SURAT KUASA KHUSUS

Nomor: …………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jamaludin;

Tempat dan tanggal lahir :;

Umur :;

Jenis Kelamin : Laki-laki;

Agama :;

Warga Negara : WNI;

Alamat : Jalan Mangga II No. 11, Klebengan, Depok, Sleman;

Pekerjaan :.

Dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor kuasa tersebut di bawah ini,
menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Suryadi, S.H., M.H;

Tempat dan tanggal lahir :;

Umur :;

Jenis Kelamin : Laki-laki;

Agama :;

Warga Negara : WNI;

Alamat :;

Pekerjaan : Advokat;

Status Kawin :;

Nama : Intan Laila, S.H., M.H.

Tempat dan tanggal lahir :;

Umur :;

Jenis Kelamin : Perempuan;

Agama :;

Warga Negara : WNI;

Alamat :;

Pekerjaan : Advokat;

Status Kawin :;

Advokat/Asisten Advokat/Pembela Umum/Asisten Pembela Umum pada Kantor Hukum

Purnadi Law Firm yang bertempat di Jalan Jambon No. 19, Biru, Trihanggo, Kecamatan
Gamping, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakartayang bertindak secara sendiri-sendiri maupun
bersama-sama.

—-------------------------------------------KHUSUS—-------------------------------------------
 Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku Penasehat Hukum dan/atau Kuasa
Hukum dalam mendampingi, memberikan nasihat hukum dan melakukan pembelaan dalam arti
seluas-luasnya kepada Pemberi Kuasa selaku Penggugat atas dugaan Perbuatan Melawan Hukum
yang dilakukan oleh saudara Edi Rambo, Sudjono, dan Kantor Pertanahan Kabupaten Sleman.

Untuk itu, Penerima kuasa berhak untuk menjalankan segala acara dalam hal membela
kepentingan hukum Pemberi Kuasa untuk dan dalam hal menerima, mengajukan, menghadiri
persidangan di Pengadilan Negeri Sleman. Penerima Kuasa berhak untuk memberikan
keterangan, sanggahan, ataupun jawaban, mengadakan pertemuan, perundingan-perundingan,
mengajukan gugatan kepada instansi yang berwenang, mengadakan perdamaian dengan
persetujuan terlebih dahulu dari Pemberi Kuasa, serta melakukan segala Tindakan yang dianggap
perlu untuk dilakukan oleh Penerima Kuasa agar terlaksananya maksud pemberi Kuasa ini
dengan tidak bertentangan dengan peraturan hukum yang berlaku.

Surat kuasa ini diberikan dengan hak retensi dan hak substitusi.

Sleman, 24 Mei 2021

Hormat kami,

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Jamaludin Suryadi, S.H., M.H.

Intan Laila, S.H., M.H.