Format ini dimasukkan dalam lampiran 2 pada laporan supervisi akademik kepala sekolah

atau sama juga dengan instrument supervisi pelaksanaan pembelajaran.   Terserah mau
pakai yang mana.  Cuma yang ini ada komponen pra pengamatan sebelum di dalam kelas
terhadap administrasi seorang guru.
Contoh :
1. Nama guru               
2. Mata pelajaran           
3. Topik / Tema            
4. Kelas/Semester         
5. Hari/tanggal            
6. Waktu                         
No Aspek Kegiatan/Kondisi SKOR
KET
I.     PERSIAPAN 0 1 2 3 4
1 Standar kompetensi / Kompetensi Dasar / Silabus
2 Program Tahunan / Program Semester
3 Pemetaan Standar Kompetensi, Topic / Tema
4 Desain Pembelajaran / Rencana Pelajaran , SKM / SKH
5 LKS
6 Daftar Nilai
7 Daftar Hadir Siswa / Absensi
8 Jurnal Kelas / Guru
II.    KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
A PENDAHULUAN
1 Apersepsi / Prasarat pengetahuan
2 Menuliskan / menyampaikan tujuan / Indikator
3 Motivasi
4 Pra eksperimen *
5 Membahas tugas ( PR ) sebelumnya
B KEGIATAN POKOK / KEGIATAN INTI
1 Penggunaan metode / pendekatan sesuai dengan materi
2 Penggunaan alat peraga / alat bantu
3 Penggunaan LKS
4 Keterlibatan siswa dalam kegiatan belajar mengajar
5 Bimbingan guru kepada siswa
6 Pengembangan ketrampilan siswa : Menggunakan alat,
pemecahan masalah, pemanfaatan lingkungan,
pengungkapan, presentasi 
7 Menghubungkan materi dengan budi pekerti, kehidupan
sehari-hari, tehnologi dan lingkungan 
8 Pencapaian tujuan / indikator
9 Penilaian
C PENUTUP
1 Membuat kesimpulan / Rangkuman / Pengembangan
2 Memberikan tugas rumah  ( PR )
III.  PENGELOLAAN PEMBELAJARAN 
1 Penyajian sesuai dengan urutan materi
2 Pengelolaan waktu
3 Tehnik bertanya
 4 Pengelolaan kelas
5 Penguasaan Materi
6 Penggunaan Papan Tulis
7 Penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar
8 Penampilan guru /performance
Jumlah Skor
Keterangan Penilaian :
 4 = ada, sesuai, lengkap, teratur = 4.00,
 3 = ada, sesuai, lengkap, kurang teratur = 3.00
 2 = ada, sesuai, tidak lengkap, tidak teratur = 2.00
 1 = ada, tidak sesuai, tidak lengkap, tidak teratur = 1.00
 0 = tidak ada
Skor Maksimal : 4  x 31          = 124
Nilai = Jlh Skor Perolehan  x 100
           Jlh Skor maksimum
Kriteria :
3,10-4.00 = Amat Baik (A)
2.10-3.00 = Baik (B)
1.10-2.00 = Cukup (C)
0.10-1.00 = Kurang (D)
Kesimpulan : _______________________________________
Saran : ____________________________________________

________,_________20____
Kepala Guru Mata Pelajaran

________________ _________________
NIP. NIP.