FORM A3

KEJUARAAN DAERAH RENANG WILAYAH SUMA

TAHUN 2022

Daerah/PR/Pengkab/Pengkot : ……………………………………………………………
Penanggung Jawab : ……………………………………………………………
No. Telepon (Aktif WA) : ……………………………………………………………

PUTRA
Bebas Kupu-kupu
Nama Tanggal Lahir Group
50 100 200 400 50

Catatan :
1. Formulir dapat disesuaikan dengan Kelompok Umur yang diikuti
2. Harap memasukkan catatan waktu pendaftaran
3. Tanggal lahir harus dicantumkan, apabila tidak ada tanggal lahir maka akan dimasukkan kedalam Group Senior

PUTRI
Bebas Kupu-kupu
Nama Tanggal Lahir Group
50 100 200 400 50
Catatan :
1. Formulir dapat disesuaikan dengan Kelompok Umur yang diikuti
2. Harap memasukkan catatan waktu pendaftaran
3. Tanggal lahir harus dicantumkan, apabila tidak ada tanggal lahir maka akan dimasukkan kedalam Group Senior
M A3
NG WILAYAH SUMATERA
2022

Kupu-kupu Punggung Dada Ganti P

100 200 50 100 200 50 100 200 200

………………………….., ……………..2022

(…..................................................)

Kupu-kupu Punggung Dada Ganti P

100 200 50 100 200 50 100 200 200
………………………….., ……………..2022

(…..................................................)