PDF Askep HHD - Compress
PDF Askep HHD - Compress
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI HEART DISEASE
DI RUANG ASTER 5 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
A. Biodata
1
Genogram
BAK
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi BAK 5 – 6
6 x Sehari Terpasang DC
Makan/ Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas di Tempat Tidur √ √
Berpindah √ √
ROM √ √
Keterangan:
0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Dengan alat bantu 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
2) Nadi
Frekuensi = 133 x / menit
Irama = Tidak teratur
Kekuatan = Kuat
3) Pernapasan
Frekuensi = 26 x / menit
menit
Irama = Teratur
4) Suhu = 36, 5 ˚C
2. Kepala
a. Bentuk Kepala = Mesochepal
b. Kulit Kepala = Bersih, tidak ada lesi
c. Rambut = Mudah rontok, beruban
3. Muka
a. Mata
1) Palpebral = Tidak oedema
4. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis
10
6. Abdomen
a. Inspeksi = Pusar pasien tidak keluar, tidak ada lesi
b. Auskultrasi = Bising usus 15 x / menit
c. Perkusi = Tympani
d. Palpasi = Tidak ada nyeri tekan
7. Genetalia
Bersih, tidak ada kelainan pada genetalia
8. Rektum
Bersih, tidak ada hemoid
9. Ekstremistas
Keterangan Atas Bawah
Kekuatan Otot Kanan kiri 4 4
ROM Kanan Kiri Pasif Pasif
Perubahan Bentuk Tulang Tidak ada Tidak ada
Perabaan Akral Hangat Hangat
Pitting Edema Tidak Ada Derajat 1
11
12
2
PCO 27,0 – 41,0
41,0 mmHg 40,1 Normal
PO2 80,0 – 100,0
100,0 mmHg 35,2 Rendah
Hematrokit 37 – 50
50 % 36 Rendah
HCO3 21,0 – 28,0
28,0 mmol / L 31,3 Tinggi
Total CO2 19,0 – 24,0
24,0 mmol / L 32,6 Tinggi
O2 Saturasi 94,0 – 98,0
98,0 % 64,9 Rendah
Laktat
Arteri 0,36- 0,75 mmol / L 2,10 Tinggi
COR : Ukuran dan bentuk membesar dengan CTR 72%, pinggang jantung
menghilang
Pulmo : Tak tampak infiltrasi di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal
13
Kesimpulan :
Cardiomegaly dengan konfigurasi LAN, LVH
14
18
Furosemide 40 mg / 8 Diuretik / Untuk mengatasi edema
Jam Furesemide 40 karena gangguan
mg / tab jantung, sirosis hati,
gangguan ginjal,
hipertensi ringan dan
sedang
Bisoprolol 1,25 mg/ 24 Antihipertensi / Untuk mengatasi
Jam bisoprolol 5 mg tekanan darah tinggi
15
16
DO :
- TTV
o TD : 130 / 96
mmHg
o N : 133 / menit
o RR : 26 / menit
17
o S : 36,5 ˚C
- Dispnea (Terpasang
O2 3L)
- Irama nadi tidak
teratur
- Konjungtiva anemis
(Hb = 11,1 g /dL)
- Hasil Foto Toraks
Cardiomegaly dengan
konfigurasi LAN,
LVH
18
melakukan aktivitas
ringan
DO :
- TTV
o TD : 130 / 96
mmHg
o N : 133 / menit
o RR : 26 / menit
o S : 36,5 ˚C
- Dispnea (Terpasang
O2 3L)
- Irama nadi tidak
teratur
- Konjungtiva anemis
(Hb = 11,1 g /dL)
- Hasil Foto Toraks
Cardiomegaly dengan
konfigurasi LAN,
LVH
19
20
analgetik.
21
terlihat
bengkak,pitting
edema derajat 1
09.45 2 Memonitor toleransi pasien S : Pasien mengatakan
terhadap aktivitas sesak napas dan
terasa berdebar di
dada saat
melakukan aktivitas
O : - Pasien terlihat sesak,
terpasang oksigen
nasavkanul 3L
- Pasien terlihat
berbaring sepanjang
hari di tempat tidur.
10.30 2 Memberikan dukungan S : Pasien mengatakan
realistis pada pasien paham mengenai
22
batasan aktivitas
terkait penyakitnya
O : Pasien dan keluarga
terlihat
memperhatikan
edukasi yang
diberikan perawat
10.45 1,2 Menginstruksikan kepada S : Pasien dan keluarga
pasien dan keluarga mengenai mengatakan paham
terapi batasan aktivitas untuk mengenai batasan
mencegah dyspnea akttivitas untuk
mencegah sesak
napas.
O: Pasien dan keluarga
terlihat
memperhatikan
edukasi perawat
terkait batasan
aktivitas untuk
mencegah dyspnea.
11.00 1 Mengajarkan teknik relaksasi S : Pasien mengatakan
napas dalam paham dan dapat
melakukan relaksai
napas dalam
O: Pasien terlihat paham
dan mampu
mempraktikkan
23
relaksasi napas
dalam.
12.00 1,2 Mengkolaborasikan dengan S : Pasien mengatakan
dokter mengenai peresepan bersedia diberi obat
analgetik dan meminumnya
serta pasien
mengatakan tidak ada
masalah dalam
meminum obat.
O: Terapi medis masuk:
- Furosemide 40 mg/
8 Jam IV
- Lanoxin 0,25 mg/
24 Jam IV
- Ramipril 10 mg/ 24
Jam per oral
- Paracetamol 1
tablet/ ekstra per
oral
- Simarc 4 mg/ 24
Jam per oral
Selasa 1,2 Memonitor tekanan darah, S : Pasien mengatakan
10-07-18 nadi, suhu dan status sesak napas
17.30 pernapasan berkurang, dan rasa
dada berdebar-debar
juga berkurang
O : TTV
24
- TD : 130/ 80
mmHg
- N : 90 x / menit
- S : 36,7 ˚C
- RR: 23 x / menit
18.00 1 Melalukan penilaian S : Pasien mengatakan
komprehensif pada sirkulasi bengkak kaki sudah
perifer (cek nadi perifer, berkurang
edema, warna, suhu, O : - Suhu ekstremitasi
ekstremitas) bawah dan atas
sama hangat
- Bengkak pada
ekstremitasi bawah
berkurang
18.15 2 Memberikan dukungan S : Pasien dan keluarga
realistis pada pasien mengatakan paham
akan penyakit pasien
dan batasan aktivitas
terkait penyakitnya
O : Pasien dan keluarga
terlihat
memperhatikan
edukasi dukungan
dari perawat
20.00 1,2 Mengkolaborasikan dengan S : Pasien mengatakan
dokter mengenai peresepan bersedia diberi obat
analgetik dan tidak ada masalah
25
dalam meminum
obat.
O: Terapi medis masuk:
- Furosemide 40 mg/
8 Jam IV
- Bisoprolol 1,25
mg/ 24 Jam peroral
- Ramipril 10 mg/ 24
Jam per oral
- Simarc 4 mg/ 24
Jam per oral
26
- Bengkak pada
ekstremitasi bawah
sudah tidak ada.
20.00 1,2 Mengkolaborasikan dengan S : Pasien mengatakan
dokter mengenai peresepan bersedia diberi obat
analgetik dan tidak ada
masalah dalam
meminumnya.
O: Terapi medis masuk:
- Furosemide 40 mg/
8 Jam IV
- Bisoprolol 1,25
mg/ 24 Jam peroral
- Ramipril 10 mg/ 24
Jam per oral
- Simarc 4 mg/ 24
Jam per oral
27
- RR: 26 x / menit
- S : 36,5 ˚C
- Dyspnea, terpasang Oksigen 3L
- Ekstremitas bawah,punggung kaki kanan dan
punggung kaki kiri bengkak,pitting edema derajat 1,
suhu kedua kaki yang bengkak lebih hangat daripada
bagian tubuh yang lain
- Terapi medis masuk:
Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
Lanoxin 0,25 mg/ 24 Jam IV
Ramipril 10 mg/ 24 Jam per oral
Paracetamol 1 tablet/ ekstra per oral
Simarc 4 mg/ 24 Jam per oral
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda vital
28
- RR: 26 x / menit
- S : 36,5 ˚C
- Dyspnea, terpasang oksigen nasal kanul 3L
- Ekstremitas bawah,punggung kaki kanan dan
punggung kaki kiri bengkak,pitting edema derajat 1,
suhu kedua kaki yang bengkak lebih hangat daripada
bagian tubuh yang lain
- Terapi medis masuk:
Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
Lanoxin 0,25 mg/ 24 Jam IV
Ramipril 10 mg/ 24 Jam per oral
Paracetamol 1 tablet/ ekstra per oral
Simarc 4 mg/ 24 Jam per oral
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan dukungan realistis pada pasien
29
30
- TD : 130/80 mmHg
- N : 90 x / menit
- RR: 23 x / menit
- S : 36,7 ˚C
- Tidak dyspnea, terpasang oksigen nasal kanul 2L
- Terapi medis masuk:
Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
Bisoprolol 1,25 mg/ 24 Jam per oral
Ramipril 10 mg/ 24 Jam per oral
Simarc 4 mg/ 24 Jam per oral
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda vital
- Kolaborasi dengan dokter mengenai peresepan
analgetik
1 Rabu S : - Pasien mengatakan sesak napas dan dada berdebar sudah
11-07-18 tidak dirasakan lagi dan tidak bengkak pada daerah kaki
21.00 O : TTV
- TD : 120/75 mmHg
- N : 80 x / menit
- RR: 20 x / menit
- S : 36,5 ˚C
- Tidak dyspnea saat dipakai aktivitas
- Ekstremitas bawah,punggung kaki kanan dan
punggung kaki kiri
k iri tidak bengkak,pitting edema tidak
ada, suhu kedua kaki normal
- Terapi medis masuk:
Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
31
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan