Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

farmasi

Artikel

Potensi Peran Poliglutamat Metotreksat dalam Pemantauan

Obat Terapeutik untuk Penyakit Radang Usus Pediatri
Ryan Morro1,2,*, Ryan Funk3, Mara Becker4,Ashley Sherman1,2, Leon Van Haandel5, Taina Hudson1,2,
Rebecca Casini6dan Valentina Shakhnovich1,2

1 Mercy Anak Kansas City, Kansas City, MO 64108, AS; aksherman@cmh.edu (AS);
thudson@cmh.edu (TH); vshakhnovich@cmh.edu (VS)
2 Fakultas Kedokteran Universitas Missouri Kansas City, Kansas City, MO 64108, AS
3 Departemen Praktek Farmasi, Universitas Kansas, Kansas City, KS 60047, AS; ryanfunk@kumc.edu
4 Departemen Pediatri, Duke University Hospital, Durham, NC 27705, AS; mara.becker@duke.edu Abbvie
5 Pharmaceuticals, Chicago Utara, IL 60085, AS; leon_v_haandel@hotmail.com
6 Sistem Kesehatan Universitas NorthShore, Skokie, IL 60201, AS; rebecca.a.casini@gmail.com
* Korespondensi: rmorrow523@gmail.com ; Telp: +1-262-844-3830

----
---
Kutipan:Morrow, R.; Funk, R.; Becker,
M.; Sherman, A.; Van Haandel, L.;
Hudson, T.; Casini, R.; Shakhnovich, V.
Potensi Peran Poliglutamat
Metotreksat dalam Pemantauan Obat
Terapeutik untuk Penyakit Radang
Usus Pediatri.Farmasi2021,14, 463.
https://doi.org/10.3390/ph14050463
Editor Akademik: Maciej Sałaga dan
Marta Zielińska
Diterima: 28 Februari 2021
Diterima: 10 Mei 2021
Diterbitkan: 14 Mei 2021
Abstrak:Di dalam sel, imunomodulator metotreksat (MTX) mengalami penambahan glutamat untuk
membentuk metotreksat poliglutamat (MTX-Glu)—penanda biomarker yang menjanjikan dari paparan sistemik
dan respons pengobatan terhadap MTX dalam reumatologi. MTX-Glu kurang dieksplorasi dalam Inflammatory
Bowel Disease (IBD), tanpa data dalam pediatri. Dalam analisis sekunder cross-sectional ini, kami menilai
hubungan antara dosis MTX-Glu dan MTX dan respons pengobatan pada IBD pediatrik. Dua puluh satu anak
dengan IBD, menerima terapi pemeliharaan dengan infliximab (IFX) dan MTX, memiliki MTX-Glu1–6konsentrasi
dan palung IFX/antibodi diukur dan aktivitas penyakit dinilai untuk perbandingan dalam remisi vs IBD aktif
menggunakan tes non-parametrik, dengan asosiasi dieksplorasi menggunakan korelasi Spearman ($) dan
analisis regresi; SASv9.4 (α = 0,05). MTX-Glu total dan rantai panjang berkorelasi dengan dosis MTX ($=masing-
masing 0,51 dan 0,56;p≤0,02). Pada anak-anak dengan penyakit Crohn (n=19), MTX-Glu rantai pendek1–2adalah
2,5 kali lipat lebih tinggi dalam remisi vs penyakit aktif, mendekati signifikansi statistik (p=0,066), tanpa
perbedaan statistik di palung IFX (p=0,549) antar kelompok. Studi kami menyoroti peran potensial MTX-Glu
rantai panjang dalam pemantauan obat terapeutik MTX di IBD. Ini adalah studi pertama pada IBD pediatrik dan,
meskipun signifikansi statistik tidak tercapai, temuan kami juga menunjukkan bahwa kadar MTX-Glu rantai
pendek yang lebih tinggi dapat dikaitkan dengan respons pengobatan IBD terhadap MTX pada anak-anak.
Kata kunci:metotreksat; poliglutamat metotreksat; infliximab; penyakit radang usus; Penyakit
Crohn; kolitis ulseratif; pediatrik

Catatan Penerbit:MDPI tetap netral 1. Perkenalan

sehubungan dengan klaim yurisdiksi
Methotrexate (MTX) adalah analog asam folat yang digunakan sebagai monoterapi, atau
dalam peta yang diterbitkan dan afiliasi
dalam kombinasi dengan agen anti-TNF-α, untuk pengobatan gangguan autoimun.1]. Untuk
kelembagaan.
mengerahkan aksinya, MTX memasuki sel melalui pengangkut dan reseptor folat, dan mengalami
penambahan residu asam glutamat (Glu) oleh folilpoliglutamat sintetase untuk membentuk
metotreksat poliglutamat (MTX-Glu).n) [2], di mananmewakili jumlah residu asam glutamat,
dengan MTX-Glu1menunjukkan bentuk induk dari MTX. Penambahan asam glutamat pada MTX
Hak cipta:© 2021 oleh penulis.
terjadi secara berurutan, dan metabolit yang terbentuk diklasifikasikan berdasarkan panjang
Penerima Lisensi MDPI, Basel, Swiss.
rantai samping glutamat, dimana glutamat Glu1 dan 2dianggap rantai pendek dan Glu3–6
Artikel ini adalah artikel akses terbuka
rantai yang panjang [3]. Tidak seperti MTX-Glu1–2, MTX-Glu3–6tidak dikeluarkan dari sel secara efisien dan, oleh
yang didistribusikan berdasarkan
karena itu, mencerminkan konsentrasi metotreksat intraseluler yang stabil. Selain itu, metabolit poliglutamat
syarat dan ketentuan lisensi Creative
dari MTX memiliki profil aktivitas yang berbeda dibandingkan dengan obat induknya, dengan aktivitas
Commons Attribution (CC BY) (https://
penghambatan yang serupa terhadap dihydrofolate reductase, tetapi peningkatan aktivitas penghambatan
creativecommons.org/licenses/by/
4.0/).
langsung terhadap enzim yang bergantung pada folat yang terlibat dalam purin.

Pharmaceuticals2021,14, 463. https://doi.org/10.3390/ph14050463 https://www.mdpi.com/journal/pharmaceuticals

Farmasi2021,14, 463 2 dari 9

dan biosintesis pirimidin [4]. Dalam reumatologi, konsentrasi eritrosit MTX-Glun

telah dikaitkan dengan paparan sistemik terhadap MTX dan kemanjuran pengobatan MTX [3,5–7].
Data kurang pada penyakit radang usus (IBD), di mana MTX-Glu eritrositntingkat dapat
menawarkan biomarker yang berguna secara klinis untuk respons MTX dan/atau ukuran untuk
pemantauan obat terapeutik — saat ini tidak tersedia untuk obat ini meskipun sering digunakan.
Tujuan dari analisis prospektif, single-center, cross-sectional, sekunder pasien anak yang
menerima dosis stabil infliximab (IFX) dan MTX untuk IBD adalah untuk mengeksplorasi hubungan
antara MTX-Glundan dosis MTX dan respons pengobatan pada IBD.

2. Hasil
Anak-anak yang termasuk dalam analisis sekunder ini menyelesaikan investigasi cross-
sectional convenience-sampling dari farmakokinetik IFX di berbagai diagnosis autoimunitas
pediatrik [8]. Dari 21 anak yang terdaftar (usia rata-rata 16 tahun (IQR 12, 17), 38% F, 90% penyakit
Crohn), 10 memiliki penyakit aktif (enam ringan, tiga sedang, dan satu parah) dan 11 dalam remisi
(Penyakit Paris Klasifikasi dalam Tabel1). Satu anak dengan penyakit aktif (ringan), dan palung IFX
tidak terdeteksi, memiliki antibodi anti-IFX. Kedua kelompok studi dibandingkan dalam usia, pada
16,0 (13,0, 17,0) vs 14,5 (9,0, 19,0) tahun, dan durasi penyakit, pada 2,5 (1,8, 5,2) vs 3,8 (1,1, 4,5)
tahun; keduanyap≥0,8. Dosis MTX yang diresepkan secara klinis untuk pasien bervariasi dari 5
hingga 25 mg setiap minggu, dengan pemberian oral 86%. Untuk memperhitungkan variabilitas
antar individu dalam dosis MTX, serta variabilitas dalam usia dan ukuran pasien dalam kohort
pediatrik kami (usia 5-21 tahun), dosis MTX disesuaikan dengan berat badan total (mg/kg).
Disesuaikan dengan berat (mg/kg), dosis MTX berkorelasi secara signifikan dengan MTX-Glu rantai
panjang3–5($=0,56;p=0,009) dan MTX-GluTotal($=0,51;p=0,018), tetapi bukan Glu rantai pendek1–2($=
0,27,p=0,244); lihat Gambar1. MTX-Glu6tidak terdeteksi di seluruh populasi penelitian.

Tabel 1.Klasifikasi Paris. Usia saat diagnosis: A1a (0–<10 tahun); A1b (10–<17 tahun). Lokasi : L1 : 1/3
distal ileum +/−penyakit cecal terbatas; L2: kolon; L3: ileokolon; L4a: penyakit bagian atas proksimal
ligamen Treitz; L4b: penyakit atas distal ke ligamen Treitz dan 1/3 ileum proksimal ke distal. Luas: E1:
proktitis ulseratif; E2: UC sisi kiri (fleksi distal ke limpa); E3: ekstensif (fleksi hepatik distal); E4: pankolitis
(proksimal ke fleksura hepatik). Perilaku: B1: nonstricturing nonpenetrating; B2: penataan; B3: penetrasi;
B2B3: penyakit penetrasi dan striktur, baik pada waktu yang sama maupun berbeda;p: pengubah
penyakit perianal. Keparahan: S0: tidak pernah parah; S1: pernah parah. Pertumbuhan: G0: tidak ada
bukti keterlambatan pertumbuhan; G1: keterlambatan pertumbuhan.

L1 25% B1 50%
G0 100%
L2 0% B2 0%
A1a 36%
L3 50% B3p 50%
G1 0%
L4b 25% S1 0%

L1 17% B1 57%
G0 43%
Remisi (n=11)
L2L4a 17%
B2B3 14%
A1b 64% L3 33% G1 43%

L3L4aL4b 17%
B3 14%
L4aL4b 17% Data Hilang 14%
E2 17% S1 14%

L1L4a 25% B1 50% G0 50%

L3 25% B2 25% G1 25%
A1a 40%
L3L4aL4b 25% B3 0%
Data Hilang 25%
Aktif (n=10) E4 25% S1 25%

L1 33% B1 66%
G0 100%
L2 17% B2B3p 17%
A1b 60%
L3L4a 33% B3 17%
G1 0%
L3L4aL4b 17% S1 0%
Farmasi2021,14, 463 3 dari 9

Gambar 1.korelasi Spearman ($) antara konsentrasi metotreksat poliglutamat (MTX-Glu) dan dosis metotreksat (MTX)
untuk MTX-Glu rantai panjang3–5,$= 0,56;p=0,009 (SEBUAH); Glu rantai pendek1–2,$= 0,27;p=0,244 (B); dan total MTX-Glu
(MTX-Glutot),$= 0,51;p=0,018 (C).

MTX-Glunkonsentrasi tidak berbeda secara statistik antara anak-anak dengan IBD

dalam remisi vs penyakit aktif (p>0,1; data tidak ditampilkan). Namun, saat MTX-Glun
konsentrasi dibandingkan hanya pada anak-anak dengan penyakit Crohn (n=10 remisi vs. n=9
aktif), peningkatan lebih dari dua kali lipat pada MTX-Glu rantai pendek1–2konsentrasi (nmol/
L) diamati pada remisi (27,77 (16,10, 35,90)) vs. penyakit Crohn aktif (10,90 (2,60, 25,20)),
mendekati signifikansi statistik (p=0,066; Angka2). Dua kelompok studi penyakit Crohn
menerima dosis yang sebanding dari kedua MTX (0,20 (0,17, 0,23) vs. 0,23 (0,15, 0,45) mg/kg
mingguan) dan IFX (9,24 (7,45, 10,04) mg/kg setiap 4,0 (4,0, 6,0) minggu vs. 9,56 (8,49, 10,03)
mg/kg setiap 5,0 (4,0, 6,0) minggu);p≥0,554 (Tabel2). Palung IFX Median dan IQR (μg / mL)
berada dalam kisaran terapeutik (yaitu,≥3–7μg/ml [9]) pada kedua kelompok, dan tidak
berbeda secara statistik antar kelompok (25.28 (5.35, 38.96) vs. 15.54 (7.11, 24.15));p=0,540
(Tabel2). Namun, ketika IFX dimasukkan sebagai kovariat dalam model regresi logistik,
perbedaan MTX-Glu rantai pendeknantara remisi dan penyakit Crohn aktif menjadi kurang
jelas (p=0,130).

Gambar 2.Perbandingan plot kotak dan kumis MTX-Glu eritrosit1–2konsentrasi dalam remisi vs
penyakit Crohn aktif. Garis horizontal dalam kotak mewakili nilai median, dengan kumis mewakili
rentang.
Farmasi2021,14, 463 4 dari 9

Meja 2.Karakteristik pasien untuk anak-anak dengan penyakit Crohn: IFX: infliximab, MTX: methotrexate,
adjIFX: dosis atau konsentrasi yang disesuaikan dengan mg/kg IFX yang diterima dan waktu sejak pemberian obat.
Semua pasien menerima MTX mingguan.

Remisi (n=10) Aktif (n=9)

median median
p-Nilai
[IQR] [IQR]
16.0 17.0
Umur (tahun) 0,902
[13.0, 17.0] [11.0, 19.0]

54.6 52.3
Berat (kg) 0,653
[50.2, 75.1] [39.9, 80.1]

13.0 12.2
Hemoglobin (g/dL) 0,438
[12.1, 13.8] [11.3, 13.8]

5.8 7.4
Jumlah Sel Darah Putih (×103 /mcL) 0,347
[5.0, 6.7] [5.0, 10.1]

264 325
Jumlah Trombosit (×103/mcL) 0,713
[237, 299] [243, 394]

8.0 41.0
ESR (mm/h) 0,006
[6.0, 10.0] [18.0, 42.0]

0,5 1.4
CRP (mg/dL) 0,028
[0,5, 0,8] [0.8, 2.2]
4.2 4.0
Albumin (g/dL) 0,657
[3.6, 4.3] [3.8, 4.1]
3.05 4.18
Durasi IBD (tahun) 0,775
[1.93, 5.21] [1.14, 4.53]

25.28 15.54
palung IFX (μg/ml) 0,540
[5.35, 38.96] [7.11, 24.15]

500 500
Dosis IFX (mg) 0,738
[500, 700] [400, 600]

9.24 9.56
Dosis IFX (mg/kg) 0,838
[7.45, 10.04] [8.49, 10.03]

4.0 5.0
Interval IFX (minggu) 0,554
[4.0, 6.0] [4.0, 6.0]
32.0 35.0
Hari sejak dosis IFX (hari) 0,967
[28.0, 42.0] [28.0, 42.0]

0,30 0,24
adjDosis IFX (mg/kg/hari) 0,967
[0,18, 0,33] [0,22, 0,36]

adjPalungIFX (μg/ml per 69.06 55.03

0,653
mg/kg/hari IFX) [36.56, 127.63] [36.04, 66.78]

12.50 10.00
Dosis MTX mingguan (mg) 0,701
[10.00, 17.50] [10.00, 17.50]

0,20 0,23
Dosis MTX mingguan (mg/kg) 0,653
[0,17, 0,23] [0,15, 0,45]

Nilai potong untuk MTX-Glunkonsentrasi yang sebelumnya dikaitkan dengan respons pengobatan
dalam reumatologi [5] diselidiki, dan tidak ada yang ditemukan untuk membedakan remisi dari penyakit
aktif di IBD atau di subset IBD dengan penyakit Crohn saja (data tidak ditampilkan).

3. Diskusi
Sepengetahuan kami, ini adalah studi pertama tentang MTX-Gluntingkat IBD pediatrik dan menawarkan
wawasan yang berharga untuk penyelidikan masa depan. Pertama, data kami menunjukkan bahwa MTX-Glu
rantai panjangntingkat berkorelasi dengan dosis metotreksat dan, oleh karena itu, dapat berfungsi sebagai
Farmasi2021,14, 463 5 dari 9

penanda paparan MTX sistemik, menawarkan opsi pemantauan obat terapeutik untuk MTX. Kedua, pada anak
dengan penyakit Crohn, MTX-Glu rantai pendekntingkat lebih dari dua kali lipat lebih tinggi pada pasien dengan
penyakit dalam remisi, dibandingkan dengan penyakit aktif, menunjukkan bahwa MTX-Glu rantai pendek
mungkin memiliki peran dalam respons pengobatan penyakit Crohn terhadap MTX.
Meskipun pengamatan kami terhadap kadar MTX-Glu rantai pendek yang lebih tinggi pada CD
dalam remisi dibandingkan dengan CD aktif tidak mencapai signifikansi statistik (p=0,066), hal ini
kemungkinan karena keterbatasan dalam ukuran sampel dan selanjutnya dikaburkan oleh peserta yang
menerima terapi IFX secara bersamaan, seperti yang disarankan oleh analisis regresi multivariabel kami.
Namun demikian, tren yang diamati pada MTX-Glu rantai pendek menunjukkan bahwa penyerapan obat
intraseluler yang efisien dan/atau konversi intraseluler primer dari MTX-Glu1menjadi MTX-Glu rantai
pendek2mungkin terkait dengan respons pengobatan penyakit Crohn pediatrik terhadap MTX.
Penjelasan alternatif untuk pengamatan ini adalah bahwa poliglutamasi primer dapat terganggu pada
penyakit aktif, mungkin melalui perubahan serapan obat intraseluler atau modulasi enzim yang
dimediasi oleh sitokin inflamasi dalam jalur poliglutamat (misalnya, folypolyglutamate synthase atau
gamma glutamil hidrolase, masing-masing bertanggung jawab untuk glutamasi dan deglutamasi. ) [10].
Studi di masa depan harus ditujukan untuk memahami sumber dan implikasi variabilitas antar individu
dalam poliglutamasi untuk pengobatan IBD pediatrik, di mana keseimbangan tetap mengenai
identifikasi awal pasien yang paling diuntungkan dari terapi MTX (sendiri atau dalam kombinasi dengan
biologis).
Kami adalah studi pertama tentang MTX-Glunpada IBD pediatrik dan temuan kami terkait
MTX-Glu rantai panjangntemuan gema pada artritis idiopatik remaja (JIA) dan artritis reumatoid
(RA) —dua kondisi peradangan kronis, autoimun, yang juga diobati dengan MTX. Becker dkk.
sebelumnya menunjukkan peningkatan MTX-Glu3–5pembentukan sebagai fungsi dari dosis MTX,
rute pemberian, dan durasi paparan obat pada pasien dengan JIA. Secara khusus, peningkatan
dosis MTX menghasilkan peningkatan preferensial pada MTX-Glu rantai panjangn, dengan
mengorbankan MTX-Glu rantai pendekn[11]. Sebuah studi di RA juga menunjukkan hubungan
positif dosis MTX dengan MTX-Glu rantai panjang3, MTX-Glu4, MTX-Glu5, dan MTX-Glu3–5, sambil
mengamati hubungan yang lebih lemah antara dosis dan MTX-Glu total1–5[12], analog dengan
pengamatan dalam penelitian kami.
Studi sebelumnya di reumatologi juga mengomentari hubungan antara MTX-Glundan respon
pengobatan [3,5–7]. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik pada individu atau total
MTX-Glunkonsentrasi diamati pada anak-anak dengan IBD dalam remisi vs penyakit aktif dalam
penelitian kami; namun, terapi MTX dirasa kurang efektif untuk kolitis ulserativa dibandingkan
penyakit Crohn [13,14]. Melihat hanya pada anak-anak dengan penyakit Crohn (n=19), tren positif
menuju MTX-Glu rantai pendek yang lebih tingginkonsentrasi diamati pada anak-anak dengan
remisi vs penyakit aktif, mendekati signifikansi statistik (p=0,066). Kedua kelompok studi penyakit
Crohn dinyatakan sebanding untuk usia dan durasi penyakit, tanpa perbedaan yang signifikan
secara statistik pada palung IFX antar kelompok. Meskipun tren menuju palung IFX yang lebih
besar (baik absolut dan disesuaikan dengan variabilitas klinis dalam dosis dan interval IFX) diamati
pada anak-anak dengan remisi vs. penyakit Crohn aktif, tren ini tidak mendekati signifikansi
statistik (p=0,549), dan palung IFX rata-rata dan median untuk kedua kelompok berada dalam
kisaran terapeutik (yaitu, ≥3–7μg/ml [9]); lihat Tabel2. Namun demikian, kami mengakui bahwa
terapi IFX bersamaan dapat menjadi variabel pengganggu dalam analisis MTX-Glu kami,
sebagaimana didukung oleh pengamatan perbedaan yang kurang jelas pada rantai pendek MTX-
Glunantara penyakit Crohn dalam remisi dan penyakit aktif setelah memasukkan IFX ke dalam
model regresi logistik multivariabel. Sementara beberapa studi IFX dan MTX sebelumnya telah
menunjukkan manfaat yang dipertanyakan dari terapi kombinasi untuk penyakit Crohn [15],
temuan kami meningkatkan kemungkinan bahwa manfaat terapi kombinasi mungkin terkait
dengan MTX-Glu intraselulernkonsentrasi tercapai, menekankan perlunya penyelidikan lebih lanjut
dari MTX-Glunpemantauan IBD.
Meskipun data reumatologi yang dipublikasikan hingga saat ini dirasa belum cukup untuk
merekomendasikan penerapan pasti MTX-Glunpemantauan obat terapeutik dalam praktik klinis [
16], tinjauan sistematis literatur reumatologi dari 2015 memberikan bukti pendukung untuk peran
MTX-Glunsebagai biomarker respon penyakit autoimun terhadap pengobatan MTX
Farmasi2021,14, 463 6 dari 9

hal [7]. Dalam studi pasien MTX-naif dengan RA, rantai pendek MTX-Glu2berkorelasi dengan
peningkatan penilaian klinis selama 16 minggu terapi MTX. [3] Dalam studi lain tentang RA,
de Rotte et al. konsentrasi yang diusulkan dari MTX-Glu2> 22 nmol/L dan MTX-GluTotal
> 74 nmol/L sebagai prediktor respons klinis sedang/baik terhadap MTX. [5] Nilai batas untuk
membedakan penanggap MTX dari non-penanggap tidak dapat ditentukan dalam penelitian kami,
namun hal ini mungkin disebabkan oleh keterbatasan ukuran sampel.
Studi sebelumnya tentang MTX-Glundi IBD jarang dan terbatas pada studi observasi orang dewasa
yang lebih kecil dari penelitian kami, yang mungkin menjelaskan mengapa penelitian sebelumnya juga
gagal menunjukkan hubungan yang signifikan secara statistik antara MTX-Glundan respon pengobatan
IBD. [17,18]. Dalam studi cross-sectional dari 12 orang dewasa, Fischer et al. mengamati MTX-Glu rantai
panjang yang lebih tinggi3–5pada pasien dengan penyakit Crohn dalam remisi vs. penyakit aktif, tetapi
tren tersebut tidak mencapai signifikansi statistik. [17] Brooks dkk. menemukan MTX-Glu rantai panjang
4–5berkorelasi terbalik dengan kemanjuran MTX pada 18 orang dewasa dengan penyakit Crohn, dengan
tingkat yang lebih tinggi tercatat pada pasien yang mengalami efek samping gastrointestinal [18].
Namun, temuan hubungan terbalik antara MTX-Glundan kemanjuran MTX tidak dibuktikan dalam
kebanyakan literatur reumatologi [5–7], kecuali satu studi yang menemukan korelasi positif untuk MTX-
Glundengan dosis MTX, tetapi berkorelasi negatif dengan hasil pengobatan pada RA [19].
Studi MTX-Glunpada anak-anak jarang terjadi dan, sepengetahuan kami, studi kami adalah studi
pediatrik pertama di IBD. Dalam studi pediatrik tentang JIA, konsentrasi MTX-Glu rantai panjang yang
lebih tinggin(MTX-Glu3–5) dikaitkan dengan aktivitas penyakit yang lebih rendah pada 3 bulan dan 1
tahun terapi MTX. [6] Sifat cross-sectional dari studi pediatrik kami tidak memungkinkan untuk penilaian
longitudinal. Namun, terlepas dari korelasi positif yang signifikan dari MTX-Glu rantai panjangndengan
dosis MTX dalam penelitian kami ($=0,56;p=0,01), kami tidak mengamati hubungan dengan respon
penyakit, menunjukkan bahwa hubungan antara rantai panjang MTX-Glundan respons pengobatan
mungkin spesifik untuk penyakit dan dapat berbeda antara JIA dan IBD pediatrik.

Meskipun ini adalah studi MTX-Glu terbesarndi IBD hingga saat ini, keterbatasan penelitian
kami terletak pada ukuran sampel yang kecil dan desain cross-sectional. Rancangan penelitian ini
tidak memungkinkan kami untuk mengomentari hubungan antara pemeliharaan MTX-Glun
konsentrasi dan hasil penyakit jangka panjang di IBD. Keputusan untuk mempelajari pasien yang
menerima terapi kombinasi dengan MTX dan IFX dapat dipandang sebagai keterbatasan studi lainnya;
namun, di institusi kami, MTX paling sering digunakan dalam kombinasi dengan obat biologis, bukan
sebagai monoterapi, untuk pengobatan IBD. Dengan demikian, populasi studi yang dipilih lebih dapat
digeneralisasikan untuk populasi pasien pada umumnya, yang penting untuk menerjemahkan hasil studi
ke dalam praktik klinis. Untuk memperhitungkan pembaur potensial dari pengobatan IFX bersamaan,
palung IFX diukur pada saat MTX-Glunpenilaian, menggunakan uji tunggal yang disetujui CLIA, dan
dimasukkan ke dalam analisis statistik kami. Investigasi di masa depan harus ditujukan pada studi MTX
longitudinal, kombinasi, dan monoterapi, untuk membangun pengamatan kami tentang peran potensial
MTX-Glu rantai panjang.ndalam pemantauan obat terapeutik dari paparan sistemik terhadap MTX, dan
MTX-Glu rantai pendeknsebagai biomarker potensial dari respon IBD terhadap pengobatan MTX. Uji coba
MTX prospektif, multisenter, dan terkontrol dosis dapat membantu mengidentifikasi rentang target
terapeutik untuk MTX-Glundi IBD.

4. Bahan dan Metode

Pasien: Anak-anak yang terdaftar dalam studi cross-sectional monoterapi IFX vs
kombinasi terapi IFX dengan imunomodulator bersamaan, dan menerima dosis obat sesuai
dengan preferensi resep untuk perawatan klinis IBD [20], dimasukkan dalam analisis
sekunder ini. Semua peserta terdaftar di satu pusat infus rawat jalan di Children's Mercy
Hospital (Kansas City, MO, USA). Hanya pasien yang menerima terapi dengan kedua IFX
(Remicade®) dan MTX dimasukkan dalam analisis sekunder ini (Gambar3), dengan dosis
pemeliharaan didefinisikan sebagai tidak ada perubahan dosis atau interval salah satu obat
untuk setidaknya dua siklus infus IFX.
Farmasi2021,14, 463 7 dari 9

Gambar 3.Pasien yang termasuk dalam analisis sekunder metotreksat poliglutamat pada IBD
pediatrik. MTX: metotreksat, IBD: penyakit radang usus, CD: penyakit Crohn.

Parameter klinis: Parameter klinis dinilai menggunakan skor Physician Global Assessment
(PGA) melalui kesepakatan oleh dua ahli gastroenterologi pediatrik independen. Karena
keterbatasan ukuran sampel, PGA ringan, sedang, dan berat dikelompokkan bersama sebagai
penyakit aktif (aktif) dan dibandingkan dengan penyakit diam (remisi).
Teknik analisis dan validasi: MTX-Glu1–6konsentrasi diukur dalam eritrosit,
menggunakan kromatografi cair kinerja tinggi/spektrometri massa tandem menggunakan uji
yang ditetapkan sebelumnya [20]. Palung IFX dan antibodi anti-IFX (anti-IFX) diukur
menggunakan uji reporter gen luciferase NF-kB luciferase yang disetujui CLIA, dengan
kuantifikasi batas bawah dan atas pada 0,65 dan 40μg/mL, masing-masing (Laboratorium
AUP, Salt Lake City, Utah, UT, USA).
Analisis statistik: Tes nonparametrik (misalnya, Wilcoxon Rank Sum dan Fisher's Exact
test) digunakan untuk membandingkan MTX-Glu, IFX, anti-IFX, laboratorium, dan data
demografi pada anak dengan penyakit remisi vs aktif. korelasi Spearman ($) digunakan untuk
mencari hubungan antara variabel kontinu, dan model regresi logistik multivariabel
digunakan untuk mencari perbedaan antara kelompok studi, sambil mengontrol kovariat.
Nilai cut-off yang dilaporkan sebelumnya dalam reumatologi MTX-GluTotal> 74 nmol/L dan
MTX-Glu2> 22 nmol/L diperiksa untuk membedakan remisi dari penyakit aktif pada IBD [5].
Tingkat signifikansi 0,05 di SAS, versi 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA), digunakan untuk
semua analisis. Kecuali ditentukan lain, data dilaporkan sebagai median (IQR).

Kontribusi Penulis:RM: Dilakukan pengumpulan data, dan analisis data dan interpretasi. Meninjau literatur
terkini dalam reumatologi dan gastroenterologi sehubungan dengan penggunaan metotreksat poliglutamat
untuk tujuan klinis. Menulis naskah dan berpartisipasi dalam pengeditan dan revisi naskah. RF: Berpartisipasi
dalam desain studi dan memberikan keahlian tentang metotreksat poliglutamat dan analitik IFX. Berpartisipasi
dalam analisis dan interpretasi data. Naskah yang telah direvisi dan diedit. MB: Memberikan keahlian tentang
metotreksat poliglutamat dan analitik IFX. Berpartisipasi dalam analisis dan interpretasi data. Naskah yang telah
direvisi dan diedit. AS: Memberikan keahlian dalam metode dan analisis statistik. Berpartisipasi dalam analisis
dan interpretasi data. Revisi dan penyuntingan untuk manuskrip telah disediakan. LVH: Memberikan keahlian
dalam teknik analisis pengukuran poliglutamat metotreksat dalam eritrosit dengan HPLC/MS. Berpartisipasi
dalam analisis dan interpretasi data. Revisi dan penyuntingan untuk manuskrip telah disediakan. TH: Data klinis
yang ditinjau secara independen, klasifikasi Paris yang ditetapkan, dan skor PGA. Revisi dan penyuntingan
untuk manuskrip telah disediakan. RC: Berpartisipasi dalam desain studi, pengumpulan data, dan analisis dan
interpretasi data. Revisi dan penyuntingan untuk manuskrip telah disediakan. VS: Berpartisipasi dalam desain
studi, pengumpulan data, dan analisis dan interpretasi data. Memberikan keahlian berkaitan dengan
farmakoterapi pada pasien dengan IBD. Berpartisipasi dan memberikan pengawasan untuk persiapan naskah.
Revisi dan suntingan untuk naskah telah disediakan. Semua penulis telah membaca dan menyetujui versi
naskah yang diterbitkan.
Farmasi2021,14, 463 8 dari 9

Pendanaan:RSF didukung oleh hibah CTSA dari NCATS yang diberikan kepada University of Kansas for
Frontiers: University of Kansas Clinical and Translational Science Institute (# KL2TR002367), dan hibah
COBRE dari NIGMS yang diberikan kepada Kansas Institute for Precision Medicine (# P20GM130423).

Pernyataan Dewan Peninjau Kelembagaan:Studi ini dilakukan sesuai dengan pedoman

Deklarasi Helsinki, dan disetujui oleh Institutional Review Board of Children's Mercy Kansas City
(IRB# 14100454, tanggal persetujuan 2 Juni 2015).

Pernyataan Persetujuan yang Diinformasikan:Informed consent dan izin/persetujuan diperoleh dari semua subjek
yang terlibat dalam penelitian sebelum prosedur terkait penelitian.

Pernyataan Ketersediaan Data:Data tidak diarsipkan secara publik, tetapi data yang tidak teridentifikasi dapat disediakan
berdasarkan permintaan.

Ucapan terima kasih:Para penulis berterima kasih atas dukungan analitik dari Julio Delgado dan Arup
Laboratories untuk mengukur konsentrasi palung infliximab, kontribusi filantropi untuk Children's Mercy
Kansas City dari Todd dan Emily Novicoff, dan dukungan penyelidik melalui L40 TR000598 dari NCATS (VS
PI)—hibah CTSA dari NCATS (# KL2TR002367) diberikan kepada University of Kansas for Frontiers:
University of Kansas Clinical and Translational Science Institute, dan hibah COBRE dari NIGMS (#
P20GM130423) diberikan kepada Kansas Institute for Precision Medicine (RSF PI).

Konflik kepentingan:Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.

Referensi
1. Rampton, DS Methotrexate di Crohn′Penyakit.Usus2001,48, 790–791. [CrossRef] [PubMed]
2. Egan, LJ; Sandborn, WJ Methotrexate untuk Penyakit Radang Usus: Farmakologi dan Hasil Awal.Klinik Mayo. Proses1996,71, 69–
80. [CrossRef] [PubMed]
3. Hobl, E.-L.; Jilma, B.; Erlacher, L.; Duhm, B.; Mustak, M.; Bröll, H.; Högger, P.; Rizovski, B.; Mader, RM Poliglutamat Metotreksat
Rantai Pendek sebagai Parameter Hasil pada Pasien Rheumatoid Arthritis yang Mendapat Metotreksat.Klinik. Exp. Rheumatol.
2012,30, 156–163. [PubMed]
4. Smoleńska, Ż.; Kaznowska, Z.; ZarHaiwny, D.; Simmonds, HA; Smoleński, RT Pengaruh Metotreksat pada Kadar Purin Darah dan
Pirimidin pada Pasien Rheumatoid Arthritis.Rheumatologi1999,38, 997–1002 . [CrossRef] [PubMed]
5. De Rotte, MCFJ; Den Boer, E.; De Jong, PHP; Pluijm, SMF; Ćalasan, MB; Weel, AE; Huisman, AM; Gerards, AH; Van Schaeybroeck, B.;
Wulffraat, NM; et al. Poliglutamat Metotreksat dalam Eritrosit Berhubungan dengan Aktivitas Penyakit yang Lebih Rendah pada
Pasien dengan Rheumatoid Arthritis.Ann. Selesma. Dis.2013,74, 408–414. [CrossRef] [PubMed]
6. Ćalasan, MB; Den Boer, E.; De Rotte, MCFJ; Vastert, SJ; Kamphuis, S.; De Jonge, R.; Wulffraat, NM Methotrexate Polyglutamates dalam
Eritrosit Berhubungan dengan Aktivitas Penyakit yang Lebih Rendah pada Pasien Arthritis Idiopatik Remaja.Ann. Selesma. Dis. 2013,74
, 402–407. [CrossRef] [PubMed]
7. Mohammad, HJ; Sorich, MJ; Kowalski, SM; McKinnon, R.; Proudman, SM; Cleland, L.; Wiese, MD Peran dan Utilitas Mengukur
Konsentrasi Metotreksat Poliglutamat Sel Darah Merah pada Artropati Inflamasi—Tinjauan Sistematis.
eur. J.Clin. Pharmacol.2015,71, 411–423. [CrossRef]
8. Funk, RS; Shakhnovich, V.; Cho, YK; Polireddy, K.; Jausurawong, T.; Gress, K.; Becker, Faktor ML yang Berhubungan dengan Pengurangan Paparan
Infliximab dalam Pengobatan Gangguan Autoimun Pediatrik: Studi Pengambilan Sampel Kenyamanan Prospektif Cross-Sectional.Pediatr.
Rheumatol.2021,19, 1–11. [CrossRef] [PubMed]
9. Casteele, NV; Ferrante, M.; Van Assche, G.; Balet, V.; Kompernolle, G.; Van Steenet, K.; Simoens, S.; Rutgeerts, P.; Gils, A.; Vermeire,
S. Trough Konsentrasi Panduan Dosis Infliximab untuk Pasien Dengan Penyakit Radang Usus.Gastroenterologi 2015,148,
1320–1329. [CrossRef] [PubMed]
10. Becker, ML; Gaedigk, R.; Van Haandel, L.; Thomas, B.; Lasky, A.; Hoeltzel, M.; Dai, H.; Stobaugh, J.; Leeder, JS Pengaruh Genotipe terhadap
Variabilitas Poliglutamat Metotreksat pada Arthritis Idiopatik Remaja dan Hubungannya dengan Respon Obat. Rheum Arthritis.2010,
63, 276–285. [CrossRef] [PubMed]
11. Becker, ML; Van Haandel, L.; Gaedigk, R.; Lasky, A.; Hoeltzel, M.; Stobaugh, J.; Leeder, JS Analisis Poliglutamat Metotreksat
Intraseluler pada Pasien dengan Arthritis Idiopatik Remaja: Pengaruh Rute Pemberian pada Variabilitas dalam Konsentrasi
Metotreksat Poliglutamat Intraseluler.Rheum Arthritis.2010,62, 1803–1812. [CrossRef] [PubMed]
12. Cap, LK; O'Donnell, JL; Chapman, PT; Zhang, M.; Frampton, C.; James, J.; Barclay, ML Penentu Konsentrasi Methotrexate
Polyglutamate Sel Darah Merah pada Pasien Rheumatoid Arthritis yang Menerima Pengobatan Methotrexate Jangka Panjang.
Rheum Arthritis.2009,60, 2248–2256 . [CrossRef] [PubMed]
13. Nielsen, OH; Steenholdt, C.; Juhl, CB; Rogler, G. Kemanjuran dan keamanan metotreksat dalam pengelolaan penyakit radang usus:
Tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak.Pengobatan Eklinik2020,20, 100271. [CrossRef] [PubMed]
Farmasi2021,14, 463 9 dari 9

14. Herfarth, H.; Barnes, EL; Valentine, JF; Hanson, J.; Higginset, PDR; Ishak, KL; Jackson, S.; Osterman, MT; Anton, K.; Ivanova, A.; et al.
Metotreksat Tidak Unggul Dibandingkan Plasebo dalam Mempertahankan Respons Bebas Steroid atau Remisi pada Kolitis Ulserativa.
Gastroenterologi2018,155, 1098–1108. [CrossRef] [PubMed]
15. Feagan, BG; McDonald, JW; Panaccione, R.; Enns, RA; Bernstein, CN; Poni, TP; Perbatasan, R.; MacIntosh, Dirjen; Dallaire,
C.; Cohen, A.; et al. Methotrexate dalam kombinasi dengan infliximab tidak lebih efektif daripada infliximab saja pada pasien dengan
penyakit Crohn.Gastroenterologi2014,146, 681–688. [CrossRef] [PubMed]
16. Ferrara, G.; Mastrangelo, G.; Barone, P.; La Torre, F.; Martino, S.; Pappagallo, G.; Ravelli, A.; Taddio, A.; Zulian, F.; Cimaz, R.
Methotrexate pada Juvenile Idiopathic Arthritis: Saran dan Rekomendasi dari Pertemuan Konsensus Ahli MARAJIA. Pediatr.
Selesma.2018,16, 1–14. [CrossRef] [PubMed]
17. Fischer, M.; Siwa, S.; Masak, GK; Jones, DR; Fadda, HM Methotrexate Polyglutamate Monitoring pada Pasien Dengan Crohn′Penyakit.Klinik.
Pharmacol. Pengembang Narkoba.2017,6, 240–245. [CrossRef] [PubMed]
18. Brooks, AJ; Mohon, EJ; Zhang, M.; Frampton, CM; Barclay, ML Konsentrasi Metotreksat Poliglutamat Sel Darah Merah pada Penyakit
Inflamasi Usus.Ada. Pengawasan Narkoba.2007,29, 619–625. [CrossRef] [PubMed]
19. Cap, LK; O'Donnell, JL; Chapman, PT; Zhang, M.; James, J.; Frampton, C.; Barclay, ML Konsentrasi Metotreksat Poliglutamat Tidak
Terkait dengan Pengendalian Penyakit pada Pasien Rheumatoid Arthritis yang Menerima Terapi Metotreksat Jangka Panjang.
Rheum Arthritis.2010,62, 359–368. [CrossRef] [PubMed]
20. Van Haandel, L.; Becker, ML; Williams, TD; Leeder, JS; Stobaugh, JF Pengukuran Poliglutamat Metotreksat pada Eritrosit Manusia
dengan Ion-Pair UPLC–MS/MS.Bioanalisis2011,3, 2783–2796 . [CrossRef] [PubMed]