ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK

DISUSUN OLEH KELOMPOK 1

1. Akbar Willi W 19.0.P.224

2. Anisa Nur Fiqih 19.0.P.227
3. Dina Sholekah 19.0.P.234
4. Ernawati 18.0.P.191
5. Fatihah Afif 19.0.P.237
6. Keke Vergiana 19.0.P.245
7. Naufal Ahmad Fauzi 19.0.P.246
8. Risky Mustika Sari 19.0.P.251
9. Selvy Yuliastuti 19.0.P.252
10. Ulfiana Ma’rufah 19.0.P.258

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MITRA HUSADA KARANGANYAR

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
2022
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut badan kesehatan dunia (World Health Orgazation) lansia adalah seseorang yang

telah memasuki usia 60 tahun ke atas. Lansia adalah tahap akhir perkembangan pada daur

kehidupan manusia dan ditandai oleh gagalnya seseorang untuk mempertahankan

kesetimbangan kesehatan dan kondisi stress fisiologinya, lansia juga berkaitan dengan

penurunan daya kemampuan untuk hidup (Maryam, 2010).

Menurut Undang-Undang RI Nomor 13 tahun 1998, yang dimaksud dengan lanjut usia

adalah seorang laki-laki atau perempuan yang berusia 60 tahun atau lebih, baik yang secara

fisik masih berkemampuan (potensial) maupun karena sesuatu hal tidak lagi mampu

berperan aktif dalam pembangunan (tidak potensial). Menurut Depkes RI 2007 rata-rata usia

harapan hidup tertinggi adalah di Jepang yaitu 80,93 tahun (pria 77,63 tahun dan wanita

84,41 tahun), Amerika Serikat 77,14 tahun (pria 74,37 tahun dan wanita 80,05 tahun),

sedangkan menurut Badan Pusat Statistik (BPS) perkiraan lansia di Indonesia yang berusia

lebih dari 65 tahun sebanyak 7,18% pada tahun 2000 dan diperkirakan naik menjadi 8,5%

pada tahun 2020 penduduk lansia di Indonesia sebanyak 28,8 juta atau 11,34 %, dan

merupakan lansia yang terbesar didunia (Nurviyandari, 2011).

Lanjut usia (Lansia) adalah periode dimana organisme telah mencapai kematangan dalam

ukuran dan fungsi dan juga telah menunjukkan kemunduran sejalan dengan waktu, pada

lansia akan terjadi proses menghilangnya kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau

mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya secara perlahan-lahan sehingga tidak

dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang terjadi (Darmojo, 2004).
 Menua atau menjadi tua adalah suatu keadaan yang terjadi di dalam kehidupan manusia.

Menjadi tua adalah proses alamiah, yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap

kehidupannya, yaitu anak, dewasa, dan tua. Proses menua merupakan proses sepanjang

hidup, tidak hanya dimulai pada satu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan

kehidupan dimana pada proses menua fungsi tubuh akan mengalami penurunan dikarenakan

berkurangnya atau rusaknya sel-sel yang ada di dalam tubuh. Proses penuaan ini akan terjadi

apabila seseorang telah melewati tahap dewasa akhir. Seiring dengan proses menua maka

tubuh akan mengalami berbagai masalah kesehatan termasuk mengalami penyakit

degeneratif. Penyakit degeneratif umumnya akan menyerang fisik lansia, termasuk

menyerang system musculoskeletal pada lansia, yang akan mengakibatkan cairan tulang

menurun sehingga rapuh, bungkuk, persendian membesar dan menjadi kaku, kram, tremor,

tendon mengkerut dan mengalami sclerosis (Rhosma, 2014).

Pada proses degeneratif biasanya terjadi penurunan produksi cairan synovial pada

persendian, tonus otot menurun, kartilago sendi menjadi lebih tipis dan ligamentum menjadi

lebih kaku serta terjadi penurunan kelenturan (fleksibilitas), sehingga mengurangi gerakan

persendian. Proses degeneratif mengakibatkan terjadi perubahan pada jaringan ikat sekitar

sendi seperti tendon, ligamen, kapsul sendi dan fasia yang mengalami penurunan elastisitas.

Sendi kehilangan fleksibilitasnya sehingga menyebabkan penurunan kemandirian pada

lansia (Pudjiastuti dan Utomo, 2003).

Keterbatasan gerak dan berkurangnya aktivitas fisik pada sendi menurut Tortora &

Grabowski (2003) dapat memperparah kondisi tersebut, dan menyebabkan terjadinya

penurunan mobilitas. Mobilitas dalam pengertiannya adalah pergerakan yang memberikan

kebebasan dan kemandirian bagi seseorang. Gangguan mobilitas didefinisikan secara luas
sebagai tingkat aktivitas yang kurang dari mobilitas normal. Gangguan mobilitas sering

sekali terjadi pada lansia. Sebagian besar lansia mengalami gangguan mobilitas dengan

bermacam-macam penyebab (Zein, 2015). Akibat dari gangguan mobilitas pada lansia akan

mempengaruhi kemampuan untuk tetap beraktivitas. Gangguan mobilitas fisik yang terjadi

pada lansia mempengaruhi perubahan-perubahan dalam motorik yang meliputi menurunnya

kekuatan dan tenaga yang biasanya menyertai perubahan fisik yang terjadi karena

bertambahnya usia, menurunnya kemampuan otot, kekakuan pada persendian, gemetar pada

tangan, kepala dan rahang bawah dan umumnya disebabkan oleh adanya gangguan pada

muskuloskeletal, perubahan fisik akan mempengaruhi tingkat kemandirian lansia (NANDA,

2012).

Perawat memiliki peranan yang penting dalam memberikan asuhan keperawatan pada

lansia yang mengalami hambatan mobilitas fisik dengan melakukan pengkajian aspek

biopsikososiospiritual. Asuhan keperawatan untuk mengatasi gangguan mobilitas fisik

adalah mengajarkan cara penggunaan alat bantu jalan, membantu dalam ambulasi klien,

mengajarkan cara melakukan latihan rentang gerak untuk mempertahankan kekuatan otot

klien, mengajarkan ROM pasif (NANDA, 2012).

Panti Sosial Khusnul Khotimah merupakan pembangunan dibidang kesejahteraan sosial

sebagai bagian dari pembangunan nasional yang diselenggarakan oleh pemerintah kota

Pekanbaru berdasarkan program yang ditentukan yaitu mereka yang telah berusia 60 tahun

atau lebih dimana kondisinya terlantar, baik karena punya keluarga maupun lansia yang

tidak diurus oleh keluarganya. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan didapatkan

jumlah jumlah lansia di PSTW berjumlah 65 orang, dari data berdasarkan survey awal
tersebut didukung dengan hasil wawancara dengan ketua panti dan pengasuh dari 65 orang

ada 5 orang yang mengalami gangguan mobilisasi fisik.

Berdasarkan fenomena data diatas menjadikan penulis merasa tertarik untuk mempelajari

dan mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada Ny. M dengan masalah gangguan

mobilitas fisik.

B. Tujuan Penulis

1. Tujuan Umum

Tujuan umum pembuatan makalah ini adalah untuk menerapkan asuhan

keperawatan gerontik dengan masalah gangguan mobilitas fisik sesuai dengan konsep

dan teori yang didapatkan selama proses pendidikan profesi ners.

2. Tujuan Khusus

Setelah melakukan penyusunan makalah ini, diharapkan mahasiswa mampu:

1) Melakukan pengkajian data pada lansia yang menderita gangguan mobilitas fisik.

2) Merumuskan diagnosa keperawatan pada lansia dengan gangguan mobilitas fisik.

3) Membuat rencana tindakan keperawatan pada lansia dengan gangguan mobilitas

fisik.

4) Melaksanakan implementasi keperawatan pada lansia dengan gangguan mobilitas

fisik.

5) Mengevaluasi atas tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada lansia dengan

gangguan mobilitas fisik.

6) Mendokumentasi semua hasil pengkajian, analisa data, perumusan diagnosa,

rencana tindakan, tindakan yang telah dilakukan, serta evaluasi tindakan.

C. Rumusan Masalah
 Adapun rumusan masalah pada makalah ini adalah pemberian asuhan

keperawatan pada pasien dengan gangguan mobilitas fisik.

 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Defenisi

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas, mudah dan

teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi diperlukan untuk

meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degenaratif

dan untuk aktualisasi (Mubarak, 2008).

Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara mudah,

bebas dan teratur untuk mencapai suatu tujuan, yaitu untuk memenuhi kebutuhan hidupnya

baik secara mandiri maupun dengan bantuan orang lain dan hanya dengan bantuan alat

(Widuri, 2010).

Mobilitas adalah proses yang kompleks yang membutuhkan adanya koordinasi antara

sistem muskuloskeletal dan sistem saraf (P. Potter, 2010). Mobilisasi adalah suatu kondisi

dimana tubuh dapat melakukan kegiatan dengan bebas (Kozier, 2010).

Jadi mobilitas atau mobilisasi adalah kemampuan individu untuk bergerak secara bebas,

mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna

mempertahankan kesehatannya untuk dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.

Gangguan mobilitas fisik adalah suatu keadaan keterbatasan kemampuan pergerakan

fisik secara mandiri yang dialami seseorang (Aziz A, 2008).

Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja kehilangan

kemampuan geraknya secara total tetapi juga mengalami penurunan aktivitas dari kebiasaan

normalnya (Mubarak, 2008).

 Gangguan Mobilitas atau Imobilitas merupakan keadaan di mana seseorang tidak dapat

bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya

trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas, dan sebagainya

(Widuri, 2010).

Imobilitas atau gangguan mobilitas adalah keterbatasan fisik tubuh atau satu atau lebih

ekstremitas secara mandiri dan terarah (Nurarif .A.H. dan Kusuma. H, 2015).

Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North American Nursing

Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu kedaaan dimana individu yang mengalami

atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik. Individu yang mengalami atau beresiko

mengalami keterbatasan gerakan fisik antara lain : lansia, individu dengan penyakit yang

mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih, individu yang kehilangan

fungsi anatomic akibat perubahan fisiologik (kehilangan fungsi motorik, klien dengan

stroke, klien penggunaa kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gips atau traksi), dan

pembatasan gerakan volunter, atau gangguan fungsi motorik dan rangka (Kozier, Erb, &

Snyder, 2010).

2.2 Etiologi

Imobilisasi dapat disebabkan oleh trauma dan kondisi patologis Osteoartritis juga

merupakan penyebab utama kekakuan pada usia lanjut. Gangguan fungsi kognitif berat

seperti pada demensia dan gangguan fungsi mental seperti pada depresi juga menyebabkan

imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang berlebihan dapat menyebabkan orang usia lanjut

terus menerus berbaring di tempat tidur baik di rumah maupun di rumah sakit.

Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat mobilisasi seseorang diantaranya menurut Aziz

Alimul (2009) adalah:

 a. Gaya hidup.

b. Proses penyakit/cedara.

c. Kebudayaan.

d. Tingkat energy.

e. Usia dan status perkembangan.

f. Kondisi patologik.

g. Ketidakmampuan.

Faktor penyebab terjadinya gangguan mobilitas fisik yaitu :

a. Penurunan kendali otot.

b. Penurunan kekuatan otot.

c. Kekakuan sendi.

d. Kontraktur.

e. Gangguan muskuloskletal.

f. Gangguan neuromuscular.

g. Keengganan melakukan pergerakan (Tim Pokja DPP PPNI, 2017).

2.3 Klasifikasi

Menurut Mubarak (2008) secara umum ada beberapa macam imobilisasi dan antara lain:

a. Imobilisasi fisik, ketidakmampuan bergerak secara fisik karena terjadi gangguan pada

system neuro dan muskoloskeletal secara langsung maupun komplikasi dari penyakit.

Imobilitas fisik juga merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan
 mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada pasien dengan

hemiplegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan didaerah paralisis sehingga tidak

dapat mengubah posisi tubuhnya untuk mengurangi tekanan.

b. Imobilisasi intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami keterbatasan

daya pikir, seperti pada pasien yang mengalami kerusakan otak akibat suatu penyakit.

c. Imobilisasi emosional, keadaan ktika seseorang mengalami pembatasan secara emosional

karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri. Contohnya keadaan

stress berat dapat disebabkan karena bedah amputasi ketika seseorang mengalami

kehilangan bagian anggota tubuh atau kehilangan sesuatu yang paling dicintai.

d. Imobilisasi sosial, keadaan individu yang mengalami hambatan dalam melakukan

interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat memengaruhi perannya

dalam kehidupan sosial.

2.4 Manifestasi Klinis

Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) 2012-2014, batasan

karakteristik dari hambatan mobilitas fisik adalah sebagai berikut:

 Penurunan waktu reaksi.

 Kesulitan membolak balik posisi.

 Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti gerakan (mis. Meningkatkan perhatian pada

aktivitas orang lain, mengendalikan prilaku, fokus pada ketunadayaan/aktivitas sebelum

sakit).

 Dispnea setelah aktivitas.

 Perubahan cara berjalan.

  Pergerakan gemetar.

 Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus.

 Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar.

 Keterbatasan rentang pergerakan sendi.

 Tremor akibat pergerakan.

 Ketidakstabilan postur.

 Pergerakan lambat.

 Pergerakan tidak terkodinasi.

Adapun tanda gejala pada gangguan mobilitas fisik yaitu :

a. Gejala dan Tanda Mayor

1) Subjektif : mengeluh sulit menggerakkan ektremitas.

2) Objektif : kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM) menurun.

b. Gejala dan Tanda Minor

1) Subjektif : nyeri saat bergerak, enggan melakukan pergerakan, merasa cemas saat

bergerak.

2) Objektif : sendi kaku, gerakan tidak terkoordinasi, gerak terbatas, fisik lemah (Tim

Pokja DPP PPNI, 2017).

2.5 WOC
2.6 Pemeriksaan Penunjang

1) Mengkaji skelet tubuh

Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor

tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam
 kesejajaran anatomis. Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik

selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang.

2) Mengkaji tulang belakang : Skoliosis, Kifosis, Lordosis.

3) Mengkaji system persendian : Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif,

deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi.

4) Mengkaji system otot : Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi,

dan ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema

atau atropfi, nyeri otot.

5) Mengkaji cara berjalan

Misanya cara berjalan spastic hemiparesis-stroke, cara berjalan selangkah-selangkah.

6) Sinar–X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan hubungan

tulang.

7) CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang

terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau

tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang

didaerah yang sulit dievaluasi.

8) MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive,

yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk

memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak

melalui tulang dll.

9) Pemeriksaan Laboratorium:

Hb↓ pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin dan SGOT ↑

pada kerusakan otot.

2.7 Penatalaksanaan

1) Pencegahan Primer

Pencegahan primer merupakan proses yang berlangsug sepanjang kehidupan dan

episodic. Sebagai suatu proses yang berlangsung sepanjang kehidupan, moblilitas dan

aktivitas tergantung pada fungsi system musculoskeletal, kardiovaskuler, pulmonal.

Sebagai suatu proses episodic pencegahan primer diarahkan pada pencegahan

masalah-masalah yang dapat tmbul akibat imoblitas atau ketidak aktifan.

a. Hambatan terhadap latihan

Berbagai hambatan mempengaruhi partisipasi lansia dalam latihan secara

teratur. Bahaya-bahaya interpersonal termasuk isolasi social yang terjadi ketika

teman-teman dan keluarga telah meninggal, perilaku gaya hidup tertentu

(misalnya merokok dan kebiasaan diet yang buruk) depresi gangguan tidur,

kurangnya transportasi dan kurangnya dukungan. Hambatan lingkungan termasuk

kurangnya tempat yang aman untuk latihan dan kondisi iklim yang tidak

mendukung.

b. Pengembangan program latihan

Program latihan yang sukses sangat individual, diseimbangkan, dan

mengalami peningkatan. Program tersebut disusun untuk memberikn kesempatan

pada klien untuk mengembangkan suatu kebiasaan yang teratur dalam melakukan

bentuk aktif dari rekreasi santai yang dapat memberikan efek latihan.
 Ketika klien telah memiliki evaluasi fisik secara seksama, pengkajian

tentang factor-faktor pengganggu berikut ini akan membantu untuk memastikan

keterikatan dan meningkatkan pengalaman:

 Aktivitas sat ini dan respon fisiologis denyut nadsi sebelum, selama dan

setelah aktivitas diberikan)

 Kecenderungan alami (predisposisi atau penngkatan kearah latihan khusus)

 Kesulitan yang dirasakan

 Tujuan dan pentingnya lathan yang dirasakan

 Efisiensi latihan untuk dirisendiri (derajat keyakinan bahwa seseorang akan

berhasil)

c. Keamanan

Ketika program latihan spesifik telah diformulasikan dan diterima oleh

klien, instruksi tentang latihan yang aman harus dilakukan. Mengajarkan klien

untuk mengenali tanda-tanda intoleransi atau latihan yang terlalu keras sama

pentingnya dengan memilih aktivitas yang tepat.

2) Pencegahan Sekunder

Spiral menurun yang terjadi akibat aksaserbasi akut dari imobilitas dapat

dikurangi atau dicegah dengan intervensi keperawatan. Keberhasilan intervensi berasal

dri suatu pengertian tentang berbagai factor yang menyebabkan atau turut berperan

terhadap imobilitas dan penuaan. Pencegahan sekunder memfokuskan pada

pemeliharaan fungsi dan pencegahan komplikasi. Diagnosis keperawaqtan

dihubungkan dengan poencegahan sekunder adalah gangguan mobilitas fisik.

3) Pencegahan tersier
 Upaya-upaya rehabilitasi untuk memaksimalkan mobilitas bagi lansia melibatkan

upaya multidisiplin yang terdiri dari perawat, dokter, ahli fisioterapi, dan terapi

okupasi, seorang ahli gizi, aktivitas sosial, dan keluarga serta teman-teman.

2.8 Komplikasi

1) Pembekuan darah.

Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan penimbunan cairan,

pembengkaan selain itu juga menyebabkan embolisme paru yaitu sebuah bekuan yang

terbentuk dalam satu arteri yang mengalir ke paru.

2) Dekubitus.

Bagian yang biasa mengalami memar adalah pinggul, pantat, sendi kaki dan tumit bila

memar ini tidak dirawat akan menjadi infeksi.

3) Pneumonia.

Pasien stroke non hemoragik tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna, hal ini

menyebabkan cairan berkumpul di paru-paru dan selanjutnya menimbulkan pneumonia.

4) Atrofi dan kekakuan sendi.

Hal ini disebabkan karena kurang gerak dan mobilisasi

Komplikasi lainnya yaitu:

a) Disritmia.

b) Peningkatan tekanan intra cranial.

c) Kontraktur.

d) Gagal nafas.

e) Kematian (Saferi wijaya, 2013).

2.9 Rencana Keperawatan

 a. Diagnosa Keperawatan

1) Hambatan mobitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas ditandai dengan

keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar dan keterbatasan

rentang gerak sendi.

2) Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan gangguan neuromuskular

ditandai dengan ketidakmampuan untuk meakukan pembersihan tubuh.

3) Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan ekstremitas bawah.

b. Intervensi

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan

1 Hambatan NOC Label : Body Mechanics NIC Label Exercise Therapy:

mobilitas fisik Performance Joint Mobility
berhubungan
dengan intoleransi Setelah dilakukan asuhan  Kaji keterbatasan gerak sendi
aktivitas ditandai keperawatan ...x24 jam  Kaji motivasi klien untuk
dengan diharapkan pasien dapat tetap mempertahankan pergerakan
keterbatasan mempertahankan pergerakannya, sendi
kemampuan dengan criteria:  Jelaskan alasan/rasional
melakukan pemberian latihan kepada
 Menggunakan posisi duduk
keterampilan pasien/ keluarga
yang benar
motorik kasar dan  Mempertahankan kekuatan otot  Monitor lokasi
keterbatasan ketidaknyamanan atau nyeri
 Mempertahankan fleksibilitas
rentang gerak selama aktivitas
sendi
sendi  Lindungi pasien dari cedera
selama latihan
 Bantu klien ke posisi yang
optimal untuk latihan rentang
gerak
 Anjurkan klien untuk
melakukan latihan range of
motion secara aktif jika
memungkinkan
 Anjurkan untuk melakukan
 range of motion pasif jika
diindikasikan
 Beri reinforcement positif
setiap kemajuan klien
2 Defisit perawatan Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
diri : mandi Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien
berhubungan untuk perawatan diri yang
dengan gangguan Setelah dilakukan tindakan mandiri.
neuromuskular keperawatan selama1 x 24 Jam,  Monitor kebutuhan klien
ditandai dengan defisit perawatan diri tidak terjadi  untuk alat-alat bantu untuk
ketidakmampuan dengan kriteria hasil: kebersihan diri, berpakaian,
untuk meakukan berhias, toileting dan makan.
pembersihan  Klien terbebas dari bau badan.
 Sediakan bantuan sampai
tubuh.  Menyatakan kenyamanan
klien mampu secara utuh
terhadap kemampuan untuk
untuk melakukan self-care.
melakukan ADLs.
 Dorong klien untuk
 Dapat melakukan ADLS
melakukan aktivitas sehari-
dengan bantuan
hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
3 Resiko jatuh Trauma Risk For Fall Preventation
berhubungan Injury risk for  Mengidentifikasi deficit
denganpenurunan kognitif atau fisik pasien
ekstremitas bawah Setelah dilakukan tindakan yang dapat meningkatkan
keperawatanresiko jatuh tidak potensi jatuh dalam
terjadi dengan kriteria hasil: lingkungan tertentu
 Mengidentifikasi perilaku

 Keseimbangan : kemampuan
untuk mempertahankan
ekuilibrium
 Gerakan terkoordinasi
kemampuan otot untuk
bekerjasama secara volunteer
untuk melakukan gerakan yang
bertujuan
 Perilaku pencegahan jatuh :
tindakan individu atau pemberi
asuhan untuk meminimalkan
factor resiko yang dapat
memicu jatuh dilingkungan
individu
 Kejadian jatuh : tidak ada
kejadian jatuh
 Pengetahuan : pemahaman
Pencegahan jatuh pengetahuan
: keselamatan anak fiaik
 Pengetahuan : keamanan
pribadi
 Pelanggaran perlindungan
tingkat kebingungan akut
 Tingkat agitasi
 Komunitas pengendalian
resiko: kekerasan
 Komunitas tingkat kekerasan
 Gerakan terkoordinasi
 Kecenderungan risiko pelarian
untuk kawin
 Kejadian terjun
 Mengasuh keselamatan fisik
remaja
 Mengasuh bayi/balita
keselamatan fisik
 Perilaku keselamatan pribadi
 Keperahan cedera fisik
 Pengendalian resiko
dan factor yang
mempengaruhi resiko jatuh
 Mengidentifikasi
karakteristik lingkungan yang
: dapat meningkatkan potensi
untuk jatuh (misalnya lantai
yang licin, dan tangga
terbuka)
 Sarankan perubahan dalam
gaya berjalan kepada pasien
 Mendorong pasien untuk
menggunakan tongkat atau
alat pembantu berjalan
 Kuci roda dari kursi roda,
tempat tidur, atau brankar
selama transfer pasien
 Tempat artikel mudah
dijangkau dari pasien
 Ajarkan pasien bagaimana
jatuh untuk meminimalkan
cedera
 Memantau kemampuan untuk
mentransfer dari tempat tidur
ke kursi dan demikian pula
sebaliknya
 Gunakan teknik yang tepat
untuk mentrasfer pasien ke
dan dari kursi roda, tempat
tidur, toilet, dan sebagainya
 Menyediakan toilet
ditinggikan untuk
memudahkan transfer
 Menyediakan kursi dari
ketinggian yang tepat,
dengan sandaran dan
sandaran tangan untuk
memudahkan transfer
 Menyediakan tempat tidur
kasur dengan tepi yang erat
 Pengendalian resiko : untuk memudahkan transfer
penggunaan alcohol, narkoba  Gunakan rel sisi panjang
 Pengendalian resiko : yang sesuai dan tinggi untuk
pencahayaan, sinar matahari mencegah jatuh dari tempat
 Deteksi resiko tidur, sesuai kebutuhan
 Lingjungan rumah aman  Memberikan pasien
 Aman berkeliaran tergantung dengan sarana
 Zat penarikan keparahan bantuanpemanggilan
 Integritas jaringan : kulit dan (misalnya, bel atau cahaya
membran mukosa panggilan) ketika pengasuh
tidak hadir
 Perilaku kepatuhan visi
 Membantu ke toilet
seringkali,intervalval
dijadwalkan
 Menandai ambang pintu dan
tepi langkah, sesuai
kebutuhan
 Hapus dataran rendah
perabotan (misalnya tumpuan
dan tebal) yang menimbulkan
bahaya tersandung
 Hindari kekcauan pada
permukaan lantai
 Memberikan pencahayaan
yang memadai untuk
meningkatkan visibilitas
 Menyediakan lampu malam
di samping tempat tidur
 Menyediakan pegangan
tangan terlibat.
 ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 DATA BIOGRAFI

Nama : Ny. M

TTL : Karanganyar, 07-08-1947

Pendidikan : SD

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status : Menikah

Pihak yang mudah dihubungi : Anak Klien.

3.2 RIWAYAT HIDUP

Nama Suami : Tn. M

Umur : 79 Tahun

Pekerjaan :-

Anak-Anak : 3 Orang

3.3 RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

a. Tipe tempat tinggal

Klien tinggal di Rumah bersama anak nya, tempat tinggal klien di rumah yang

didalamnya terdapat ruang tamu, kamar, kamar mandi,dan dapur.

b. Jumlah kamar

Dalam rumah yang ditempati klien terdapat 6 kamar tidur.

c. Penghuni rumah

Dalam rumah yang ditempati oleh klien terdapat 3 orang penghuni kamar.
 d. Derajat privacy

Ruangan yang ditempati oleh klien memiliki derajat privacy yang baik, yakni adanya

gorden penutup jendela kaca dan pintu.

e. Tetangga

Klien dengan tetangganya hidup damai dimana sebagian mau berkunjung ke tempat

tinggal klien dan saling bersilaturahmi.

3.4 REKREASI

a. Hobi

Sebelumnya klien memiliki hobi bertani, namun sejak sulit untuk beraktivitas, klien hanya

baring ditempat tidur.

3.5 DESKRIPSI SELAMA 24 JAM

Hari minggu:

Pukul 08.00 s/d 12.00 klien selalu ingin mengobrol dengan orang yang menemaninya. Klien

mandi dan membersihkan badan dikamar yang dibantu oleh anaknya. Klien BAB di kamar

mandi dengan kursi roda,

3.6 RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama

Klien tidak memilki penyakit keturunan atau menular, klien saat ini mengeluh nyeri pada

pinggangnya karena sebelumnya klien pernah jatuh di kamar mandi. Sejak jatuh klien

hanya terbaring di tempat tidur tidak dapat beraktivitas. Saat berpindah ke kursi roda klien

harus dibantu orang lain. Di area kedua kaki tidak ada nyeri, namun kaki terasa lemah,

karena lama terbaring di tempat tidur / tidak ada metilisasi.

P = Trauma jatuh di kamar mandi, nyeri saat berubah posisi.

 Q = Nyeri seperti di sayat saat merubah posisi / mencekram.

R = Pinggang.

S = Saat diam / baring tanpa aktivitas nyeri dengan skala 0-1 saat merubah posisi skala

nyeri = H-5 pada posisi berdiri tegak tanpa menggoyang kaki dipegangi skala 1-2.

T = Nyeri terus menerus dengan skala yang berbeda.

b. Pemahaman terhadap proses penuaan

Klien bisa menerima dalam menjalani proses penuannya, walaupun sesekali klien

menangis saat bercerita tentang kesulitannya untuk beraktivitas. Meski demikian klien

tetap merasa senang karena selalu ada anak nya disisinya, sehingga klien selalu tampak

bersemangat saat bercerita tentang pengalaman masa lalunya.

3.7 RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

a. Penyakit sejak 6 bulan terakhir

Klien tidak ada menderita sakit yang lain kecuali sakit pada punggungnya dan sesekali

nyeri pada lutunya.

b. Penyakit 5 tahun terakhir

Klien tidak ada menderita sakit dalam 5 tahun terakhir.

c. Trauma

Klien pernah mengalami jatuh di kamar mandi dan sejak saat itu klien tidak bisa

beraktivitas.
3.8 RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

GENOGRAM KELUARGA

X X

KET: = Laki
= Perempuan
X = Meninggal
=Klien

Kedua orang tua dari klien sudah meninggal dunia, klien memiliki Sembilan

bersaudara dua diantara saudara laki-lakinya meninggal. klien memiliki tiga orang anak,

diantaranya dua orang perempuan dan satu orang anak laki-laki.

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit serius,

baik itu keturunan maupun penyakit menular.

3.9

3.10 RIWAYAT ALERGI

Klien tidak memiliki riwayat alergi baik itu dari obat, makanan, dll
3.11 NUTRISI

- Jenis makanan klien adalah nasi biasa dengan lauk dan sayur.

- Klien mengatakan tidak ada penurunan BB secara banyak, +/- hanya 1-2 kg saja.

- Frekuensi makanan = klien hanya makan setangah porsi dari yang disediakan

dikarenakan tidak ada selera untuk makan.

3.12 PEMERIKSAAN SISTEM/HEAD TO TOE

a. TTV = TD : 120/90 MmHg, N : 84x/i, S : 36 0C, P : 20x/i.

b. Kesadaran = Compos Mentis dengan GCS = 15.

c. Breating

Inspeksi = bentuk dada simetris, tidak ada alat bantu nafas (spontan).

Palpasi = vocal premitus sama ka/ki, tidak terata adanya massa tidak ada nyeri dada.

Perkusi = sonor / resonan.

Auskultasi = vesikuler.

d. Bledding (kardiovaskuler)

Inspeksi = tidak tampak pembesaran jantung, ictus cordis tidak tampak.

Palpasi = ictus cordis terata di kanan ics 2 digaris parasetamol, kiri ics 2 , ics 4 dan ics 5

di garis midelavikula.

Perkusi = Redup

Auskultasi = regulel BJ 1 dan BJ 2 (LUB – DUB)

e. Brain

Kesadaran = compos mentis

GCS = 15
 Kejang = tidak ada

Reflek = normal kecuali area pinggang

Daya ingat klien masih baik, pusing atau sakit kepala tidak ada.

f. Bladder

Kandung kemih tidak ada masalah, klien tidak pasang katater, klien memakai pampers.

g. Bowel = 2 hari sekali

h. Bone = ekstremitas bagian atas normal 555|555

ekstremitas bagian bawah terganggu di area pinggang 445|544

3.13 STATUS FUNGSIONAL KATZ INDEKS / BARTHEL INDEKS

Skor Kriteria

A Kemandirian dalam hal makan, berpindah tempat, kekamar kecil,

berpakaian, dan mandi

B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu

dari fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi

dan satu dari fungsi tersebut

D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian dan satu dari fungsi tersebut

E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, kekamar kecil dan satu dari fungsi tersebut

F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu dari fungsi tersebut

G Ketergantungan pada kelima fungsi tersebut

Klasifikasi:
A : Mandiri untuk 6 fungsi

B : Mandiri untuk 5 fungsi

C : Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain

D : Mandiri kecuali untuk mandi, berpakaian dan 1 fungsi lain

E : Mandiri kecuali untuk mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain

F : Mandiri kecuali untuk mandi, berpakaian, pergi ke toielt dan 1 fungsi lain

G : Tergantung 6 fungsi

Klien termasuk dalam kategori G dimana klien ketergantungan dalam hal mandi,

berpakaian, ke toilet, dan berpindah tempat, makan.

Klien termasuk dalam kategori 21-26 yaitu ketergantungan berat.

3.14 POLA HUBUNGAN DAN PERAN : APGAR KELUARGA LANSIA

Hampi Kadang- Tidak

No. Pertanyaan r selalu kadang pernah
(2) (1) (0)
1. A : Adaptasi
Saya merasa puas karena saya dapat meminta √
bantuan keluarga saya saat ada sesuatu yang
mengganggu saya.
2. P : Patnership
Saya merasa puas karena keluarga saya √
membicarakan setiap hal dan berbagai masalah
dengan saya.
3. G : Growth
Saya merasa puas karena keluarga saya menerima √
dan mendukung keinginan saya untuk terlibat
dalam aktivitas atau kegiatan baru.
 4. A : Afek
Saya merasa puas karena keluarga saya
memperlihatkan kasih sayang dan berespons √
terhadap emosi saya, seperti rasa marah,
penderitaan, dan kasih sayang.
5. R : Resolve
Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan √
saya meluangkan waktu bersama-sama.
Jumlah 8

3.15 POLA SENSORI DAN KOGNITIF

No. Set Pertanyaan Benar Salah

1. Tanggal berapa sekarang? √

2. Hari apa sekarang? √

3. Apa nama tempat ini? √

4. Berapa umur sekarang? √

5. Kapan anda lahir? √

. Siapa nama ibu ? √

3.16 POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

SKORE URAIAN

A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Penilaian 14 = 8-15 Depresi Sedang

3.13 ANALISIS DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1. DO Gangguan Mobilitas Kelemahan, nyeri

fisik
 Posisi klien tampak sama setiap
hari Penurunan ketahanan
tubuh
 Kesulitan merubah posisi
 Kedua kaki klien tampak lemah
 Keterbatasan motorik kasar dan
halus
 Keterbatasan ROM

DS:
 Klien mengatakan susah/tidak bisa
duduk sendiri,
 Klien mengtakan semua
aktivitasnya dibantu keluarga.
 Klien mengatakan pinggangnyaa
nyeri saat merubah posisi.

2. DO : Defisit perawatan diri Gangguan

 Indeks Katz = 6 muskuloskletal/
Neuromuskuler
 Klien tidak dapat kekamar mandi
secara mandiri \
Nyeri
 Klien tidak bisa duduk untuk makan
 DS :
 Klien mengatakan tidak bisa mandi Kelemahan
sendiri
 Klien mengatakan mandi dibantu
oleh orang lain
 Klien mengatakan mandi ditempat
tidur dengan cara di lap
 Klien mengatakan tidak bisa makan
sendiri

3. DO : Risiko jatuh penurunan

 Klien tampak terbaring di tempat ekstremitas bawah

tidur tanpa pengaman

 Kekuatan ekstremitas bawah 445
544
DS :
 Klien mengatakan tidak bisa duduk
dan berdiri sendiri
 Klien mengatakan pernah jatuh saat
hendak kekamar mandi
 Klien mengatakan jika berpindah
posisi/tempat dibantu oleh suami
Klien mengatakan jika duduk dikursi
roda agak lama kepala terasa pusing

3.17 PRIORITAS MASALAH

1) Gangguan mobilitas fisik

 2) Defisit perawatan diri

3) Resiko jatuh

3.18 3.14 INTERVENSI

N DIAGNOSA
NIC NOC
O KEPERAWATAN

1 Gangguan mobilitas fisik NOC Label : Body Mechanics NIC Label Exercise
berhubungan dengan Performance Therapy: Joint Mobility
kelemahan, nyeri
Setelah dilakukan asuhan  Kaji keterbatasan gerak
keperawatan diharapkan pasien sendi
dapat tetap mempertahankan  Kaji motivasi klien
pergerakannya, dengan criteria: untuk mempertahankan
pergerakan sendi
 Menggunakan posisi duduk
 Jelaskan alasan/rasional
yang benar
pemberian latihan
 Mempertahankan kekuatan
kepada pasien/ keluarga
otot
 Monitor lokasi
 Mempertahankan
ketidaknyamanan atau
fleksibilitas sendi
nyeri selama aktivitas
 Lindungi pasien dari
cedera selama latihan
 Bantu klien ke posisi
yang optimal untuk
latihan rentang gerak
 Anjurkan klien untuk
melakukan latihan
range of motion secara
aktif jika
memungkinkan
  Anjurkan untuk
melakukan range of
motion pasif jika
diindikasikan
 Beri reinforcement
positif setiap kemajuan
klien
2 Defisit perawatan diri Self care : Activity of Daily Self Care assistane :
berhubungan dengan Living (ADLs) ADLs
kelemahan
Setelah dilakukan tindakan  Monitor kemempuan
keperawatandiharapkan defisit klien untuk perawatan
perawatan diri pasien tidak diri yang mandiri.
terjadi  dengan kriteria hasil:  Monitor kebutuhan
klien untuk alat-alat
 Klien terbebas dari bau bantu untuk kebersihan
badan. diri, berpakaian,
 Menyatakan kenyamanan berhias, toileting dan
terhadap kemampuan untuk makan.
melakukan ADLs.  Sediakan bantuan
 Dapat melakukan ADLS sampai klien mampu
dengan bantuan secara utuh untuk
melakukan self-care.
 Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan
yang dimiliki.
 Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri
 bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
3 Resiko jatuh Trauma Risk For Fall Preventation
berhubungan dengan Injury risk for  Mengidentifikasi
penurunan ekstremitas deficit kognitif atau
Setelah dilakukan tindakan
bawah fisik pasien yang
keperawatanresiko jatuh tidak
dapat meningkatkan
terjadi dengan kriteria hasil:
potensi jatuh dalam
lingkungan tertentu
 Keseimbangan :
 Mengidentifikasi
kemampuan untuk
perilaku dan factor
mempertahankan
yang mempengaruhi
ekuilibrium
resiko jatuh
 Gerakan terkoordinasi :
 Mengidentifikasi
kemampuan otot untuk
karakteristik
bekerjasama secara
lingkungan yang
 volunteer untuk melakukan dapat meningkatkan
gerakan yang bertujuan potensi untuk jatuh
 Perilaku pencegahan jatuh : (misalnya lantai yang
tindakan individu atau licin, dan tangga
pemberi asuhan untuk terbuka)
meminimalkan factor resiko  Sarankan perubahan
yang dapat memicu jatuh dalam gaya berjalan
dilingkungan individu kepada pasien
 Kejadian jatuh : tidak ada  Mendorong pasien
kejadian jatuh untuk menggunakan
 Pengetahuan : pemahaman tongkat atau alat
Pencegahan jatuh pembantu berjalan
pengetahuan : keselamatan  Kuci roda dari kursi
anak fiaik roda, tempat tidur,
 Pengetahuan : keamanan atau brankar selama
pribadi transfer pasien
 Pelanggaran perlindungan  Tempat artikel mudah
tingkat kebingungan akut dijangkau dari pasien
 Tingkat agitasi  Ajarkan pasien
 Komunitas pengendalian bagaimana jatuh
resiko: kekerasan untuk meminimalkan

 Komunitas tingkat cedera

kekerasan  Memantau

 Gerakan terkoordinasi kemampuan untuk

 Kecenderungan risiko mentransfer dari

pelarian untuk kawin tempat tidur ke kursi

 Kejadian terjun dan demikian pula

sebaliknya
 Mengasuh keselamatan
 Gunakan teknik yang
fisik remaja
tepat untuk mentrasfer
 Mengasuh bayi/balita
pasien ke dan dari
 keselamatan fisik kursi roda, tempat
 Perilaku keselamatan tidur, toilet, dan
pribadi sebagainya
 Keperahan cedera fisik  Menyediakan toilet
 Pengendalian resiko ditinggikan untuk

 Pengendalian resiko : memudahkan transfer

penggunaan alcohol,  Menyediakan kursi

narkoba dari ketinggian yang

 Pengendalian resiko : tepat, dengan

pencahayaan, sinar matahari sandaran dan sandaran

 Deteksi resiko tangan untuk

 Lingjungan rumah aman memudahkan transfer

 Menyediakan tempat
 Aman berkeliaran
tidur kasur dengan
 Zat penarikan keparahan
tepi yang erat untuk
 Integritas jaringan : kulit
memudahkan transfer
dan membran mukosa
 Gunakan rel sisi
 Perilaku kepatuhan visi
panjang yang sesuai
dan tinggi untuk
mencegah jatuh dari
tempat tidur, sesuai
kebutuhan
 Memberikan pasien
tergantung dengan
sarana
bantuanpemanggilan
(misalnya, bel atau
cahaya panggilan)
ketika pengasuh tidak
hadir
 Membantu ke toilet
 seringkali,intervalval
dijadwalkan
 Menandai ambang
pintu dan tepi
langkah, sesuai
kebutuhan
 Hapus dataran rendah
perabotan (misalnya
tumpuan dan tebal)
yang menimbulkan
bahaya tersandung
 Hindari kekcauan
pada permukaan lantai
 Memberikan
pencahayaan yang
memadai untuk
meningkatkan
visibilitas
 Menyediakan lampu
malam di samping
tempat tidur
 Menyediakan
pegangan tangan
terlibat

3.15 IMPLEMENTASI

TGL/ DIAGNOSA JAM

IMPLEMENTASI Respon TTD
JAM KEPERAWATAN
Minggu/ Gangguan mobilitas 09.00  Melakukan S : Klien mengatakan
9 fisik berhubungan komunikasi terapeutik pinggangnyaa nyeri saat
Oktober dengan kelemahan, sambil mengkaji
merubah posisi.
2022 nyeri kemampuan klien
dalam melakukan O : Klien nampak memegangi
aktivitas, kemampuan pinggangnya
ambulasi dan
perpindahan
09.05
 Mengajarkan pada S : Klien mengatakan sakit
klien untuk saat berpindah
melakukan program
O : klien nampak meringis
latihan
 Membantu klien kesakitan
untuk berpindah ke
kursi roda

09.10 S : Klien mengatakan akan

 Mengajarkan pada
klien dan keluarga memperhatikan postur tubuh
untuk memperhatikan yang benar saat
postur tubuh yang
benar untuk duduk/bergerak
menghindari O : Klien nampak mengikuti
kelelahan, kram dan arahan yang diberikan
cedera

09.15

S : Klien mengatakan tidak

bisa makan sendiri
 Membantu klien O : Nampak klien disuapi saat
untuk makan dan makan
minum
 Membantu klien
untuk duduk agar bisa
09.20 makan sendiri

S : Klien mengatakan tidak

bisa ke toilet sendiri
 Membantu klien O : Klien dibantu oleh keluarga
untuk melakukan
 toileting ke kamar saat ke toilet
Defisit perawatan mandi
diri berhubungan  Membantu klien
dengan kelemahan untuk mengganti
pakaian dan pampers
 Menganjurkan klien
09.30 untuk istirahat setelah
latihan \
S : Klien mengatakan tidak
bisa berdiri sendiri
O : Klien berdiri dengan
 Mengidentifikasi fisik bantuan
09.35 klien yang dapat
meningkatkan potensi
jatuh S : klien mengatakan takut
terjatuh saat di kamar mandi
O : Keluarga klien selalu
membantu dan mengawasi
09.40
klien
 Mengidentifikasi
Resiko jatuh S : Klien mengatakan tidak
lingkungan yang
berhubungan dengan dapat meningkatkan bisa berdiri sndiri/berpindah
penurunan tempat
potensi jatuh
ekstremitas bawah O : Klien dibantu keluarga saat
akan berpindah posisi

 Membantu dan
memantau
kemampuan untuk
mentransfer dari
tempat tidur ke kursi
roda
 Menggunakan teknik
yang tepat dan
mengajarkan keluarga
untuk memindahkan
klien kekursi roda
 Mengunci kursi roda
saat klien berkumpul
diruang tamu
3.16 EVALUASI

Hari/Tanggal Jam Diagnosa Evaluasi

Minggu/ 10.10 Gangguan mobilitas fisik S:

9 Oktober berhubungan dengan kelemahan,  Klien mengatakan tidak bisa
2022 nyeri duduk dan berdiri sendiri
 Klien mengatakan pernah jatuh
saat hendak kekamar mandi
 Klien mengatakan jika
berpindah posisi/tempat
dibantu oleh suami
 Klien mengatakan jika duduk
dikursi roda agak lama kepala
terasa pusing

O:

 Posisi klien tampak sama

setiap hari
 Kesulitan merubah posisi
 Kedua kaki klien tampak
mulai lemah
 Keterbatasan motorik kasar
dan halus Keterbatasan ROM
A:

Masalah gangguan mobilitas fisik

belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan sesuai

 Implementasi

10.15 Defisit perawatan diri S:

berhubungan dengan kelemahan
 Klien mengatakan tidak bisa
mandi sendiri
 Klien mengatakan mandi
dibantu oleh orang lain
 Klien mengatakan mandi
ditempat tidur dengan cara di
lap
 Klien mengatakan tidak bisa
makan sendiri

O:

 Indeks Katz = 6
 Klien tidak dapat kekamar
mandi secara mandiri
 Klien tidak bisa duduk untuk
makan

A:
Masalah deficit perawatan diri
belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan sesuai
implementasi

10.25 Resiko jatuh berhubungan S :

dengan penurunan ekstremitas  Klien mengatakan tidak bisa
bawah duduk dan berdiri sendiri
 Klien mengatakan pernah jatuh
saat hendak kekamar mandi
 Klien mengatakan jika
berpindah
posisi/tempatdibantu oleh
suami
 Klien mengatakan jika duduk
dikursi roda agak lama kepala
terasa pusing

O:

 Klien tampak terbaring di

tempat tidur tanpa pengaman
 Kekuatan ekstremitas bawah
445 544

A:

Masalah jatuh tidak terjadi

P:

Intervensi dilanjutkan sesuai

implementasi