PEMERINTAHAN KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Tlp. 7330610 Bandung 40275
Email : puskesmasgumuruhbdg@gmail.com

Bandung, 09 September 2020

Nomor : 800 / 284 / PKM GMR/ IX/ 2020 Kepada

Lampiran : 2 lembar Yth. KUA Kecamatan Batununggal
Perihal : Pemberitahuan Pelayanan Pemeriksaan di
Kesehatan Calon Pengantin BANDUNG

Dalam rangka mendukung Perjanjian Kerja Sama antara DIRJEN BIMBINGAN

MASYARAKAT ISLAM KEMENAG-DIRJEN KESEHATAN MASYARAKAT
KEMENKES Nomor HK.03.01.II/691/2020 tentang Pelaksanaan Bimbingan Perkawinan dan
Pelayanan Kesehatan Bagi Calon Pengantin, dan Surat Edaran Walikota Bandung Nomor
440/SE.11-Bag.Kesra tentang Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin Di Kota
Bandung, sehubungan dengan hal tersebut Pelayanan Kesehatan bagi Calon Pengantin di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (PUSKESMAS) dibuka kembali.
Oleh karena itu, diharapkan kepada calon pengantin di wilayah kerja UPT Puskesmas
Gumuruh (Kelurahan Gumuruh, Maleer dan Binong) untuk melaksanakan pemeriksaan
kesehatan di UPT Puskesmas Gumuruh dengan mengikuti protokol kesehatan.
Adapun jadwal Pelayanan Kesehatan Calon Pengantin di UPT Puskesmas Gumuruh
dilaksanakan setiap hari Selasa dan Rabu.
NB : Jadwal ini bersifat sementara, apabila ada perubahan jadwal akan diberitahukan
kembali. Untuk informasi lebih lanjut bisa hubungi hotline UPT Puskesmas Gumuruh via
Whatsapp 0857-9349-1409 atau telpon 7330610.
Demikian untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan sebagaimana semestinya.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Gumuruh

dr.Juriati
NIP. 19650702 200003 2004
 PEMERINTAHAN KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Tlp. 7330610 Bandung 40275
Email : puskesmasgumuruhbdg@gmail.com

Alur Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Bagi Calon Pengantin

Di UPT Puskesmas Gumuruh

1. Calon pengantin mendaftar/datang ke Puskesmas dengan membawa surat pengantar dari

Kelurahan dan Kartu Tanda Penduduk / Kartu Keluarga.
2. Calon Pengantin akan mendapat Pelayanan Kesehatan antara lain :
a. Anamnesa / Wawancara
b. Pemeriksaan fisik meliputi pengukuran Berat Badan, Tinggi Badan, Tekanan Darah, Lingkar
Lengan Atas (LILA) dan Lingkar Perut (LP)
c. Screening faktor resiko Penyakit Tidak Menular
d. Pemeriksaan Laboratorium meliputi Hematologi lengkap, HIV, Syphilis, Gula darah sewaktu,
PPtest/testpack, Golongan darah.
e. Pemberian Imunisasi Tetanus Difteri (Td)
f. Konseling
g. Edukasi kesehatan tentang masalah reproduksi dan KB
h. Pembuatan resume hasil pemeriksaan kesehatan termasuk status Imunisasi Td (Tetanus
Difteri)
3. Apabila dari hasil pemeriksan dan proses konseling ditemukan indikasi medis yang memerlukan
penatalaksanaan lebih lanjut maupun rujukan, calon pengantin akan mendapatkan surat rujukan
ke Rumah Sakit Rujukan.
4. Untuk selanjutnya calon pengantin akan mendapatkan bukti berupa Surat Keterangan
Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin, Surat Keterangan Sehat, Kartu Imunisasi Td (Tetanus
Difteri) dan Sertifikat Pelayanan Kesehatan Calon Pengantin.
 PEMERINTAHAN KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Tlp. 7330610 Bandung 40275
Email : puskesmasgumuruhbdg@gmail.com

Tarif Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin

(Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Bandung Nomor 3 Tahun 2010 tentang Retibusi
Pelayanan Kesehatan)

Besaran Retribusi (Rp.)

Jenis Pelayanan Kesehatan
Perempuan Laki-Laki
Pendaftaran 3.000 3.000
Pemeriksaan
35.000 35.000
Laboratorium Hematologi Rutin
HIV* 45.000 45.000
Syphilis* 20.000 20.000
Gula Darah Sewaktu 9.000 9.000
Golongan darah + Rhesus
11.000 11.000
(optional)
Testpack (Catin Perempuan) 12.000 -
Pemberian Imunisasi
3.000 -
Td (Catin Perempuan)
Surat Keterangan Sehat 5.000 5.000
Sertifikat 5.000 5.000

*Bagi Warga yang ber-KTP Kota Bandung untuk pemeriksaan HIV dan Sifilis dijamin oleh
Pemerintah Daerah

NB :
PELAYANAN KESEHATAN CALON PENGANTIN SETIAP HARI
SELASA DAN RABU (JADWAL BERLAKU SAMPAI TANGGAL 30
SEPTEMBER 2020)
 PEMERINTAHAN KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No. 11 Tlp. 7330610 Bandung 40275
Email : puskesmasgumuruhbdg@gmail.com