Komisi Etik Penelitian Kesehatan

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK Tanggal Efektif:

Pengajuan Protokol untuk Tinjauan Awal Hal 1 dari 2

FORMULIR PENGAJUAN TINJAUAN AWAL

Judul Protokol

Pengaruh Penguatan Peran Informasional Perawat Penanggung Jawab Asuhan (PPJA)

Dengan Pendekatan Pembelajaran Berbasis Mentorship Terhadap Praktik Komunikasi
Efektif

No. Protokol* Jumlah partisipan yang terlibat 56

Jenis penelitian: (Beri tanda “√” pada kotak yang sesuai)
v Survey Sosial Medis Community based Individual based
Skrining Observasional Epidemiologi √ Studi intervensi
v Uji Klinis: Fase I Fase II Fase III Fase IV
vvStudi Genetik Retrospektif Prospektif Lainnya: ………..
v
v Populasi Penelitian: Orang sehat √v Pasien Kelompok rentan
v
v
v v
b Karakteristik partisipan yang terlibat:
Usia 0 – 17 tahun √ 18 – 44 tahun 45 – 65 tahun ≥ 66 tahun
h Anak-anak √ Tidak ada < 1 tahun 1 – 3 tahun 4 – 14 tahun
j Terganggu √ Tidak ada Fisik Kognitif Mental
n
j Partisipan yang dieksklusikan:
k √ Tidak ada Laki-laki Perempuan Lainnya (jelaskan): …………….
k
j Investigational New Drug (IND) / Device (IDE):
√ Tidak ada IND IDE
k FDA No: ………….. FDA No: …………..
k Nama: …………….. Nama: ……………..
j Sponsor: ………….. Sponsor: …………..
k Holder: …………… Holder: ……………
√ BP POM No. : ……. BP POM No. : …….
v Penggunaan Prosedur: Invasif Non-invasif √
v
v Kolaborasi Multi Center: Ya Tidak √
v
Jika multi center, apakah sudah pernah mendapatkan persetujuan etik dari center/institusi yang lain
v
(lampirkan jika sudah) Ya Tidak
v
v
Pengungkapan Keuangan: Ya Tidak

Peneliti yang terlibat:

Nama Institusi Telepon
1. Achmad Djojo, APP., MM Jurusan Keperawatan 081384150636
2. Ns. Suhariyanto, M. Kep Jurusan Keperawatan 085245970432
3. Ns. Egidius Umbu Ndeta, S.Kep., Jurusan Keperawatan 081294845895
M.Kes
 Komisi Etik Penelitian Kesehatan
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK Tanggal Efektif:

Pengajuan Protokol untuk Tinjauan Awal Hal 2 dari 2

Kontak Penelitian
Nama : Achmad Djojo, APP., MM
Institusi/ alamat : Poltekkes Kemenkes Pontianak
Telepon : 081384150636
Fax. :-
Email : djojoachmad55555@gmail.com

Tanda tangan

Ketua Peneliti Tanggal :

Achmad Djojo, APP., MM

Diisi oleh Sekretaris KEPK

Jenis Tinjauan Awal:

Exempted from review
Expedited Review
Full Board Review

Reviewer yang ditugaskan:

1. ………..
2. ………..
3. ………..

Reviewer untuk dokumen informed consent:

……………………

Penyelesaian:

Sekretaris KEPK Poltekkes Kemenkes Pontianak Tanggal: