7.8 Perubahan tulang menurut usia.

Gambar detail sinar-x dari

biopsi krista iliaka dan irisan kepala femoral menunjukkan

perbedaan yang jelas antara kepadatan trabekula pada wanita

sehat berusia 40 tahun (a, b) dan dari wanita sehat berusia 75

tahun (c, d).

.... yang ketiga setiap individu mengalami puncak massa

tulang, tingkat yang ditentukan oleh faktor genetik, hormon, gizi

dan lingkungan. Pada akhir pertumbuhan tulang, berarti massa

tulang sekitar 5–10 persen lebih besar pada pria muda daripada di

wanita muda, terutama karena peningkatan appositional

pembentukan tulang ketika kadar androgen meningkat setelah

pubertas (Seeman, 2003). Di ujung lain skala, wanita muda yang

mengalami amenorrhoea karena olahraga berkepanjangan dan

intensif atau anoreksia nervosa cenderung lebih rendah pada massa

tulang normal. Semakin besar puncak tulang massa, semakin

sedikit yang akan ditandai sehingga menjadi pengaruh penipisan

yang tak terelakkan yang terjadi di kemudian hari.

Dari 30 tahun ke depan ada kehilangan tulang yang lambat

tetapi tak terhindarkan; ruang haversia membesar, trabekula

menjadi lebih tipis, permukaan endosteal diserap dan ruang

meduler mengembang, dari tahun ke tahun tulang menjadi sedikit

lebih berpori. Penurunan massa tulang berlangsung pada tingkat

sekitar 0,3 persen per tahun pada pria dan 0,5 persen per tahun

pada wanita hingga menopause.

Dari awal menopause dan selama 10 tahun ke depan, tingkat

kehilangan tulang pada wanita berakselerasi hingga sekitar 3

persen per tahun, terjadi terutama pada tulang trabecular.

Penipisan yang stabil ini terutama disebabkan oleh resorpsi berlebih

- aktivitas osteoklastik yang sepertinya dilepaskan dari pengaruh

menahan hormon gonad. (Perubahan serupa terlihat pada wanita

yang lebih muda sekitar 5 tahun setelah ooforektomi). Sekitar 30

persen wanita kulit putih akan kehilangan tulang sampai tingkat

osteoporosis pasca menopause. Untuk alasan yang belum

sepenuhnya dipahami, tingkat penipisan tulang kurang terlihat

pada orang kulit hitam daripada kulit putih (Solomon 1968).

Dari usia 65 atau 70 tahun, tingkat keropos tulang pada

wanita berangsur-angsur berkurang dan pada usia 75 tahun sekitar

0,5 persen per tahun. Fase deplesi yang belakangan ini terutama

disebabkan oleh berkurangnya aktivitas osteoblastik (Parfitt, 1988).

 Pria dipengaruhi dengan cara yang sama, tetapi fase

pengeroposan tulang cepat terjadi 15 atau 20 tahun lebih lambat

daripada pada wanita, pada klimakterik.

Masa tulang dan kekuatan tulang

Penting untuk mengenali bahwa sepanjang hidup, dan terlepas dari

apakah massa tulang meningkat atau menurun, tingkat mineralisasi

pada orang normal sangat sedikit berubah dari usia ke usia atau

dari satu orang ke orang lain.

Dengan bertambahnya tahun, hilangnya massa tulang disertai

dengan kehilangan kekuatan tulang yang tidak proporsional, yang

dijelaskan dalam beberapa cara. (1) Penurunan mutlak dalam

massa tulang adalah faktor yang paling penting, tetapi bukan satu-

satunya. (2) Dengan meningkatnya resorpsi tulang

pascamenopause, perforasi dan kesenjangan muncul di piring dan

spar silang tulang trabecular; tidak semua cacat ini diperbaiki dan

hilangnya konektivitas struktural semakin mengurangi kekuatan

tulang secara keseluruhan. (3) Di usia tua, penurunan aktivitas sel

tulang membuat tingkat remodeling lebih lambat; tulang orang tua

membutuhkan waktu lebih lama untuk membaik dan microtrauma

harus diperbaiki, sehingga meningkatkan kemungkinan kegagalan

stres.

Kecenderungan meningkatnya kerapuhan tulang menurut

usia ini dinetralkan sampai batas tertentu, dalam tulang tubular,

oleh fakta bahwa ketika korteks menjadi lebih tipis, maka

diameternya meningkat; yaitu selama setiap siklus remodeling

resorpsi melebihi pembentukan pada permukaan endosteal

sementara formasi sedikit melebihi resorpsi pada permukaan

periosteal. Mekanika sederhana dapat menunjukkan bahwa, dua

silinder dengan massa yang sama, memiliki diameter lebih besar

dan dinding tipis lebih kuat dari satu dengan dinding yang lebih

tebal tetapi diameternya lebih kecil.

Batas antara kehilangan tulang yang terjadi secara 'normal'

karena usia dan gangguan klinis (osteoporosis) tidak didefinisikan

dengan baik. Faktor-faktor yang memiliki pengaruh buruk pada

massa tulang ditunjukkan pada Tabel 7.2. Individu yang menua

juga sering memiliki beberapa derajat osteomalacia karena diet

kekurangan vitamin D dan paparan sinar matahari yang buruk, dan

ini ditambahkan ke penipisan tulang yang berhubungan dengan

usia normal membuat mereka lebih rentan daripada biasanya

terhadap keretakan (Schnitzler dan Solomon, 1983).

Gambar 7.2 Faktor-faktor merugikan yang mempengaruhi

massa tulang

Awal mula menopause

Kekurangan nutrisi umum dan kesehatan yang buruk

Kekurangan vitamin D, kalsium dan fosfat

Penyakit kronis

Konsumsi alkohol yang tinggi

Merokok

Tidak aktif

Obat jangka panjang (obat anti-inflamasi, diuretik, glukokortikoid,

obat antiepilepsi, hormon tiroid)

GANGGUAN TULANG METABOLIK

Pasien dengan gangguan tulang metabolik yang biasanya

mengunjungi ahli bedah ortopedi adalah salah satu dari beberapa

pasien berikut: anak dengan kelainan bentuk tulang (rakhitis);

orang tua dengan fraktur leher femur atau tubuh vertebral setelah

trauma yang relatif kecil (osteoporosis postmenopause atau post-

klimakterik); pasien usia lanjut dengan nyeri tulang dan fraktur

kompresi tulang belakang (osteomalasia); orang setengah baya

dengan hiperkalsemia dan pseudogout (hiperpara-tiroidisme); atau

seseorang dengan beberapa patah tulang dan riwayat pengobatan

kortikosteroid berkepanjangan.

Sinar-X dapat menunjukkan retak karena tekanan, kompresi

vertebral, penipisan kortikal, hilangnya struktur trabekular atau

hanya hilangnya kepadatan radiografi yang tidak jelas - osteopati -

yang dapat menandakan osteomalasia atau osteoporosis.

Penampakan ini sangat umum pada orang tua yang jarang

meakukan pemeriksaan secara rinci. Namun, pada pasien di bawah

usia 50, mereka mengalami fraktur berulang atau kelainan bentuk

tulang dan mereka yang mengalami ciri sistemik akan sangat

memerlukan evaluasi klinis, radiologis dan biokimia yang lengkap.

Sejarah

Anak-anak cenderung dibawa untuk pemeriksaan karena gagal

tumbuh, pertumbuhan di bawah normal atau deformitas

ekstremitas bawah. Orang dewasa mungkin mengeluh sakit

punggung, nyeri tulang yang tiba-tiba di dekat salah satu sendi

besar atau gejala yang menunjukkan patah tulang besar-besaran

setelah beberapa cedera yang relatif sederhana. Kelemahan otot

umum terjadi pada osteomalasia.

Detail seperti jenis kelamin pasien, usia, ras, awal

menopause, latar belakang nutrisi, tingkat aktivitas fisik, penyakit

sebelumnya, pengobatan dan operasi sangat diperlukan. Awal dan

lamanya gejala dan hubungannya dengan penyakit atau trauma

sebelumnya harus dipertimbangkan dengan hati-hati, terutama

pada orang tua yang mungkin mengalami keretakan. Penyebab

lainnya adalah pertumbuhan terhambat, malnutrisi, mode diet,

malabsorpsi usus, penyalahgunaan alkohol dan merokok.

Riwayat keluarga dapat menghasilkan petunjuk gangguan

yang diwarisi terkait dengan osteoporosis dan kerentanan terhadap

keretakan.

Pengobatan

Penampilan pasien mungkin bisa menyebabkan gangguan endokrin

atau metabolik: wajah bulan dan pembentukan hypercortisonism

cushingoid; kulit atrofi testis yang halus dan tidak berbulu;

keterbelakangan fisik dan kelainan bentuk tulang pada rakhitis.

Kyphosis Thoracic adalah fitur osteoporosis vertebral yang tidak

spesifik.
X-ray

Penurunan radiodensitas tulang adalah tanda kehilangan tulang

yang lambat dan tidak dapat diandalkan; peristiwa itu menjadi jelas

setelah 30 persen penurunan massa mineral atau skeletal, dan

bahkan kemudian seseorang tidak dapat mengatakan apakah ini

disebabkan oleh osteoporosis (penurunan massa tulang) atau

osteomalasia (kekurangan mineralisasi tulang) atau kombinasi

keduanya. Kadang-kadang istilah osteopaenia digunakan untuk

menggambarkan hilangnya radiodensitas ringan atau sedang pada

rontgen tulang tanpa menyiratkan apakah ini patologis atau tidak.

Tanda osteoporosis yang lebih dapat diandalkan adalah

hilangnya trabecula horizontal pada tubuh vertebral; trabekula

vertikal yang tersisa tampaknya, sebaliknya, menjadi lebih

mencolok dan korteks vertebralis dengan tajam terukir di sekitar

interior yang pudar. Terlihatnya keretakan - baru dan lama -

terutama di tulang belakang, tulang rusuk, rami pubik atau

sambungan corticocancellous tulang panjang, memang bisa

menyebabkan osteoporosis yang parah. Fraktur stres kecil lebih

sulit dideteksi: dapat ditemukan di leher femoralis, bagian

proksimal femur atau ujung atas tibia.

 Selain tanda-tanda umum berkurangnya massa tulang atau

mineralisasi yang cacat, mungkin ada fitur-fitur khusus gangguan

tulang seperti rakhitis, hiperparatiroidisme, penyakit tulang

metastasis atau myelomatosis.

Pengukuran massa tulang

Penyelidikan gangguan kehilangan tulang telah sangat maju dengan

pengembangan metode untuk mengukur kepadatan mineral tulang

dan massa tulang. Pengukuran didasarkan pada prinsip bahwa

seberkas energi dilemahkan ketika melewati tulang, dan tingkat

atenuasi terkait dengan massa dan kandungan mineral tulang.

Kepadatan mineral tulang (BMD) dinyatakan dalam gram per

satuan luas (atau volume satuan dalam kasus tomografi komputasi

kuantitatif) dan dicatat dalam perbandingan dengan jenis kelamin

dan distribusi spesifik usia dari nilai-nilai ini pada populasi umum.

Pengukuran spesifik untuk setiap lokasi (tulang belakang lumbal,

leher femoralis, radius distal, dll).

7.9 Ciri-ciri klinis dan x-ray. Pasien lansia yang diketahui

menderita osteoporosis tulang belakang (a) datang dengan nyeri

yang mendadak di bagian kiri. X-ray (b) menunjukkan fitur yang

mencurigakan di pangkal leher femoralis. Bukti ini cukup untuk

melakukan scan tulang (c) yang mengungkapkan peningkatan

aktivitas di bagian yang mencurigakan, mengkonfirmasi diagnosis

fraktur stres spontan.

Absorptiometri radiografi. Densitas diukur menggunakan

radiografi standar dan membandingkan nilainya dengan nilai

referensi aluminium. Metode ini hanya berlaku untuk bagian

apendikuler seperti tangan atau kalkaneus dan nilai-nilai tidak

selalu berkorelasi dengan temuan di leher femur atau vertebra.

Single-energy x-ray absorptiometry. Alat ini mengukur

atenuasi dari photon beam collimated ketika melewati tulang.

Metodenya sederhana dan tidak terlalu mahal. Namun, itu hanya

berlaku untuk kerangka appendicular, dan mengukur BMD di

pergelangan tangan (misalnya) tidak secara akurat mencerminkan

kepadatan tulang di tulang belakang atau leher femoralis.

Dual-energy x-ray absorptiometri (DXA). Sekarang, ini adalah

metode pilihan (lihat Gambar 1.23). Presisi dan akurasi sangat

baik, paparan sinar-x tidak berlebihan dan pengukuran dapat

diperoleh di mana saja di kerangka (Mirsky dan Einhorn, 1998).

Grafik dan tabel normatif disediakan untuk menunjukkan di mana

pengukuran yang diperoleh terkait dengan usia dan jenis kelamin

yang sesuai kontrol; nilai 2,5 standar deviasi atau lebih di bawah

norma biasanya diambil sebagai indikasi hilangnya massa tulang

yang abnormal.

Beberapa peneliti telah melaporkan korelasi yang baik antara

pengukuran dalam rangka appendicular dan axial. Namun, risiko

fraktur pada setiap lokasi tertentu paling baik diukur dengan

mengukur kepadatan tulang di lokasi target, meskipun harus

dicatat bahwa keberadaan vertebral spurs atau osteophytes dan

intervertebral bone bridges dapat membuat pengukuran kepadatan

kurang dapat diandalkan untuk wilayah tersebut. DXA juga dapat

memberikan pandangan lateral dari seluruh tulang belakang dalam

satu gambar; namun tidak memiliki definisi yang lebih tinggi dari

sinar-x konvensional, ini adalah metode skrining yang bermanfaat

untuk mengidentifikasi fraktur kompresi vertebral.

Quantitative computed tomography (QCT). CT kuantitatif

memungkinkan pengukuran kandungan mineral per satuan volume

tulang, yang merupakan perwujudan tiga dimensi kepadatan

tulang. Ini juga memberikan nilai terpisah untuk tulang kortikal dan

cancellous. Kelemahan utamanya adalah paparan radiasi tinggi

(dibandingkan dengan DXA), dan belum ada bukti bahwa itu lebih

akurat memprediksi fraktur daripada DXA.

Indikator untuk densitometri tulang

Indikasi utama untuk menggunakan densitometri tulang adalah: (a)

untuk menilai derajat dan kemajuan keropos tulang pada pasien

dengan penyakit tulang metabolik yang didiagnosis secara klinis

atau kondisi seperti hiperparatiroidisme, osteoporosis yang dipicu

oleh kortikosteroid, defisiensi gonad atau gangguan endokrin

lainnya; (b) sebagai prosedur skrining untuk wanita perimenopause

dengan beberapa faktor risiko untuk fraktur osteoporosis; dan (c)

untuk memantau efek pengobatan untuk osteoporosis. Indikasi lain

disebutkan dalam Tabel 7.3.

Gambar 7.3

Semua wanita pascamenopause di bawah usia 65 tahun

Wanita muda setelah ooforektomi

Pria dengan defisiensi testosteron

Wanita perimenopause dengan fraktur pergelangan tangan, tulang

rusuk, tubuh vertebral atau pinggul

Wanita atau pria dengan fitur x-ray osteopaenia

Pasien dengan hiperparatiroidisme, hipertiroidisme, insufisiensi

ginjal, atau artritis reumatoid

Pasien glukokortikoid jangka panjang, hormon tiroid, diuretik tiazid

Pasien dengan defisiensi diet

Beberapa ahli akan menambahkan semua wanita di atas usia 65

tanpa faktor risiko

Tes Biokimia

Kadar kalsium dan fosfat serum harus diukur dalam keadaan puasa,

dan itu adalah fraksi kalsium terionisasi yang penting.

Konsentrasi kadar alkalin fosfatase tulang merupakan indeks

aktivitas osteoblastik; konsenrtasi ini meningkat pada osteomalacia

dan gangguan yang terkait dengan pergantian tulang yang tinggi

(hiperparatiroidisme, penyakit Paget, metastasis tulang).

Osteocalcin (Gla protein) adalah penanda pembentukan

tulang yang lebih spesifik; kadar serum yang tinggi menunjukkan

peningkatan pergantian tulang.

Aktivitas hormon paratiroid dapat diperkirakan dari tes serum

fragmen terminal COOH. Namun, pada gagal ginjal, tes ini tidak

dapat diandalkan karena ada pengurangan pembersihan fragmen

COOH.
 Aktivitas vitamin D dinilai dengan mengukur konsentrasi 25-

OHD serum. Serum 1,25- (OH) tingkat 2D tidak selalu

mencerminkan serapan vitamin tetapi berkurang pada penyakit

ginjal lanjut.

Ekresi kalsium dan fosfat urin dapat diukur. Perubahan

signifikan ditemukan pada gangguan malabsorpsi,

hiperparatiroidisme dan kondisi lain yang berhubungan dengan

hiperkalsemia.

Ekskresi hidroksiprolin urin adalah ukuran resorpsi tulang. Ini

dapat ditingkatkan dalam kondisi pergantian yang tinggi seperti

penyakit Paget tetapi tidak cukup sensitif untuk mencerminkan

peningkatan yang lebih rendah dalam resorpsi tulang.

Ekskresi senyawa piridinium dan telopeptida yang berasal dari

hubungan silang kolagen tulang adalah indeks resorpsi tulang yang

jauh lebih sensitif (Rosen et al., 1994). Ini mungkin berguna dalam

memantau perkembangan hiperparatiroidisme dan jenis

osteoporosis lainnya. Namun, ekskresi juga meningkat pada

arthritis kronis yang terkait dengan kerusakan tulang.

 NB: Laporan laboratorium harus selalu menyatakan kisaran

normal untuk setiap tes, yang mungkin berbeda untuk bayi, anak-

anak dan orang dewasa.

Biopsi tulang

Sampel tulang standar mudah diperoleh dari krista iliaka dan dapat

diperiksa (tanpa dekalsifikasi sebelumnya) untuk volume tulang

histologis, pembentukan osteoid dan distribusi relatif dari

pembentukan dan permukaan resorpsi. Tingkat remodeling tulang

juga dapat diukur dengan memberi label pada tulang dengan

tetrasiklin pada dua kesempatan (2 minggu terpisah) sebelum

mendapatkan biopsi. Tetracycline diambil di tulang baru dan

menghasilkan strip fluorescent pada mikroskop cahaya ultraviolet.

Dengan mengukur jarak antara dua label, tingkat pembentukan

tulang baru dapat dihitung. Secara karakteristik dalam

osteomalacia ada penurunan dalam tingkat pergantian tulang dan

peningkatan jumlah osteoid yang tidak dikalsifikasi.

7.10 Biopsi tulang. Von Kossa menunjukkan lapisan osteoid luas

yang tidak biasa (pada warna merah) pada pasien yang mengalami

osteomalasia.

OSTEOPOROSIS
Osteoporosis sebagai kelainan klinis ditandai oleh massa tulang

yang tidak normal dan defek pada struktur tulang, suatu kombinasi

yang membuat tulang sangat rentan dan memiliki risiko patah

tulang yang lebih besar daripada orang pada usia itu, jenis kelamin

dan ras. Meskipun daerah kanselus lebih berpori dan korteks lebih

tipis dari biasanya, tulang yang ada sepenuhnya termineralisasi.

Deplesi tulang dapat disebabkan oleh resorpsi tulang yang

dominan, penurunan pembentukan tulang atau kombinasi

keduanya. Tampaknya jelas bahwa alasan utama hilangnya

kekuatan tulang adalah berkurangnya massa tulang; Namun, di

tulang trabecular yang tersisa mungkin juga ada hilangnya

konektivitas struktural antara lempeng tulang, dan ini sangat

mengubah sifat mekanik sehingga hilangnya kekuatan tidak

sebanding dengan berkurangnya massa tulang. Sebagai akibatnya,

tulang - terutama di sekitar persimpangan diaphyseo-metaphyseal

di tulang tubular dan di tubuh vertebral terutama cancellous -

akhirnya mencapai keadaan di mana stres atau strain yang relatif

sederhana menyebabkan fraktur. Untuk alasan yang tidak

sepenuhnya dipahami, orang Afrika kulit hitam tidak terlalu rentan

terhadap efek ini dan memiliki insiden rendah pada 'fraktur

osteoprotik' (Solomon, 1968).

Bagian ini berkenaan dengan timbulnya osteoporosis, tetapi

tidak boleh dilupakan bahwa osteoporosis kadang-kadang terjadi

pada tulang atau kelompok tulang tertentu - osteoporosis regional

(misalnya karena tidak digunakan, imobilisasi atau peradangan) -

yang biasanya reversibel setelah penyebab lokal ditangani.

Densitometri x-ray dan tulang

Istilah osteopenia kadang-kadang digunakan untuk

menggambarkan tulang yang tampaknya kurang 'padat' daripada

normal pada x-ray, tanpa menentukan apakah kehilangan

kepadatan disebabkan oleh osteoporosis atau osteomalasia, atau

apakah semuanya cukup ditandai untuk dianggap sebagai

patologis. Tanda-tanda yang lebih khas dari osteoporosis adalah

hilangnya definisi trabecular, penipisan korteks dan fraktur

insufisiensi. Fraktur kompresi pada korpus vertebral, yang bergerigi

pada berbagai tingkat atau distorsi bikonkaf pada ujung-tulang

belakang akibat menonjolnya cakram intervertebral yang utuh

merupakan ciri khas osteoporosis pascamenopause yang berat.

 Diagnosis klinis dan radiografi harus didukung oleh penilaian

BMD yang diukur dengan DXA dari tulang belakang dan pinggul,

menggunakan nilai yang lebih rendah dari keduanya. Sebaliknya

wanita 'normal' di atas usia 50 tahun, lebih dari 2 standar deviasi di

bawah rata-rata untuk kelompok populasi yang relevan dapat

dianggap sebagai indikasi osteoporosis.

7.11 Osteoporosis – ciri-ciri klinis. a) Wanita ini menyadari

bahwa dia bahunya semakin membulat; dia juga menderita sakit

punggung kronis dan sinar-x nya (b) menunjukkan ciri khas

osteoporosis pascamenopause: hilangnya kepadatan tulang pada

tubuh vertebral yang memberikan keunggulan relatif pada vertebral

end-plates, menggembungkan ruang diskus yang terkait dengan

kompresi yang ditandai dari beberapa vertebra tubuh dan fraktur

kompresi yang jelas dari T12 dan L1. Fitur tambahan yang biasa

terlihat pada pasien osteoporosis adalah kalsifikasi aorta. (C) Fitur

paling umum berikutnya pada pasien ini adalah fraktur ujung

proksimal tulang paha. (d) Insiden fraktur vertebra, pinggul dan

pergelangan tangan meningkat secara progresif setelah

menopause.

OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSE
Osteoporosis pascamenopause simtomatik adalah bentuk

berlebihan dari penipisan tulang fisiologis yang biasanya menyertai

penuaan dan hilangnya aktivitas gonad. Dua fase tumpang tindih

dikenali: sindrom awal pascamenopause yang dicirikan oleh

kehilangan tulang yang cepat terutama karena meningkatnya

resorpsi osteoklastik (osteoporosis perputaran tinggi) dan sindrom

yang kurang jelas yang muncul pada orang lanjut usia dan karena

lambatnya pertumbuhan osteoblas aktivitas dan meningkatnya efek

dari ketidakcukupan makanan, kesehatan yang buruk kronis dan

mobilitas yang berkurang (osteoporosis pergantian rendah).

FAKTOR-FAKTOR RISIKO UNTUK OSTEOPOROSIS

POSTMENOPAUSE

Kaukasoid (putih) atau etnis Asia

Riwayat keluarga osteoporosis

Riwayat anorexia nervosa dan / atau amenorrhoea

Massa tulang puncak rendah pada dekade ketiga

Awal mula menopause

Biasanya tidak terlalu kurus

Ooforektomi

Histerektomi dini
Insufisiensi nutrisi

Kurangnya olahraga kronis

Merokok

Penyalahgunaan alkohol

Pada saat menopause, dan selama 10 tahun berikutnya,

tulang keropos biasanya berakselerasi hingga sekitar 3 persen per

tahun dibandingkan dengan 0,3 persen selama dua dekade

sebelumnya. Hal ini terutama disebabkan oleh peningkatan resorpsi

tulang, penarikan estrogen telah menghilangkan salah satu dari

pengekangan normal pada aktivitas osteoklastik. Pengaruh genetik

memainkan peran penting dalam menentukan kapan dan

bagaimana proses ini menjadi berlebihan, tetapi sejumlah faktor

risiko lain telah diidentifikasi (lihat Kotak di halaman 132).

Ciri-ciri dan diagnosa klinis

Wanita pada saat atau mendekati menopause akan terus

mengalami nyeri punggung dan kyphosis toraks; dia, atau

seseorang dalam keluarga, mungkin telah memperhatikan bahwa

tinggi badannya telah berkurang. Sinar-X dari tulang belakang

mungkin menunjukkan wedging atau kompresi dari satu atau lebih

tubuh vertebral dan seringkali tampilan lateral juga menunjukkan

kalsifikasi aorta.

Ini adalah gambaran yang khas, tetapi kadang-kadang

kejadian klinis pertama adalah fraktur energi rendah dari radius

distal (fraktur Colles), pinggul atau pergelangan kaki. Wanita yang

mengalami satu patah tulang memiliki risiko dua kali lebih besar

untuk mengalami keluhan lainnya.

DXA mungkin menunjukkan penurunan kepadatan tulang

secara signifikan pada tulang vertebral atau leher femoralis.

Tingkat pergantian tulang normal atau sedikit meningkat;

pengukuran produk hubungan silang kolagen yang diekskresi dan

telopeptida mungkin menunjukkan tipe kehilangan tulang yang

tinggi.

Setelah diagnosis klinis telah ditetapkan, tes skrining harus

dilakukan untuk menyingkirkan penyebab osteoporosis lainnya

(misalnya hiperparatiroidisme, penyakit ganas atau

hiperkortisonisme).

Pencegahan dan pengobatan

Densitometri tulang dapat digunakan untuk mengidentifikasi wanita

yang berisiko lebih dari biasanya menderita patah tulang pada

menopause, dan pengobatan profilaksis kelompok ini masuk akal.

Namun, skrining DXA rutin (bahkan di negara-negara lain) masih

belum digunakan secara universal; untuk tujuan praktis, biasanya

diperuntukkan bagi wanita dengan berbagai faktor risiko dan

terutama mereka yang dicurigai mengalami defisiensi estrogen

(menopause dini atau pembedahan) atau gangguan pengeroposan

tulang lainnya, dan mereka yang sudah menderita fraktur energi

rendah sebelumnya saat menopause.

Wanita yang menjelang menopause harus disarankan untuk

mempertahankan kadar kalsium dan vitamin D yang cukup untuk

menjaga aktivitas fisik tingkat tinggi dan untuk menghindari

merokok dan konsumsi alkohol yang berlebihan. Jika perlu,

persyaratan harian yang direkomendasikan harus dipenuhi dengan

mengonsumsi suplemen kalsium dan vitamin D; langkah-langkah

ini telah terbukti mengurangi risiko fraktur energi rendah pada

wanita lanjut usia (Chapuy et al., 1994).

Terapi pengganti hormon (HRT). Sampai awal abad ke-21

HRT adalah obat yang paling banyak digunakan untuk osteoporosis

pascamenopause. Mengambil estrogen (atau kombinasi estrogen

dan progesteron) selama 5-10 tahun ditunjukkan bisa mengurangi

risiko fraktur osteoporosis, meskipun setelah menghentikan

pengobatan, BMD secara bertahap turun ke tingkat rendah yang

biasa. Selain itu ada kekhawatiran tentang peningkatan risiko

tromboembolisme, stroke, kanker payudara dan kanker rahim.

Karena lebih banyak pengalaman telah diperoleh dengan obat-obat

antiresorptif lainnya, preferensi untuk HRT telah berkurang.

Bisphosphonates. Bifosfonat sekarang dianggap sebagai obat

yang lebih disukai untuk osteoporosis pascamenopause. Bifosfonat

bertujuan mengurangi penyerapan tulang osteoklastik dan tingkat

pergantian tulang secara umum. Persiapannya ditunjukkan untuk

mencegah keropos tulang dan untuk mengurangi risiko patah

tulang belakang dan pinggul. Alendronat dapat diminum dalam

dosis sekali seminggu untuk pencegahan dan pengobatan

osteoporosis. Efek samping gastrointestinal memang mengganggu

dan tindakan pencegahan yang sesuai harus diambil; untuk pasien

yang tidak dapat mentolerir obat, pamidronat telah diberikan

secara intravena pada interval 3-bulanan.

Hormon paratiroid. Percobaan hormon paratiroid, baik dengan

sendirinya atau dikombinasikan dengan alendronate, telah

menunjukkan hasil yang baik dalam memperoleh peningkatan BMD

pada pasien yang mengalami osteoporosis pascamenopause (Black

et al., 2005). Ini bisa menjadi cara merawat pasien yang

mengalami osteoporosis berat yang tidak merespon bifosfonat saja.

Kemajuan dalam pengobatan dengan obat. Cara baru untuk

mengurangi aktivitas osteoklastik dan resorpsi tulang adalah

dengan menghentikan interaksi RANKL-RANK yang penting untuk

mendorong osteoklastogenesis (lihat halaman 122). Sekarang ini

dilakukan 3 tahap percobaan dnegan menggunakan denosumab,

antibodi terhadap RANKL, yang menjanjikan pengobatan baru yang

efektif untuk osteoporosis pascamenopause (McClung et al., 2006).

Manajemen retak. Leher femoral dan retak tulang panjang

lainnya mungkin memerlukan pengobatan operatif. Beberapa

metode dijabarkan pada bab-bab yang relevan pada Bagian 3.

Retak vertebral memang menyakitkan dan pasien akan

memerlukan pengobatan analgesik, uji parsial dan dibantu dengan

pengobatan personal selama kurang lebih 6 minggu. Fisioterapi

awalnya harus ditujukan untuk mempertahankan tonus otot dan

gerakan di semua area yang tidak terpengaruh; jika nyeri cukup

terkontrol, pasien harus didorong untuk berjalan dan ketika tanda-

tanda yang memungkinkan mereka untuk dapat diperkenalkan ke

pelatihan postural. Orthosis tulang belakang mungkin diperlukan

untuk dukungan dan penghilang nyeri, tetapi mereka tidak dapat

diharapkan untuk memperbaiki kelainan struktural. Tindakan

operatif kadang-kadang disebut untuk mengobati fraktur kompresi

yang parah.

OSTEOPOROSIS INVOLUSIONAL

Pada usia lanjut, tingkat kehilangan tulang perlahan menurun tetapi

insidensi fraktur leher dan tulang belakang femoralis meningkat

terus; sekitar usia 75 tahun hampir sepertiga wanita kulit putih

akan memiliki setidaknya satu patah tulang belakang. Untuk alasan

yang tidak sepenuhnya diketahui, fraktur terkait usia lebih jarang

terjadi pada orang kulit hitam.

Pengukuran BMD pada kelompok usia ini menunjukkan bahwa

ada banyak tumpang tindih antara mereka yang menderita patah

tulang dan mereka yang tidak; Asumsinya adalah bahwa perubahan

kualitatif semakin berkontribusi terhadap kerapuhan tulang di usia

tua. Penyebabnya termasuk meningkatnya insiden penyakit kronis,

insufisiensi urin ringan, defisiensi diet, kurangnya paparan sinar

matahari, atrofi otot, kehilangan keseimbangan dan kecenderungan

meningkat untuk jatuh. Banyak orang tua menderita kekurangan

vitamin D dan menignkatkan derajat osteomalasia di atas

osteoporosis pascamenopause (Solomon, 1973).

Pengobatan. Awalnya, pengobatan diarahkan pada

manajemen fraktur. Ini sering membutuhkan fiksasi internal;

semakin cepat pasien-pasien ini dimobilisasi dan direhabilitasi maka

akan menjadi lebih baik. Pasien dengan kelemahan otot dan / atau

keseimbangan yang buruk dapat mengambil manfaat dari pelatihan

gaya berjalan dan, jika perlu, penggunaan alat bantu berjalan dan

jalur berjalan di rumah.

Setelah itu pertanyaan tentang perawatan umum harus

dipertimbangkan. Faktor-faktor yang jelas seperti kambuhnya

penyakit, defisiensi makanan, kurangnya paparan sinar matahari

dan kurang olahraga akan membutuhkan perhatian. Jika pasien

belum menggunakan vitamin D dan kalsium serta obat

antiresorptif, ini harus diresepkan; meskipun massa tulang tidak

dapat dipulihkan, setidaknya kehilangan lebih lanjut dapat

diperlambat.

OSTEOPOROSIS POST-CLIMACTERIC PADA PRIA

Dengan penurunan bertahap dalam hormon androgenik, pria

akhirnya mengalami perubahan tulang yang sama seperti wanita

pascamenopause, hanya saja ini terjadi sekitar 15 tahun kemudian

kecuali ada beberapa penyebab spesifik untuk kegagalan testis.

Fraktur osteoporosis pada pria di bawah usia 60 tahun harus pasti

menimbulkan kecurigaan pada beberapa gangguan yang mendasari

- terutama hipogonadisme, penyakit tulang metastatik, multiple

myeloma, penyakit hati, hiperkalsiuria ginjal, penyalahgunaan

alkohol, gangguan malabsorpsi, malnutrisi, obat glukokortikoid atau

terapi hormon anti-gonad untuk kanker prostat. Penyebab lain

osteoporosis sekunder ditunjukkan pada Tabel 7.4.

Perawatannya sama dengan osteoporosis pascamenopause.

Suplemen vitamin D dan kalsium sangatlah penting; alendronate

adalah obat pilihan antiresorptif. Jika kadar testosteron luar biasa

rendah, maka pengobatan hormon harus dipertimbangkan.

OSTEOPOROSIS SEKUNDER

Pada beberapa penyebab osteoporosis sekunder, hiperkortison,

gangguan hormon gonad, hipertiroid, beberapa mieloma,

kecanduan alkohol kronis dan imobilisasi akan juga akan

dipertimbangkan.

Hiperkortison
Glukokortikoid berlebihan terjadi pada penyakit endogen Cushing

atau setelah pengobatan yang lama dengan kortikosteroid. Hal ini

sering menyebabkan osteoporosis parah, terutama jika kondisi

yang diberikan obat itu sendiri berhubungan dengan keropos tulang

- misalnya, rheumatoid arthritis.

Glukokortikoid memiliki cara kerja yang kompleks. Efek

merusak pada tulang terutama oleh penekanan fungsi osteoblas,

tetapi juga menyebabkan penyerapan kalsium berkurang, ekskresi

kalsium meningkat dan stimulasi sekresi PTH (Hahn, 1980).

Sekarang ada bukti bahwa itu juga menekan ekspresi OPG dan ini

akan memiliki efek meningkatkan osteoklastogenesis dan resorpsi

tulang.

Pengobatan menimbulkan masalah, karena obat mungkin

penting untuk mengendalikan beberapa penyakit umum. Namun,

ada peringatan bahwa dosis kortikosteroid harus dijaga seminimal

mungkin, dan tidak boleh dilupakan untuk melakukan persiapan

intra-artikular dan salep kortison diserap dan mungkin memiliki

efek sistemik jika diberikan dalam dosis tinggi atau untuk periode

yang lama. Pasien dengan pengobatan glukokortikoid jangka

panjang idealnya harus dipantau kepadatan tulangnya.

 Tindakan pencegahan termasuk penggunaan suplemen

kalsium (setidaknya 1500 mg per hari) dan metabolit vitamin D.

Pada wanita pascamenopause dan pria lanjut usia bifosfonat

mungkin efektif dalam mengurangi resorpsi tulang.

Pada kasus-kasus lanjut, tindakan umum untuk mengontrol

nyeri tulang mungkin diperlukan. Fraktur diobati saat dan ketika

mereka terjadi.

Insufisiensi hormon gonad

Kekurangan estrogen merupakan faktor penting dalam osteoporosis

pascamenopause. Ini juga merupakan penyebab osteoporosis pada

wanita yang lebih muda yang telah menjalani ooforektomi, dan

pada wanita pubertas dengan agenesis ovarium dan amenorea

primer (sindrom Turner). Perawatannya sama dengan osteoporosis

pascamenopause.

Atlet wanita amenorik, dan remaja dengan anoreksia

nervosa, bisa menjadi osteoporosis; untungnya kondisi ini biasanya

terbatas.

Penurunan fungsi testis mungkin berkontribusi pada

hilangnya tulang secara terus-menerus dan meningkatnya tingkat

patah tulang pada pria di atas 70 tahun. Hubungan yang lebih jelas
ditemukan pada pria muda dengan hipogonadisme terbuka; ini

mungkin memerlukan pengobatan jangka panjang dengan

testosteron.

Hipertiroid

Tiroksin mempercepat laju pergantian tulang, tetapi penyerapan

melebihi formasi. Osteoporosis cukup sering terjadi pada

hipertiroidisme, tetapi fraktur biasanya hanya terjadi pada orang

tua yang menderita efek kumulatif dari menopause dan kelebihan

hormon tiroid. Pada kasus-kasus terburuk osteoporosis dapat

menjadi parah pada fraktur spontan, peningkatan yang nyata

dalam serum alkalin fosfatase, hiperkalsemia dan hiperkalsiuria.

Perawatan diperlukan untuk osteoporosis dan tiro toksikosis.

Mieloma dan karsinomatosis

Osteoporosis, anemia, dan ESR yang tinggi merupakan ciri khas

myelomatosis dan penyakit tulang metastatik. Keropos tulang

disebabkan oleh kelebihan faktor pengaktif osteoklas lokal.

Perawatan dengan bifosfonat dapat mengurangi risiko fraktur.

Penyalahgunaan alkohol

Ini adalah penyebab osteoporosis yang umum (dan sering

diabaikan) di semua usia, dengan meningkatnya faktor

kecenderungan untuk jatuh dan cedera lainnya. Perubahan tulang

terjadi karena kombinasi penurunan penyerapan kalsium, gagal hati

dan efek toksik pada fungsi osteoblas. Alkohol juga memiliki efek

glukokortikoid ringan.

Imobilisasi

Efek terburuk dari pengurangan stres terlihat di negara-negara

yang mayoritas penduduknya tidak terlalu gemuk; resorpsi tulang,

tidak seimbang oleh pembentukan, menyebabkan hiperkalsemia,

hiperkalsiuria, dan osteoporosis berat. Derajat osteoporosis yang

lebih rendah terlihat pada pasien yang terbaring di tempat tidur,

dan osteoporosis regional umum terjadi setelah imobilisasi anggota

tubuh. Efeknya dapat dikurangi dengan mendorong mobilitas,

olahraga dan menjaga berat tubuh.

7.12 Tidak osteoporosis. Gambar x-ray lutut setelah lama tidak

bergerak. Perhatikan korteks yang sangat topis dan hilangnya

susunan trabekular pada metafisis.

Tabel 7.4 Penyebab osteoporosis sekunder

Nutrisi Gangguan endokrin

Malabsorpsi Gonadal insufisiensi

Malnutrisi Hiperparatiroidisme
Kudis Tirotoksikosis

Penyakit Cushing

Gangguan inflamasi Penyakit ganas

Penyakit rheumatoid Karsinomatosis

Ankylosing spondylitis Multiple myeloma

Tuberkulosis Leukemia

Diinduksi obat Lainnya

Kortikosteroid Merokok

Alkohol yang berlebihan Obstruktif kronis

konsumsi penyakit paru-paru

Antikonvulsan Osteogenesis imperfecta

Heparin Penyakit ginjal kronis

Imunosupresan

Kondisi-kondisi lainnya

Ada banyak penyebab lain osteoporosis sekunder, termasuk

hiperparatiroidisme (yang dianggap rendah), rheumatoid arthritis,

spondilitis ankilosa dan bentuk subklinis osteogenesis imperfecta.

Gambaran klinis yang terkait biasanya menunjukkan diagnosis.

RAKHITIS DAN OSTEOMALACIA

Rakhitis dan osteomalasia adalah ekspresi yang berbeda dari

penyakit yang sama: mineralisasi tulang yang tidak memadai.

Osteoid di seluruh kerangka adalah kalsifikasi tidak lengkap, dan

karena itu tulang 'melunak' (osteomalasia). Pada anak-anak ada

efek tambahan pada pertumbuhan dan osifikasi physeal,

menghasilkan deformitas kerangka endokondral (rakhitis).

Ketidakcukupan mungkin karena cacat di mana saja di

sepanjang jalur metabolik untuk vitamin D: kekurangan nutrisi,

tidak terlalu terpapar matahari, malabsorpsi usus, penurunan 25-

hidroksilasi (penyakit hati, antikonvulsan) dan mengurangi 1α-

hidroksilasi (penyakit ginjal, nefrektomi, 1α-hidroksilase

kekurangan). Perubahan patologis juga bisa disebabkan oleh

kekurangan kalsium atau hipofosfatemia.

Patologi

Perubahan patologis yang khas dalam rakhitis muncul dari

ketidakmampuan untuk mengkalsifikasi matriks interselular pada

lapisan yang lebih dalam dari fisis. Zona proliferatif aktif seperti

sebelumnya, tetapi sel-sel, alih-alih menata diri dalam kolom yang

teratur, menumpuk secara tidak teratur; seluruh lempengan

physeal bertambah tebal, zona kalsifikasi kurang termineralisasi

dan pembentukan tulang jarang di zona osifikasi. Trabekula baru

tipis dan lemah, dan dengan pemuatan bersama, metafisis juxta-

epifisis menjadi luas dan berbentuk cup.

Jauh dari physis, perubahan pada dasarnya adalah

osteomalasia. Beberapa bagian tulang yang jarang dilapisi oleh

lapisan lebar osteoid, menghasilkan trabekula bayangan

tertermineralisasi yang tidak terlalu kuat. Korteks juga lebih tipis

dari normal dan mungkin menunjukkan tanda-tanda fraktur stres

baru atau lebih tua. Jika kondisi ini sudah lama dialami, mungkin

ada kelainan bentuk tulang yang menekan: indentasi panggul,

lentur leher femoralis (coxa vara) dan membungkuk femora dan

tibiae.

Ingat bahwa bahkan osteomalasia ringan dapat

meningkatkan risiko fraktur jika ditumpangkan pada osteoporosis

pascamenopause atau pikun.

Ciri-ciri klinis rakhitis dan osteomalasia

Di masa lalu, sebagian besar kasus rakhitis dan osteomalasia

disebabkan oleh kekurangan vitamin D dan / atau paparan sinar

matahari yang tidak cukup. Pasien-pasien ini masih mewujudkan

gambaran klasik dari gangguan tersebut.

 Anak-anak. Bayi yang mengalami rakhitis bisa mengalami

tetanus atau kejang. Kemudian orang tua mungkin memperhatikan

bahwa ada kegagalan untuk berkembang, kelesuan dan kekakuan

otot. Perubahan tulang awal adalah deformitas tengkorak

(craniotabes) dan penebalan lutut, pergelangan kaki dan

pergelangan tangan dari pertumbuhan berlebih physeal.

Pembesaran sambungan-sambungan costokondral ('rosario

rakhitis') dan lekukan lateral dada (sulkus Harrison) juga dapat

muncul. Tibial distal bowing telah dikaitkan dengan duduk atau

berbaring bersila. Setelah anak berdiri, kelainan ekstremitas bawah

meningkat, dan pengerdilan pertumbuhan mungkin jelas terlihat.

Pada rakhitis yang parah mungkin ada kelengkungan tulang

belakang, coxa vara dan membungkuk atau patah tulang panjang.

Orang dewasa. Osteomalacia memiliki perjalanan yang jauh

lebih berbahaya dan pasien mungkin mengeluhkan nyeri tulang,

sakit punggung, dan kelemahan otot selama bertahun-tahun

sebelum diagnosis ditegakkan. Keruntuhan vertebral menyebabkan

kehilangan tinggi badan, dan kelainan bentuk yang ada seperti

kyphosis ringan atau lutut yang mengetuk - mungkin karena rakitis

masa kecil - dapat meningkat di kemudian hari. Rasa sakit yang

tidak dapat dijelaskan di pinggul atau salah satu tulang panjang

dapat menandakan fraktur stres.

7.13 Rakhitis. Di negara-negara dengan sistem kesehatan yang

canggih, rakhitis saat ini jarang terjadi. Gadis berusia 5 tahun ini,

setelah diselidiki, ditemukan memiliki rakhitis hypophosphataemic

familial. Selain kelainan bentuk varus yang jelas pada tungkai

kakinya, (a) tungkai bawahnya secara tidak proporsional lebih

pendek dibandingkan dengan bagian atas tubuhnya. (B) X-ray anak

lain dengan rakhitis gizi klasik, menunjukkan physes yang ditandai

dengan baik, metafora yang melebar dan cacat pada tulang

ekstremitas bawah.

x-ray

Anak-anak. Pada rakhitis aktif, ada penebalan dan pelebaran

lempeng pertumbuhan, bekam dari metafisis dan, kadang-kadang,

membungkuk diafisis. Metafisis mungkin tetap sangat lebar bahkan

setelah penyembuhan terjadi. Jika kalsium serum tetap terus-

menerus rendah mungkin ada tanda-tanda hiperparatiroidisme

sekunder: erosi sub-periosteal berada di lokasi remodeling

maksimal (batas medial dari humerus proksimal, femoralis leher,

femur distal dan tibia proksimal, batas lateral radius distal dan

tulang hasta).

7.14 X-ray rakhitis. Sinar-X diperoleh pada dua titik selama

pertumbuhan pada anak dengan rakhitis nutrisi. Ciri khas seperti

pelebaran fisis dan pembakaran metafisis ditandai dengan baik (a).

Setelah pengobatan tulang mulai sembuh tetapi kelainan bentuk

tulang masih terlihat (b).

Orang dewasa. Luka klasik osteomalasia adalah zona Looser,

lekukan melintang tipis pada tulang yang tampak normal. Zona-

zona ini, yang terlihat terutama pada tulang tulang panjang dan

tepi aksiler skapula, adalah karena fraktur stres yang tidak lengkap

yang sembuh dengan kalus yang kekurangan kalsium. Lebih sering,

bagaimanapun, hanya ada peluruhan lambat struktur skeletal,

mengakibatkan vertebra bikonvaf (dari tekanan lempeng), lekukan

lateral acetabula ('trefoil' pelvis) dan fraktur spontan tulang rusuk,

rami pubis, femoralis leher atau metafisis di atas dan di bawah

lutut. Ciri-ciri hiperparatiroidisme sekunder secara khas muncul di

ruas tengah jari-jari, dan pada kasus-kasus berat yang disebut

'tumor coklat' terlihat pada tulang panjang.

7.15 Osteomalasia. Empat ciri khas osteomalasia: (a) indentasi

acetabula yang menghasilkan trefoil atau pelvis seperti gelas

sampanye; (b) Zona Looser di rami pubis dan leher femoralis kiri;

(c) vertebra bikonvulkan; dan (d) fraktur di tengah-diafisis tulang

panjang terjadi setelah trauma energi rendah (korteks femoralis

dalam kasus ini adalah kulit telur tipis).

Biokimia

Perubahan umum untuk hampir semua jenis rakitis terkait dengan

vitamin D dan osteomalasia adalah berkurangnya kadar kalsium

dan fosfat, peningkatan alkalin fosfatase dan berkurangnya ekskresi

kalsium urin. Dalam defisiensi vitamin D, tingkat D 25-OH juga

rendah. 'Produk kalsium fosfat' (diturunkan dengan mengalikan

tingkat kalsium dan fosfor yang dinyatakan dalam mmol / L),

biasanya sekitar 3, berkurang pada rakhitis dan osteomalasia, dan

nilai kurang dari 2,4 adalah diagnostik.

Biopsi tulang

Dengan fitur klinis dan x-ray yang jelas, diagnosisnya jelas. Dalam

kasus-kasus yang kurang spesifik biopsi tulang akan memberikan

jawabannya. Lapisan osteoid lebih lebar dan lebih luas, dan

pelabelan tetrasiklin menunjukkan bahwa mineralisasi rusak.

Pengobatan

Diet kekurangan vitamin D (kurang dari 100 IU per hari) adalah

umum pada vegetarian ketat, pada orang tua yang sering makan

sangat sedikit dan bahkan di seluruh populasi yang makanan

tradisionalnya mengandung sedikit vitamin D. Jika ada juga

kekurangan paparan sinar matahari, rakhitis atau osteomalasia

dapat terjadi. Penggunaan lotion anti matahari, atau menutup

seluruh tubuh dengan pakaian, dapat secara serius mengurangi

paparan sinar ultraviolet. Beberapa masalah ini dapat diperbaiki

dengan penyesuaian sosial sederhana.

Pengobatan dengan vitamin D (400–1000 IU per hari) dan

suplemen kalsium biasanya efektif. Namun, orang tua sering

membutuhkan dosis vitamin D yang lebih besar (hingga 2000 IU

per hari).

Malabsorpsi usus - terutama malabsorpsi lemak - dapat

menyebabkan kekurangan vitamin D (penyerapan lemak dan

vitamin D berjalan beriringan). Jika suplemen vitamin D diberikan,

mereka harus diberikan dalam dosis besar (50 000 IU per hari).
 Operasi. Deformitas tulang panjang yang panjang mungkin

perlu diperbaiki atau koreksi operasi setelah gangguan metabolik

telah diobati.

VITAMIN D UNTUK RAKITIS DAN OSTEOMALASIA

Ada beberapa tipe rakhitis dan osteomalasia yang tidak merespons

pada dosis fisiologi vitamin D. Meskipun beberapa di antaranya

tidak umum, seharusnya semua itu diingat untuk menangani kasus-

kasus yang resisten.

Ketidakcukupan hepatic 25-OHD

Konversi yang rusak pada (atau terlalu cepat rusak) 25-OHD dalam

hati dapat diakibatkan oleh pemberian antikonvulsan atau

rifampisin jangka panjang, dan jika obat ini diresepkan maka lebih

baik diberikan jumlah vitamin D yang cukup pada saat yang sama.

Kadang-kadang kondisi ini juga terlihat pada gagal hati yang parah.

Perawatan dalam kasus ini membutuhkan vitamin D dalam dosis

yang sangat besar.

Abnormalitas metabolisme 1,25- (OH) 2D

Gagal ginjal. Pasien dengan gagal ginjal awal kadang-kadang

megnalami osteomalasia; hal ini diduga karena aktivitas 1α-

hydroxylase yang berkurang mengakibatkan defisiensi 1,25- (OH)

2D. Kondisinya bisa diobati dengan 1,25- (OH) 2D (atau dengan

dosis vitamin D yang sangat besar).

Pasien dengan penyakit ginjal lanjut yang diobati dengan

hemodialisis mengalami sindrom yang lebih kompleks -

osteodistrofi ginjal. Ini dijelaskan pada halaman 141.

Vitamin D bergantung pada rakhitis dan osteomalasia.

Penyebab langka kegagalan 1,25- (OH) 2D adalah dua gangguan

yang diwariskan (autosomal resesif).

Tipe I (pseudo vitamin D deficient rickets) disebabkan oleh

defisiensi 1α-hydroxylase; anak-anak mengalami rakhitis yang

sangat parah dan hiperparatiroidisme sekunder yang menyebabkan

fraktur multipel dan miopati umum, serta hipoplasia enamel gigi.

Mereka membutuhkan perawatan seumur hidup dengan 1- (OH) D.

Rititis tergantung tipe II vitamin D dan osteomalasia tahan

terhadap pengobatan dengan vitamin D dan calcitriol (1,25- (OH)

2D). Level plasma 1,25- (OH) 2D meningkat tetapi reseptor vitamin

D pada organ target (usus dan tulang) rusak. Perubahan tulang

biasanya muncul selama masa kanak-kanak tetapi orang dewasa

juga terpengaruh. Ada hipokalsemia dan hiperparatiroidisme

sekunder. Baik vitamin D maupun metabolitnya tidak bersifat

kuratif dan pasien mungkin memerlukan kalsium parenteral jangka

panjang.