BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK TELAAH JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2022

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Clinical Audit on Management of Acute Poststreptococcal

Glomerulonephritis in Children Admitted to Assiut University Children
Hospital

Disusun Oleh:
A. Ridhah Nurmy Attahmid
1112021057

Pembimbing
Prof. Dr. dr. H. Syarifuddin Rauf, Sp.A(K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : A. Ridhah Nurmy Attahmid

NIM : 111 2021 2057

Judul : Clinical Audit on Management of Acute Poststreptococcal

Glomerulonephritis in Children Admitted to Assiut University
Children Hospital

Adalah benar telah menyelesaikan Te yang berjudul “Clinical Audit on

Management of Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis in
Children Admitted to Assiut University Children Hospital” dan telah
disetujui serta telah dibacakan dihadapan supervisor pembimbing dalam
rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, April 2022

Pembimbing, Penulis,

Prof. Dr. dr. H. Syarifuddin Rauf, Sp.A(K) A. Ridhah Nurmy Attahmid

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Subhanahu Wata’ala

atas segala berkah dan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat

menyelesaikan penulisan Telaah Jurnal yang berjudul “Clinical Audit on

Management of Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis in Children

Admitted to Assiut University Children Hospital”. Penulisan Telah Jurnal ini

dibuat sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Program Studi

Profesi Dokter di bagian Ilmu Kesehatan Anak.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Telaah Jurnal ini

terdapat banyak kekurangan, namun berkat bantuan, bimbingan,

kerjasama dan berbagai pihak dan dokter dan konsulen, akhirnya

penyusunan Telaah Jurnal ini dapat terselesaikan dengan sebaik-baiknya.

Untuk itu penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada Prof. Dr. dr.

H. Syarifuddin Rauf, Sp.A(K) selaku pembimbing dalam penyusunan

Telaah Jurnal dalam memberikan motivasi, arahan, serta saran-saran

yang berharga kepada penulis selama proses penyusunan. Terima kasih

pula yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang secara langsung

maupun tidak langsung turut membantu penyusunan Telaah Jurnal ini.

Makassar , April 2022

Penulis
DESKRIPSI JURNAL

• Judul

“Clinical Audit on Management of Acute Poststreptococcal

Glomerulonephritis in Children Admitted to Assiut University
Children Hospital”

• Penulis

Marwa A.M. Abuzeid* , Ahlam Badawy Ali, Faida M.M.

Mostafa

• Publikasi

The Egyptian Journal of Hospital Medicine (January 2019) Vol. 74

(1), Page 80-86
 ABSTRAK

Latar Belakang: Glomerulonefritis pasca streptokokus akut (APSGN)

adalah glomerulopati yang paling umum pada anak-anak di komunitas

kami.

Tujuan: untuk menilai tingkat kepatuhan dokter medis terhadap protokol

Rumah Sakit Anak Universitas Assiut untuk pengelolaan glomerulonefritis

pascastreptokokus akut.

Pasien dan Metode: lima puluh delapan pasien dengan APSGN yang

dirawat di Rumah Sakit Anak Universitas Assiut dilibatkan dalam

penelitian ini. Protokol unit diikuti untuk pengelolaan kasus ini.

Hasil: Evaluasi pasien yang diteliti dilakukan dengan sempurna kecuali

12% pasien tidak ditanya tentang gejala sugestif hipertensi (HTN) dan

14% tidak diperiksa oliguria dan beberapa pemeriksaan laboratorium yang

kurang penting dalam diagnosis. Penatalaksanaan dilakukan dengan

sempurna kecuali untuk tindakan umum dan pendukung termasuk

penimbangan harian, penghitungan masukan dan keluaran cairan, yang

menunjukkan beberapa cacat. Menempatkan pasien pada persentil

tekanan darah tidak dilakukan sama sekali.

Kesimpulan: evaluasi pasien APSGN meliputi anamnesis yang tepat dari

gejala nefritik dan pemeriksaan klinis yang cermat. Perawatan utama

termasuk pemantauan status cairan dan hipertensi, dan manajemen yang

tepat untuk menghindari komplikasi.

Rekomendasi: penekanan pada tindakan umum dan suportif termasuk

menimbang berat badan pasien setiap hari, menghitung input dan output

cairan, memeriksa pasien untuk oliguria, dan menindaklanjuti tindakan diet

yang tepat terutama untuk pasien hipertensi dan hiperkalemia. Stres

dalam menempatkan pasien pada tingkat tekanan darah sesuai dengan

persentil usia dan tinggi badan untuk deteksi hipertensi yang akurat. Kata

Kata kunci: Glomerulonehpritis akut pasca streptokokus, Rumah Sakit

Anak Assiut University, Audit

PENDAHULUAN

Glomerulonefritis pasca streptokokus akut (APSGN) adalah

glomerulopati paling umum di antara anak-anak di komunitas kami.
Gambaran khas penyakit ini adalah onset akut hematuria, edema, wajah
bengkak dan hipertensi.

EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian APSGN di negara berkembang adalah 24,3 per

100.000 dan 2,0 per 100.000 di negara maju. Prognosis jangka panjang
penyakit ini sangat baik. Prognosis buruk penyakit ini adalah karena
kematian dini dan perjalanan klinis yang progresif cepat. Mortalitas
keseluruhan dari APSGN kurang dari 0,5%. Kurang dari 2% komplikasi
oleh penyakit ginjal stadium akhir.

Usia rata-rata saat presentasi untuk APSGN di masa kanak-kanak

adalah antara 6 dan 8 tahun. Jarang terjadi sebelum usia 2. Ini terjadi 2-4
minggu setelah infeksi saluran pernapasan atas dan 2-4 minggu setelah
infeksi kulit.

PATOGENESIS

Patogenesis APSGN adalah karena antigen multi streptokokus dan

respon antibodi pasien dengan pembentukan kompleks terlarut, yang tidak
dapat dihilangkan oleh glomerulus dan mengaktifkan sistem komplemen.
Pada fase akut glomerulonefritis pascastreptokokus, kadar komplemen
plasma hemolitik (C3) selalu menurun.

MANIFESTASI KLINIS

Sindrom nefritik akut yang muncul sebagai edema, hematuria, dan

hipertensi dengan atau tanpa oliguria adalah manifestasi APSGN yang
paling sering. Sekitar 95% kasus klinis memiliki setidaknya 2 manifestasi,
dan 40% memiliki gambaran lengkap sindrom nefritik akut. Kasus
subklinis 4-10 kali lebih umum daripada pasien simtomatik.

Gejala umum seperti malaise, kelemahan, dan anoreksia dapat

terjadi pada sekitar setengah dari pasien dan kurang mengeluh mual dan
muntah dalam waktu seminggu atau lebih dari timbulnya gejala. APSGN
terjadi terutama pada laki-laki. Perjalanan klinis biasanya ringan, tetapi
gagal ginjal akut berat dengan pembentukan bulan sabit dapat terjadi.

Hipertensi (HTN) diamati pada lebih dari 80% pasien. Peningkatan

resistensi pembuluh darah perifer, volume plasma dan curah jantung
adalah kemungkinan penyebab hipertensi. Beberapa pasien datang
dengan hipertensi darurat, gagal jantung atau edema paru.

DIAGNOSA

Pemeriksaan gross dari ginjal menunjukkan perdarahan di

sepanjang korteks. Secara mikroskopis, terlihat proliferasi dan
pembengkakan sel mesangial dan endotel dari berkas kapiler glomeruli.

Hematuria mikroskopis biasanya terjadi pada semua pasien.

Pemeriksaan urin menunjukkan beberapa sel darah merah (eritrosit)
dengan bukti hematuria glomerulus. Proteinuria hadir pada 80% pasien
dengan APSGN. Namun proteinuria masif hanya terjadi pada 4-10%
pasien.

Titer antibodi terhadap produk ekstraseluler streptokokus positif

pada lebih dari 95% pasien dengan faringitis dan 80% pasien dengan
infeksi kulit. Antistreptolisin O (ASO), antinicotinamide adenine
dinucleotidase (anti-NAD), antihyaluronidase (AHase), dan anti-DNAse B
umumnya positif setelah faringitis, dan titer anti-DNAse B dan AHase lebih
sering positif setelah infeksi kulit.
 Peningkatan nitrogen urea darah (BUN) dan nilai kreatinin serum
biasanya bersifat sementara. Mereka terjadi karena penurunan laju filtrasi
glomerulus yang terjadi pada fase akut.

Kadar C3 menurun pada semua pasien APSGN, durasi nilai

rendahnya singkat. Penurunan level selama lebih dari 6-8 pekan tidak
biasa.

TATALAKSANA

Tidak ada pengobatan khusus untuk glomerulonefritis pasca

streptokokus. Perawatan difokuskan pada menghilangkan gejala.
Antibiotik, seperti penisilin, harus digunakan untuk membasmi bakteri
streptokokus yang tersisa di dalam tubuh. Obat antihipertensi dan diuretik
mungkin diperlukan untuk mengontrol edema dan hipertensi. Pengobatan
hipertensi dan edema yang paling efektif pada APSGN adalah diuretik
loop atau thiazide. Penghambat enzim pengubah angiotensin atau
penghambat reseptor angiotensin mungkin efektif dalam mengendalikan
hipertensi tetapi membawa risiko hiperkalemia dan gangguan fungsi ginjal
sementara.

Kortikosteroid dan obat anti inflamasi lainnya umumnya tidak

efektif. Pembatasan garam dalam diet mungkin diperlukan untuk
mengontrol edema dan hipertensi.

TUJUAN

Untuk menilai tingkat kepatuhan dokter medis untuk protokol

Rumah Sakit Anak Universitas Assiut untuk pengelolaan glomerulonefritis
pascastreptokokus akut.

PASIEN & METODE

Desain penelitian: Ini adalah audit, studi deskriptif.

Pengaturan dan waktu penelitian: Penelitian ini mencakup semua kasus
dengan APSGN yang dirawat di Rumah Sakit Anak Universitas Assiut dari
1 Oktober 2016 hingga 30 September 2017.

Penelitian: Lima puluh delapan pasien dengan APSGN berpartisipasi

dalam penelitian ini. Usia mereka berkisar antara 3 sampai 15 tahun
dengan rata-rata usia 7 tahun, 34 laki-laki dan 24 perempuan.

Kriteria inklusi: Semua pasien dengan APSGN diterima di Assiut

University Children RSUD.

Kriteria eksklusi: Semua pasien yang dirawat di Rumah Sakit Anak

Universitas Assiut dengan APSGN dengan komplikasi sindrom nefrotik,
gagal ginjal, edema paru dan ensefalopati.

Pernyataan etis: Protokol penelitian telah disetujui oleh Komite Etik

Fakultas Kedokteran Assiut. Setiap data yang diambil dari pasien
ditangani secara rahasia. Semua pasien dilakukan anamnesis lengkap
dan pemeriksaan laboratorium yang relevan.

Data dikumpulkan tentang evaluasi tindakan umum dan suportif

yang dilakukan pada pasien yang diteliti termasuk (menyarankan istirahat
di tempat tidur, penimbangan berat badan setiap hari, memantau
masukan dan keluaran cairan dan mengikuti tindakan diet yang tepat).
Selain itu, juga dilakukan pendataan tentang pengobatan pasien tersebut
antara lain pemberantasan infeksi streptokokus, pengaturan tekanan
darah pasien menurut persentil usia dan tinggi badan, pengobatan medis
dari HTN dengan obat antihipertensi antara lain (diuretik , calcium channel
blockers dan B-Blockers).

Protokol yang digunakan dalam pengelolaan pasien APSGN yang

dirawat di Rumah Sakit Anak Universitas Assiut adalah sesuai dengan
Pedoman Afrika Selatan yang dimodifikasi.
Analisis statistik: Data dianalisis menggunakan paket statistik untuk ilmu
sosial (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) versi 20.0. Data kuantitatif
dinyatakan sebagai mean ± standar deviasi (SD). Data kualitatif
dinyatakan sebagai frekuensi dan persentase.

HASIL

Gambar (1): Frekuensi pencatatan data tentang riwayat edema, urin

merah, oliguria dan gejala yang mengarah ke hipertensi

Gambar (1) menunjukkan bahwa semua kasus ditanyakan tentang

edema, urin merah, dan oliguria. Dan 12% kasus tidak ditanya tentang
gejala yang mengarah ke hipertensi. Keluhan yang paling menonjol dalam
penelitian ini adalah hematuria 88%, diikuti oleh edema 69% dan oliguria
20%. Riwayat sugestif HTN ditemukan hanya pada 19% kasus.
Gambar (2 ): Frekuensi pencatatan data kasus yang diperiksa edema,
hematuria, oliguria dan hipertensi dengan pemeriksaan

Gambar (2) menunjukkan bahwa semua kasus diperiksa yakni

edema, hematuria, oliguria dan hipertensi kecuali 14% kasus tidak
diperiksa oliguria. Hematuria ditemukan pada 88% kasus, edema pada
69% kasus, hipertensi pada 60% kasus dan oliguria pada 17% kasus.
HTN ditemukan pada 35 kasus, 24 di antaranya tanpa gejala.

Tabel (1): Frekuensi pencatatan data biokimia serum, CBC (Darah

Rutin), ABG (Analisa Gas Darah), estimasi ASOT (Titer
Antistreptolysin), tes komplemen, dan analisis urin dilakukan pada
pasien yang diteliti
 Tabel (1) menunjukkan bahwa analisis urin, ASOT, uji komplemen,
Urea dan kreatinin dan elektrolit serum (Na dan K) dilakukan pada 100%
kasus. Sementara itu, serum klorida hanya dilakukan pada 3 kasus dan
gas darah arteri (ABG) dilakukan pada 33% kasus.

Tabel (2): Evaluasi tindakan umum dan suportif yang dilakukan pada
pasien yang diteliti

Tabel (2) menunjukkan evaluasi tindakan umum dan suportif

dilakukan pada pasien yang diteliti: tirah baring disarankan pada 100%
kasus, sedangkan berat badan harian dilakukan pada 59% kasus.
Pemantauan asupan cairan dilakukan pada 66% kasus dan pemantauan
keluaran urin dilakukan pada 86% kasus. Pembatasan Na dilakukan pada
74% kasus, tetapi pembatasan K tidak dilakukan pada semua pasien
termasuk pasien hiperkalemia. Pembatasan protein hingga 0,5 mg/kg/hari
juga tidak dilakukan pada pasien yang diteliti.
Tabel (3): Frekuensi pencatatan data tentang pemberantasan
streptokokus pada pasien yang diteliti

Tabel (3) menunjukkan bahwa amoksisilin-asam klavulanat diresepkan

dalam dosis dan durasi yang tepat pada 90% kasus.

Gambar (3): Frekuensi pencatatan data tentang menempatkan pasien

pada tingkat tekanan darah menurut persentil umur dan tinggi badan

Gambar (3) menunjukkan bahwa semua kasus tidak memakai

tingkat tekanan darah menurut persentil umur dan tinggi badan.
Tabel (4): Frekuensi pencatatan data tentang pengobatan hipertensi
pada pasien yang diteliti

Tabel (4) menunjukkan bahwa jumlah pasien dengan HTN dalam

penelitian ini adalah 35 dari 58 kasus dan furosemide digunakan sebagai
pengobatan awal HTN dalam 30 kasus 86% dari mereka, dan dua kasus
tidak dikendalikan oleh furosemide saja, namun nifedipine sublingual
digunakan. Mengenai pengobatan oral HTN setelah tekanan darah
dinormalisasi: kaptopril digunakan pada 100% kasus yang disajikan untuk
HTN, enam di antaranya tidak dikontrol dengan kaptopril saja dan nifidipin
oral. Atenolol tidak digunakan pada 100% kasus.

DISKUSI

APSGN adalah penyakit yang ditandai dengan munculnya edema,

hematuria, proteinuria, dan hipertensi secara tiba-tiba. Ini adalah penyakit
representatif dari sindrom nefritik akut.

Dalam penelitian ini mencoba menyoroti manajemen APSGN di

Rumah Sakit Anak Universitas Assiut dan tingkat persetujuan manajemen
dengan Pedoman Afrika Selatan untuk manajemen APSGN.

Semua usia pasien dalam penelitian ini dicatat dan melihat bahwa
APSGN lebih banyak muncul dari usia 3 tahun hingga 15 tahun, dan
kebanyakan dari mereka berusia sekitar 4-10 tahun, hal ini sesuai dengan
Matthew et al.

Dalam penelitian ini keluhan yang paling umum yang memaksa

pasien APSGN untuk mencari nasihat medis dan menerima rawat inap
adalah hematuria pada 88% kasus, diikuti oleh edema pada 69% pasien
yang sebanding dengan Sung et al.

Dalam penelitian ini, semua pasien dievaluasi untuk hematuria,

edema, dan hipertensi. Ada cacat dalam memeriksa oliguria sebagai
output urin tidak dihitung dalam 13% kasus. Gambaran lengkap sindrom
nefritik (hematuria, edema, oliguria, dan hipertensi) hanya ditemukan pada
10% kasus, dan ini bertentangan dengan Christy et al.

Analisis urin, ASOT, uji komplemen, CBC, urea dan kreatinin dan
elektrolit serum (Na dan K) dilakukan pada 100% kasus, dan hasil ini
sesuai dengan Geetha. Penelitian ini menunjukkan beberapa kelainan
pemeriksaan yang memiliki peran paling kecil dalam diagnosis APSGN
sebagai ABG yang dilakukan pada 33% kasus bila diindikasikan dan
serum klorida yang dilakukan hanya pada 3 kasus.

Untuk pemberantasan streptokokus, amoksisilin-asam klavulanat

diresepkan dalam dosis dan durasi yang tepat pada 90% pasien.

Penelitian ini menunjukkan bahwa tirah baring disarankan pada

100% kasus, tetapi terdapat penurunan berat badan harian seperti yang
dilakukan hanya pada 59% pasien. Juga menunjukkan cacat dalam
pemantauan asupan cairan seperti yang dilakukan pada 66% kasus,
pemantauan keluaran urin yang dilakukan pada 86% di antaranya, dan
14% pasien tidak diperiksa oliguria. Mengenai tindakan diet yang diambil
untuk pasien yang diteliti, pembatasan Na dilakukan pada 74% kasus.
Namun terdapat defek pada restriksi K yang tidak dilakukan sama sekali
pada semua pasien termasuk pasien hiperkalemia sehingga dapat
menyebabkan komplikasi. Juga pembatasan protein menjadi 0,5
gm/kg/hari tidak dilakukan sama sekali pada pasien yang diteliti, dan ini
bertentangan dengan Jeena et al.

Studi ini mengungkapkan bahwa pengelolaan HTN dilakukan

secara efisien kecuali untuk menempatkan pasien pada tingkat tekanan
darah menurut persentil usia dan tinggi badan untuk deteksi akurat HTN,
yang bertentangan dengan Jeena et al. HTN ditemukan pada 35 kasus
dari 58 kasus. Dan furosemide digunakan sebagai pengobatan awal
hipertensi pada 86% kasus, sedangkan nifidipine digunakan hanya pada
dua kasus yang tidak dikendalikan oleh furosemide saja. Captopril
diberikan pada semua kasus yang menunjukkan HTN, enam di antaranya
tidak dikontrol dengan kaptopril saja dan ditambahkan nifidipine oral.

KESIMPULAN

Evaluasi pasien APSGN meliputi anamnesis yang tepat dari gejala

nefritik termasuk edema, hematuria, oliguria dan hipertensi dan
pemeriksaan klinis yang cermat. Perawatan utama termasuk pemantauan
status cairan dan hipertensi dan manajemen yang tepat untuk
menghindari komplikasi.

REKOMENDASI

Penekanan pada tindakan umum dan suportif termasuk

menimbang berat badan pasien setiap hari, menghitung input dan output
cairan, memeriksa pasien untuk oliguria, dan menindaklanjuti tindakan diet
yang tepat terutama untuk pasien hipertensi dan hiperkalemia. Stres
dalam menempatkan pasien pada tingkat tekanan darah sesuai dengan
persentil usia dan tinggi badan untuk deteksi akurat HTN dan secara ketat
mengikuti pedoman dalam diagnosis APSGN dan dalam memulai
pengobatan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Abuzeid MAM, Ali AB, Mostafa FMM. Clinical Audit on Management of

Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis in Children Admitted to Assiut
University Children Hospital. 2019;74(January):80–6.