Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

109
Asam urat dan hiperurisemia
Michelle A. Fravel dan Michael E. Ernst

KONSEP UTAMA
Dengan tidak adanya riwayat asam urat, hiperurisemia asimtomatik biasanya
tidak diobati.
Artritis gout akut dapat diobati secara efektif dengan kursus singkat
dosis obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), kortikosteroid, atau
colchicine.
Inisiasi inhibitor xanthine oxidase dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
asam urat dan salah satu indikasi berikut untuk terapi penurun asam urat (ULT): (a)
dua atau lebih serangan asam urat per tahun, (b) adanya satu atau lebih tofus, (c)
riwayat urolitiasis, (d) tinggi -risiko komorbiditas termasuk penyakit ginjal kronis,
hipertensi, penyakit jantung iskemik, atau gagal jantung, (e) diagnosis pertama gout
pada usia <40 tahun, atau (f) konsentrasi asam urat serum >8,0 mg/dL.

Menurut pendekatan treat-to-target yang didukung oleh American

College of Rheumatology (ACR) dan European League Against Rheumatism
(EULAR) Guidelines, target konsentrasi serum urat kurang dari 6 mg/dL
[kurang dari 357 mol/L], atau kurang dari 5 mg/dL [kurang dari 297 mol/ L]
jika tanda-tanda gout bertahan pada konsentrasi 6 mg/dL.
Inhibitor xantin oksidase adalah agen pilihan untuk profilaksis
serangan gout rekuren karena efektif pada underexcreters dan
overproducer asam urat.
Obat urikosurik dikontraindikasikan untuk pasien dengan gangguan fungsi
ginjal (klirens kreatinin kurang dari 45-50 mL/menit).
Karena peningkatan risiko cedera ginjal akut bila digunakan sebagai monoterapi,
lesinurad hanya disetujui untuk digunakan dalam kombinasi dengan inhibitor
xanthine oxidase.
 Kolkisin dosis rendah, NSAID, atau terapi kortikosteroid harus
diberikan selama 6 bulan pertama terapi penurun urat (ULT) untuk
meminimalkan risiko serangan gout akut yang mungkin terjadi selama periode
inisiasi ini.
Nefrolitiasis asam urat harus diobati dengan hidrasi yang memadai (2-3
L/hari), agen alkalinisasi urin siang hari, dan 60 hingga 80 mEq/
hari (mmol/hari) kalium bikarbonat atau kalium sitrat.
Pasien dengan hiperurisemia atau riwayat artritis gout harus menjalani
evaluasi komprehensif untuk tanda dan gejala penyakit kardiovaskular, dan
manajemen agresif faktor risiko kardiovaskular (misalnya, penurunan berat
badan, pengurangan asupan alkohol, kontrol tekanan darah, glukosa, dan lipid)
harus dicoba.

Aktivitas Pembelajaran Terlibat Prakelas

Buat tabel ringkasan dari pilihan farmakoterapi yang tersedia untuk masing-masing
dari tiga indikasi berikut: (1) pengobatan serangan akut artritis gout; (2)
manajemen hiperurisemia pada pasien dengan gout berulang; dan (3) pencegahan
gout akut selama inisiasi terapi penurun asam urat. Dalam tabel, sorot perbedaan
dalam dosis ketika obat dapat digunakan untuk beberapa indikasi. Untuk indikasi
(1), identifikasi komorbiditas pasien yang akan mendukung pemilihan satu kelas
obat di atas yang lain.

PENGANTAR
Syaratencokmenggambarkan spektrum klinis penyakit yang heterogen termasuk
peningkatan konsentrasi serum urat (hiperurisemia), serangan berulang artritis
akut yang terkait dengan kristal monosodium urat (MSU) dalam leukosit cairan
sinovial, deposit kristal monosodium urat (tophi) di jaringan dan
sekitar sendi, penyakit ginjal interstisial, dan nefrolitiasis asam urat.1
Gangguan metabolisme yang mendasari gout adalah hiperurisemia, yang
didefinisikan secara fisiokimia sebagai serum yang jenuh dengan monosodium urat.
Pada 37°C (98,6°F), konsentrasi serum urat di atas (atau sekitar) 7 mg/dL (416
mol/L) mulai melebihi batas kelarutan monosodium urat.1Untuk penentuan
risiko gout, hiperurisemia didefinisikan secara statistik sebagai serum
konsentrasi urat lebih besar dari dua standar deviasi di atas rata-rata populasi untuk
populasi sehat dengan usia dan jenis kelamin yang cocok, biasanya 7 mg/dL (416
mol/L) untuk pria dan 6 mg/dL (357 mol/L) untuk wanita.1,2Meskipun hiperurisemia
merupakan dasar perkembangan gout, keberadaan hiperurisemia itu sendiri
seringkali merupakan kondisi tanpa gejala.

EPIDEMIOLOGI
Secara historis, asam urat telah disebut sebagai "penyakit raja" karena sering dikaitkan
dengan masyarakat makmur dan gaya hidup yang berlebihan, rakus, dan tidak bertarak.
Meskipun prevalensi gout terus menjadi yang tertinggi di negara-negara berpenghasilan
tinggi, beban gout global secara keseluruhan di negara maju dan berkembang meningkat
karena populasi yang menua dan meningkatnya
tingkat obesitas.3Menurut data terbaru yang tersedia tentang asam urat dari Survei
Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional (NHANES), NHANES 2007 hingga 2008,
prevalensi asam urat pada orang dewasa AS adalah 3,9%, yang sesuai dengan
perkiraan 8,3 juta orang. Ini mewakili peningkatan 1,2% dalam prevalensi
dibandingkan dengan data survei NHANES 1988-1994.4
Peningkatan konsentrasi serum urat adalah satu-satunya faktor risiko terpenting
untuk perkembangan gout, dan hubungan antara risiko serangan artritis gout akut
dan konsentrasi urat serum berkorelasi linier. Risiko gout kumulatif 5 tahun untuk
pasien dengan konsentrasi serum urat kurang dari 7 mg/dL (kurang dari 416 mol/L)
adalah 0,6%, dibandingkan dengan risiko 30,5% untuk penyakit asam urat.
mereka dengan konsentrasi urat lebih dari 10 mg/dL (lebih dari 595 mol/L).5
Peningkatan kadar asam urat serum secara terus-menerus sangat penting untuk perkembangan
gout; Namun, hiperurisemia tidak selalu menyebabkan asam urat, dan banyak pasien
dengan hiperurisemia tetap asimtomatik.2Prevalensi hiperurisemia di Amerika Serikat
mencerminkan tren yang terlihat pada gout, mempengaruhi 21,4% orang dewasa (43,3 juta
orang) menurut NHANES 2007 hingga 2008, dibandingkan dengan hanya
18,2% di NHANES 1988 hingga 1994.4
Asam urat dan hiperurisemia lebih sering terjadi pada orang dewasa yang lebih tua, dengan prevalensi
tertinggi 12,6% diamati pada mereka yang berusia 80 tahun ke atas, dibandingkan dengan hanya

0,4% pada mereka yang berusia antara 20 dan 29 tahun.4Orang gemuk dua kali lebih mungkin
memiliki asam urat sebagai rekan-rekan nonobese.6Faktor diet dan gaya hidup yang terkait
dengan obesitas juga telah dikaitkan secara independen dengan asam urat. Ini termasuk
konsumsi alkohol, minuman manis, dan daging merah bersama dengan tidak aktif
gaya hidup.7
 Asam urat mempengaruhi pria sekitar tiga kali lebih sering daripada wanita.4Tingkat
gout terendah diamati pada wanita yang lebih muda dari 45 tahun, sekitar 0,6 kasus
per 1.000 orang-tahun.8Konsentrasi asam urat serum pada wanita mendekati pria setelah
menopause terjadi karena hilangnya urikosuria yang dipengaruhi estrogen; dengan demikian,
pada kelompok usia yang lebih tua, kesenjangan gender menyempit, dan kira-kira
setengah dari kasus gout yang baru didiagnosis ditemukan pada wanita.9Asam urat pada pria yang
lebih muda dari 30 tahun atau pada wanita premenopause dapat mengindikasikan adanya defek
enzim yang diturunkan atau adanya penyakit ginjal.

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Pada manusia, produksi asam urat merupakan langkah terminal dalam degradasi
purin (Gambar 109-1). Asam urat tidak memiliki tujuan fisiologis yang diketahui dan
dianggap sebagai produk limbah. Konsentrasi asam urat normal mendekati batas
kelarutan urat, karena keseimbangan halus yang ada di antara jumlahnya
asam urat yang diproduksi dan diekskresikan.2Manusia memiliki konsentrasi asam urat yang lebih
tinggi daripada mamalia lain karena mereka tidak mengekspresikan enzim uricase, yang
mengubah asam urat menjadi allantoin yang lebih larut.9
GAMBAR 109-1Jalur asam urat dan target kerja obat. (HGPRT,
hipoksantin-guanin fosforibosiltransferase; PRPP, fosforibosil
pirofosfat.)

Asam urat terjadi secara eksklusif pada manusia yang memiliki kumpulan asam urat
yang bercampur. Dalam kondisi normal, jumlah akumulasi asam urat adalah sekitar
1.200 mg pada pria dan sekitar 600 mg pada wanita. Ukuran kolam urat meningkat
beberapa kali lipat pada individu dengan asam urat. Akumulasi berlebih ini dapat
diakibatkan oleh kelebihan atau kekurangan ekskresi asam urat. Beberapa kondisi
terkait dengan penurunan klirens ginjal atau
kelebihan produksi asam urat, yang menyebabkan hiperurisemia.Tabel 109-1daftar
beberapa kondisi ini.

TABEL 109-1 Kondisi Terkait dengan Hiperurisemia

Produksi Asam Urat yang Berlebihan

Purin dari mana asam urat diproduksi berasal dari tiga sumber: purin makanan, konversi
asam nukleat jaringan menjadi nukleotida purin, dan sintesis de novo basa purin. Purin
yang berasal dari ketiga sumber ini memasuki jalur metabolisme umum yang mengarah
pada produksi asam nukleat atau asam urat. Dalam keadaan normal, asam urat dapat
menumpuk berlebihan jika produksi melebihi ekskresi. Rata-rata manusia memproduksi
sekitar 600 hingga 800 mg asam urat setiap hari. Purin makanan memainkan peran yang
tidak penting dalam pembentukan hiperurisemia tanpa adanya beberapa gangguan
dalam metabolisme atau eliminasi purin. Namun, modifikasi diet merupakan langkah
pertama yang penting bagi pasien dengan masalah seperti itu yang mengalami
hiperurisemia simtomatik.
Beberapa sistem enzim mengatur metabolisme purin. Kelainan pada sistem regulasi ini dapat
mengakibatkan produksi asam urat yang berlebihan. Asam urat juga dapat diproduksi secara
berlebihan sebagai akibat dari peningkatan pemecahan asam nukleat jaringan dan tingkat
pergantian sel yang berlebihan, seperti yang diamati dengan mieloproliferatif.
dan gangguan limfoproliferatif, polisitemia vera, psoriasis, dan beberapa jenis anemia.
Obat sitotoksik yang digunakan untuk mengobati gangguan ini dapat mengakibatkan
kelebihan produksi asam urat akibat lisis dan pemecahan materi seluler.
Dua kelainan enzim yang mengakibatkan kelebihan produksi asam urat telah
dijelaskan dengan baik.Gambar 109-1). Yang pertama adalah peningkatan aktivitas
fosforibosil pirofosfat (PRPP) sintetase, yang mengarah pada peningkatan
konsentrasi PRPP. PRPP adalah penentu utama sintesis purin dan produksi asam
urat. Yang kedua adalah defisiensi hipoksantin-guanin fosforibosiltransferase
(HGPRT). HGPRT bertanggung jawab untuk konversi guanin menjadi asam guanilat
dan hipoksantin menjadi asam inosinat. Kedua konversi ini membutuhkan PRPP
sebagai co-substrat dan merupakan reaksi penting yang terlibat dalam sintesis
asam nukleat. Defisiensi enzim HGPRT menyebabkan peningkatan metabolisme
guanin dan hipoksantin menjadi asam urat dan
lebih banyak PRPP untuk berinteraksi dengan glutamin pada langkah pertama jalur purin.2
Tidak adanya HGPRT yang lengkap menyebabkan sindrom Lesch-Nyhan masa kanak-kanak,
yang ditandai dengan koreoatetosis, spastisitas, disabilitas intelektual, dan produksi asam
urat yang sangat berlebihan. Defisiensi parsial enzim mungkin bertanggung jawab untuk
hiperurisemia yang nyata pada individu yang normal dan sehat.

Kurang ekskresi Asam Urat

Normalnya, asam urat tidak menumpuk selama produksi seimbang dengan
eliminasi. Sekitar dua pertiga dari produksi asam urat harian diekskresikan dalam
urin dan sisanya dieliminasi melalui saluran gastrointestinal (GI) setelah degradasi
enzimatik oleh bakteri kolon. Sebagian besar pasien (90%) dengan gout memiliki
penurunan relatif dalam ekskresi asam urat ginjal untuk
alasan yang tidak diketahui (hiperurisemia idiopatik primer).2
Penurunan ekskresi asam urat urin ke konsentrasi di bawah tingkat produksi
menyebabkan hiperurisemia dan peningkatan kumpulan natrium urat yang
bercampur. Hampir semua urat dalam plasma disaring secara bebas melalui
glomerulus. Konsentrasi asam urat yang muncul dalam urin ditentukan oleh beberapa
proses transpor tubulus ginjal selain beban yang disaring. Bukti mendukung model
empat komponen termasuk filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus, sekresi tubulus,
dan reabsorpsi pascasekretori.
Sekitar 90% asam urat yang disaring direabsorbsi di tubulus proksimal,
kemungkinan melalui mekanisme transpor aktif dan pasif. Ada hubungan erat antara
reabsorpsi natrium tubulus proksimal dan reabsorpsi asam urat, sehingga kondisi
yang meningkatkan reabsorpsi natrium (misalnya, dehidrasi)
juga menyebabkan peningkatan reabsorpsi asam urat. Tempat yang tepat dari sekresi
tubular asam urat belum ditentukan; ini juga tampaknya melibatkan proses transpor
aktif. Reabsorpsi pascasekresi terjadi di suatu tempat distal ke situs sekretori.Tabel
109-2daftar obat yang menurunkan klirens asam urat ginjal melalui modifikasi beban
yang disaring atau salah satu proses transportasi tubular. Dengan meningkatkan
reabsorpsi urat ginjal, resistensi insulin juga dikaitkan dengan asam urat.

TABEL 109-2 Obat yang Mampu Menginduksi Hiperurisemia dan Asam Urat

Pendekatan patofisiologi untuk evaluasi hiperurisemia memerlukan penentuan

apakah pasien memproduksi asam urat berlebih atau kurang. Hal ini dapat dicapai
dengan menempatkan pasien pada diet bebas purin selama 3 sampai 5 hari dan
kemudian mengukur jumlah asam urat yang diekskresikan dalam urin dalam 24 jam.
Karena sangat sulit untuk mempertahankan diet bebas purin selama beberapa hari, tes
ini jarang dilakukan dalam praktik klinis. Namun demikian, ketika dilakukan, individu
yang mengeluarkan lebih dari 600 mg pada diet bebas purin dapat dianggap
overproducer. Individu hiperurisemia yang mengekskresikan kurang dari 600 mg asam
urat per 24 jam dengan diet bebas purin dapat diklasifikasikan sebagai underexcreters
asam urat. Pada diet biasa, ekskresi lebih dari 1.000 mg per 24 jam mencerminkan
kelebihan produksi; kurang dari ini mungkin normal.

PRESENTASI KLINIS
Gout didiagnosis secara klinis dengan adanya gejala, bukan
pemeriksaan laboratorium asam urat. Faktanya, hiperurisemia asimtomatik yang ditemukan secara
kebetulan umumnya tidak memerlukan terapi karena banyak individu dengan hiperurisemia tidak
akan pernah mengalami serangan asam urat. Pasien-pasien ini masih harus didorong untuk
menerapkan langkah-langkah gaya hidup untuk mengurangi konsentrasi serum urat.

Artritis Gout Akut

Serangan akut artritis gout yang klasik ditandai dengan onset nyeri, pembengkakan,
dan peradangan yang cepat dan terlokalisasi. Serangannya biasanya
monoarticular pada awalnya, paling sering mempengaruhi sendi metatarsophalangeal pertama
(jempol kaki) dan kemudian, dalam urutan frekuensi, punggung kaki, pergelangan kaki, tumit, lutut,
pergelangan tangan, jari, dan siku. Dalam setengah serangan awal, sendi metatarsophalangeal
pertama terpengaruh, suatu kondisi yang biasa disebut sebagai podagra(Gambar 109-2). Hingga 90%
pasien dengan asam urat akan mengalami podagra di beberapa titik dalam perjalanan penyakit
mereka.2

GAMBAR 109-2Serangan gout akut pada sendi metatarsophalangeal pertama.

(Direproduksi dengan izin dari Imboden J, Hellmann DB, Stone JH. Diagnosis dan
Pengobatan Reumatologi Terkini, edisi ke-2. New York: McGraw-Hill, 2004:316.)

Presentasi atipikal gout juga terjadi. Untuk pasien lanjut usia, asam urat dapat muncul
sebagai artritis poliartikular kronis yang dapat dikacaukan dengan rheumatoid arthritis atau
osteoarthritis. Selain itu, timbulnya asam urat mungkin kurang dramatis
daripada serangan akut yang khas dan dengan temuan klinis yang lebih sedikit.10Beberapa kecil
sendi di tangan mungkin terlibat, terutama pada wanita lanjut usia.9Tabel
109-3 merangkum berbagai manifestasi klinis gout.

TABEL 109-3 Manifestasi Klinis Asam Urat

 Predileksi gout akut pada sendi perifer ekstremitas bawah mungkin berhubungan
dengan suhu rendah sendi ini dikombinasikan dengan konsentrasi urat intraartikular
yang tinggi. Efusi sinovial mungkin terjadi sementara pada sendi yang menahan
beban selama satu hari dengan aktivitas rutin. Pada malam hari, air diserap kembali
dari ruang sendi, meninggalkan larutan monosodium urat jenuh, yang dapat memicu
serangan artritis akut. Serangan umumnya dimulai pada malam hari dengan pasien
terbangun dari tidur dengan rasa sakit yang menyiksa.

PRESENTASI KLINISArtritis Gout Akut

Umum
• Gout secara klasik muncul sebagai monoarthritis inflamasi akut. Sendi
metatarsophalangeal pertama sering terlibat ("podagra"), tetapi setiap sendi
dari ekstremitas bawah dapat terpengaruh dan kadang-kadang gout akan
muncul sebagai monoarthritis pada pergelangan tangan atau jari. Spektrum
asam urat juga termasuk nefrolitiasis, nefropati gout, dan deposit agregat
natrium urat (tophi) di tulang rawan, tendon, membran sinovial, dan di tempat
lain.
 Tanda dan gejala
• Demam, nyeri hebat, eritema, kehangatan, pembengkakan, dan peradangan pada
sendi yang terlibat.

Tes laboratorium
• Peningkatan konsentrasi asam urat serum; leukositosis.

Tes Diagnostik Lainnya

• Pengamatan kristal MSU dalam cairan sinovial atau tophus.
• Untuk pasien dengan gout yang berlangsung lama, radiografi dapat menunjukkan
pembengkakan asimetris di dalam sendi atau kista subkortikal tanpa erosi.

Perkembangan inflamasi yang diinduksi kristal melibatkan beberapa mediator kimia yang
menyebabkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas vaskular, komplemen
aktivasi, dan aktivitas kemotaktik untuk leukosit polimorfonuklear.2
Fagositosis kristal urat oleh leukosit menghasilkan lisis sel yang cepat dan pelepasan
enzim lisosom dan proteolitik ke dalam sitoplasma. Reaksi inflamasi berikutnya dikaitkan
dengan nyeri sendi yang intens, eritema, kehangatan, dan pembengkakan. Demam
adalah umum, seperti leukositosis. Serangan yang tidak diobati dapat berlangsung dari 3
hingga 14 hari sebelum pemulihan spontan.
Meskipun serangan akut artritis gout dapat terjadi tanpa provokasi yang jelas, beberapa
kondisi dapat memicu serangan. Ini termasuk stres, trauma, konsumsi alkohol, infeksi,
pembedahan, penurunan cepat asam urat serum dengan menelan agen penurun asam urat,
dan konsumsi obat-obatan tertentu yang diketahui meningkatkan konsentrasi asam urat
serum.Tabel 109-2). Perjalanan alami dari suar akut, jika tidak diobati, bervariasi di antara
pasien dan dapat sembuh setelah beberapa jam atau mungkin memakan waktu hingga dua
minggu. Selanjutnya, serangan akut artritis gout pada awalnya mungkin jarang terjadi. Seiring
waktu, durasi serangan yang tidak diobati dapat menjadi lebih lama dan interval antara
serangan dapat dipersingkat jika tindakan yang tepat untuk memperbaiki hiperurisemia tidak
dilakukan. Kemudian pada penyakit, deposit tophaceous dari MSUs di kulit atau jaringan
subkutan dapat ditemukan. Tophi ini sering ditemukan di tangan, pergelangan tangan, siku,
atau lutut. Diperkirakan membutuhkan waktu 10 tahun atau lebih bagi tophi untuk
berkembang.

Evaluasi Diagnostik
Tabel 109-4daftar diagnosis banding dari monoarthritis akut.11SEBUAH
Diagnosis definitif gout memerlukan aspirasi cairan sinovial dari sendi yang
terkena dan identifikasi kristal monosodium urat intraseluler.
monohidrat dalam leukosit cairan sinovial.2Identifikasi MSU sangat tergantung
pada pengalaman pengamat. Kristal berbentuk jarum, dan ketika diperiksa di
bawah mikroskop cahaya polarisasi, mereka sangat negatif birefringent (Gambar
109-3). Kristal dapat diamati dalam cairan sinovial selama
periode tanpa gejala.12Jika sendi yang terkena disadap, cairan sinovial yang dihasilkan
mungkin memiliki sel darah putih dan tampak purulen. Temuan seperti itu harus selalu
menimbulkan pertanyaan tentang infeksi. Jika ada gambaran klinis infeksi, seperti demam
tinggi, peningkatan jumlah sel darah putih, banyak sendi yang terkena, atau sumber infeksi
yang teridentifikasi, diagnosis dan pengobatan yang tepat sangat penting.
Pasien dengan asam urat dapat mengalami artritis septik. Diabetes, penyalahgunaan alkohol,
dan usia lanjut meningkatkan kemungkinan artritis septik.

TABEL 109-4 Diagnosis Banding Monoarthritis Akut

GAMBAR 109-3Kristal urat tertelan oleh leukosit polimorfonuklear dalam cairan

sinovial. (Direproduksi dengan izin dari Imboden J, Hellmann DB, Stone JH.
Diagnosis dan Pengobatan Reumatologi Terkini, edisi ke-2. New York: McGraw-
Hill, 2004:317.)
 Sebagai pengganti pengambilan sampel cairan sinovial dari sendi yang terkena untuk
memeriksa kristal urat, trias klinis monoarthritis inflamasi, peningkatan konsentrasi asam
urat serum, dan respons terhadap colchicine dapat digunakan untuk mendiagnosis gout.
Namun, pendekatan ini memiliki keterbatasan, termasuk kegagalan untuk mengenali
presentasi gout atipikal dan fakta bahwa asam urat serum
konsentrasi bisa normal atau bahkan rendah selama serangan gout akut.2,5Selain itu,
penggunaan colchicine sebagai alat diagnostik untuk gout dibatasi oleh kurangnya
sensitivitas dan spesifisitas untuk penyakit tersebut. Kondisi lain seperti psoriatic arthritis,
sarkoidosis, pseudogout, dan demam Mediterania dapat merespon terapi colchicine. Untuk
pasien dengan gout yang berlangsung lama, radiografi dapat menunjukkan erosi marginal
yang berlubang dan perubahan osteoartritis sekunder; namun,
dalam radiografi serangan pertama akut akan biasa-biasa saja.11,13Kehadiran
chondrocalcinosis pada radiografi dapat mengindikasikan pseudogout (lihat diskusi
tambahan tentang pseudogout di bawah). Beberapa penelitian baru-baru ini meneliti
penggunaan pencitraan resonansi magnetik dan computed tomography untuk mendapatkan
gambar untuk pasien dengan asam urat; namun, ini saat ini tidak dianggap sebagai bagian
dari praktik normal.Tabel 109-5menunjukkan Liga Eropa Melawan Rematik
(EULAR) prinsip diagnostik berbasis bukti.13

TABEL 109-5 Rekomendasi Berbasis Bukti EULAR untuk Gout:

Prinsip Diagnostik
 American College of Rheumatology (ACR) dan EULAR bersama-sama mengembangkan
rekomendasi untuk klasifikasi gout untuk membantu mengidentifikasi subjek yang
berpotensi memenuhi syarat untuk mendaftar ke uji klinis gout.
perawatan.14Meskipun secara khusus dinyatakan bahwa rekomendasi tersebut tidak
boleh digunakan secara klinis untuk mendiagnosis gout, sistem klasifikasi dapat menjadi
referensi yang berguna ketika mengevaluasi pasien dengan gejala yang mengarah ke
gout. Rekomendasi tersebut mencakup sistem berbasis titik yang mencakup informasi
klinis, laboratorium, dan pencitraan, yang dapat digunakan ketika pasien mengalami
setidaknya satu episode pembengkakan, nyeri, atau nyeri tekan pada sendi perifer atau
bursa tetapi tidak memiliki bukti MSU. kristal. Kalkulator online tersedia di http://
goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz/.
 Artropati yang diinduksi kristal lainnya yang mungkin menyerupai asam urat
pada presentasi klinis disebabkan oleh kristal kalsium hidroksiapatit dan kristal
kalsium pirofosfat dihidrat (penyakit deposisi kalsium pirofosfat [CPDD] atau
"pseudogout"), yang berhubungan dengan periarthritis kalsifikasi,
tendinitis, dan radang sendi.15–17Pseudogout relatif umum, terjadi pada hingga 7% dari
semua orang dewasa di Eropa dan Amerika Serikat. Selanjutnya, prevalensinya
meningkat seiring bertambahnya usia, dua kali lipat setiap dekade selama 60 tahun.15
Identifikasi kristal kalsium pirofosfat dalam cairan sinovial dari sendi yang terkena dalam
kombinasi dengan temuan radiologi positif (misalnya, kondrokalsinosis, osteofit seperti kait,
dan keterlibatan tulang aksial) adalah metode kunci yang digunakan untuk diagnosis
pseudogout. Yang penting, kristal kalsium pirofosfat berbeda dari kristal asam urat dalam hal
mereka birefringent positif bila terkena mikroskop cahaya. Selanjutnya, gambaran klinis dapat
memberikan petunjuk karena pseudogout jarang muncul dengan podagra dan lebih sering
mempengaruhi lutut atau pergelangan tangan. Meskipun manajemen awal dari serangan akut
pseudogout mirip dengan pendekatan yang digunakan untuk pengobatan asam urat
tradisional, manajemen pseudogout kronis mungkin memerlukan penggunaan
hidroksiklorokuin, metotreksat, dan, akhirnya, penggantian sendi. Rekomendasi terapi yang
digunakan untuk mencegah asam urat dengan menurunkan asam urat tidak akan berdampak
pada perkembangan pseudogout. Untuk alasan ini, membedakan antara pseudogout dan
gout, meskipun menantang, penting untuk memastikan hasil klinis yang sukses.

Nefrolitiasis asam urat

Dokter harus curiga terhadap keadaan hiperurisemia pada pasien
dengan batu ginjal, karena nefrolitiasis terjadi pada sekitar 15% pasien.
dengan asam urat.18Frekuensi urolitiasis tergantung pada konsentrasi asam urat
serum, keasaman urin, dan konsentrasi asam urat urin. Biasanya, pasien dengan
nefrolitiasis asam urat memiliki pH urin kurang dari 6. Asam urat memiliki logaritma
negatif dari konstanta ionisasi asam 5,5. Oleh karena itu, ketika urin bersifat asam,
asam urat terutama ada dalam bentuk yang tidak terionisasi dan kurang larut. Pada
pH urin 5, urin jenuh pada konsentrasi asam urat 15 mg/dL (0,89 mmol/L). Ketika pH
urin adalah 7, kelarutan
asam urat dalam urin meningkat menjadi 200 mg/dL (11,9 mmol/L).1Untuk pasien
dengan nefrolitiasis asam urat, pH urin biasanya kurang dari 6 dan seringkali kurang
dari 5,5. Ketika urin asam jenuh dengan asam urat, pengendapan batu spontan dapat
terjadi.
Faktor lain yang mempengaruhi individu untuk nefrolitiasis asam urat meliputi:
ekskresi urin yang berlebihan dari asam urat dan urin yang sangat pekat. Risiko batu
ginjal mendekati 50% pada individu yang ekskresi asam urat ginjalnya melebihi 1.100
mg/hari (6,5 mmol/hari). Selain batu asam urat murni, individu hyperuricosuric berada
pada peningkatan risiko untuk batu campuran asam urat-kalsium oksalat dan batu
kalsium oksalat murni.

Nefropati Gout
Ada dua jenis nefropati gout: nefropati asam urat akut dan nefropati
urat kronis.2Pada nefropati asam urat akut, cedera ginjal akut
terjadi sebagai akibat penyumbatan aliran urin akibat pengendapan kristal asam urat yang
masif di duktus kolektivus dan ureter. Sindrom ini merupakan komplikasi yang diakui
dengan baik untuk pasien dengan myeloproliferative atau
kelainan limfoproliferatif dan merupakan akibat dari pergantian sel ganas yang
masif, terutama setelah inisiasi kemoterapi.
Nefropati urat kronis disebabkan oleh deposisi jangka panjang kristal urat di parenkim
ginjal. Mikrotofil dapat terbentuk, dengan reaksi inflamasi sel raksasa di sekitarnya.
Penurunan kemampuan ginjal untuk memekatkan urin dan adanya proteinuria mungkin
merupakan gangguan patofisiologi yang paling awal. Hipertensi dan nefrosklerosis adalah
temuan terkait yang umum. Meskipun gagal ginjal terjadi pada persentase pasien gout
yang lebih tinggi dari yang diperkirakan, tidak jelas apakah hiperurisemia itu sendiri
memiliki efek berbahaya pada ginjal. Penyakit ginjal kronis yang terlihat pada individu
dengan gout sebagian besar dapat disebabkan oleh koeksistensi hipertensi, diabetes
mellitus, dan aterosklerosis.

asam urat
Tofi (endapan urat) jarang terjadi pada populasi umum penderita gout dan
merupakan komplikasi lanjut dari hiperurisemia. Tempat deposit tofas yang
paling umum untuk pasien dengan artritis gout akut berulang adalah pangkal jari,
bursa olekranon, aspek ulnaris lengan bawah, tendon Achilles,
lutut, pergelangan tangan, dan tangan (Gambar 109-4).2Akhirnya, bahkan pinggul, bahu, dan tulang
belakang mungkin terpengaruh. Selain menyebabkan kelainan bentuk yang jelas, tofi dapat merusak
jaringan lunak di sekitarnya, menyebabkan kerusakan dan nyeri sendi, dan bahkan menyebabkan
sindrom kompresi saraf termasuk sindrom terowongan karpal.
GAMBAR 109-4Gout tophaceous dengan nodul subkutan hampir menembus kulit.
(Direproduksi dengan izin dari South-Paul JE, Matheny SC, Lewis EL. Diagnosis dan
Perawatan Saat Ini dalam Kedokteran Keluarga. New York: McGraw-Hill, 2004:275.
)

PERLAKUAN
Ikhtisar Pedoman
Tujuan pengobatan asam urat adalah untuk menghentikan serangan akut,
mencegah serangan berulang artritis gout, dan mencegah komplikasi yang terkait
dengan deposisi kronis kristal urat di jaringan. Ini dapat dicapai melalui kombinasi
metode farmakologis dan nonfarmakologis, termasuk upaya pendidikan pasien
yang terfokus. Beberapa organisasi, termasuk The American College of
Rheumatology (ACR), European League Against Rheumatism (EULAR), dan
American College of Physicians (ACP), telah mengembangkan pedoman untuk
pengelolaan asam urat. Pedoman ini telah diterbitkan dan, dalam beberapa kasus,
mengalami revisi sejak publikasi aslinya.
Pedoman ACR berbasis bukti dan konsensus pertama untuk pengelolaan
gout diterbitkan pada tahun 2012.19,20Pedoman ini menyediakan
rekomendasi khusus untuk pengobatan serangan gout akut, pengelolaan
hiperurisemia pada gout, dan profilaksis anti-inflamasi gout akut selama inisiasi
terapi penurun urat (ULT). Pedoman asam urat EULAR 2006 yang asli, yang
membahas aspek perawatan yang sama termasuk dalam pedoman ACR,
diperbarui pada tahun 2016 dengan 11 rekomendasi baru dan tiga
prinsip-prinsip menyeluruh.21Selain itu, ACP mengembangkan pedoman untuk
pengelolaan asam urat akut dan berulang pada tahun 2017. Pedoman ini terdiri dari
empat rekomendasi dan identifikasi enam area spesifik dengan inkonklusif.
bukti.22Sementara berbagai pedoman memiliki banyak kesamaan, ada
beberapa perbedaan, terutama yang berkaitan dengan pengelolaan
hiperurisemia, yang akan disorot di seluruh bagian pengobatan. Tabel 109-6
dan109-7merangkum informasi dosis dan pemantauan untuk farmakoterapi
yang tersedia yang digunakan dalam manajemen dan pencegahan gout.

TABEL 109-6 Farmakoterapi Asam Urat Akut, Anti Inflamasi

Profilaksis selama Inisiasi Terapi Penurun Urat dan
Hiperurisemia pada Asam Uratsebuah
TABEL 109-7 Pemantauan Obat
Artritis Gout Akut
Terapi Nonfarmakologis
Terapi nonfarmakologis memiliki peran penting dalam memodifikasi hiperurisemia yang
mendasari dan mengurangi risiko serangan gout akut sebelum terjadi. Ada terapi
nonfarmakologis efektif yang terbatas untuk pengobatan serangan gout akut; oleh
karena itu, mereka direkomendasikan secara ketat sebagai adjuvant.
Aplikasi es lokal ke sendi yang terkena adalah yang paling efektif.20Aplikasi es tambahan
menghasilkan pengurangan rasa sakit yang jauh lebih besar pada mereka yang menerima
terapi dibandingkan dengan mereka yang tidak diobati dengan es.23Obat-obatan
komplementer dan alternatif, termasuk biji rami, ceri, dan akar seledri, tidak
direkomendasikan untuk pengobatan gout akut dalam pedoman.20

Terapi Farmakologi
Bagi kebanyakan pasien, serangan akut artritis gout dapat berhasil diobati
dengan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), kortikosteroid, atau
colchicine. Pedoman ACR, EULAR, dan ACP mengakui ketiga hal ini:
monoterapi sebagai lini pertama untuk pengobatan gout akut.20–22Pengobatan harus dimulai
sesegera mungkin setelah serangan dimulai. Dalam kasus yang lebih parah, yang mempengaruhi
banyak sendi atau menyebabkan nyeri dengan intensitas yang lebih tinggi, kombinasi atau
penggunaan off-label terapi IL-1 inhibitor dapat digunakan (Gambar 109-5).20,21
GAMBAR 109-5Algoritma untuk manajemen serangan asam urat akut. (Algoritma yang
diturunkan dari pedoman gout ACP 2017, EULAR 2016 dan 2012 ACR.)

Obat Anti Inflamasi NonsteroidNSAID adalah terapi andalan untuk serangan akut
artritis gout karena kemanjurannya yang sangat baik dan toksisitas minimal dengan
penggunaan jangka pendek. Indometasin secara historis disukai sebagai NSAID
pilihan untuk serangan gout akut, tetapi ada sedikit bukti yang mendukung satu
NSAID lebih manjur daripada yang lain. Tiga agen (indomethacin, naproxen, dan
sulindac) memiliki label yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) AS
untuk pengobatan asam urat, meskipun beberapa lainnya cenderung
menjadi efektif.20Penentu terpenting keberhasilan terapi bukanlah NSAID
mana yang dipilih, melainkan seberapa cepat dimulai. Terapi dimulai
dalam waktu 24 jam setelah onset lebih mungkin efektif daripada jika ditunda.20
Setelah resolusi serangan, pengurangan terapi NSAID dapat dipertimbangkan,
terutama pada pasien dengan komorbiditas seperti gangguan hati atau
fungsi ginjal di mana terapi berkepanjangan tidak diinginkan.20Resolusi serangan akut
untuk sebagian besar pasien umumnya terjadi dalam 5 sampai 8 hari setelah memulai
terapi.

Proses Perawatan Pasien untuk Gout

Collect
• Karakteristik pasien (misalnya, usia, jenis kelamin, etnis)

• Riwayat kesehatan pasien (lihatTabel 109-1)

• Kebiasaan diet yang dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi asam urat,
termasuk konsumsi alkohol, asupan makanan tinggi purin dan produk yang
mengandung sirup jagung fruktosa tinggi
• Obat-obatan saat ini yang dapat menyebabkan hiperurisemia (lihatTabel 109-
 2)
• Laporan subjektif gejala asam urat akut
• Data objektif
Tekanan darah (BP), tinggi badan, berat badan

Laboratorium termasuk asam urat, kreatinin serum (SCr)

Aspirasi cairan sinovial

Menilai
• Adanya gout akut (lihatTabel 109-3dan109-5)
• Adanya hiperurisemia (>7.0 mg/dL)
• Indikasi untuk terapi penurun urat (lihatTabel 109-6)
• Terapi optimal diberikan faktor spesifik pasien (lihatTabel 109-9)
• Adanya faktor risiko kardiovaskular lainnya (misalnya, hipertensi, diabetes)

Rencana*

• Regimen terapi obat termasuk agen spesifik untuk pengobatan gout akut:
dosis, rute, frekuensi, dan durasi (lihatTabel 109-6)
• Pemantauan parameter untuk efikasi (misalnya, resolusi nyeri) dan keamanan
(misalnya, tanda dan gejala efek samping yang terkait dengan terapi yang dipilih),
frekuensi dan waktu tindak lanjut
• Regimen terapi obat termasuk agen spesifik untuk pengobatan hiperurisemia
jika diindikasikan: dosis, rute, frekuensi, dan durasi (lihatTabel 109-6)

• Edukasi pasien (misalnya, tujuan pengobatan vs pencegahan, modifikasi pola

makan dan gaya hidup, informasi spesifik obat, konseling pengobatan; lihatTabel
109-6)
• Pemantauan diri untuk resolusi gejala asam urat dan terjadinya
efek samping obat
• Rujukan ke penyedia lain bila sesuai (misalnya, rheumatologist, ahli
diet)

Melaksanakan*

• Berikan pendidikan pasien mengenai semua elemen rencana perawatan

• Gunakan wawancara motivasi dan strategi pembinaan untuk memaksimalkan
 ketaatan
• Jadwal tindak lanjut (misalnya, penilaian asam urat, SCr, kepatuhan)

Tindak lanjut: Pantau dan Evaluasi

• Resolusi gejala asam urat (misalnya, nyeri)
• Adanya efek samping (misalnya, diare [colchicine], agitasi
[kortikosteroid], sindrom hipersensitivitas allopurinol [allopurinol])
• Konsentrasi asam urat (allopurinol, febuxostat) (sesuaikan dosis sesuai kebutuhan untuk
mencapai asam urat <5,0-6,0 mg/dL)

• Kepatuhan pasien terhadap rencana pengobatan menggunakan berbagai sumber informasi

* Berkolaborasi dengan pasien, perawat, dan profesional kesehatan lainnya.

Semua NSAID memiliki potensi untuk menyebabkan efek samping yang

serupa. Area yang paling umum terkena termasuk sistem GI (gastritis,
perdarahan, perforasi), ginjal (nekrosis papiler ginjal, penurunan laju filtrasi
glomerulus), sistem kardiovaskular (retensi natrium dan cairan, peningkatan
tekanan darah), dan sistem saraf pusat (SSP). gangguan fungsi kognitif, sakit
kepala, pusing). Perhatian harus dilakukan saat menggunakan NSAID untuk
individu dengan riwayat penyakit tukak lambung, gagal jantung kongestif,
hipertensi yang tidak terkontrol, gangguan fungsi ginjal, penyakit arteri
koroner, atau yang secara bersamaan menerima antikoagulan atau antiplatelet.
Pasien dengan penyakit ulkus peptikum aktif, gagal jantung kongestif yang
tidak terkompensasi, penyakit ginjal kronis,

Inhibitor siklooksigenase-2 (COX-2) selektif menghadirkan potensi yang kurang

alternatif berisiko untuk NSAID nonselektif pada pasien dengan masalah GI.24Inhibitor
COX-2 spesifik, etoricoxib dan lumiracoxib, telah menunjukkan kemanjuran dalam
pengobatan gout akut dalam berbagai uji coba terkontrol; namun, agen ini tidak tersedia
di Amerika Serikat. Satu studi telah menetapkan efektivitas celecoxib dosis tinggi (1.200
mg pada hari 1 diikuti oleh 400 mg dua kali sehari sesudahnya) dalam pengobatan gout
akut, tetapi kekhawatiran mengenai risiko kardiovaskular dari inhibitor COX-2 harus
dipertimbangkan saat menggunakan agen ini. melihatBab 106, "Osteoarthritis," untuk
diskusi lebih lanjut tentang COX-2
inhibitor).25Pedoman ACR merekomendasikan celecoxib sebagai pilihan untuk pasien yang tidak dapat
menggunakan NSAID tradisional tetapi perhatikan bahwa rasio risiko-ke-manfaatan
penggunaan celecoxib pada gout akut tidak jelas.20
KortikosteroidKortikosteroid secara historis dicadangkan untuk pengobatan
serangan gout akut ketika ada kontraindikasi untuk terapi lain, sebagian besar karena
kurangnya bukti dari uji klinis terkontrol. Namun, bukti yang lebih baru menunjukkan
bahwa kortikosteroid setara dengan NSAID dalam pengobatan akut
penyakit asam urat.26,27Mereka dapat digunakan baik secara sistemik atau dengan
injeksi intra-artikular. Pedoman ACR dan EULAR merekomendasikan bahwa jumlah
sendi yang terlibat dipertimbangkan ketika memilih rute pemberian kortikosteroid.
Jika hanya satu atau dua sendi yang terlibat, kortikosteroid intra-artikular atau oral
direkomendasikan. Jika serangan bersifat poliartikular, sistemik
terapi diperlukan.20,21Ada risiko hipotetis untuk serangan rebound setelah penghentian steroid;
oleh karena itu, pengurangan bertahap sering digunakan saat menghentikan terapi steroid.
Pedoman ACR menyarankan dua strategi pemberian dosis yang berbeda untuk terapi
kortikosteroid oral (prednison atau prednisolon) dalam pengobatan gout akut: (a) 0,5 mg/kg setiap
hari selama 5 hingga 10 hari diikuti dengan penghentian mendadak atau (b) 0,5 mg/kg setiap hari
selama 2 sampai 5 hari diikuti dengan pengurangan selama 7 sampai 10 hari. Pedoman ini juga
mendukung penggunaan paket dosis metilprednisolon untuk pengobatan akut gout, rejimen 6 hari
yang dimulai dengan 24 mg pada hari pertama.
dan menurun 4 mg setiap hari.20Pedoman EULAR merekomendasikan prednisolon dengan
dosis 30 sampai 35 mg/hari selama 5 hari.21
Pemberian triamcinolone acetonide intra-artikular dalam dosis 20 sampai 40 mg
mungkin berguna dalam mengobati gout akut terbatas pada satu atau dua sendi.
Injeksi harus dilakukan dengan teknik aseptik pada sendi yang dipastikan tidak
terinfeksi. Sesuai rekomendasi pedoman ACR, terapi kortikosteroid intra-artikular
harus digunakan bersamaan dengan terapi NSAID, colchicine, atau kortikosteroid
oral; Namun, laporan kasus menunjukkan bahwa terapi kombinasi
mungkin tidak lebih efektif daripada monoterapi injeksi intra-artikular.20,28Injeksi
intramuskular tunggal kortikosteroid kerja panjang, seperti metilprednisolon, diikuti
dengan terapi kortikosteroid oral jangka pendek diakui sebagai pendekatan
terapeutik yang masuk akal untuk pengobatan gout akut.
oleh pedoman ACR.20Pedoman EULAR tidak menentukan bahwa intra-artikular
suntikan kortikosteroid harus menjadi bagian dari terapi kombinasi.21Sebagai alternatif,
monoterapi kortikosteroid intramuskular dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
beberapa sendi yang terkena yang tidak dapat menerima terapi oral.
Efek samping kortikosteroid umumnya tergantung pada dosis dan durasi. Penggunaan
jangka pendek untuk pengobatan serangan akut umumnya ditoleransi dengan baik.
Kortikosteroid harus digunakan dengan hati-hati untuk pasien dengan diabetes karena dapat
meningkatkan gula darah. Selain itu, pasien dengan riwayat masalah GI, gangguan
perdarahan, penyakit kardiovaskular, dan gangguan kejiwaan
harus diawasi dengan ketat. Penggunaan kortikosteroid jangka panjang harus
dihindari karena risiko osteoporosis, penekanan sumbu hipotalamus-hipofisis, katarak,
dan dekondisi otot yang dapat terjadi dengan penggunaannya.
Kortikotropin, atau hormon adrenokortikotropik (ACTH), yang merangsang korteks
adrenal untuk menghasilkan kortisol dan kortikosteron, dapat diberikan pada gout
akut. Pedoman ACR mendukung penggunaan ACTH dalam pengobatan
asam urat akut pada pasien yang tidak dapat minum obat oral.20Dosis 40 hingga 80 unit
United States Pharmacopeia (USP) diberikan secara intramuskular dengan dosis berulang
sesuai indikasi klinis selama 2 hingga 3 hari, dan kemudian dihentikan. Studi dengan ACTH
terbatas, tetapi tampaknya memberikan kemanjuran yang serupa dengan anti-
kortikosteroid dosis inflamasi.29Ketika diberikan sendiri atau dalam kombinasi dengan
colchicine, ACTH dapat memberikan kemanjuran lebih awal dibandingkan dengan
indometasin tetapi dengan efek samping yang lebih sedikit.30Karena penelitian memiliki
beberapa keterbatasan, rejimen harus dipertimbangkan hanya sebagai alternatif, terutama
untuk pasien dengan komorbiditas di mana rejimen lain dikontraindikasikan.31
Contoh pasien di mana ACTH telah digunakan dengan aman ketika terapi gout lini pertama
lainnya dikontraindikasikan termasuk mereka dengan gagal jantung kongestif,
penyakit ginjal kronis, dan riwayat perdarahan GI.32Sayangnya, akses ke ACTH
telah terpengaruh setelah perubahan produsen ACTH pada tahun 2007.
Perubahan kepemilikan ini mengakibatkan peningkatan dramatis dalam harga
obat sehingga tidak lagi menjadi pilihan pengobatan yang layak.

KolkisinKolkisin merupakan obat antimitotik yang sangat efektif meredakan serangan akut
asam urat.33Ketika dimulai dalam 24 jam pertama serangan akut, kolkisin menghasilkan
respons pada dua pertiga pasien dalam beberapa jam setelah serangan.
administrasi.34Jika inisiasi colchicine tertunda; Namun, kemungkinan keberhasilan dengan
obat berkurang secara substansial. Untuk alasan ini, pedoman ACR menganjurkan
penggunaan colchicine untuk pengobatan gout akut hanya jika dimulai dalam waktu 36 jam
setelah onset serangan, sementara pedoman EULAR mendorong
penggunaan colchicine dalam waktu 12 jam setelah serangan.20,21

Meskipun merupakan terapi yang sangat efektif, colchicine oral dapat menyebabkan
efek samping GI tergantung dosis, termasuk mual, muntah, dan diare. Efek samping
non-GI penting lainnya termasuk neutropenia dan neuromiopati aksonal, yang dapat
diperburuk untuk pasien yang memakai obat miopati lain seperti -hydroxy-β-
methylglutaryl-coenzyme A (HMG-CoA) reduktase inhibitor (statin) atau bagi mereka
dengan gangguan fungsi ginjal.
Colchicine digunakan selama bertahun-tahun untuk mengobati artritis gout akut, tetapi
sebagai obat yang tidak disetujui tanpa menjalani tinjauan FDA formal untuk keamanan dan
kemanjuran. Pada tahun 2009, FDA menyetujui tablet colchicine 0,6 mg (di bawah
nama merek Colcrys®) untuk penggunaan oral, yang diikuti dengan perintah untuk semua
produk kolkisin yang tidak disetujui untuk dihentikan produksinya dalam waktu 90 hari.
Setelah penegakan eksklusivitas pasar untuk produk kolkisin bermerek, penggunaan kolkisin
untuk mengobati artritis gout akut segera menurun setelahnya.
karena biaya yang signifikan.35Colchicine sekarang sekali lagi tersedia secara umum.
Salah satu manfaat dari persetujuan FDA atas Colcrys®adalah informasi baru tentang dosis.
Data yang diajukan untuk mendukung keamanan dan kemanjuran kolkisin pada serangan gout
akut menunjukkan bahwa dosis kolkisin yang jauh lebih rendah (1,2 mg pada awalnya, diikuti
dengan dosis tunggal 0,6 mg satu jam kemudian) sama efektifnya dengan dosis yang lebih tinggi
yang digunakan secara tradisional (lanjutan). dosis per jam sampai gejala mereda
atau gejala GI menjadi tak tertahankan).36Temuan ini menunjukkan bahwa penggunaan rejimen
colchicine dosis tinggi mungkin tidak perlu mengekspos pasien untuk peningkatan
Toksisitas GI tanpa kemanjuran tambahan.33Selain rejimen dosis rendah,
pedoman ACR juga menyarankan bahwa colchicine 0,6 mg sekali atau dua kali
sehari dapat dimulai 12 jam setelah dosis awal 1,2 mg dan dilanjutkan sampai
serangan akut teratasi.20Rekomendasi dosis off-label ini didasarkan pada data
farmakokinetik yang menunjukkan bahwa konsentrasi colchicine mulai menurun
12 jam setelah pemberian.36
Tinjauan komprehensif data keamanan pascapemasaran mengungkapkan
peningkatan risiko efek samping untuk pasien yang menerima kolkisin yang diberikan
bersamaan dengan inhibitor P-glikoprotein atau sitokrom P450 3A4 (termasuk
inhibitor protease dan obat-obatan yang tercantum dalamTabel 109-8).37Interaksi ini
diperkirakan menghasilkan peningkatan konsentrasi colchicine. Colchicine juga harus
digunakan dengan hati-hati untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan hati.
Rekomendasi dosis colchicine dalam situasi tertentu tercantum di:Tabel 109-8. Silakan
merujuk ke informasi peresepan colchicine untuk seluruh daftar interaksi obat/
penyakit dan penyesuaian dosis yang sesuai.

TABEL 109-8 Dosis Colchicine dalam Situasi Khusus/Obat Colchicine

Interaksi
Penatalaksanaan Hiperurisemia pada Gout
Terapi Nonfarmakologis
Setelah pengobatan dan resolusi nyeri hebat yang terkait dengan serangan asam urat akut,
fokusnya harus beralih ke pencegahan episode masa depan. Serangan asam urat berulang
dapat dicegah dengan mempertahankan konsentrasi asam urat yang rendah. Meskipun upaya
nonfarmakologis dan farmakologis untuk mempertahankan konsentrasi asam urat rendah
sangat penting dalam pengelolaan gout, percobaan telah
menunjukkan tingkat ketidakpatuhan yang tinggi dengan ULT.39Penjelasan yang mungkin untuk
kurangnya kepatuhan pasien ini adalah sifat diam dari gout intercritical (periode waktu antara dua
serangan gout). Pendidikan pasien, oleh karena itu, merupakan langkah pertama yang penting dalam
pengelolaan hiperurisemia.19Edukasi harus mengatasi sifat penyakit yang
berulang dan memperkuat tujuan dari setiap modifikasi gaya hidup/diet
dan terapi obat yang direkomendasikan.
Penurunan berat badan melalui pembatasan kalori dan olahraga harus dipromosikan pada semua
pasien dengan gout dan hiperurisemia, karena hal ini dapat meningkatkan ekskresi ginjal.
asam urat19Secara khusus, efek penurunan urat dari diet DASH (Pendekatan Diet untuk
Menghentikan Hipertensi) telah diperiksa. Diet ini termasuk sayuran, buah-buahan, biji-bijian,
susu rendah lemak, daging tanpa lemak, kacang-kacangan, dan kacang-kacangan bersama
dengan menghindari makanan tinggi lemak jenuh dan minuman/makanan manis. Studi telah
menunjukkan efek penurunan asam urat serum ~ 1,0 mg / dL pada pasien dengan
hiperurisemia pada awal yang mematuhi
diet.40,41Pembatasan asupan alkohol juga sangat penting, karena ini
berkorelasi erat dengan serangan gout.42Konsumsi alkohol akut menyebabkan asidemia laktat,
yang mengurangi ekskresi urat ginjal, dan asupan alkohol jangka panjang meningkatkan
produksi purin sebagai produk sampingan dari konversi asetat menjadi asam urat.
asetil koenzim A dalam metabolisme alkohol.43Pedoman ACR merekomendasikan membatasi
penggunaan alkohol pada semua pasien asam urat dan menghindari alkohol apa pun selama periode
serangan asam urat yang sering dan pada mereka yang menderita asam urat lanjut di bawah kontrol
yang buruk, sementara pedoman EULAR merekomendasikan penghindaran alkohol.
pada setiap orang dengan asam urat.19,21Kedua pedoman juga merekomendasikan
membatasi konsumsi sirup jagung fruktosa tinggi dan makanan kaya purin (daging organ dan
beberapa makanan laut), yang telah dikaitkan dengan peningkatan asam urat, dan
mendorong konsumsi produk susu rendah lemak, yang telah terbukti memiliki urat-
menurunkan efek.19,21Berbeda dengan pedoman ACR dan EULAR, pedoman ACP
mencatat bahwa tidak ada cukup bukti untuk mendukung rekomendasi untuk:
konseling diet pada pasien dengan asam urat. Mereka mengutip adanya hanya satu tinjauan
sistemik dan satu percobaan acak yang menunjukkan penurunan urat dengan konseling diet,
tetapi tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa intervensi diet meningkatkan klinis.
hasil (seperti pengurangan serangan gout).22
Konsumsi produk yang mengandung ceri, seperti ceri dan ekstrak ceri tart, baik untuk
pencegahan dan pengobatan asam urat, telah mendapat banyak perhatian dan berbagai
macam suplemen yang tidak diatur FDA yang mempromosikan manfaat untuk asam urat
tersedia. Efek penurunan asam urat yang terkait dengan konsumsi buah ceri telah dibuktikan,
meskipun mekanisme fisiologis untuk efek ini belum dijelaskan.44Dalam percobaan besar
yang melibatkan 633 orang, asupan ceri yang dilaporkan sendiri selama periode 2 hari
dikaitkan dengan risiko serangan asam urat 35% lebih rendah dibandingkan tanpa asupan.45
Uji coba terkontrol secara acak diperlukan untuk lebih menetapkan peran produk ceri
sebelum dapat direkomendasikan untuk pengelolaan hiperurisemia. Selanjutnya, kandungan
kalori dan gula dari setiap produk yang mengandung ceri harus dipertimbangkan. Karena
banyak pasien dengan hiperurisemia dapat memperoleh manfaat dari penurunan berat
badan, penggunaan produk padat kalori ini tidak optimal.

Strategi lain untuk menurunkan asam urat sebelum memulai farmakoterapi penurun urat
adalah dengan mengevaluasi daftar obat pasien untuk obat yang mungkin tidak perlu yang
dapat meningkatkan konsentrasi asam urat.Tabel 109-2). Pedoman ACR merekomendasikan
penghapusan obat peningkat asam urat yang tidak perlu untuk semua pasien asam urat
dengan hiperurisemia; mencatat bahwa manfaat terapi harus dipertimbangkan bersama-
sama. Contoh obat ini termasuk diuretik thiazide dan loop, inhibitor kalsineurin, niasin, dan
aspirin dosis rendah. Yang penting, pedoman ACR secara khusus menyoroti pentingnya
melanjutkan aspirin dosis rendah yang digunakan untuk pencegahan kardiovaskular pada
pasien dengan asam urat yang berada pada peningkatan risiko kardiovaskular, mencatat
bahwa efek aspirin pada peningkatan asam urat serum dapat diabaikan.19

Kehadiran gout tidak boleh menjadi kontraindikasi mutlak untuk penggunaan diuretik
thiazide pada pasien hipertensi, meskipun dokter harus menyadari bahwa diuretik dapat
meningkatkan konsentrasi asam urat serum dan inisiasi diuretik telah berulang kali
ditunjukkan sebagai faktor risiko independen untuk gout akut. menyerang.8Mungkin penting
untuk menghindari penggunaan diuretik jika agen lain dapat digunakan untuk mengontrol
tekanan darah, terutama jika pasien sering mengalami serangan asam urat atau terus
mengalami peningkatan konsentrasi asam urat serum meskipun terapi yang tepat untuk asam
urat. Sebagai catatan, beta-blocker juga telah dikaitkan dengan peningkatan asam urat dan
peningkatan risiko asam urat bila dibandingkan dengan antihipertensi lain dalam penelitian
kecil.46Meskipun mekanisme efek ini adalah
tidak diketahui, penghindaran kelas ini harus dipertimbangkan jika tidak ada indikasi
kuat untuk beta-blocker dan antihipertensi alternatif dapat digunakan.

Terapi Farmakologi
Setelah serangan pertama artritis gout akut, keputusan untuk menerapkan farmakoterapi
penurun urat profilaksis dapat dipertimbangkan. Keputusan ini harus hati-hati
menyeimbangkan risiko dan manfaat.
Pedoman ACR, EULAR, dan ACP mengakui terjadinya dua
atau lebih serangan gout per tahun sebagai indikasi ULT farmakologis.
Indikasi lain termasuk adanya satu atau lebih tophus, penyakit ginjal, atau
riwayat urolitiasis asam urat.19,21,22Pedoman EULAR juga mengakui indikasi
tambahan berikut untuk inisiasi ULT: diagnosis pertama gout pada usia <40 tahun,
konsentrasi asam urat serum> 8,0 mg/dL dan/atau risiko tinggi
komorbiditas (hipertensi, penyakit jantung iskemik, dan gagal jantung).21
Pedoman ACR menyarankan bahwa ULT farmakologis dapat dimulai dengan aman selama
serangan gout akut jika profilaksis anti-inflamasi yang tepat telah
dimulai (lihat “Profilaksis Gout Anti-inflamasi selama Inisiasi
Bagian Terapi Penurun Urat Farmakologis” danGambar 109-6).19Pedoman EULAR
mengutip bukti dari dua percobaan kecil, yang menemukan bahwa inisiasi allopurinol 200
hingga 300 mg selama serangan akut tidak memperpanjang durasi atau memperburuk
keparahan serangan dibandingkan dengan inisiasi yang tertunda; namun, pedoman
tersebut tidak sepenuhnya mendukung pendekatan ini karena keterbatasan
terkait dengan ukuran sampel dan generalisasi percobaan.21
GAMBAR 109-6Algoritma untuk pengelolaan hiperurisemia pada gout. (
Algoritma yang diturunkan dari pedoman gout ACP 2017, EULAR 2016 dan
2012 ACR.)

Pengurangan konsentrasi urat serum dapat dicapai secara farmakologis

dengan mengurangi sintesis asam urat (xanthine oxidase inhibitors) atau
dengan meningkatkan ekskresi ginjal asam urat (uricosurics).
Pedoman ACR dan EULAR memberikan pendekatan langkah-bijaksana dalam
pengobatan hiperurisemia pada asam urat (Gambar 109-6).19,21Dalam strategi ini,
inhibitor xanthine oksidase direkomendasikan sebagai terapi lini pertama dengan
urikosurik sebagai terapi lini kedua bagi mereka yang tidak toleran terhadap terapi
inhibitor xanthine oksidase. Dalam kasus refrakter, terapi kombinasi termasuk inhibitor
xanthine oksidase ditambah agen dengan sifat urikosurik disarankan. Akhirnya, dalam
kasus yang parah, di mana pasien tidak dapat mentolerir atau tidak menanggapi terapi
lain, pegloticase direkomendasikan. Konsentrasi asam urat serum target yang
diidentifikasi oleh pedoman ACR dan EULAR adalah kurang dari 6 mg/dL (357 mol/L), dan
sebaiknya di bawah 5 mg/dL (297 mol/L) jika gout parah atau jika
tanda dan gejala asam urat tetap ada.19,21Sebaliknya, pedoman ACP tidak mengidentifikasi target
asam urat serum dan, sebagai gantinya, menyoroti pendekatan "obati-untuk-target" sebagai area
bukti yang tidak meyakinkan, menunjukkan bahwa studi diperlukan untuk membandingkan
pendekatan tradisional dalam menargetkan asam urat serum. konsentrasi ke pendekatan
"perlakukan-untuk-menghindari-gejala" yang tidak akan melibatkan pemantauan
konsentrasi urat.21
Mengingat bahwa faktor-faktor yang terkait dengan peningkatan asam urat biasanya tidak
reversibel, terapi penurun urat biasanya diresepkan untuk penggunaan jangka panjang.
Selanjutnya, pemberian ULT jangka panjang telah terbukti lebih efektif dalam
mengendalikan serangan gout dibandingkan dengan pemberian intermiten pada
uji klinis.19,47Untuk alasan ini, pedoman ACR dan EULAR merekomendasikan
pemberian ULT jangka panjang, bukan intermiten, pada pasien yang
terapi diindikasikan.19,21Sebaliknya, pedoman ACP menyatakan bahwa bukti tidak meyakinkan di
bidang ini dan menyarankan bahwa penelitian diperlukan untuk menyelidiki apakah pasien
dengan konsentrasi urat tahunan <7.0 mg/dL mungkin dapat menghentikan ULT
setelah "sekitar 5 tahun."22
Meskipun ada nuansa di antara pedoman dalam interpretasi mereka tentang bukti yang
tersedia tentang target pengobatan, semua pasien dengan peningkatan risiko serangan asam
urat berulang harus diidentifikasi dan dipertimbangkan untuk pengobatan dengan obat
penurun urat.
 Inhibitor Xantin OksidaseInhibitor xantin oksidase mengurangi asam urat
dengan merusak kemampuan xantin oksidase untuk mengubah hipoksantin menjadi
xantin dan xantin menjadi asam urat (Gambar 109-1). Karena mereka berkhasiat untuk
profilaksis baik pada underexcreters dan overproducer asam urat, xanthine oxidase
inhibitor adalah agen yang paling banyak diresepkan untuk pencegahan jangka panjang
serangan gout berulang. Saat ini ada dua inhibitor xanthine oxidase yang tersedia secara
komersial, allopurinol dan febuxostat.
Allopurinol adalah agen penurun urat yang efektif,48tetapi hingga 5% pasien tidak
dapat mentolerirnya karena efek samping, dan kepatuhan jangka panjang dengan
alopurinol rendah.39,49Efek samping ringan seperti ruam kulit, leukopenia, masalah GI,
sakit kepala, dan urtikaria dapat terjadi dengan pemberian allopurinol. Reaksi
merugikan yang lebih parah yang dikenal sebagai "sindrom hipersensitivitas
allopurinol", yang meliputi ruam parah (nekrolisis epidermal toksik, eritema
multiforme, atau dermatitis eksfoliatif), hepatitis, nefritis interstisial, dan eosinofilia,
dilaporkan terjadi pada sekitar 1:1.000 pasien dan berhubungan dengan 20%
sampai 25% tingkat kematian.19Dalam sebuah penelitian berbasis populasi besar di Taiwan
termasuk hampir 500.000 pasien yang menggunakan allopurinol untuk pertama kalinya, tingkat
kejadian tahunan hipersensitivitas allopurinol adalah 4,68 per 1.000 pasien. Faktor risiko yang
terkait dengan perkembangan hipersensitivitas allopurinol termasuk jenis kelamin perempuan,
usia di atas 60 tahun, dosis awal awal allopurinol melebihi 100 mg/hari, penyakit ginjal, penyakit
kardiovaskular, dan penggunaan allopurinol untuk pengobatan.
pengobatan hiperurisemia asimtomatik.50Selain itu, kehadiran HLA-
B*5801alel dikaitkan dengan peningkatan risiko sindrom
hipersensitivitas allopurinol.
Sebagai bukti telah menghubungkan dosis awal yang lebih tinggi dari allopurinol dengan
peningkatan insiden sindrom hipersensitivitas allopurinol, dosis awal konservatif adalah
penting.51Pedoman ACR dan EULAR keduanya merekomendasikan bahwa allopurinol dimulai
dengan dosis tidak lebih besar dari 100 mg setiap hari pada pasien dengan fungsi ginjal normal
dan pedoman ACR lebih lanjut merekomendasikan bahwa dosis awal harus dibatasi hingga 50 mg
setiap hari pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (stadium 4 atau
lebih buruk).19,21

Idealnya, dosis allopurinol harus dititrasi secara bertahap setiap 2 hingga 5 minggu
sampai dosis maksimum 800 mg/hari sampai target serum urat terpenuhi.19Ketika
dosis allopurinol dimaksimalkan melebihi 300 mg/hari, pasien harus dididik
tentang tanda dan gejala reaksi serius, termasuk pruritus dan ruam. Pasien-pasien
ini juga harus menjalani pemantauan rutin untuk peningkatan
enzim hati dan tanda-tanda eosinofilia.19
 Dalam praktik klinis, allopurinol sering dibatasi secara sewenang-wenang pada dosis
300 mg/hari, sehingga mencapai konsentrasi target serum urat kurang dari 6,0
mg/dL (kurang dari 357 mol/L) pada kurang dari 50% pasien.52Pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal, dosis harian maksimum allopurinol biasanya
dikurangi lebih jauh; Namun, rekomendasi ini berasal dari nonevidence-
algoritma berbasis dan karena itu tidak didukung oleh pedoman ACR.19
Pedoman EULAR mengakui bahwa ada data yang menunjukkan bahwa peningkatan
dosis allopurinol di luar batas algoritma pemberian dosis berdasarkan klirens kreatinin
tidak mengakibatkan efek samping kulit yang serius; Namun, mengingat terbatasnya
jumlah pasien dan kejadian dalam uji coba ini, gugus tugas tidak merasa bukti cukup
kuat untuk membalikkan rekomendasi 2006 untuk menyesuaikan
dosis allopurinol berdasarkan fungsi ginjal.21Sejak publikasi pedoman EULAR, satu
uji coba terkontrol acak tambahan termasuk 183 pasien diterbitkan yang
menyimpulkan bahwa lebih tinggi dari dosis berdasarkan klirens kreatinin
allopurinol pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal aman dan efektif.53
Jumlah pasien yang sedikit dalam uji coba tetap menjadi batasan; namun, bukti yang diperoleh
bahwa allopurinol dapat digunakan dengan aman pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dapat
memandu pengambilan keputusan dalam praktik dan di masa depan, dapat mendorong percobaan
yang lebih ketat di bidang ini.
Mirip dengan allopurinol, febuxostat menurunkan konsentrasi serum urat dalam a
cara yang tergantung dosis.54Dalam uji klinis, febuxostat 40 mg/hari tidak kalah
dengan allopurinol dosis konvensional (300 mg/hari) dalam mencapai titik akhir
primer konsentrasi urat serum kurang dari 6 mg/dL (kurang dari 357 mol/L),
sedangkan 80 mg/dL hari febuxostat lebih efektif. Insiden dari
serangan asam urat yang terjadi selama tindak lanjut jangka panjang serupa untuk kedua obat.55
Salah satu kritik dari studi yang membandingkan allopurinol dan febuxostat adalah
bahwa dosis tetap allopurinol digunakan, daripada titrasi dosis untuk mencapai
konsentrasi serum urat yang ditargetkan. Keuntungan febuxostat adalah telah dipelajari
pada pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjal dan tidak memerlukan penyesuaian
dosis pada pasien ini. Satu kekhawatiran dengan febuxostat adalah bukti uji klinis baru-
baru ini yang menunjukkan peningkatan semua penyebab kematian dan
mortalitas kardiovaskular dibandingkan dengan allopurinol.56Temuan ini tercermin dalam
pelabelan FDA yang diperbarui untuk febuxostat.57
Pedoman EULAR saat ini merekomendasikan penggunaan febuxostat untuk pasien yang
memiliki intoleransi atau gagal memenuhi tujuan asam urat dengan allopurinol berdasarkan
analisis efektivitas biaya Eropa; sedangkan, pedoman ACR tidak
mengakui penggunaan preferensial dari satu agen di atas yang lain.19,21Perlu
dicatat, bagaimanapun, bahwa kedua pedoman ini diterbitkan sebelum publikasi
percobaan keamanan kardiovaskular yang disebutkan di atas. Mengingat kurangnya bukti yang
mendukung peningkatan efikasi dengan febuxostat dibandingkan dengan allopurinol dosis setara,
masalah keamanan kardiovaskular, dan peningkatan biaya, febuxostat tetap menjadi pilihan
sekunder dalam praktiknya.

Obat urikosurikObat urikosurik meningkatkan klirens asam urat di ginjal

dengan menghambat reabsorpsi tubulus proksimal ginjal pascasekretori asam urat. Dua
urikosurik, lesinurad dan probenesid, tersedia untuk digunakan di Amerika Serikat. Sebuah
urikosurik alternatif, benzbromarone, tersedia di Eropa tetapi tidak di Amerika Serikat.
Urikosurik menawarkan mekanisme alternatif dan komplementer untuk inhibitor xantin
oksidase untuk meningkatkan penurunan asam urat serum. Meskipun kelas obat ini
ditoleransi dengan baik secara keseluruhan, terapi urikosurik dikaitkan dengan hasil ginjal
yang merugikan dan, oleh karena itu, terbatas pada pasien dengan bersihan kreatinin di atas
45 hingga 50 mL/menit.

ProbenesidProbenesid diberikan awalnya dengan dosis 250 mg dua kali sehari selama 1 sampai 2
minggu dan kemudian 500 mg dua kali sehari selama 2 minggu. Setelah itu, dosis harian
ditingkatkan dengan peningkatan 500 mg setiap 1 hingga 2 minggu sampai kontrol yang
memuaskan tercapai atau dosis maksimum 2 g tercapai. Terapi urikosurik, melalui aksinya untuk
meningkatkan eliminasi asam urat (Gambar 109-1), menyebabkan urikosuria yang nyata dan dapat
menyebabkan pembentukan batu. Probenesid, khususnya, telah
dikaitkan dengan 9% hingga 11% risiko urolitiasis.19Untuk alasan ini, pasien dengan riwayat
atau urolitiasis tidak boleh menggunakan obat urikosurik yang poten.19Itu
pemeliharaan aliran urin yang memadai dan alkalinisasi urin selama beberapa hari
pertama terapi probenesid dapat membantu mengurangi kemungkinan urat.
pembentukan batu asam.19
Selain urolitiasis, efek samping utama yang terkait dengan terapi urikosurik termasuk
iritasi GI, ruam dan hipersensitivitas, dan pengendapan artritis gout akut. Kerugian dari
urikosurik adalah bahwa salisilat dapat mengganggu mekanisme ini dan mengakibatkan
kegagalan pengobatan; namun, aspirin salut enterik dosis rendah (325 mg/hari atau
kurang) dapat digunakan dengan hati-hati. Selain itu, probenesid dapat menghambat
sekresi tubular asam organik lainnya; dengan demikian, peningkatan konsentrasi plasma
penisilin, sefalosporin, sulfonamid, dan indometasin dapat terjadi.

LesinuradLesinurad (Zurampic®) adalah inhibitor reabsorpsi asam urat selektif (SURI)

pertama yang disetujui FDA. Ia bekerja dengan menghambat pengangkut urat 1 (URAT1),
pengangkut yang ditemukan di tubulus ginjal proksimal. Penghambatan URAT1
menghasilkan ekskresi asam urat (Gambar 109-1).
 Dalam satu uji coba terkontrol secara acak selama 4 minggu, penambahan lesinurad 200 mg, 400
mg, atau 600 mg ke terapi allopurinol harian (200-600 mg) menunjukkan kemanjuran dalam
mengurangi asam urat serum pada pasien dengan gout dan respons yang tidak memadai terhadap
terapi allopurinol. (didefinisikan sebagai asam urat serum lebih dari atau sama dengan 6 mg/dL pada
lebih dari atau sama dengan 2 kali lebih dari atau sama dengan 2 minggu terpisah sementara pada
allopurinol 200-600 mg setiap hari selama lebih dari atau sama dengan 6
minggu).58Pasien yang memakai 200 mg, 400 mg, dan 600 mg lesinurad mencapai
penurunan asam urat serum masing-masing 16%, 22% dan 30%, dibandingkan dengan 3%
dengan plasebo (P<0,0001 untuk semua perbandingan).58Efek samping yang dicatat dengan
terapi lesinurad termasuk peningkatan kreatinin serum, peningkatan lipase, peningkatan
kreatinin kinase, dan urtikaria.58
Lesinurad disetujui sebagai terapi kombinasi dengan inhibitor xanthine
oxidase (termasuk allopurinol dan febuxostat) untuk pengobatan hiperurisemia
berhubungan dengan gout pada pasien yang belum mencapai target konsentrasi asam
urat serum dengan monoterapi inhibitor xantin oksidase. Karena lesinurad bekerja
dengan meningkatkan sekresi asam urat ginjal, telah dikaitkan dengan efek samping
kejadian ginjal, terutama bila digunakan sebagai monoterapi.59Dalam satu penelitian yang
meneliti monoterapi lesinurad pada pasien yang tidak toleran terhadap terapi inhibitor
xanthine oxidase, batu ginjal terjadi pada 4,2% pasien dan kreatinin serum.
peningkatan terjadi pada 30,8% pasien yang memakai lesinurad.60Untuk alasan ini,
lesinurad membawa peringatan kotak hitam yang menyoroti peningkatan risiko
cedera ginjal akut bila digunakan tanpa adanya inhibitor xanthine oksidase.
terapi.60Lesinurad telah dipelajari dalam kombinasi dengan terapi inhibitor xantin
oksidase dalam beberapa uji coba terkontrol plasebo hingga 12 bulan. Meskipun dosis
lain telah dipelajari, satu-satunya dosis lesinurad yang disetujui adalah
200 mg setiap hari karena peningkatan risiko kejadian ginjal bila digunakan pada dosis yang lebih tinggi.59
Lesinurad tidak boleh digunakan pada pasien dengan klirens kreatinin kurang dari 45
mL/menit.59Lesinurad tersedia secara komersial sebagai produk entitas tunggal (Zurampic
®, tablet 200 mg) dan dalam kombinasi dengan dua alopurinol yang berbeda
kekuatan (Duzallo®, 200 mg lesinurad/200 mg allopurinol [disetujui untuk pasien
dengan bersihan kreatinin 45-59 mL/menit] dan 200 mg lesinurad/300 mg
allopurinol [disetujui untuk pasien dengan bersihan kreatinin >59 mL/menit).61
Karena pedoman ACR dan EULAR diterbitkan sebelum
persetujuan dari inhibitor URAT1, tempat lesinurad dalam terapi belum mapan. Mengingat
kemudahan penggunaan lesinurad (tablet oral sekali sehari) dan, sejauh ini, profil keamanan
yang wajar, obat tersebut dapat berfungsi sebagai terapi tambahan lini pertama untuk
pengobatan hiperurisemia pada pasien dengan asam urat yang tidak dapat
mencapai target konsentrasi asam urat serum meskipun memaksimalkan xantin
terapi penghambat oksidase.77Keterbatasan untuk penggunaan secara luas mungkin termasuk biaya tinggi,
sampai kadaluarsa paten, dan efek samping ginjal. Mengingat kurangnya data keamanan setelah penggunaan
selama 12 bulan, pengawasan pascapemasaran juga penting dalam memandu penggunaan di masa
mendatang.

pegloticasePegloticase (Krystexxa®) adalah uratase rekombinan pegilasi yang bekerja untuk

mengurangi asam urat serum dengan mengubah asam urat menjadi allantoin, zat yang larut
dalam air dan mudah diekskresikan (Gambar 109-1).
Dalam uji coba terkontrol secara acak, terapi pegloticase dua mingguan telah menunjukkan
kemanjuran dalam mengurangi asam urat serum dan mengatasi tofi pada pasien dengan gout
parah dan hiperurisemia (asam urat lebih dari atau sama dengan 8 mg/dL [lebih dari atau sama
dengan 476 mol/L]) yang telah gagal atau memiliki kontraindikasi
terhadap terapi allopurinol.62Asam urat berat mengacu pada pasien yang memenuhi
setidaknya satu dari kriteria berikut: (a) tiga atau lebih serangan asam urat dalam 18 bulan
terakhir, (b) satu atau lebih tofi, atau (c) kerusakan sendi akibat asam urat. Meskipun jelas
berkhasiat, pegloticase memiliki beberapa kelemahan yang membatasi penggunaan secara
luas. Salah satunya adalah rute administrasi. Infus pegloticase IV dua mingguan harus
diberikan selama tidak kurang dari 2 jam, potensi ketidaknyamanan bagi banyak pasien. Lebih
lanjut, mengingat potensi reaksi alergi terkait infus, pasien harus diobati dengan antihistamin
dan kortikosteroid sebelum terapi. Biaya adalah pertimbangan utama lainnya. Pegloticase
diperkirakan menelan biaya beberapa ribu dolar per
bulan, tidak termasuk biaya administrasi yang berhubungan dengan infus IV.63Ini
menunjukkan beban biaya yang jauh lebih besar dibandingkan dengan ULT lainnya.63
Durasi ideal terapi pegloticase saat ini tidak diketahui. ULTs lain, xanthine oxidase
inhibitor misalnya, biasanya digunakan tanpa batas pada pasien dengan asam urat dan
hiperurisemia. Masalah imunogenisitas yang terkait dengan terapi pegloticase dapat
membatasi durasi terapi pegloticase yang dapat digunakan secara efektif. Dalam uji coba
pegloticase 6 bulan yang dikutip sebelumnya, 134 dari 150 pasien mengembangkan
antibodi pegloticase yang, bagi sebagian besar pasien, menghasilkan
hilangnya kemanjuran pada bulan ke-4.62

Mengingat banyak keterbatasan ini dan populasi pasien yang sempit di mana obat
telah dipelajari, pegloticase adalah agen pilihan terakhir yang harus disediakan untuk
pasien dengan gout refrakter yang tidak dapat menggunakan atau gagal semua ULT
lainnya.

Aneka Agen Penurun Asam UratAgen penurun lipid, khususnya fenofibrate, juga
dapat diresepkan untuk pasien dengan asam urat. Meskipun dislipidemia sering
terjadi pada pasien asam urat, fibrat diyakini memiliki efek sebagai antidepresan
manfaat tambahan dengan meningkatkan pembersihan hipoksantin dan xantin, yang
mengarah pada pengurangan berkelanjutan dalam konsentrasi urat serum. Pengurangan
20% sampai 30% dalam konsentrasi urat diamati dengan penggunaan fenofibrate.64
Yang penting, fenofibrate tampaknya tidak menyebabkan serangan gout akut ketika
dimulai dan ditoleransi dengan baik secara keseluruhan.65Meskipun kurang kuat dibandingkan
terapi fenofibrate, atorvastatin dan rosuvastatin juga telah dikaitkan dengan penurunan asam urat
serum, dan sementara mekanisme efek ini masih belum jelas, diperkirakan
disebabkan oleh penurunan reabsorbsi asam urat di ginjal.66
Losartan, antagonis reseptor angiotensin II, juga menunjukkan manfaat dalam
mengurangi konsentrasi urat serum yang tidak bergantung pada reseptor angiotensin.
antagonisme.67Losartan menghambat reabsorpsi tubulus ginjal asam urat dan
meningkatkan ekskresi urin, dan efek ini tampaknya menjadi sifat unik dari
losartan yang tidak digunakan bersama dengan antagonis reseptor angiotensin II lainnya.68
Selain itu, itu membuat urin menjadi alkali, yang membantu mengurangi risiko pembentukan
batu. Selain losartan, penghambat saluran kalsium telah dikaitkan dengan risiko asam urat
yang lebih rendah yang konon terkait dengan peningkatan eliminasi asam urat oleh ginjal.
Secara khusus, amlodipine, nifedipine, dan diltiazem dikaitkan
dengan 15% sampai 20% pengurangan risiko dalam satu studi kasus-kontrol berbasis populasi.69
Pedoman EULAR dan ACR mendukung penggunaan preferensial fenofibrate atau losartan
bila diindikasikan pada pasien dengan penyakit refrakter, sedangkan pedoman EULAR
mendukung penggunaan calcium channel blocker dan statin juga.19,21

Profilaksis Gout Anti-Inflamasi selama Inisiasi

Terapi Penurun Urat Farmakologis
Inisiasi ULT dapat memicu serangan akut gout karena remodeling deposit kristal
urat di sendi sebagai akibat dari penurunan asam urat yang cepat.
konsentrasi.20Frekuensi fenomena ini dilaporkan secara tidak konsisten dalam uji
klinis dan dapat terjadi pada 75% pasien yang memulai ULT atau sebagai
sedikit 25%.70Farmakoterapi anti-inflamasi profilaksis sering direkomendasikan untuk
mencegah serangan asam urat dan, kedua, untuk membantu memastikan penerimaan dan
kepatuhan pasien terhadap ULT. Pedoman ACR dan EULAR merekomendasikan colchicine oral
dosis rendah (0,6 mg dua kali sehari) atau NSAID dosis rendah (misalnya naproxen 250 mg dua
kali/hari) sebagai terapi profilaksis lini pertama, dengan
bukti kuat yang mendukung penggunaan colchicine.20,21Pedoman EULAR secara khusus
mencantumkan colchicine dosis rendah sebagai terapi lini pertama dan NSAID dosis rendah
sebagai terapi lini kedua jika colchicine dikontraindikasikan atau tidak ditoleransi.21Rendah-
terapi kortikosteroid dosis (misalnya, prednison kurang dari atau sama dengan 10 mg/hari)
direkomendasikan oleh pedoman ACR sebagai alternatif pada pasien dengan intoleransi,
kontraindikasi, atau kurangnya respon terhadap terapi lini pertama.20Pedoman EULAR
merekomendasikan profilaksis 6 bulan sementara pedoman ACR merekomendasikan
kelanjutan setidaknya 3 bulan setelah mencapai target asam urat serum atau total 6
bulan, mana yang lebih lama, dan 6 bulan setelah pencapaian serum urat
target pada pasien dengan satu atau lebih tophi (Gambar 109-6).20,21
Mengingat durasi terapi yang diperlukan untuk profilaksis gout akut selama inisiasi
ULT, efek samping dari agen farmakologis yang digunakan harus dipertimbangkan
secara serius. Meskipun risiko ulserasi dan perdarahan lambung relatif kecil dengan
terapi NSAID jangka pendek yang biasanya digunakan ketika mengobati serangan gout
akut, pemberian inhibitor pompa proton atau terapi penekan asam lainnya
diindikasikan untuk melindungi dari masalah lambung yang diinduksi NSAID untuk
pasien dalam jangka panjang. -terapi profilaksis jangka20Terapi kortikosteroid
berkepanjangan jelas terkait dengan banyak efek samping yang parah (yaitu,
hiperglikemia, sindrom Cushing, retensi cairan, hipertensi, osteoporosis, glaukoma,
depresi/euforia) dan, seperti yang disarankan di atas, tidak sesuai untuk terapi lini
pertama karena alasan ini.
Biaya adalah pertimbangan utama lainnya ketika memilih farmakoterapi profilaksis
mengingat kebutuhan untuk durasi terapi yang diperpanjang (6 bulan terapi dibandingkan
dengan sekitar 1 minggu untuk pengobatan asam urat akut). Meskipun kolkisin generik
kembali tersedia secara komersial pada tahun 2015, kurangnya persaingan di antara produsen
kolkisin generik telah memungkinkan biaya per tablet tetap tinggi.71Biaya colchicine, jika tidak
ditanggung oleh asuransi, tetap menjadi tantangan potensial untuk terapi bagi pasien tertentu
yang membuat NSAID dan kortikosteroid menjadi pilihan yang lebih terjangkau bagi pasien.

Obat Investigasi
Sebelum pelepasan febuxostat pada tahun 2009, pegloticase pada tahun 2010, dan
lesinurad pada tahun 2015, beberapa dekade berlalu tanpa pelepasan agen
farmakoterapi baru untuk pengobatan asam urat. Mengingat peningkatan prevalensi
gout dan adanya intoleransi pengobatan dan kasus refrakter pengobatan, beberapa
agen baru sedang diselidiki.72

Inhibitor Interleukin-1
Selama serangan gout akut, kristal urat menimbulkan respon inflamasi yang
memicu produksi interleukin-1 (IL-1).73Temuan ini telah menyebabkan
penelitian penggunaan IL-1 inhibitor dalam pengobatan dan pencegahan gout
akut.
Dalam percobaan kecil, dua inhibitor IL-1, anakinra dan canakinumab, telah menunjukkan
kemanjuran dalam pengobatan gout akut. Tidak ada yang disetujui untuk pengobatan asam
urat akut oleh FDA, dan penggunaannya tetap off-label. Pedoman EULAR dan ACR
menyarankan bahwa IL-1 inhibitor dapat dipertimbangkan untuk pengobatan serangan gout
akut parah yang refrakter terhadap pengobatan lain. Namun, karena kurangnya uji coba
terkontrol secara acak dan rasio risiko-ke-manfaat yang tidak pasti, pedoman ACR mencatat
bahwa peran inhibitor IL-1 dalam pengobatan
asam urat akut tidak jelas.20,21
Bukti terbatas juga menunjukkan kemanjuran IL-1 inhibitor dalam pencegahan
gout akut selama 16 minggu pertama inisiasi ULT (dosis pemuatan rilonacept 320 mg
subkutan diikuti oleh 160 mg mingguan dan canakinumab dosis tunggal subkutan
[50-300 mg] atau empat kali dosis mingguan [50 mg-50
mg—25 mg—25 mg]).74–76Mengingat bukti terbatas dan kurangnya persetujuan
FDA untuk indikasi ini, pedoman ACR dan EULAR tidak memberikan rekomendasi
untuk penggunaan inhibitor IL-1 untuk profilaksis anti-inflamasi selama inisiasi
ULT.

Agen Investigasi Lainnya

Beberapa agen investigasi dimaksudkan untuk digunakan untuk pengelolaan gout
berada pada berbagai tahap perkembangan. Inhibitor URAT1 tambahan saat ini
dalam pengembangan (verinurad, levotofisopam, arhalofenate).77Arhalofenate
juga menekan produksi IL-1β yang berpotensi menyebabkan pengurangan
penyakit asam urat selain penurun asam urat.77Mekanisme aksi baru lainnya
termasuk penghambatan purin nukleosida fosforilase (PNP) (ulodesine) dan
penghambatan transporter glukosa 9 (GLUT9) (tranilast).75,76Penelitian lanjutan pada
akhirnya akan menentukan peran agen ini dalam pengelolaan asam urat dan
hiperurisemia.

Nefrolitiasis
Penatalaksanaan medis dari nefrolitiasis asam urat meliputi hidrasi
cukup untuk mempertahankan volume urin 2 sampai 3 L/hari, alkalinisasi urin,
menghindari makanan kaya purin, moderasi asupan protein, dan pengurangan
ekskresi asam urat urin.
Pemeliharaan volume urin 24 jam 2 sampai 3 L dengan asupan yang memadai
cairan diinginkan untuk semua pasien asam urat, tetapi terutama bagi mereka dengan
ekskresi asam urat yang berlebihan (lebih dari 1 g/hari [lebih dari 6 mmol/hari]). Agen
alkalinisasi harus digunakan dengan tujuan membuat urin kurang asam. pH urin harus
dipertahankan pada 6 hingga 6,5. Dalam kisaran pH ini, hingga 85% asam urat akan berada
dalam bentuk ion urat yang larut.
Pengurangan keasaman urin biasanya dilakukan dengan pemberian
kalium bikarbonat atau kalium sitrat 60 hingga 80 mEq/hari (mmol/hari).78,79
Administrasi alkali melalui garam natrium adalah pilihan yang kurang diinginkan karena dua
alasan. Pertama, ekspansi volume yang diinduksi natrium akan meningkatkan ekskresi
natrium dan yang kedua dapat menyebabkan hiperkalsemia karena kalsium secara pasif
mengikuti reabsorpsi natrium di tubulus proksimal dan lengkung Henle. Dengan adanya asam
urat, hiperkalsemia yang dihasilkan dapat menyebabkan pembentukan batu kalsium oksalat.
Kedua, pasien yang lebih tua dengan batu ginjal asam urat mungkin juga mengalami
hipertensi, gagal jantung kongestif, atau gangguan fungsi ginjal. Karena kondisi ini, mereka
tidak boleh kelebihan beban dengan garam natrium alkalinisasi atau asupan cairan yang tidak
terbatas, karena ini dapat memperburuk kondisi ini.
Acetazolamide, inhibitor karbonat anhidrase, menghasilkan alkalinisasi urin
yang cepat dan efektif dan kadang-kadang digunakan bersama dengan terapi
alkali. Ketika dosis 250 mg acetazolamide diberikan pada waktu tidur, ekskresi
urin asam di pagi hari dihindari. Takifilaksis yang biasa (toleransi cepat)
terhadap obat ini dihindarkan dengan dosis bikarbonat harian.
Sejak munculnya inhibitor xanthine oxidase, diet rendah purin, rendah protein
untuk pasien dengan nefrolitiasis asam urat tidak lagi kritis seperti dulu; namun, tetap
dianjurkan untuk menginstruksikan pasien untuk menghindari makanan yang kaya
purin dan membatasi protein tidak lebih dari 90 g/hari. Diet seperti itu masih enak dan
mengurangi jumlah asam urat dalam urin.
Terapi obat andalan untuk nefrolitiasis asam urat berulang adalah inhibitor
xanthine oxidase. Mereka efektif dalam mengurangi konsentrasi asam urat serum
dan urin, sehingga mencegah pembentukan batu. Inhibitor xantin oksidase
direkomendasikan sebagai pengobatan profilaksis untuk pasien yang akan menerima
agen sitotoksik untuk pengobatan limfoma atau leukemia. Peningkatan produksi
asam urat yang ditandai dengan sitolisis neoplasma merupakan predisposisi pasien
terhadap perkembangan nefrolitiasis asam urat.

Menurunkan Asam Urat Tanpa Asam Urat

Hiperurisemia tanpa gejala
Pertanyaan yang sering diajukan mengenai penggunaan terapi obat untuk
hiperurisemia asimtomatik. Manfaat yang diklaim termasuk pencegahan artritis gout
akut, pembentukan tofi, nefrolitiasis, dan nefropati urat kronis. Karena hiperurisemia
tidak selalu menyebabkan serangan asam urat, terapi obat untuk hiperurisemia
asimtomatik atas dasar ini tidak dapat dibenarkan dengan jelas. Pencegahan nefropati
urat mungkin merupakan indikasi yang lebih kuat karena tidak dapat diubah bahkan
dengan pengobatan yang tepat. Data yang tersedia menunjukkan, bagaimanapun,
bahwa nefropati gout sangat jarang tanpa adanya gout klinis, dan bukti bahwa
peningkatan asam urat dengan sendirinya dapat menyebabkan penyakit ginjal lemah
dan tidak meyakinkan. Penyakit ginjal yang berhubungan dengan hiperurisemia
sangat jarang terjadi tanpa adanya hipertensi dan aterosklerosis yang bersamaan.
Sebagai tambahan,

Asam Urat dan Risiko Kardiovaskular

Hubungan antara peningkatan konsentrasi serum urat dan penyakit kardiovaskular
masih kontroversial. Dalam studi observasional, hiperurisemia telah ditunjukkan
menjadi faktor risiko penyakit jantung iskemik.80Namun, hiperurisemia juga dikaitkan
dengan faktor risiko lain yang diketahui untuk penyakit kardiovaskular, seperti diabetes
mellitus, dislipidemia, dan hipertensi, dan kontribusi individu hiperurisemia pada risiko
penyakit kardiovaskular sulit dipisahkan dari faktor-faktor terkait ini. Tindak lanjut Studi
Profesional Kesehatan selama 12 tahun mengungkapkan risiko kematian akibat semua
penyebab 28% lebih tinggi, risiko kematian penyakit kardiovaskular 38% lebih tinggi, risiko
kematian akibat penyakit jantung koroner 55% lebih tinggi, dan risiko 59% lebih tinggi.
infark miokard nonfatal untuk pria dengan riwayat gout yang dilaporkan sendiri
dibandingkan dengan mereka yang tidak
sejarah yang dilaporkan.81Hubungan ini tetap signifikan bahkan setelah disesuaikan
dengan usia, indeks massa tubuh, merokok, riwayat keluarga dengan infark miokard, dan
komorbiditas seperti diabetes dan hipertensi. Data yang muncul dari percobaan prospektif
tambahan mendukung hubungan antara hiperurisemia dan peningkatan
risiko penyakit kardiovaskular aterosklerotik.82,83
Mengingat hubungan epidemiologis antara asam urat dan risiko kardiovaskular, efek
potensial dari penurunan urat pada berbagai parameter kardiovaskular telah diselidiki
dalam beberapa percobaan kecil. Beberapa percobaan kecil, misalnya, telah
menunjukkan pengurangan ketebalan media intima karotis dengan allopurinol
digunakan pada pasien dengan hiperurisemia asimtomatik.84,85Efek ULT pada tekanan darah
dan pembuluh darah adalah salah satu mekanisme yang dipelajari untuk menjelaskan hubungan
positif ini dengan hasil kardiovaskular. Dalam satu percobaan, penambahan
allopurinol pada orang kulit hitam yang menerima chlorthalidone lebih meningkatkan kontrol
tekanan darah klinik (4.3 mm Hg berarti penurunan tekanan darah sistolik setelah 4
minggu terapi).86Efek serupa pada tekanan darah telah dibuktikan
dengan allopurinol dalam studi klinis lainnya.87–89Mekanisme bagaimana allopurinol
dapat menurunkan tekanan darah tidak jelas tetapi mungkin dimediasi melalui
penurunan stres oksidatif yang disebabkan oleh penghambatan pembentukan
oksidan selama reaksi antara hipoksantin dan xantin dengan xantin.
oksidase.86
Sementara secara empiris memulai ULT pada pasien dengan
hiperurisemia asimtomatik dan peningkatan risiko kardiovaskular mungkin
tampak menarik berdasarkan studi epidemiologi dan uji coba prospektif
kecil menggunakan penanda pengganti, tidak ada uji coba terkontrol acak
prospektif yang memeriksa hasil klinis yang memberikan bukti jelas bahwa
terapi obat untuk hiperurisemia asimtomatik atau asam urat. mengurangi
morbiditas dan mortalitas kardiovaskular. Pada saat ini, terlalu dini untuk
menerapkan terapi untuk pasien dengan hiperurisemia asimtomatik tanpa
adanya riwayat asam urat. Risiko terapi juga harus dipertimbangkan, seperti
peningkatan insidensi sindrom hipersensitivitas allopurinol ketika
allopurinol digunakan untuk pengobatan hiperurisemia asimtomatik.
Apakah ULT diterapkan atau tidak,

Pertimbangan Farmakoterapi
Sementara pedoman EULAR dan ACR memberikan rekomendasi yang jelas mengenai
penggunaan farmakoterapi dalam pengelolaan gout dan hiperurisemia, penerapan
rekomendasi ini memerlukan personalisasi agar sesuai dengan kebutuhan pasien
tertentu. Ketika membuat pilihan terapeutik untuk individu, sangat penting untuk
mengevaluasi profil efek samping dari agen farmakoterapi tertentu sambil
mempertimbangkan risiko dasar pasien untuk efek yang tidak diinginkan tersebut. Ini
melibatkan analisis demografi pasien dan
penyakit penyerta.10

Sindrom hipersensitivitas allopurinol mungkin merupakan efek samping yang paling

mengkhawatirkan dari semua efek samping potensial yang terkait dengan terapi asam urat,
mengingat tingkat kematian yang tinggi terkait dengan reaksi ini. Dengan demikian, akan
ideal jika pasien dengan risiko tinggi untuk mengembangkan sindrom ini dapat diskrining
dan, akibatnya, dipandu ke terapi alternatif. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi
hubungan genetik pada populasi tertentu yang meningkatkan risiko pengembangan sindrom
hipersensitivitas allopurinol. Pasien Korea dengan ginjal kronis
(stadium 3 atau lebih buruk), pasien Cina Han, dan pasien Thailand telah
diidentifikasi memiliki peningkatan risiko sindrom hipersensitivitas allopurinol jika
ditemukan memiliki genotipe tertentu (HLA-B*5801 positif).90Pedoman ACR
merekomendasikan agar pengujian HLA-B*5801 dipertimbangkan sebelum inisiasi
allopurinol pada subpopulasi spesifik ini; bagi mereka yang ditemukan positif, terapi
alternatif harus digunakan. Pedoman EULAR tidak memasukkan rekomendasi untuk
skrining mengingat kurangnya data yang mendukung efektivitas biaya dari praktik ini
pada populasi dengan frekuensi rendah dari genotipe ini,
seperti di Eropa.19,21
Komorbiditas tertentu mungkin memerlukan penyesuaian dosis dari beberapa terapi asam
urat atau, dalam kasus tertentu, menghindari obat-obatan tertentu. Misalnya, pasien dengan
gangguan fungsi ginjal harus, secara umum, menghindari terapi NSAID dan harus menerima
colchicine dengan dosis yang dikurangi. Pasien dengan penyakit GI juga harus menghindari
terapi NSAID dan mungkin tidak dapat mentolerir terapi colchicine dan, oleh karena itu,
mungkin paling berhasil dengan terapi kortikosteroid. Selain komorbiditas, polifarmasi dan
pertimbangan biaya dapat mempengaruhi keputusan pengobatan pada pasien individu.
Manajemen gout yang komprehensif memberikan banyak kesempatan bagi apoteker untuk
menerapkan keahlian pengobatan, dan model perawatan yang menggabungkan apoteker
dalam pengelolaan gout telah menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan
praktik standar.91Mengacu pada Tabel 109-9untuk ikhtisar faktor-faktor penting yang perlu
dipertimbangkan ketika menyesuaikan farmakoterapi untuk pasien individu dengan asam
urat.

TABEL 109-9 Pertimbangan Farmakoterapi pada Asam Urat

Evaluasi Hasil Terapi
Tindak lanjut pasien dengan asam urat tergantung pada frekuensi serangan dan obat yang
digunakan untuk mengobati gejala. Untuk pasien yang mengalami serangan gout pertama,
terapi jangka panjang umumnya tidak diindikasikan. Seperti disebutkan sebelumnya,
pedoman merekomendasikan bahwa farmakoterapi penurun urat disediakan untuk pasien
dengan peningkatan risiko serangan berulang karena pengobatan jangka panjang, ada
potensi efek obat yang merugikan, dan pengobatan.
kepatuhan untuk pasien tanpa gejala umumnya buruk.19,21,22,49Pasien yang mengalami
serangan pertama harus dididik tentang kemungkinan kekambuhan dan apa yang harus
dilakukan jika serangan lain terjadi. Sekitar 60% pasien mengalami serangan kedua dalam
tahun pertama, dan 78% mengalami serangan kedua dalam 2 tahun.
Hanya 7% pasien yang tidak mengalami kekambuhan dalam periode 10 tahun.92
Pemeriksaan darah dasar untuk pasien yang menerima obat hipourisemia
kronis harus mencakup fungsi ginjal (kreatinin serum, nitrogen urea darah), enzim
hati (aspartat aminotransferase, alanin aminotransferase), hitung darah lengkap, dan
elektrolit. Umumnya tidak perlu memeriksa ulang parameter laboratorium ini untuk
pasien yang menjalani terapi akut dengan NSAID atau colchicine dengan durasi
terbatas. Namun, untuk pasien yang membutuhkan terapi jangka panjang atau
profilaksis, mereka harus diperiksa ulang setiap 6 hingga 12 bulan atau sesuai
indikasi klinis. Untuk pasien yang dicurigai mengalami serangan akut artritis gout,
adalah wajar untuk memeriksa konsentrasi asam urat serum, terutama jika itu bukan
serangan pertama dan keputusan harus dibuat mengenai inisiasi terapi profilaksis.
Namun, dokter harus berhati-hati bahwa gout akut
arthritis dapat terjadi dengan adanya konsentrasi asam urat serum yang normal.1,2
Selama titrasi ULT, asam urat harus dipantau setiap 2 sampai 5 minggu; satu kali
target asam urat tercapai, asam urat harus dipantau setiap 6 bulan.19
Regimen pemantauan ini direkomendasikan tidak hanya untuk memastikan dosis ULT yang tepat,
tetapi juga berfungsi sebagai penilaian kepatuhan pasien mengingat masalah kepatuhan yang
diketahui dengan ULT. Karena tingginya tingkat komorbiditas yang terkait dengan asam urat,
termasuk diabetes mellitus, penyakit ginjal kronis, hipertensi, obesitas, infark miokard, gagal
jantung, dan stroke, peningkatan konsentrasi asam urat atau asam urat harus segera dievaluasi
untuk tanda-tanda penyakit asam urat.
penyakit kardiovaskular dan kebutuhan untuk tindakan pengurangan risiko yang tepat.93
Selain itu, dokter harus mencari kemungkinan penyebab hiperurisemia yang dapat
diperbaiki, seperti obat-obatan (misalnya, diuretik thiazide dan loop, niasin, inhibitor
kalsineurin), obesitas, keganasan, dan penyalahgunaan alkohol.