PROGRAM TIM PENCEGAHAN KECURANGAN RS PELITA ANUGERAH

BAB I
PENDAHULUAN

Secara umum, fraud adalah sebuah tindakan kriminal menggunakan metode-metode

yang tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang lain (Merriam-Webster
Online Dictionary).
Secara khusus, fraud dalam jaminan kesehatan didefinisikan sebagai sebuah tindakan
untuk mencurangi atau mendapat manfaat program layanan kesehatan dengan cara
yang tidak sepantasnya (HIPAA Report, 1996).

BAB II
LATAR BELAKANG

Pada saat ini semakin muncul gejala di Indonesia dokter dan manajemen Rumah Sakit
melakukan coping strategy. Strategi ini ada karena dalam sistem klaim, ada asumsi
rendahnya tarif INA CBG dibanding tarif RS mendorong terjadinya fraud. Selain itu,
juga keinginan mendapat lebih banyak keuntungan dari sistem klaim akan mendorong
adanya fraud. Juga belum adanya aturan administrasi dan belum adanya sistem
penindakan terhadap pelanggar. Kerugian dana jaminan sosial kesehatan akibat
kecurangan perlu dicegah dengan kebijakan program

BAB III
TUJUAN
TUJUAN UMUM
1. Memberikan pemahaman kepada seluruh staff dampak yang tidak diinginkan
dalam JKN yang terkait dengan kendali mutu dan biaya dan mengenai fraud
dalam layanan kesehatan
2. Menyediakan panduan mengenai apa yang disebut sebagai fraud di RS Pelita
Anugerah
3. Menyediakan panduan bagi RS Pelita Anugerah dan regulator untuk mencegah
dan mengurangi fraud yang terjadi di RS
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1) Mensosialisasikan regulasi dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu dan
biaya
2) Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan/atau tata kelola klinis
yang baik;
3) melakukan upaya deteksi dan penyelesaian Kecurangan
(fraud);
4) monitoring dan evaluasi; dan pelaporan.

BAB V
SASARAN
Seluruh tenaga medis dan non medis yang terlibat pelayanan di seluruh RS

BAB VI
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan Bulan
jan feb mar apr mei jun juli agus sep okt nop des
t
Sosialisasi
regulasi
dan budaya
yg
berorientas
i

BABVII
PENCATATAN,PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
BAB VIII
PENUTUP