1

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KKESEHATAN KABUPATEN KEDIRI,
NOMOR : 188 / 246 / 418.25 / 2019
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DI
UPTD PUSKESMAS SE KABUPATEN
KEDIRI

PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS SE KABUPATEN

KEDIRI

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pedoman Umum Tata Naskah dilingkungan di UPTD Puskesmas Se
Kabupaten Kediri diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi
UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kedir. Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri adalah
administrasi umum. Tata Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Se
Kabupaten Kediri sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang Puskesmas,
logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah serta kewenangan penandatanganan naskah. Keterpaduan tata
naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri secara
berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum
Tata Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri sebagai
acuan dalam melaksanakan tata naskah dilingkungan UPTD Puskesmas
Se Kabupaten Kediri.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Se
Kabupaten Kediri dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan
naskah dinas dilingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri.

2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Se
Kabupaten Kediri bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang
 2

berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi
dilingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri.

C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Se
Kabupaten Kediri.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dilingkungan UPTD Puskesmas
Se Kabupaten Kediri yang efisien dan efektif.

D. Ruang lingkup
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Se
Kabupaten Kediri meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

E. Asas
a. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan
efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
b. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
baku, termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara
penyelenggaraannya.
c. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan
keabsahan.
d. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.
e. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu
dan tepat sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
 3

f. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

F. Pengertian
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan
media), penamaan lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan taat
letak dan redaksional, serta penggunaan logo dan cap dinas.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah
berdasarkan sistem Tata Kearsipan Dinamis.
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan antar pejabat dalam satuan kerja,
secara vertikal dan/atau horisontal.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan antar unit dalam
penyampaian informasi kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja
dengan pihak lain di luar lingkungan satuan kerja yang bersangkutan.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan
kewajiban yang ada pada pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada
jabatannya.
7. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas lembaga negara,
pemerintah daerah, perguruan tinggi negeri, dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah.
8. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli
sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di
dalam surat.
9. Tata Naskah adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik
penyusunan, kewenangan penandatanganan, serta pengamanan
naskah dinas yang digunakan dalam komunikasi Administrasi.
10. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang
dilingkungan Dinas Kesehatan dan UPTD nya dalam rangka
penyelenggaraan tugas pemerintahan dan pembangunan.
11. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas
yang jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang
dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah
asli sebagai penerima tembusan
 4

12. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk
verbal oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat
yang kemudian diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang akan
menetapkan dan berwenang menandatangani surat tersebut
 5

BAB II
TATA NASKAH

A. Jenis Naskah
Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri terdiri dari
dua jenis yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk hukum berupa
regulasi, yaitu :
a. Keputusan Kepala Puskesmas
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
SOP adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta
urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus
diikuti individu pejabat atau unit kerja.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Tugas
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat tugas yang harus dilakukan.
c. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat
/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan dan sebagainya.
d. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
e. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
f. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
 6

g. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah.
Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri juga dibagi
menjadi 2 jenis berdasarkan keperluannya, yaitu :
1. Naskah untuk keperluan Tata Usaha Puskesmas
a. Keputusan Kepala Puskesmas;
b. Standar Operasional Prosedur;
c. Surat Biasa;
d. Surat Keterangan;
e. Surat Perintah;
f. Surat Ijin;
g. Surat Perjanjian;
h. Surat Tugas;
i. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
j. Surat Kuasa;
k. Surat Undangan;
l. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
m. Lembar Disposisi
n. Surat Pengantar;
o. Notulen;
p. Daftar Hadir;
q. Piagam;

2. Naskah untuk keperluan akreditasi Puskesmas

a. Keputusan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri,
puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri. Rencana lima
tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
c. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
d. Pedoman / panduan teknis
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
 7

melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa

hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 kegiatan.
e. Standar Operasional Prosedur;
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
f. Kerangka Acuan Kegiatan / Program
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

B. Bentuk
Dalam rangka penyeragaman tata naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Se
Kabupaten Kediri, maka ditetapkan aturan umum sebagai berikut :

1. Penggunaan kertas pada penulisan naskah surat-menyurat adalah kertas

ukuran F4 (21,59 cm x 33 cm) 70 gram, sedangkan makalah menggunakan
ukuran kerta A4 (21 cm x 29,7 cm) 70 gram atau sesuai aturan khusus sesuai
permintaan pihak luar.

2. Aturan pengetikan :
a. Penggunaan huruf Arial 11 atau disesuaikan kebutuhan.
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c. Margin untuk penulisan naskah surat-menyurat adalah kiri 3 cm, kanan,
atas, bawah 2 cm sedangkan untuk makalah kiri 4 cm, kanan, atas, bawah
3 cm.
d. Warna tinta hitam.
e. Menyelaraskan penggunaan kertas, ruang tepi, alinea, penomoran,
pemberian nomor halaman dan kata penyambung.

3. Menetapkan penulisan Kop naskah dinas sebagai berikut :

a. Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Kediri, sebutan Dinas
Kesehatan, sebutan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri, alamat,
nomor telepon serta menggunakan lambang Pemda Kediri.
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c. Tulisan “Pemerintah Kabupaten Kediri” menggunakan huruf Arial ukuran
14 ditulis tebal (Bold) dan :”Dinas Kesehatan” menggunakan huruf Arial
ukuran 16 ditulis tebal (Bold).
 8

d. Tulisan “UPTD PUSKESMAS XXX” ditulis menggunakan huruf Arial 18

ditulis tebal (Bold).
e. Tulisan alamat menggunakan Arial ukuran 11, ditulis tebal, dengan
susunan sebagaimana contoh.
f. Menggunakan logo pemerintah Kabupaten Kediri
g. Ditutup dengan 2 garis.

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXX
Jl. Raya Kediri Pare No.30 XXX-YYY-Kediri
Telepon (0354) xxxxxxx Email : puskesmas@mail.com
KEDIRI
Kode Pos : 67890

4. Naskah yang berbentuk makalah untuk keperluan akreditasi seperti Manual

Mutu, Pedoman, Panduan menggunakan cover/sampul dengan bentuk
sebagai berikut :
a. Kertas untuk sampul depan menggunakan kertas buffalo A4 (21 cm x 29,7
cm).
b. Warna kertas untuk sampul depan adalah sebagai berikut:
1) Administrasi Manajemen berwarna orange.
2) Upaya Kesehatan Masyarakat berwarna hijau.
3) Upaya Kesehatan Perorangan berwarna kuning.
c. Sampul depan terdiri atas Kepala sampul dan kaki.
d. Kepala sampul berbentuk tabel (perhatikan contoh).
e. Kepala sampul terdiri atas :
1) Logo Pemerintah daerah dan logo Puskesmas berjejer di kiri atas.
2) Tulisan “AKREDITASI PUSKESMAS” tertulis pada baris dibawah dua
logo, menggunakan huruf Arial ukuran 18.
3) Tulisan “UPTD PUSKESMAS XXX’ tertulis di samping kolom logo,
menggunakan huruf Arial ukuran 12.
4) Judul naskah terletak pada baris dibawah tulisan UPTD Puskesmas Se
Kabupaten Kediri, tertulis menggunakan huruf Arial ukuran 16 – 18
sesuai kebutuhan.
5) Nomor dokumen, Nomor revisi dan tanggal berlaku ditulis dalam satu
kolom paling kanan.
6) Ukuran tabel menyesuaikan dengan Panjang Judul Naskah.
7) Bentuk kepala sampul adalah sebagai berikut :
f. Kaki terdiri dari kota dan tahun pembuatan, ditulis menggunakan huruf
Arial ukuran 24, huruf tebal (Bold).
 9

Contoh bentuk sampul :

No. Dokumen :
Revisi :
UPTD
UPTD PUSKESMAS
PUSKESMAS XXX
ADAN-ADAN Tgl. Berlaku :
KABUPATEN KEDIRI

AKREDITASI (JUDUL BUKU)

PUSKESMAS

Kediri
Tahun terbit

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum

berupa regulasi.
a. Keputusan Kepala Puskesmas
Naskah Surat Keputusan ditulis dalam kertas ukuran F4 (21,9 cm x 33 cm)
berat 70 gram. Batas margin :
Atas : 2 cm
Bawah : 2 cm
Kiri : 3 cm
Kanan : 2 cm
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala UPTD Puskesmas Se
Kabupaten Kediri adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop surat keputusan dicetak tidak berwarna.
b) Tulisan “KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX” ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital Arial 12 tanpa tanda
baca.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas XXX menganut pada Pedoman
Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPTD Puskesmas Se
Kabupaten Kediri.
 10

d) Kata penghubung “TENTANG” ditulis dengan huruf kapital Arial 12

diletakkan simetris di tengah margin tanpa tanda baca.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital Arial 12 diletakkan simetris
di tengah margin tanpa tanda baca.
2) Pembukaan
a) Tulisan “KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX” ditulis seluruhnya,
diletakkan simetris di tengah margin dengan huruf kapital Arial 11,
dicetak tebal (Bold) dan diakhiri dengan tanda koma (,)
b) Konsiderans
(1) Konsiderans “Menimbang”, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latarbelakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dicetak tebal (Bold) dan
diletakkan di bagian kiri.
(a) Jika konsideran memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-tiap
pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang
merupakan kesatuan pengertian.
(b) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad (bukan
kapital) dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali
dengan kata “bahwa” dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;)
(2) Konsiderans “Mengingat” memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Huruf awal kata mengingat
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dicetak
tebal (Bold) dan diletakkan di bagian kiri.
(a) Peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai
dasar hanya peraturan perundang-undangan yang
tingkatannya sama atau lebih tinggi.
(b) Pencantuman peraturan perundang-undangan memperhatikan
tata urutan peraturan perundang-undangan dan jika
tingkatannya sama disusun secara kronologis berdasarkan
saat pengundangan atau penetapannya.
3) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
Arial ukuran 12 diletakkan di tengah margin, dicetak tebal (Bold),
diakhiri tanda baca titik dua (:).
b) Diktum “Menetapkan”, diletakkan di tepi sebelah kiri disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, ditulis dengan
huruf Arial 11, diawali huruf capital, dicetak tebal (Bold) dan diakhiri
tanda baca titik dua (:).
 11

c) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan

seluruhnya ditulis dengan huruf capital, dicetak tebal (Bold) dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum dan dicetak tebal (Bold) misalnya :
1) KESATU;
2) KEDUA;
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
5) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan nama lengkap pembuat keputusan tanpa gelar dan
pangkat serta stempel jabatan.
6) Penandatanganan
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas XXX ditandatangani oleh
Kepala UPTD Puskesmas XXX dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
7) Lampiran Surat Keputusan :
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Surat
Keputusan
b) Tulisan Lampiran ..., Nama Dokumen, Nomor dan Judul keputusan
dibuat masuk ke kanan, ditulis dengan huruf kapital
c) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
XXX, ditulis nama dengan seluruhnya huruf kapital tanpa gelar dan
pangkat.
 12

Contoh Surat Keputusan :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXX
Jl. Raya Kediri Pare No.30 XXX-YYY-Kediri
Telepon ()354) xxxxxxx Email : puskesmas@mail.com
KEDIRI
Kode Pos : 67890

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX

NOMOR : .............................................

TENTANG
(JUDUL SK)
KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX,

Menimbang : a. bahwa ................;

b. bahwa ................;
c. dan seterusnya ............. .

Mengingat : 1. ................;
2. ................;
3. dan seterusnya ........... .

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX TENTANG
……………………………………………………..
KESATU : ....................................................................................................
KEDUA : ....................................................................................................
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : KEDIRI
Pada tanggal : ...........................
KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX
TTD & Cap Instansi

(Nama Terang)
 13

Contoh lampiran Surat Keputusan :

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS XX
NOMOR : ............................
TENTANG :.............................

..................................................
..................................................
..................................................
..................................................

KEPALA PUSKESMAS XXX

TTD & Cap Instansi

(Nama)

b. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengacu pada
Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Naskah SOP ditulis dalam kertas ukuran F4
(21,9 cm x 33 cm) berat 70 gram. Batas margin :
Atas : 2 cm
Bawah : 2 cm
Kiri : 3 cm
Kanan : 2 cm
Standar Operasional Prosedur (SOP) pada halaman pertama berupa cover.
Standar penulisan dalam cover Standar Operasional Prosedur (SOP) sesuai
dengan tata naskah penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP). Susunan
redaksional untuk cover SOP sebagai berikut :
1. Nomor SOP
2. Status revisi
3. Tanggal berlaku SOP
4. Judul SOP ditulis huruf kapital
5. Tanda tangan Penanggungjawab Mutu
6. Tanda tangan Kepala UPTD
7. Dan tulisan Seperti pada contoh di bawah
 14

Contoh cover SOP :

Nomor :

Revisi ke :

Berlaku Tgl :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(JUDUL SOP)

Diperiksa Oleh : Disahkan :

Ketua Tim Managemen Mutu Kepala UPTD Puskesmas XXX

………………………… ………………………..
NIP……………………… NIP. …………………….

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXXXX
(TAHUN TERBIT)

Standar Operasional Prosedur (SOP) yang terdiri dari lebih dari 1 halaman,
dituliskan nomor halaman di bagian bawah di tengah margin, menggunakan
huruf Arial 12. Susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP)
dilingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri adalah sebagai
berikut :
1) Kepala/kop
a) Kepala / kop hanya pada lembar pertama.
b) Judul SOP yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital menggunakan
jenis huruf Arial ukuran 12 dan dicetak tebal (Bold).
c) Tulisan “SOP” ditulis dengan huruf kapital, jenis Arial ukuran 12 dan
dicetak tebal (Bold).
 15

d) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit dan Halaman ditulis

sesuai contoh diatas menggunakan jenis huruf Arial ukuran 11
dengan spasi 1 atau penyesuaikan.
e) Tulisan “UPTD PUSKESMAS XXX” ditulis dalam 3 baris dengan huruf
Arial ukuran 11 spasi 1 dan dicetak tebal (Bold).
f) Tulisan “ Kepala UPTD Puskesmas XXX”, nama Kepala UPTD
Puskesmas dan NIP ditulis dalam bentuk sesuai contoh diatas
dengan huruf Arial ukuran 11.
h) Logo Pemerintah Kabupaten Kediri di sebelah kiri dan logo
Puskesmas di sebelah kanan, dicetak berwarna, dengan ukuran
menyesuaikan ruang tabel.
2) Isi SOP
Bagian isi dibuat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1, 2, 3, dan
seterusnya. Penulisan menggunakan huruf Arial ukuran 12, kecuali untuk
diagram alir, dimana tulisan dalam diagram alir menggunakan huruf jenis
Arial ukuran 10. Isi standar operasional prosedur terdiri atas:
a) Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan
berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri Nomor 005 Tahun 2014
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi
Berisi dokumen sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, pedoman internal atau pedoman eksternal yang berlaku
nasional ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Alat dan bahan
Berisi alat dan bahan yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan
dalam SOP
f) Prosedur/Langkah-langkah
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Urutan
penomoran menggunakan sistem 5.1, 5.2, 5.3…dst
g) Diagram Alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
 16

bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Simbol keputusan : Ya
?

Tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

h) Hal-hal yang harus diperhatikan

Memuat hal-hal penting yang tidak tercantum dalam prosedur kerja
namun berpengaruh terhadap hasil kerja
i) Unit terkait
Berisi unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
j) Dokumen terkait
Berisi dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut
k) Rekaman Historis Perubahan.
Berisi tentang perubahan yang terjadi pada SOP tersebut.
 17

Contoh SOP
(JUDUL)

No. Dokumen :

S No. Revisi :
O
P Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD (Nama
PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala Puskesmas) KepalaPuskesmas)
ADAN-ADAN NIP.

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan 5.1 ……………..
Bahan 5.2 ……………..
6. Prosedur/ 6.1 ………………
Langkah- 6.2 ………………
langkah 6.3 ………………
7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang
harus
diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen
Terkait
11. Rekaman
Historis No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
diberlakukan
Perubahan

c. Daftar Tilik
Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan dalam penerapan SOP, dapat digunakan
daftar tilik. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
1) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
2) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
3) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
4) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
 18

(a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

(b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(e) Lakukan uji-coba,
(f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(g) Standarisasi daftar tilik.
5) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

Σ Ya
Complience rate (CR) = x 100 %
Σ Ya+Tidak
 19

Contoh daftar tilik

(JUDUL)

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD (Nama
PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala Puskesmas) KepalaPuskesmas)
XXX NIP.

Unit :……………………………………………….............
Nama Petugas :……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas.............................................. ?
1
2. Apakah petugas.............................................. ?
2
3. Apakah petugas............................................. ?
2
4. Apakah petugas.............................................. ?
3
5. Apakah petugas...............................................?
6. Apakah petugas...............................................?

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Kediri,
……………….
Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)
 20

Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Pejabat /Alamat yang dituju, diawali dengan Kata “Kepada Yth.
………………………………….”
Diletakkan tegak lurus dibawah tanggal pembuatan
d) Nomor surat;
e) Sifat surat;
f) Lampiran surat;
g) Perihal surat;
2) Isi Surat
Isi surat di rumuskan dalam bentuk uraian yang terdiri atas alinea
pembuka, isi dan penutup.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir surat terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama lengkap, Pangkat dan NIP;
d) Stempel UPTD;
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
 21

Contoh format surat biasa

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXX
Jl. Raya Kediri Pare No.30 XXX-YYY-Kediri
Telepon ()354) xxxxxxx Email : puskesmas@mail.com
KEDIRI
Kode Pos : 67890

Kediri, ……………………
Kepada
Nomor :…../……../……/……..Yth. ………………………
Sifat : …………… ……………………..
Lampiran : ……………………… di
Perihal : ……………………… ……………………….

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :

1. …………………………….

2. …………………………….
 22

b. Surat Tugas
Susunan Surat Tugas terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat tugas terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Tugas” yang ditulis dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat tugas antara lain :
a) Dasar dan pertimbangan penugasan
b) Tulisan “Menugaskan” yang dituliskan seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengan margin diakhiri tanda baca titik dua
(:)
c) Nama, Pangkat/golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis
tugas serta waktu pelaksanaan tugas
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat tugas antara lain:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan, Tahun;
c) Nama Jabatan;
d) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas
e) Nama Jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel Puskesmas
h) Tembusan
 23

Contoh format Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXX
Jl. Raya Kediri Pare No.30 XXX-YYY-Kediri
Telepon ()354) xxxxxxx Email : puskesmas@mail.com
KEDIRI
Kode Pos : 67890

SURAT TUGAS
NOMOR : ……./………/………../……

DASAR : 1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….

MENUGASKAN :

KEPADA : a. Nama :
b. Pangkat/Gol :
c. NIP :
d. Jabatan :

UNTUK :
……………………………………………………………………….

Dikeluarkan di : …………………………
Pada tanggal :………………………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS XXXXXXXX

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. …………………………
2. …………………………
 24

c. Surat Undangan
Susunan Surat Undangan terdiri atas :
1. Kepala surat
Kepala surat Undangan terdiri dari :
a. Kop Surat
b. Nama tempat, tanggal, bulan, tahun ditempatkan di kanan atas;
c. Alamat Undangan yang dituju ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
d. Nomor, sifat, Lampiran dan perihal diketik secara vertikal ditempatkan
di sebelah kiri atas.
2) Isi Surat
Isi surat Undangan antara lain :
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan penutup
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Undangan antara lain:
a) Nama jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama jelas Pejabat, pangkat dan NIP Pengundang;
d) Stempel Puskesmas
e) Catatan yang dianggap perlu
 25

Contoh Format Surat Undangan :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXX
Jl. Raya Kediri Pare No.30 XXX-YYY-Kediri
Telepon ()354) xxxxxxx Email : puskesmas@mail.com
KEDIRI
Kode Pos : 67890

Kediri, ………………
Kepada
Nomor :…../……../……/…….. Yth. ……………………
Sifat : ………............……...
Lampiran : ……………………… di-
Perihal : Undangan ………………….

……………………………………………………………………………
……………………………………………………

Hari : ………………………………….
Tanggal : ………………………………….
Waktu : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Acara : ………………………………….

……………………………………………………………………………
……………………………………………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS XXXXX

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Catatan :
1. ……………………….
2. ……………………….
 26

d. Surat Keterangan
Susunan Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Keterangan” yang ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
2) Isi Surat
Isi surat Keterangan antara lain :
a) Nama dan jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat/Golongan, umur, Kebangsaan; agama, pekerjaan,
alamat dan identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
c) Maksud keterangan.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jabatan;
e) Nama jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel Puskesmas
h) Tembusan
 27

Contoh Format Surat Keterangan :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXX
Jl. Raya Kediri Pare No.30 XXX-YYY-Kediri
Telepon ()354) xxxxxxx Email : puskesmas@mail.com
KEDIRI
Kode Pos : 67890

SURAT KETERANGAN
NOMOR ……../…………/…………../…….

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ………………………………….
b. Jabatan : ………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP : ………………….../ …………….
b. Pangkat / Golongan : …………………./……………….
Maksud : ……………………………………
2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar yang
berwenang memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Kediri, ……………………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS XXXX

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ………………………
2. ………………………
 28

e. Surat Pengantar
Sistematika Surat pengantar terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat pengantar terdiri dari :
a) Kop surat
b) Pejabat / alamat yang dituju;
c) Tulisan “Surat Pengantar” yang ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat Pengantar terdiri dari :
a) Kolom Nomor Urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama, pangkat dan NIP
f) Stempel Puskesmas
 29

Contoh surat pengantar :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXX
Jl. Raya Kediri Pare No.30 XXX-YYY-Kediri
Telepon ()354) xxxxxxx Email : puskesmas@mail.com
KEDIRI
Kode Pos : 67890

Kediri, ……………………
Kepada :
Yth. ……………………
di
…………………..

SURAT PENGANTAR

NOMOR : 440/………../.........................../………

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

KEPALA UPTD PUSKESMAS XXXXX

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
 30

f. Notulen
Sistematika Notulen terdiri atas :
1. Kepala Notulen
Kepala Notulen terdiri dari :
a. Tulisan “Notulen” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
b. Keterangan tentang Notulen Rapat terdiri atas :
1) Hari, tanggal;
2) Waktu;
3) Acara;
4) Tempat
5) Peserta pertemuan;
2. Isi Notulen terdiri dari :
a. Pembukaan;
b. Pembahasan;
c. Kesimpulan;
3. Bagian akhir Notulen terdiri atas :
a. Nama Notulis;
b. Tanda tangan;
c. Jabatan;
d. Tanda tangan;
e. Nama, pangkat dan NIP
f. Stempel Puskesmas
Hal yang perlu diperhatikan antara lain :
1. Notulen ditanda tangani oleh :
a. Notulis
b. Kepala Puskesmas
 31

Contoh format notulen :

NOTULEN

Hari/tanggal : ……………………………………………………..

Waktu : …………………………………………………….

Acara : …………………………………………………….

Tempat : …………………………………………………….

Peserta pertemuan : 1. ……………………….

2. ……………………….

3. ……………………….

4. ……………………….

5. ……………………….

6. ……………………….

7. dst

SUSUNAN ACARA :

1. Pembukaan : ………………………………………………. dst

2. Pembahasan : ……………………………………………… dst

3. Kesimpulan : ………………………………………….…… dst

Mengetahui,
Notulis KEPALA UPTD PUSKESMAS XXXXX

NAMA JELAS NAMA JELAS

PANGKAT
NIP
 32

g. Lembar Disposisi

Sistematika Lembar Disposisi terdiri atas :

1. Kepala Lembar disposisi
Kepala Lembar Disposisi terdiri dari :
a. Kop dinas
b. Tulisan “Lembar Disposisi” yang ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c. Surat dari;
d. Tanggal surat;
e. No. Surat;
f. Perihal;
g. Diterima tanggal;
h. No. Agenda;
i. Diteruskan kepada;
2. Isi lembar disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian
3. Bagian akhir surat
Bagian akhir Lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya
Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½ folio.
Lembar disposisi sebagai alat komunikasi tertulis sebagai informasi yang
perlu ditindaklanjuti oleh bawahan, maka tidak dapat keluar dari lingkungan
UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri.
 33

Contoh Format Lembar Disposisi :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXX
Jl. Raya Kediri Pare No.30 XXX-YYY-Kediri
Telepon ()354) xxxxxxx Email : puskesmas@mail.com
KEDIRI
Kode Pos : 67890

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

Tgl. Surat : No. Agenda :

No. Surat : Diteruskan kepada :

Perihal :

ISI DISPOSISI
 34

g. Surat Perintah;

1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
2) Susunan
Surat Perintah terdiri atas
a) Kepala Surat Perintah;
b) Isi Surat Perintah;
c) Bagian Akhir Surat Perintah.
Ad. a. Kepala Surat Perintah terdiri atas
(1) Tulisan "Surat Perintah"; yang ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan ditengah marjin tanpa tanda baca;
(2) Nomor.
Ad. b. Isi Surat Perintah terdiri atas
a) Tulisan "Memerintahkan"; yang ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan ditengah marjin tanpa tanda baca;
b) Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah;
c) Nama Pejabat yang diberi perintah;
d) Jenis perintah khusus yang harus dilaksanakan dan waktu
pelaksanaan.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas :
(1) Nama tempat;
(2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
(3) Nama Jabatan;
(4) Tanda tangan Pejabat}
(5) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP bagi PNS;
(6) Stempel Jabatan/ Stempel SKPD;
(7) Tembusan
3) Paraf dan Penandatanganan Naskah Dinas
a) Paraf Naskah Dinas
1. Setiap Naskah Dinas sebelum di tanda tangani terlebih dahulu
di paraf
2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap
lembar
3. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) di
lakukan oleh pejabat atau penanggung jawab terkait secara
horizontal dan vertical.
4. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggung
jawaban atas muatan, materi, substansi, redaksi dan
pengetikan naskah dinas.
 35

5. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi :

a. Paraf hirarki; dan
b. Paraf koordinasi
b) Penandatanganan Naskah Dinas
1. Kepala UPTD Puskesmas berdasarkan kewenangan
jabatannya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat berdasarkan pemberian mandate dari Kepala
SKPD yang meterinya memuat kegiatan yang berkaitan
dengan tugas pokok dan fungsinya yang bersifat informasi
dan koordinasi di tujukan kepada pejabat atau pihak pihak lain
yang dianggap perlu di lingkungan wilayah kerjanya dengan
menggunakan kop naskah dinas dan stempel UPTD
Puskesmas, tembusan kepada Kepala Dinas yang
bersangkutan
2. Kepala UPTD Puskesmas menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan Surat sebagaimana di maksud
pada ayat (1) terdiri atas ;
a. Surat biasa;
b. Surat keterangan;
c. Surat perintah;
d. Surat kuasa;
e. Surat undangan;
f. Nota dinas;
g. Nota pengajuan konsep naskah dinas
h. Lembar disposisi
i. Telaahan staf
j. Laporan
k. Memo; dan
l. Daftar hadir.
Huruf “a” sampai dengan “l” di atas Semua mengikuti Peraturan Bupati Nomor 32
tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kediri.
Naskah terkait akreditasi meliputi :

a. Kebijakan Kepala Puskesmas

Sistematika Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri
telah disampaikan pada bagian sebelumnya
b. Rencana lima tahunan
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi /
Kabupaten, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas.
 36

2. Tim mengumpulkan data :

a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator & standar kinerja tiap jenis yan dan upaya Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja tiap jenis yan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dst.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
 37

c. Manual Mutu
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perenc. Sistem Manaj Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
 38

c. Identifikasi dan mampu telusur

d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (rekam medis, dll).
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Yan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
 39

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
d. Kerangka Acuan Kegiatan
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci
d. Tata Nilai
Berisi tata nilai Puskesmas
e. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
f. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, audit, dan lain-lain.
g. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
h. Petugas yang Melaksanakan
Petugas yang bertanggung jawab melaksanakan kegiatan.
i. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Berisi peran dan fungsi lintas program dan lintas sektor dalam suatu
upaya/kegiatan.
j. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Gantt.
 40

k. Sumber Dana
Dana yang digunakan untuk membiayai upaya/kegiatan
l. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan.
Jadual tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
m. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.
Bagian akhir Kerangka Acuan Kegiatan berupa tanda tangan
penanggungjawab program di sebelah kanan dan mengetahui Kepala
UPTD di sebelah kiri.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas XX Penanggungjawab Program

NIP. NIP.
 41

e. Panduan/Pedoman
Sistematika pedoman dilingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri:
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
Sistematika Panduan yang ada dilingkungan UPTD Puskesmas Se
Kabupaten Kediri :
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyusunan pedoman dan panduan
adalah :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/
Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
 42

mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh

Kementerian Kesehatan.
f. Standar Operasional Prosedur
Sistematika susunan Standar Operasional Prosedur telah disampaikan
pada bagian sebelumnya.
 43

BAB III
TATALAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

A. TATALAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN

1.1. UMUM
1. Pengendalian dokumen adalah suatu proses terkendalinya
kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen.
2. Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu
terhadap kegiatan-kegiatan yang saling berhubungan harus
dikendalikan dan diperlakukan sebagai bukti bahwa sistem
manajemen mutu telah dilakukan efektif dan efisien,
3. Seluruh dokumen baik dokumen internal maupun eksternal harus
dikendalikan.
4. Pengendalian dokumen Internal di UPTD Puskesmas Sidorejo dibagi
menjadi dua, yaitu
a. Pengendalian Dokumen di Bagian Tata Usaha oleh Kepala Sub
Bagian Tata Usaha
b. Pengendalian Dokumen di Manajemen Mutu oleh Pengendali
Dokumen Mutu
5. Pengendalian dokumen eksternal dilakukan di Bagian Manajemen
Mutu
6. Tugas pengendali dokumen meliputi :
a. Penomoran dokumen
b. Pencatatan dokumen
c. Penyerahan dokumen untuk penggandaan
d. Pendistribusian dokumen
e. Penarikan dokumen lama serta pengisian format usulan
penambahan/penarikan dokumen
f. Pengarsipan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dan
penyimpanan dokumen tersebut selama 2 tahun
g. Pemusnahan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
7. Dokumen internal berupa Kebijakan / Surat Keputusan harus
dikendalikan penyimpanannya namun tidak boleh didistribusikan.
8. Dokumen-dokumen harus dikendalikan dengan menggunakan :
a. Cap dengan tulisan “ASLI” untuk dokumen terbitan baru yang
telah disahkan.

 Bentuk cap ASLI

 44

 Cap dengan tulisan “DOKUMEN INDUK” berwarna merah

(Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas
) untuk dokumen terbitan baru yang telah disahkan.

Bentuk cap :
DOKUMEN INDUK
 Cap dengan tulisan “TERKENDALI” berwarna merah (Atau
menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas )
untuk dokumen copy salinan resmi yang dikendalikan lalu diberi
”NOMOR SALINAN” pada pada halaman depan pojok kanan
atas sesuai dengan daftar distribusi;
Nomor Penerima

Salinan

01 Tim Audit Internal

02 Tim Survei dan Penanganan Keluhan

03 Tim Mutu Administrasi Manajemen

04 Tim Mutu UKM

05 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pelanggan

06 Penanggungjawab Administrasi manajemen

07 Penanggungjawab Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM)

08 Penanggungjawab Pelayanan Klinis (UKP)

09 Ruang-ruang pelayanan

(Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas )

Bentuk cap :
TERKENDALI __

 Cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI” berwarna merah

untuk dokumen yang tidak dikendalikan;

Bentuk cap :

TIDAK TERKENDALI
(Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas )

 Cap “KEDALUWARSA” dengan tulisan berwarna merah untuk

dokumen Asli yang sudah tidak berlaku lagi (kadaluwarsa);
 45

Bentuk cap :

KEDALUWARSA
(Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas )

9. Dokumen yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam

Puskesmas Sidorejo harus berada di tempat yang telah ditentukan
serta terjamin keabsahannya. Setiap pemegang dokumen
bertanggung jawab untuk menjamin bahwa hanya dokumen yang
masih berlaku saja yang digunakan, sedangkan dokumen yang tidak
berlaku lagi harus segera disingkirkan.
10. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
11. Dokumen di unit kerja / ruang pelayanan harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
1.2. PENYUSUNAN DOKUMEN
1) Kebijakan / Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan surat-surat
keluar dibuat oleh Unit tata Usaha dengan melalui proses penyusunan
yang melibatkan kepala Puskesmas, Wakil manajemen Mutu, Kepala
Sub Bagian Tata Usaha dan Unit kerja terkait.
2) Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan
perubahan atas dokumen yang sudah ada untuk kemudian diserahkan
kepada petugas yang berwenang untuk meninjau dan atau
mengesahkannya. Setelah melakukan pengecekan, petugas
pemeriksa memberikan paraf dan mengajukan naskah tersebut
kepada Kepala Puskesmas untuk mendapat pengesahan.
3) Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/
mengesahkan dokumen internal adalah sebagai berikut:

Jenis Disetujui
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Dokumen Oleh
Kepala Sub
Surat Kepala
Bagian Tata Usaha Bagian Tata
Keputusan Puskesmas
Usaha
Kepala Sub
Surat-surat Kepala
Bagian Tata Usaha Bagian Tata
Kedinasan Puskesmas
Usaha
Rencana Lima Kepala Kepala
Tim Perencanaan
Tahunan Puskesmas Puskesmas
Perencanaan
Kepala Kepala
Tingkat Tim Perencanaan
Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
Manual Mutu Tim Manajemen Wakil Kepala
Mutu Manajemen Puskesmas
Mutu
 46

Panduan/ Tim Masing-masing Wakil Kepala

Pedoman bagian Manajemen Puskesmas
Mutu
Standar Staf pada Bagian Wakil Kepala
Operasional masing-masing Manajemen Puskesmas
Prosedur Mutu
Kerangka Penanggung jawab Wakil Kepala
Acuan kegiatan / Program manajemen Puskesmas
Kegiatan / Mutu
Program

1.3. PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

1) Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan
tanggal berlaku meliputi :
 Surat Keluar, terdiri dari :Surat Biasa, Surat Undangan, Surat
perintah Tugas, Surat Keterangan, Surat Pengantar, Lembar
disposisi, Daftar Hadir
 Surat Keputusan (Kebijakan);
 Rencana Lima Tahunan;
 Perencanaan Tingkat Puskesmas;
 Manual Mutu;
 Pedoman / Panduan;
 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK);
 StandarOperasional Prosedur (SOP);

2) Dokumen Internal yang dikendalikan dengan tidak menggunakan

tanggal berlaku adalah formulir dan daftar tilik, dikendalikan dengan
menggunakan judul.
3) Dokumen internal yang dikendalikan di bagian Tata Usaha adalah :
a. Surat Keputusan Kepala Puskesmas
b. Surat-surat kedinasan, seperti : Surat Biasa, Surat Undangan,
Surat perintah Tugas, Surat Keterangan, Surat Pengantar,
Lembar disposisi, Daftar Hadir
4) Dokumen internal yang dikendalikan di bagian Manajemen Mutu:
a. Manual Mutu
b. Perencanaan Tingkat Puskesmas
c. Rencana Lima Tahunan
d. Pedoman/Panduan Kerja
e. Standar Operasional Prosedur
f. Kerangka Acuan
g. Formulir-formulir
h. Daftar Tilik
 47

5) Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen merupakan

tanggung jawab masing-masing pengendali dokumen dimana
dokumen tersebut dikendalikan.
6) Kepala sub bagian Tata Usaha bertanggung jawab pada
penyelenggaraan naskah dinas termasuk perihal pengelolaan surat
masuk dan surat keluar sebagaimana tercantum dalam Peraturan
Bupati Kediri Nomor 32 Tahun2011 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri Pasal 6, 7, 8, 9,
10 dan 11.
7) Kepala Sub Bagian Tata Usaha bertanggung jawab membuat dan
memelihara Daftar Induk dokumen Kebijakan serta menyimpan
dokumen kebijakan asli dan arsip surat-surat kedinasan baik yang
masih berlaku maupun yang telah kadaluwarsa untuk menghindari
penggunaan dokumen yang tidak sah atau penggunaan dokumen
kadaluwarsa tanpa ijin.
8) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk membuat dan
memelihara Daftar Induk Dokumen, serta menyimpan dokumen asli
baik Dokumen Internal maupun Dokumen Eksternal untuk
menghindari penggunaan dokumen yang tidak sah atau
penggunaan dokumen kadaluwarsa tanpa ijin.
9) Dokumen Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) disimpan oleh
Wakil Manajemen Mutu dan Kepala Sub Bagian Tata Usaha,
sedangkan semua salinannya dimusnahkan untuk menghindari
penggunaan yang tidak sesuai.

1.4. PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

1) Dokumen eksternal yang harus dikendalikan meliputi antara lain:
 Standar nasional/internasional;
 Peraturan Pemerintah
 Surat Keputusan Menteri
 Buku-buku panduan
 Perda atau Surat Keputusan Bupati
2) Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk
Dokumen Eksternal dan ditandatangani oleh Wakil Manajemen
Mutu

1.5. DISTRIBUSI DOKUMEN INTERNAL

1) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab atas distribusi
dokumen mutu seperti Manual Mutu, Pedoman/Panduan, Standar
Operasional Prosedur (SOP) serta memelihara Daftar
Distribusinya.
 48

2) Kepala sub bagian Tata Usaha bertanggung jawab pada

penyelenggaraan naskah dinas termasuk perihal pengelolaan
surat masuk dan surat keluar sebagaimana tercantum dalam
Peraturan Bupati Kediri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri
Pasal 6, 7, 8, 9, 10 dan 11.
3) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk membuat dan
memelihara Daftar Distribusi Dokumen, baik Dokumensebagai
kendali distribusi untuk menghindari beredarnya salinan dokumen
di tempat yang tidak seharusnya.
4) Wakil Manajemen Mutu harus menjamin bahwa dokumen mutu
yang berlaku senantiasa tersedia di bagian atau fungsi yang
kegiatannya sangat erat kaitannya dengan sistem manajemen
mutu.
5) Pedoman / Panduan dan SOP yang didistribusikan harus sesuai
dengan nomor salinan yang telah ditetapkan (sama dengan nomor
salinan dalam Manual Mutu).
6) Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Wakil manajemen mutu
bertanggung jawab membuat ekspedisi dalam proses distribusi
dokumen sehingga tidak ada lagi dokumen yang hilang
disebabkan ketidaktepatan sasaran distribusi.

1.6. PERUBAHAN DOKUMEN

1) Usulan perubahan dokumen yang terjadi dapat berasal dari hasil
audit internal maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan
pelanggan, maupun inisiatif dari personel internal. Setiap usulan
perubahan tersebut dituangkan dalam formulir usulan revisi dan
disetujui oleh petugas yang berwenang.
2) Wakil manajemen mutu dan Kepala bagian tata Usaha
mendiskusikan usulan perubahan dengan Kepala Puskesmas dan
personil terkait. Perubahan yang bersifat redaksional atau tidak
mengubah isi tidak perlu dilakukan revisi
3) Perubahan pada sebuah Kebijakan / Surat Keputusan harus
menghasilkan kebijakan / surat keputusan baru dengan
mencantumkan pada nomor kebijakan / surat keputusan lama.
4) Dokumen Kebijakan / Surat Keputusan Asli yang telah mengalami
perubahan harus (direvisi) tetap disimpan oleh Kepala Sub Bagian
Tata Usaha dan diberi cap ”KEDALUWARSA”.
5) Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam
Catatan Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang
dilakukan terhadap dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk
 49

dokumen dengan revisi 01 maka riwayat perubahan tersebut

menjelaskan perubahan yang terjadi antara revisi 00 dengan revisi
01, demikian juga untuk revisi 02 dengan 01 dan seterusnya).
6) Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan
dimusnahkan, sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap
disimpan oleh Wakil Manajemen Mutu dan diberi cap
“KEDALUWARSA”. Kemudian, Wakil Manajemen Mutu
mendistribusikan kembali dokumen tersebut dengan revisi baru.
7) Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi
adalah sama dengan dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh
pejabat lain hanya dimungkinkan atas dasar pertimbangan-
pertimbangan tertentu.

1.7. PENOMORAN DOKUMEN

1) Penomoran dokumen di Puskesmas Sidorejo menganut acuan sebagai
berikut :
a. Surat keluar sesuai dengan Peraturan Bupati Kediri Nomor 76
Tahun 2016 tentang Pedoman Kode Wilayah Kearsipan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri, terdiri dari kode
klasifikasi, nomor dokumen, kode wilayah kecamatan, kode
Puskesmas dan tahun pembuatan.
b. Dokumen internal berupa Kebijakan / Surat Keputusan Kepala
Puskesmas menggunakan kode klasifikasi,kode unit kerja, kode
dokumen, kode program / kode ruang pelayanan dan nomor
dokumen, kode wilayah kecamatan, kode Puskesmas dan tahun
pembuatan
c. Dokumen mutu menggunakan sistem penomoran kode unit kerja,
kode dokumen, kode program / kode ruang pelayanan dan nomor
dokumen, kode wilayah kecamatan, kode Puskesmas dan tahun
pembuatan.
2) Kode Klasifikasi khusus untuk Surat Keputusan (SK) dan surat
keluar mengacu pada Peraturan Bupati Kediri Nomor 76 Tahun 2016
tentang Pedoman Kode Wilayah Kearsipan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kediri.
(a) Kode klasifikasi 440 untuk kode kesehatan
(b) Kode klasifikasi 094 untuk kode perjalanan dinas (Surat tugas
dan SPPD)
3) Kode unit kerja adalah sebagai berikut :

RUANG KERJA KODE

Administrasi Manajemen AM
 50

Upaya Kesehatan Masyarakat KM

Pelayanan Klinis PK

Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas

4) Kode dari masing-masing jenis dokumen adalah sebagai berikut:

Jenis Dokumen Kode

Surat Keputusan SK
Manual Mutu MM
Pedoman PDM
Panduan PDN
Standar Operasional Prosedur SOP
Kerangka Acuan KAK
Daftar Tilik (checklist) DT
Formulir FM/
JUDUL
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas

5) Untuk dokumen dari unit kerja administrasi manajemen ditambahkan kode

bagian :

BAGIAN KODE
Tata Usaha TU
Manajemen Mutu MT
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas

Untuk dokumen dari unit kerja Upaya Kesehatan Masyarakat,

ditambahkan Kode Upaya, yaitu :

UPAYA / PROGRAM KODE

Promosi Kesehatan PMK
Kesehatan Lingkungan KSL
Gizi GZI
Kesehatan Ibu-Anak KIA
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit PPP
Imunisasi IMN
Kesehatan Jiwa KJW
Kesehatan Lansia KLS
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas
 51

Sedangkan untuk dokumen pelayanan Klinis, diperjelas dengan Kode ruang

Pelayanan yaitu sebagai berikut :
RUANG PELAYANAN KODE
Gawat Darurat RGD
Pendaftaran RPD
Pemeriksaan Umum RPU
Kesehatan Gigi dan Mulut RGM
KIA-KB RKK
Rekam Medis RRM
Laboratorium RLB
Gizi RGZ
Kesehatan Lingkungan RKL
Farmasi RFM
Imunisasi RIM
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas

6) Urutan penomoran dokumen dibuat terpusat. Surat Keputusan dibuat

sesuai urutan tanggal pengesahan, sedangkan urutan penomoran
dokumen terkait pelayanan seperti Manual mutu, Pedoman, SOP,
KAK, dan Formulir dibuat sesuai tanggal pembuatan.
Urutan nomor dokumen surat masuk dan surat keluar sesuai urutan
tanggal pembuatan surat.
7) Petugas memasukkan nomor kode dokumen dalam Buku Nomor
Kode Dokumen.
8) Contoh penomoran :
a) Surat Undangan
001/001/418.25.3.76.3/2018
Keterangan :
001 = kode klasifikasi undangan
001 = Nomor urut dokumen
418.25.3.76.3 = kode wilayah Puskesmas
2018 = tahun pembuatan dokumen
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas
b) Surat Keputusan (SK)
188/AM.SK.MT.001/418.25.3.76.3/2018
Keterangan :
188 = kode klasifikasi Peraturan
Perundangan
 52

AM = kode unit kerja Administrasi

Manajemen
SK = kode dokumen
MT = Kode unit bagian Manajemen
001 = Nomor urut dokumen
418.25.3.76.3 = kode wilayah Puskesmas
2018 = tahun pembuatan dokumen
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas
c) SOP Unit kerja Upaya/Program
440/KM.SOP.PMK.001/418.25.3.76.3/2018
Keterangan :
440 = kode klasifikasi kesehatan
KM = kode unit kerja upaya kesehatan
masyarakat
SOP = kode dokumen
PMK = Kode Upaya/Program Promosi
Kesehatan
001 = Nomor urut dokumen
418.25.3.76.3 = kode wilayah Puskesmas
2018 = tahun pembuatan dokumen
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas
d) SOP Unit Kerja Pelayanan Klinis
440/PK.SOP.RGZ.001/418.25.3.76.3/2018
Keterangan :
440 = kode klasifikasi kesehatan
PK = kode unit kerja Pelayanan Klinis
SOP = kode dokumen
RGZ = kode ruang pelayanan
001 = Nomor urut dokumen
418.25.3.76.3 = kode wilayah Puskesmas
2018 = tahun pembuatan dokumen
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas
e) Pedoman Laboratorium
RLB.PK.PDM.001/418.25.3.76.3/2018
Keterangan :
RLB = Ruang Laboratorium
PK = Kode unit kerja Pelayanan Klinis
PDM = Kode dokumen Pedoman
001 = Nomor urut dokumen
418.25.3.76.3 = Kode wilayah Puskesmas
2018 = Tahun pembuatan dokumen
 53

Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas

f) Panduan Pengendalian Dokumen

AM.PDN.001/418.25.3.76.3/2018
Keterangan :
AM = kode unit kerja Administrasi
Manajemen
PDN = kode dokumen Panduan
001 = Nomor urut dokumen
418.25.3.76.3 = kode wilayah Puskesmas
2018 = tahun pembuatan dokumen
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas

1.8. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN SECARA

KESELURUHAN
1. IDENTIFIKASI PENYUSUNAN/PERUBAHAN DOKUMEN

Dilakukan pada tahap self assesmen dalam pendampingan akreditasi

2. PENYUSUNAN DOKUMEN

Dilakukan Oleh
a. Kasubag Tata Usaha,

b. Pengelola administrasi,

c. penanggung jawab UKM dan UKP

3. PENGESAHAN DOKUMEN

 Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf .

 Naskah dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.

 Paraf sebagaimana dimaksud dilakukan oleh pejabat terkait secara

horizontal dan vertikal

 Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat merupakan tanda tangan

singkat sebagai bentuk pertanggung jawaban atas muatan materi,
substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
 Paraf sebagaimana dimaksud meliputi :
o paraf hirarki ; dan
o paraf koordinasi

4. SOSIALISASI DOKUMEN

Sosialisasi bisa dilanjutkan dengan pelatihan apabila dokumen

dianggap rumit
 54

5. PENCATATAN, PENDISTRIBUSIAN, DAN PENARIKAN DOKUMEN

Pimpinan FKTP menunjuk penanggungjawab dokumen sebagai

petugas pengendali dokumen, yang bertanggungjawab terhadap
penomoran, pencatatan, penyerahan untuk digandakan, pengarsipan,
pendistribusian, dan pemusnahan dijelaskan sebagaimana di bawah
pada lampiran ini

6. PENYIMPANAN DOKUMEN

Dokumen asli disimpan di sekretariat akreditasi FKTP atau TU FKTP

sesuai dengan SOP FKTP. Dokumen fotokopi dimasing-masing unit
dijelaskan sebagaimana di pengendalian Dokumen ini

7. PENATAAN DOKUMEN

Untuk memudahkan pencarian dokumen dikelompokkan dan diberi

daftar secara berurutan dijelaskan sebagaimana di pengendalian
Dokumen ini

8. RETENSI DOKUMEN

Untuk melakukan peninjauan ulang semua dokumen di UPTD

Puskesmas, maka di lakukan penjadwalan retensi dokumen paling
lama 3 tahun sekali, dengan melihat kebijakan kebijakan yang baru
sehingga dokumen di UPTD Puskesmas selalau terbarukan.

1.9. PENYIMPANAN DOKUMEN DAN ARSIP

1) Dokumen rekam klinik / medis inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya 2 (dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan resume medis yang harus
disimpan jangka waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal
dibuatnya,

2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas

harus dipelihara dan disimpan minimal 3 (dua) tahun dan pada
setiap resep harus diberi tanda :

a) Umum: untuk resep umum,

b) JKN : untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi

kesehatan,

c) Gratis : untuk resep yang diberikan kepada pasien yang

dibebaskan dari pembiayaan retribusi, meliputi Kader, anak
sekolah (dengan membawa buku berobat sekolah), penderita
 55

TB, Penderita IMS, Penderita HIV-AIDS yang telah tegak

diagnosisnya,

3) Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran aslitermasuk di

dalamnya Surat-surat masuk dan surat keluar serta Surat
Keputusan Kepala Puskesmas disimpan di Ruang Tata Usaha.
Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran dilakukan selama 2
(dua) tahun.

4) Penyimpanan dokumen pelayanan asli meliputi Manual Mutu,

Pedoman Kerja, SOP, Kerangka Acuan, Daftar Tilik serta Formulir-
formulir dilakukan di ruang Tim Manajemen Mutu. Dokumen induk
yang telah mendapat cap “KEDALUWARSA” harus tetap disimpan
selama 2 (dua) tahun.

5) Penyimpanan arsip hasil kegiatan seperti laporan kegiatan

dilakukan oleh pelaksana masing-masing kegiatan. Arsip disusun
secara rapi dan terstruktur sehingga memudahkan pengambilan
kembali. Arsip hasil kegiatan disimpan selama 2 (dua) tahun.

B. TATA LAKSANA PENGENDALIAN REKAMAN

Rekaman adalah semua hasil atau bukti melaksanakan aktivitas sesuai

dengan prosedur kerja, instruksi kerja dan sesuai formulir yang telah
ditetapkan. Pengendalian rekaman adalah suatu proses terkendalinya
kerahasiaan rekaman, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan
sirkulasi rekaman. Masa simpan rekaman yaitu lamanya rekaman
(catatan) disimpan untuk memastikan sistem manajemen mutu berjalan
secara efektif. Masa simpan dapat ditentukan dapat ditentukan
berdasarkan peraturan dari pemerintah atau berdasarkan kesepakatan
bersama.

1.2. Prosedur Pengendalian Rekaman

1.2.1. Pengumpulan Rekaman

1) Pengumpulan rekaman dilakukan dengan cara pengisian formulir

yang telah disiapkan untuk masing-masing kegiatan yang
merupakan peragaan dari hasil aktivitas tiap-tiap bagian terkait.

2) Petugas atau penanggungjawab yang berwenang memberikan

paraf pada rekaman.

3) Setiap bagian mendokumentasikan rekaman setiap selesai

pelaksanaan kegiatannya, sesuai periode waktu dan kegiatan
yang diatur oleh dokumen panduannya.
 56

4) Wakil Manajemen mutu harus memeriksa kelengkapan dari

pengisian rekaman tersebut sesuai dengan kolom/kegunaan dari
tiap formulir yang telah disiapkan.

1.2.2. Pengolahan Rekaman

1) Setiap bagian melakukan pengolahan data atau informasi dari

hasil rekaman yang diperoleh. Pengolahan dilakukan sebagai
bahan untuk melakukan analisa atau pengembangan sistem.

2) Hasil pengolahan disusun dalam bentuk rekapitulasi untuk

selanjutnya menjadi laporan secara periodik (bulanan atau
tahunan).

1.2.3. Penyimpanan Rekaman

1) Rekaman berupa rekam Medis atau formulir-formulir terkait

pelayanan medis pelanggan disimpan pada Family Folder di
Ruang Rekam Medis, sedangkan rekaman yang lain terkait
program / upaya disimpan pada satu folder dan diletakkan
pada bagian masing-masing. Identifikasi dilakukan dengan
pemberian nama dan nomor yang terdapat pada folder
tersebut.

2) Penyimpanan rekaman dilakukan sekurang-kurangnya untuk

3 (tiga) tahun.

3) Penyimpanan rekaman elektronik dilakukan dengan cara

menyimpan pada file komputer dan memberikan nama serta
nomor pada setiap file untuk memudahkan dalam
pengambilan.

1.2.4. Identifikasi Rekaman

1) Nama/Judul formulir dibuat spesifik berdasarkan tujuan,

lokasi dimana rekaman tersebut digunakan

2) Identifikasi Rekaman dapat dilakukan dengan

menggunakan nama formulir, nama pelanggan, tanggal,
nomor urut atau lainnya

1.2.5. Masa Berlaku dan Pemeliharaan

1) Masa berlaku rekaman secara sesuai dengan masa simpan

yakni selama 3 tahun

2) Penentuan masa berlaku atau masa simpan dapat berbeda

sesuai kepentingan aktivitas yang terkait dengan data
tersebut
 57

3) Untuk menjaga kualitas dan kondisi rekaman cetakan dari

kerusakan, secara periodik minimal sekali setahun setiap
rekaman diperiksa kondisi keutuhannya

4) Untuk menjaga kualitas dan kondisi rekaman file elektronik

dari kerusakan, secara periodik minimal sekali seminggu
setiap rekaman dalam file komputer diperiksa dan dilakukan
pembersihan dari ancaman virus (Scanning)

1.2.6. Pemusnahan Rekaman

1) Pemusnahan rekaman dilakukan setelah 3 tahun, mengacu

pada masa simpan rekaman.

2) Pemusnahan rekaman dilakukan dengan menggunakan

berita acara pemusnahan rekaman.
 58

BAB IV
PENUTUP

Tata naskah merupakan sistem yang penting dalam penyelenggaraan

proses administrasi di suatu lembaga. Pedoman umum Tata Naskah
dilingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri disusun untuk
memberikan pemahaman yang sama perihal penulisan dan tata bahasa
dalam penyusunan dokumen dilingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten
Kediri sehingga tercipta sistem administrasi yang seragam. Yang tidak kalah
penting adalah adanya komitmen dari pimpinan dan seluruh staf UPTD
Puskesmas Se Kabupaten Kediri untuk selalu melaksanakan pedoman yang
telah disepakati bersama demi terselenggaranya sistem pelayanan
kesehatan yang efektif dan efisien.

Pengendalian dokumen dan rekaman merupakan sistem yang penting

dalam penyelenggaraan proses administrasi di suatu lembaga. Pedoman
umum pengendalian dokumen dan rekaman di LIngkungan UPTD
Puskesmas Se Kabupaten Kediri disusun untuk memberikan pemahaman
yang sama perihal pengendalian dokumen dan rekaman sehingga tercipta
sistem pengendalian dokumen dan rekaman yang baik. Dan Yang tidak
kalah penting adalah adanya komitmen dari pimpinan dan seluruh staf UPTD
Puskesmas Se Kabupaten Kediri untuk selalu melaksanakan pedoman yang
telah disepakati bersama demi terselenggaranya sistem pelayanan
kesehatan yang efektif dan efisien

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KEDIRI

dr. ADI LAKSONO, MMRS

Pembina Utama Muda
NIP. 19621112 198903 1 017
 59

DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan. Jakarta:
Kemenpan-rb

Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.2015. Pedoman Penyusunan Dokumen

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.Jakarta:Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar. Jakarta :

Perbub. 2011. Peraturan Bupati Kediri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas dilingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri.Kediri:Bagian
Organisasi Sekretariat Daerah Kabupaten Kediri. Kediri :
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Dasar, Kementrian Kesehatan RI Tahun 2017