu pada payudara ibu khususnya
kemampuan untuk mengkoordinasikan menelan dan pernapas
d. Susukan bayi pada payudara ibu jika pengisapan kuat
5. Risiko tinggi kekurangan atau kelebihan volume cairan berhubungan
dengan karakteristik fisiologis imatur dari bayi preterm dan atau
imaturitas atau penyakit
Tujuan : pasien menunjukkan status hidrasi adekuat
Hasil yang diharapkan : bayi menunjukkan bukti homeostasis
Intervensi :
a. Pantau dengan ketat cairan dan elektrolit dengan terapi yang
meningkatkan kehilangan air tak kasat mata
b. Pastikan masukan cairan oral/parenteral yang adekuat
c. Kaji status hidrasi (mis, turgor kulit, tekanan darah, edema, berat
badan, membran mukosa, berat jenis urine, elektrolit, fontaneil)
d. Atur cairan parenteral dengan kertat
e. Hindari pemberian cairan hipertonik (mis, obat tidak diencerkan,
infus glukosa terkonsetrasi)
f. Pantau keluaran urin dan nilai laboratorium untuk bukti dehidrasi
4. Implementasi Keperawatan
Tahap ini perawat mencari inisiatif dari rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana
tindakan disusun dan ditunjukan pada nursing orders untuk membantu
pasien mencapai tujuan yang telahditetapkan.

5. Evaluasi Keperawatan
Tahap ini perawat melakukan tindakan intelektual untuk melengkapi
proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa
keperawatan, rencana keperawatan, dan pelaksanaanya sudah berhasil
dicapai.
 ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan Pada An. A dengan Diagnosa Asfiksia

I. DATA UMUM
A. Identitas Klien
Nama : An. A
Umur : 5 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Enrekang
Agama : Islam
Pekerjaan :-
No. RM : 307736
Tanggal Masuk : 15 Oktober 2020
Tanggal Pegkajian : 16 Oktober 2020
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Enrekang
Pekerjaan : IRT
Hubungan Dengan Klien : Ibu Kandung

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Keluhan Utama : Klien masuk ruang perinatology dengan
keluhan nangis merintih, perut kembung, sesak nafas disertai dengan lendir,
akral dingin, reflek premitif positif tetapi lemah, keadaan umum lemah, apgar
skore lahir 4/5/6. lahir spontan dengan ekstraksi vakum usia kehamilan 39
minggu.
III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

X X X ?

? ? ?

42 33

4 5h

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis Keturunan

: Garis perkawinan

: Tinggal serumah

? : Umur tidak diketahui

X : Meninggal Dunia
 : Klien

G1 : Orangtua dari Ayah klien telah meninggal dunia karena faktor

usia, Ayah dari ibu klien telah meninggal dunia dan ibu dari ibu klien masih
hidup dan dalam kondisi sehat.

G2 : Ayah klien adalah anak ke dua dari tiga bersaudara, dan ibu
adalah anak kedua dari dua bersaudara.

G3 : Klien adalah anak ke dua dari dua bersaudara yang menderita

asfeksia. Kakak klien dalam kondisi sehat.

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. Prenatal
Ibu mengatakan sering memeriksakan kehamilannya ke bidan desa,
ibu di ajurkan banyak mengkonkumsi buah da sayur, mendapatkan
penyuluhan persiapan menjelang persalinan. Selama hamil ibu
mendapatkan vitamin dan suplemen penambah darah. Ibu mengalami
kenaikan berat badan selama hamil adalah 10 kg.
2. Natal
Ibu mengatakan ketuban sudah pecah sejak 15 jam, pada jam 06.00
pagi ibu sudah pembukaan 7 tapi pembukaan tidak bertambah sehingga
dilakukan vakum ekstraks jam 12.30 siang, tidak ada komplikasi
persalinan. Cara melahirkan dengan spontan di RS Rejosari.
3. Post natal
Usaha nafas bayi spontan, apgar lahir 4/5/6, obat yang diberikan pada
Bn. P setelah masuk ke ruang perinatologi adalah infuse D 10 %*ml/jam,
 ampisilin 80 gr/12jam, O2 headbox 5 lpm, belum ada reaksi antara bayi
dan orang tua, tidak ada trauma lahir.Bn. P Sudah Meconium tapi belum
BAK.

V. KEBUTUHAN DASAR
1. Pola Nutrisi
a. Minum ASI 8x20cc/24 jam,
b. Mual dan muntah setiap kali diberi minum.
c. Refleks mengisap dan menelan kuat.
2. Pola Kebersihan / personal hyigiene
Klin di bersihkan dengan bantuan ibu dan petugas dengan menggunakan
kain basah atau tisyu basah, minyak telon dan bedak bayi. Klien tampak
bersih.
3. Pola Eliminasi
Ibu klien mengatakan klien BAK 4-5 kali sehari, dan BAB 1-2 kali sehari
4. Pola Tidur
Ibu klien mengatakan klien tertidur di pagi, siang, sore, dan malam hari.
Klien tampak gelisah ketika tidur. Klien kesulitan tidur saat menangis
karena sakitnya.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Tingkat kesadaran : apatis E2 V4 M4
Kelemahan : bayi tampak sakit sedang, menangis kuat, tampak lemah.
Tanda-tanda vital
 N : 145 x/i
 S : 36,5°C
 P : 66 x/i
  PB : 47 cm
 BBL : 3800 gram
 Lingkar Kepala : 31,5 cm
 Lingkar Dada : 32,5 cm
 Lingkar Perut : 34 cm
2. Pengkajian Head to Toe
a. Kulit / integumen
I : Warna kulit agak pucat, lembab, tekstur kulit lembut dan S :
36,5°C
P : Turgor kulit lembek, tidak ada nyeri tekan, teraba adanya massa
b. Kepala dan rambut
I : Bentuk kepala normal, rambut tipis, berwarna hitam
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa
c. Kuku
I : Warna merah pucat, kuku kaki dan tangan bersih walaupun agak
panjang
P : Tidak ada nyeri tekan.

d. Mata / penglihatan
I : Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva pucat
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa
e. Mulut dan gigi
I : Bibir tampak agak pucat, menggunakan OGT
P : Tidak ada nyeri tekan
f. Leher
I : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada luka
sekitar leher
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa
 g. Paru-paru :
a. Suara nafas : stidor sebelum di suction, terdengar di semua
lapang paru
b. Respirasi : spontan, tampak sesak, RR 66x/menit,
menggunaka headbox
h. Ekstremitas dan fungsi motorik
Massa otot : kenyal
Tonus otot : lemah

Kekuatan otot : 5 5

5 5

VII. TERAPI SAAT INI

a. kebutuhan cairan infus glukosa 10% 330 cc/24 jam (14 tetes/menit),
b. Injeksi ampisilin 2x180 mg/12jam
c. Injeksi gentamicin 1x18 mg/24jam
d. omeprazole 1 x 1 g/oral,
e. ASI 8x20cc/24 jam.
 Data Subjektif Data Objektif
Ibu klien mengatakan klien muntah ketika Klien tampak lemah
minum ASI
Ibu klien mengatakan klien kesulitan bernafas Bayi tampak sulit bernafas
Ibu klien mengatakan terdapat bekas tusukan di Terdapat secret dimulut
lengan kiri dan kanan
Bayi tampak sesak
RR : 66x/menit
HR : 145x/menit
Klien terpasang OGT
Klien mual muntah
Tangan klien tampak warna kebiruan dan
bengkak
KLASIFIKASI DATA
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

.
1. Pola napas tidak efektif berhubungan Pola napas
dengan imaturitas paru dan tidak efektif
neuromuskular, penurunan energi, dan
keletihan
DS :
 Ibu klien mengatakan klien
kesulitan bernafas
DO :
 Bayi tampak sulit bernafas
 Bayi tampak sesak
 RR : 66x/menit
2. Perubahan nutrisi: kurang dari Nutrisi kurang
kebutuhan tubuh (resiko tinggi dari kebutuhan
berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh
mencerna nutrisi karena imaturitas dan
atau penyakit.
DS :
 Ibu klien mengatakan klien
muntah ketika minum ASI
DO :
 Klien tampak lemah
 Klien terpasang OGT
 Klien mual muntah
3. Risiko tinggi infeksi berhungngan Resiko infeksi
dengan pertahanan imunologi yang
kurang
DS :
 Ibu klien mengatakan terdapat
bekas tusukan di lengan kiri dan
kanan (warna kebiruan dan
bengkak)
DO :
 Tangan klien tampak warna
kebiruan dan bengkak
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas paru dan neuromuskular,
penurunan energi, dan keletihan
DS :
 Ibu klien mengatakan klien kesulitan bernafas
DO :
 Bayi tampak sulit bernafas
 Bayi tampak sesak
 RR : 66x/menit
2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (resiko tinggi berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna nutrisi karena imaturitas dan atau penyakit.
DS :
 Ibu klien mengatakan klien muntah ketika minum ASI
DO :
 Klien tampak lemah
 Klien terpasang OGT
 Klien mual muntah
3. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologi yang kurang
DS :
 Ibu klien mengatakan terdapat bekas tusukan di lengan kiri dan kanan (warna kebiruan
dan bengkak)
DO :
 Tangan klien tampak warna kebiruan dan bengkak
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan

. Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil
1 2 3 4
1. Pola napas tidak efektif Tujuan : a. Atur posisi untuk pertukaran udara yang
berhubungan dengan imaturitas pernafasan optimal.
paru dan neuromuskular, normal b. Observasi adanya tanda gawat napas
penurunan energi, dan Hasil yang (pernapasan cuping hidung, retraksi
keletihan diharapkan : dinding dada, takpnea, apnea, grunting,
DS : Frekuensi dan sianosis, saturasi oksigen yang rendah.
 Ibu klien mengatakan klien pola napas c. Gunakan posisi semi-telungkup atau
kesulitan bernafas dalam batas miring.
DO : normal d. Pertahankan suhu lingkungan yang
 Bayi tampak sulit bernafas Oksigen netral.
 Bayi tampak sesak jaringan

 RR : 66x/menit adekuat.

2. Perubahan nutrisi: kurang dari Tujuan : pasien a. Pertahankan cairan parenteral atau nutrisi
kebutuhan tubuh (resiko tinggi mendapatkan parenteral sesuai instruksi
berhubungan dengan nutrisi yang b. Pantau adaya tanda-tanda intoleransi
ketidakmampuan mencerna adekuat terhadap terapi parenteral total, terutama
nutrisi karena imaturitas dan Hasil yang protein dan glukosa
atau penyakit. diharapkan : c. Kaji kesiapan bayi untuk menyusu pada
DS : a. Bayi payudara ibu khususnya kemampuan untuk
 Ibu klien mengatakan klien mendapat kalori mengkoordinasikan menelan dan pernapas
muntah ketika minum ASI dan nutrisi d. Susukan bayi pada payudara ibu jika
DO : esensial yang pengisapan kuat
  Klien tampak lemah adekuat
 Klien terpasang OGT b. Bayi

 Klien mual muntah menunjukkan

penambahan
berat badan
yang mantap
(kira-kira 20
sampai 30
gr/hari)
3. Risiko tinggi infeksi Tujuan : pasien a. Pastikan bahwa semua pemberi
berhubungan dengan tidak perawatan mencuci tangan sebelum dan
pertahanan imunologi yang menunjukkan sesudah mengurus bayi.
kurang tanda-tanda b. Pastikan semua alat yang kontak dengan
DS : infeksi bayi sudah bersih dan steril
 Ibu klien mengatakan nosokomial c. Isolasi bayi lain yang mengalami infeksi
terdapat bekas tusukan di Hasil yang sesuai kebijakan institusional
lengan kiri dan kanan diharapkan :bayi d. Beri antibiotik sesuai instruksi
(warna kebiruan dan tidak
bengkak) menunjukkan
DO : tanda-tanda
 Tangan klien tampak warna infeksi
kebiruan dan bengkak nosokomial
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari / Diagnosa Waktu Implementasi Tindakan Evaluasi (SOAP)

Tanggal Keperawatan
1 2 3 4 5
16/10/20 1 09:00 a. Atur posisi untuk pertukaran udara S:
yang optimal. suhu ruangan agak panas karena
H/ klien diberikan posisi baring terdapat banyak orang
sambil sesekali di gendong ibunya klien kadang menangis dan
09:10 b. Observasi adanya tanda gawat berubah posisi dari telentang ke
napas agak miring.
H/ klien tampak kesulitan berhafas O:
09:20 c. Gunakan posisi semi-telungkup klien diberikan posisi baring
atau miring. sambil sesekali di gendong
H/ klien kadang menangis dan ibunya
berubah posisi dari telentang ke agak klien tampak kesulitan berhafas
miring. A:
09:30 d. Pertahankan suhu lingkungan yang Masalah belum teratasi
netral. P:
H/ suhu ruangan agak panas karena Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
terdapat banyak orang a. Atur posisi untuk pertukaran
udara yang optimal.
b. Observasi adanya tanda gawat
napas
c. Gunakan posisi semi-telungkup
atau miring.
d. Pertahankan suhu lingkungan
yang netral.
2. 10:00 a. Pertahankan cairan parenteral atau S:
 nutrisi parenteral sesuai instruksi
H/ ibu klien mengatakan klien
muntah ketika menyusu
10:20 b. Pantau adaya tanda-tanda
intoleransi terhadap terapi parenteral
total.
H/ klien mual muntah
10:30 c. Kaji kesiapan bayi untuk menyusu
pada payudara
H/ ibu klien mengatakan memberikan Masalah belum teratasi
ASI sesering mungkin kepada klien
10:40 d. Susukan bayi pada payudara ibu
jika pengisapan kuat
H/ refleks mengisap klien kuat
3. 11:00 a. Pastikan bahwa semua pemberi
perawatan mencuci tangan sebelum
dan sesudah mengurus bayi.
H/ petugas menyediakan alat untuk
mencuci tangan
11:10 b. Pastikan semua alat yang kontak
ibu klien mengatakan klien
muntah ketika menyusu
ibu klien mengatakan
memberikan ASI sesering
mungkin kepada klien
O:
klien mual muntah
refleks mengisap klien kuat
A:
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
a. Pertahankan cairan parenteral
atau nutrisi parenteral sesuai
instruksi
b. Pantau adaya tanda-tanda
intoleransi terhadap terapi
parenteral total.
c. Kaji kesiapan bayi untuk
menyusu pada payudara
d. Susukan bayi pada payudara
ibu jika pengisapan kuat
S:
petugas menyediakan alat untuk
mencuci tangan
alat selalu dicuci setelah
digunakan
dalam satu ruangan terdapat dua
 dengan bayi sudah bersih dan steril
H/ alat selalu dicuci setelah
digunakan
11:30 c. Isolasi bayi lain yang mengalami
infeksi sesuai kebijakan institusional
H/ dalam satu ruangan terdapat dua
pasien
11:40 d. Beri antibiotik sesuai instruksi
H/ omeprazole 1 x 1 g/oral,
17/10/20 1. 13:00 a. Atur posisi untuk pertukaran udara
yang optimal.
H/ klien diberikan posisi miring
sambil sesekali di gendong ibunya
13:10 b. Observasi adanya tanda gawat
napas
H/ klien tampak bernafas agak cepat
13:20 c. Gunakan posisi semi-telungkup
atau miring.
H/ klien kadang berubah posisi dari
pasien
O:
omeprazole 1 x 1 g/oral,
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
a. Pastikan bahwa semua pemberi
perawatan mencuci tangan
sebelum dan sesudah mengurus
bayi.
b. Pastikan semua alat yang
kontak dengan bayi sudah bersih
dan steril
c. Isolasi bayi lain yang
mengalami infeksi sesuai
kebijakan institusional
d. Beri antibiotik sesuai instruksi
S:
klien diberikan posisi miring
sambil sesekali di gendong
ibunya
suhu ruangan normal dengan satu
pasien dan batasan pengunjung
dalam ruangan
O:
klien tampak bernafas agak cepat
klien kadang berubah posisi dari
 telentang ke agak miring.
13:30 d. Pertahankan suhu lingkungan yang
netral.
H/ suhu ruangan normal dengan satu
pasien dan batasan pengunjung
dalam ruangan
2. 14:00 a. Pertahankan cairan parenteral atau
nutrisi parenteral sesuai instruksi
H/ ibu klien mengatakan klien mulai
tenang dan tidak muntah ketika
menyusu
14:20 b. Pantau adaya tanda-tanda
intoleransi terhadap terapi parenteral
total.
H/ klien mual tapi tidak muntah
14:30 c. Kaji kesiapan bayi untuk menyusu
pada payudara
H/ ibu klien mengatakan klien aktif
menyusu
14:40 d. Susukan bayi pada payudara ibu
telentang ke agak miring.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi 1.4
a. Atur posisi untuk pertukaran
udara yang optimal.
d. Pertahankan suhu lingkungan
yang netral.
Lanjutkan intervensi 2,3
b. Observasi adanya tanda gawat
napas
c. Gunakan posisi semi-telungkup
atau miring
S:
ibu klien mengatakan klien mulai
tenang dan tidak muntah ketika
menyusu
ibu klien mengatakan klien aktif
menyusu
O:
klien mual tapi tidak muntah
refleks mengisap klien kuat
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi 3,4
c. Kaji kesiapan bayi untuk
 jika pengisapan kuat
H/ refleks mengisap klien kuat
3. 15:00 a. Pastikan bahwa semua pemberi
perawatan mencuci tangan sebelum
dan sesudah mengurus bayi.
H/ petugas diharuskan mencuci
tangan sebelum dan setelah tindakan
15:10 b. Pastikan semua alat yang kontak
dengan bayi sudah bersih dan steril
H/ alat yang digunakan dalam
keadaan steril
15:20 c. Isolasi bayi lain yang mengalami
infeksi sesuai kebijakan institusional
H/ dalam satu ruangan terdapat satu
pasien saja
15:30 d. Beri antibiotik sesuai instruksi
H/ omeprazole 1 x 1 g/oral,
menyusu pada payudara
d. Susukan bayi pada payudara
ibu jika pengisapan kuat
Lanjutkan intervensi 1,2
a. Pertahankan cairan parenteral
atau nutrisi parenteral sesuai
instruksi
b. Pantau adaya tanda-tanda
intoleransi terhadap terapi
parenteral total.
S:
petugas diharuskan mencuci
tangan sebelum dan setelah
tindakan
alat yang digunakan dalam
keadaan steril
dalam satu ruangan terdapat satu
pasien saja
O:
omeprazole 1 x 1 g/oral,
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi 1, 2
a. Pastikan bahwa semua pemberi
perawatan mencuci tangan
sebelum dan sesudah mengurus
bayi.
 b. Pastikan semua alat yang
kontak dengan bayi sudah bersih
dan steril
Lanjutkan intervensi 3,4
c. Isolasi bayi lain yang
mengalami infeksi sesuai
kebijakan institusional
d. Beri antibiotik sesuai instruksi
18/10/20 1. 08:00 a. Atur posisi untuk pertukaran udara S:
yang optimal. klien diberikan posisi miring
H/ klien diberikan posisi miring sambil sesekali di gendong
sambil sesekali di gendong ibunya ibunya
08:10 b. Observasi adanya tanda gawat suhu ruangan normal dengan satu
napas pasien dan batasan pengunjung
H/ klien tampak bernafas normal dalam ruangan
08:20 c. Gunakan posisi semi-telungkup O:
atau miring. klien tampak bernafas normal
H/ klien kadang berubah posisi sesuai klien kadang berubah posisi
kenyamanan sesuai kenyamanan
08:30 d. Pertahankan suhu lingkungan yang A:
netral. Masalah teratasi
H/ suhu ruangan normal dengan satu P:
pasien dan batasan pengunjung Pertahankan intervensi 1,2,3,4
dalam ruangan a. Atur posisi untuk pertukaran
udara yang optimal.
b. Observasi adanya tanda gawat
napas
c. Gunakan posisi semi-telungkup

2. 09:00 a. Pertahankan cairan parenteral atau
nutrisi parenteral sesuai instruksi
H/ ibu klien mengatakan klien tenang
dan tidak muntah lagi
09:20 b. Pantau adaya tanda-tanda
intoleransi terhadap terapi parenteral
total.
H/ klien tidak mual dan muntah lagi
09:30 c. Kaji kesiapan bayi untuk menyusu
pada payudara
H/ ibu klien mengatakan klien aktif
menyusu
09:40 d. Susukan bayi pada payudara ibu
jika pengisapan kuat
H/ refleks mengisap klien kuat
atau miring.
d. Pertahankan suhu lingkungan
yang netral.
S:
ibu klien mengatakan klien
tenang dan tidak muntah lagi
ibu klien mengatakan klien aktif
menyusu
O:
klien tidak mual dan muntah lagi
refleks mengisap klien kuat
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi 1,2,3,4
a. Pertahankan cairan parenteral
atau nutrisi parenteral sesuai
instruksi
b. Pantau adaya tanda-tanda
intoleransi terhadap terapi
parenteral total.
c. Kaji kesiapan bayi untuk
menyusu pada payudara
d. Susukan bayi pada payudara
ibu jika pengisapan kuat
3. 10:00 a. Pastikan bahwa semua pemberi
perawatan mencuci tangan sebelum
dan sesudah mengurus bayi.
H/ petugas diharuskan mencuci
tangan sebelum dan setelah tindakan
b. Pastikan semua alat yang kontak
dengan bayi sudah bersih dan steril
H/ alat yang digunakan dalam
keadaan steril
c. Isolasi bayi lain yang mengalami
infeksi sesuai kebijakan institusional
H/ penjenguk pasien dibatasi dan
tidak dipertemukan dengan pasien
lain
d. Beri antibiotik sesuai instruksi
H/ omeprazole 1 x 1 g/oral,
S:
petugas diharuskan mencuci
tangan sebelum dan setelah
tindakan
alat yang digunakan dalam
keadaan steril
penjenguk pasien dibatasi dan
tidak dipertemukan dengan
pasien lain
O:
omeprazole 1 x 1 g/oral,
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan Intervensi 1,2,3,4
a. Pastikan bahwa semua pemberi
perawatan mencuci tangan
sebelum dan sesudah mengurus
bayi.
b. Pastikan semua alat yang
kontak dengan bayi sudah bersih
dan steril
c. Isolasi bayi lain yang
mengalami infeksi sesuai
kebijakan institusional
d. Beri antibiotik sesuai instruksi
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A.A.2008. pengantar ilmu kesehatan anak untuk pendidikan kebidanan.

Jakarta : Medika Selemba.

Mohan, H. 2013. Pathology practical book. Ed 3. Jaypee Replika press PVT

Manuaba, dkk. 2007. Pengantar kuliah obstetric. Cet . penerbit buku kedokteran EGC
: Jakarta

Wilkinson. 2007. Buku saku diagnosis keperawatan dengan intervensi NIC dan
criteria hasil NOC. Edisi 7. Jakarta : EGC

http://digilib.ump.ac.id/files/disk1/18/jhptump-a-mayanginda-896-1-babi.pdf

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/37594/4/Chapter%20I.pdf

file:///C:/Users/asus/Documents/KEPERAWATAN%20B/Keperawatan%2005/
Keperawatan%20Anak%20II/MATERNUS%20NULE.pdf