ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA TN.

R DENGAN
RISIKO JATUH
Disusun guna memenuhi perbaikan mata kuliah Konsep Dasar Keperawatan II

Dosen : Abdul Rahman La Ede, S.Kep., Ners., M.Kep

Disusun Oleh : Silvi Lestari Sukma

C1AA21149
1B

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
2022
1. PENGKAJIAN
1) Identitas Pasien
a. Nama : Tn. R
b. Tangga Lahir : 24 Oktober 1950
c. Umur : 71 Tahun
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Kp. Cisayar Rt05/08 Des. Mekarsari Kec. Nyalindung
Kab. Sukabumi
f. Agama : Islam
g. Nama Ayah/Ibu : Tn. S/Ny. T
h. Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
i. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
j. Suku Bangsa : Sunda
2) Keluhan Utama
Tn. R mengatakan kaki sebelah kanannya tidak bisa bergerak karena
mengalami stroke dan Tn. R pernah mengalami jatuh sekitar 1 bulan yang lalu di
kamar mandi karena kurangnya keseimbangan serta pegangan kurang kuat dan
lantai sedikit licin.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
 Mengeluh karena kaki sebelah kanannya tidak bisa bergerak
 Kurangnya keseimbangan
4) Pemeriksaan Secara Head To Toe
a. Kepala
 Kulit kepala : Simetris, tidak ada benjolan, rambut hitam sedikit beruban,
persebaran rambut tidak merata, dibagian tengah mengalami kebotakan
 Mata : Simetris kiri kanan, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
dan keadaan umum mata sedikit merah
 Telinga : Bersih, pendengaran sedikit menurun
 Hidung : Simetris, tidak terdapat secret, tidak ada peradangan dan
penciuman tidak terganggu
 Mulut dan gigi : Mukosa bibir kering, gigi masih utuh dan sedikit kotor,
dan tidak terdapat lesi pada area mulut
 Wajah : Tidak ada lesi atau jejas
b. Leher : Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran venajungularis
c. Dada/thoraks
Paru-paru
 Inspeksi : Bentuk dada simetris
 Palpasi : Fremitus kiri dan kanan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi :Vesikuler
Jantung
 Inspeksi : Tidak ada tampak iktus kordis
 Palpasi : ikdus cordis teraba
 Perkusi : redup
 Auskultasi : irama jantung reguler
 d. Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada distensi abdomen
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Suara timpani
 Auskultasi : Bising usus (+)
e. Pelvis
Inspeksi : Tidak dikaji
Palpasi : Tidak dikaji
f. Perineum dan rektum : tidak dikaji
Genitalia : tidak dikaji
g. Ekstremitas
Ekstemitas Atas : Edema (-), akral hangat, CRT <2, tangan lengkap
Ekstremitas Bawah : Edema (-), akral hangat, CRT <2 detik, stroke pada
kaki sebelah kanan dan susah di gerakkan
h. Neurologis
Fungsi sensorik : Tidak ada kelainan
Fungsi motorik : Tidak ada kelainan

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan Pada Lansia Tn. R dengan Risiko Jatuh

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
Hambatan setelah dilakukan Pencegahan - Mengidentifikas
Mobilitas Fisik Tindakan Jatuh : i perilaku dan
berhubungan keperawatan - Identifikasi factor agar
dengan diharapkan lansia perilaku dan mengurangi
Keterbatasan dapat factor yang resiko jatuh
Rentang Gerak mengoptimalkan mempengaruhi klien
DS : agar mobilitas resiko jatuh - Klien lebih
- Klien fisik dapat - Identifikasi mengetahui
melakukan teratasi karakteristik lingkungan
kegiatan Kriteria Hasil : dari lingkungan mana yang
sangat - Bisa menjaga yang mungkin beresiko untuk
memerlukan keseimbanga meningkatkan jatuh seperti
bantuan. Klien n dalam resiko jatuh lantai licin,
hanya bisa berjalan - Monitor tempat penerangan
memakai - Berjalan berpindah, gaya kurang.
pempers, tanpa alat berjalan, - Agar klien
berpakaian bantu keseimbangan berhati-hati dan
dan makan - Membantu dan tingkat berkonsentrasi
saja sendi-sendi kelelahan untuk menjaga
- Mengeluh untuk dengan keseimbangan
susah untuk beraktivitas ambulasi tubuh
beraktivitas - Melatih - Ajarkan klien - klien mampu
bahkan untuk pergerakan untuk untuk menjaga
bergerak saja keseimbangan
 susah dan agar tidak beradaptasi tubuh dengan
tidak bisa kaku terhadap melebarkan
bergerak - Jika klien modifikasi gaya jarak kedua kaki
secara bebas Lelah berjalan yang saat berdiri
DO : istirahat telah disarankan - klien
- Tampak klien sejenak - Ajarkan klien mengetahui
meminta bagaimana jika bagaimana jika
bantuan untuk jatuh, untuk terjadi jatuh agar
mengambilka meminimalkan meminimalkan
n barang cedera risiko cedera
- Tampak
duduk di kursi
roda.
Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen - Dengan
Aktivitas Tindakan Lingkungan : menciptakan
berhubungan keperawatan - Ciptakan lingkungan yang
dengan Imobilitas diharapkan lansia lingkungan aman
DS : dapat mengatasi yang aman bagi meminimalisir
- Mengeluh intoleransi klien resiko jatuh
untuk semua aktivitasnya - Identifikasi - Menyediakan
kegiatan Kriteria Hasil : kebutuhan tempat tidur dan
dibantu oleh - Mengatur keselamatan lingkungan yang
orang lain kecepatan klien bersih dan
seperti mandi berjalan berdasarkan nyaman, dan
dan berpindah - Toleransi fungsi fisik dan mengatur barang
tempat terhadap kognitif serta yang diperlukan
DO : menaiki riwayat perilaku agar mudah di
- Mengeluh tangga dimasa lalu jangkau agar
hanya bisa - Kemudahan - Singkirkan klien merasa
duduk dikursi dalam bahaya aman dan
roda melakukan lingkungan menghindari
kegiatan (misalnya, risiko jatuh
sehari-hari karpet yang - Dengan
- Kemampuan longgar dan menghindari
untuk kecil, furniture paparan cahaya
berbicara yang dapat matahari atau
Ketika dipindahkan) cahaya yang
melakukan - Sediakan ruang tidak perlu. Dan
aktivitas fisik berjalan yang menjauhkan
- Klien cukup aman suatu barang
beraktivitas - Sediakan yang
senyaman tempat tidur membahayakan
mungkin dan lingkungan agar tidak terjadi
yang bersih dan risiko jatuh
nyaman - Menyediakan
ruang berjalan
yang cukup
aman agar tidak
terjadi risiko
 terjatuh seperti
lantai yang tidak
licin.
- Menyediakan
tempat tidur dan
lingkungan yang
aman dan
nyaman dapat
mengurangi
risiko terjatuh
karena klien
mungkin akan
berdiam diri
sesekali
melakukan
aktivitas
memiliki
lingkungan yang
aman juga
Gangguan Setelah dilakukan Memodifikasi - Memotivasi
pengelolaan mood Tindakan Perilaku : klien agar
berhubungan keperawatan - Tentukan perilakunya
dengan perubahan diharapkan lansia motivasi klien lebih baik
perilaku dapat mengatasi terhadap - Memberikan
DS : moodnya yang perubahan umpan balik
- Mengeluh tidak baik dan perilakunya klien agar klien
tidak ingin mudah - Berikan umpan memulai
ditanya masa tersinggung balik terkait perilaku yang
sekolah dulu Kriteria Hasil : dengan lebih baik dan
akan merasa - Memperoleh perasaan saat tidak mudah
sedih dan dukungan klien tampak tersinggung.
tersinggung yang bebas dari Seperti memuji
- Mengeluh diperlukan gejala dan atau
tidak ingin di - Memulai terlihat relaks memberikan
banding- perilaku - Berikan penghargaan
bandingan mencapai Dukungan klien - Memberikan
atau di beda- target yang untuk dukungan dan
bedakan diarahkan berpartisipasi evaluasi agar
dengan lansia dari diri dalam monitor mengetahui
lainnya sendiri dan pencatatan perkembangan
DO : - Menerima perilaku klien
- tampak sering kesempatan - Tentukan - Menentukan
beradu mulut untuk perubahan- perubahan klien
dengan orang berkontribusi perubahan dengan
lain - Menerima perilaku dengan membandingkan
tanggung membandingka sebelum dan
jawab atas n perilaku dasar sesudah
Tindakan sebelum diberikan
yang dibandingkan evaluasi dan
 diperbuat dengan perilaku juga dukungan.
setalah
intervensi

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/Jam Pelaksanaan Pelaksana
11 Juni 2020 1. Melatih klien untuk selalu menggerak- Perawat S
09.00 gerakkan kaki dan tangan
Hasil :
Klien terbiasa dengan selalu
menggerakkan kaki dan tangan agar
tidak mengalami kekakuan sendi dan
otot
09.30 Perawat S
2. Memastikan klien untuk selalu berhati-
hati Ketika makan dan berpakaian
Hasil :
Klien selalu berhati-hati Ketika makan
dan berpakaian jika kesusahan klien pun
meminta bantuan
09.45 Perawat S
3. Memonitor tekanan darah klien pada
saat Latihan/beraktivitas
Hasil :
Setelah Latihan dan beraktivitas di
dapatkan data: Tekanan darah 130/70
mmHg, Nadi 87x/menit, Pernafasan
19x/menit, Suhu 36,50C.
10.00 Perawat S
4. Memastikan lingkungan pasien tidak ada
benda yang menghalangi klien
beraktivitas.
Hasil :
Klien merasa aman dan nyaman karena
tidakada benda yang menghalangi
10.15 Perawat S
Ketika klien beraktivitas

5. Membantu klien untuk beraktivitas

Hasil :
10.30 Klien merasa aman dan nyaman Ketika Perawat S
aktivitasnya dibantu

6. Menciptakan lingkungan yang aman

bagi klien untuk beraktivitas
Hasil :
10.45 Klien merasa aman Ketika melakukan Perawat S
aktivitas dengan lingkungan yang aman
 7. Membantu klien untuk santai dan rileks
dalam Latihan dengan Teknik relaksasi
dan nafas dalam
11.00 Hasil : Perawat S
Klien merasa dia santai dan rileks

8. Membantu klien untuk berkomunikasi

dengan mudah pada saat
Latihan/beraktivitas
Hasil :
11.15 Klien mulai berkomunikasi dengan Perawat S
mudah saat Latihan/beraktivitas

9. Mempertahankan sikap tenang dan

berhati-hati
Hasil :
11.30 Perawat S
Klien selalu tenang dan berhati-hati
Ketika beraktivitas

10. Menenangkan kondisi klien yang selalu

memikirkan masalah yang sedang
dialami
Hasil :
Klien mulai tenang dan mulai tidak
memikirkan masalah yang dapat
mengganggunya.

5. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal/ Diagnosa Evaluasi (SOAP) Pelaksana
Jam Keperawatan
27 Mei 2022 Hambatan S: Perawat S
09.00 Mobillitas Fisik - klien mengatakan
berhubungan
dengan kaku- kaku pada
Keterbatasan sendi-sendi tangan
Rentang Gerak
sudah mulai
lumayan membaik
walaupun belum
sembuh total,
- klien juga
mengatakan bahwa
kegiatan masih
dibantu oleh
penanggung jawab
 wisma tapi ada
beberapa kegiatan
yang bisa dilakukan
oleh kalien sendiri.
O:
- Pada saat kunjungan
klien sudah lancar
dalam melakukan
gerakan kecil pass
tangan dan kaki
A:
- Masalah teratasi
sebagian,
P :
- Intevensi dilanjutkan
mandiri
27 Mei 2022 Intoleransi S: Perawat S
10.15 Aktivitas - klien
berhubungan
dengan Imobillitas mengatakan
sebagian besar
kegiatan dibantu
oleh orang
karena
keterbatasan
gerak yang
dialami oleh klien,
- tetapi untuk
mengambil
makanan dan
makan bisa
klien lakukan
sendiri hanya
saja masih
berantankan.
O:
- Klien tampak
 beberapa melakukan
kegitan sendiri
A:
- Masalah teratasi
sebagian,
P:
- Intervensi
dilanjutkan
mandiri.
27 Mei 2022 Gangguan S: Perawat S
11.30 penggelolaan mood - klien mengatakan
berhubungan
dengan perubahan bahwa klien sedih
perilaku jika ditanya
masalah
sekolahnya dulu,
tapi pada saat
sekarang klien
tidak
mempermasalahkan
jika ditanya dan
- klien malah
memberikan saran
untuk peneliti terus
melajutkan sekolah
yang lebih tinggi
dan jangan putus
asa.
O:
- Klien tampak
sedikit lebih
tenant dan mau
menceritakan
sedikit masalah
kehidupannya
A:
- Masalah teratasi,
P :
- Intervensi dihentikan.