Pedoman Pelayanan Rekam Medis Unit

PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI REKAM
MEDIS
RUMAH SAKIT
AISYIYAH SITI
FATIMAH TULANGAN
SIDOARJO 2017
Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS 'Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis | 1
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum warahmatullahhi wabarakatuh
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas segala karunia yang telah
diberikan kepada penyusun, sehingga Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS di Rumah
Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan ini dapat selesai disusun.
Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih atas bantuan semua pihak yang
telah membantu dan menyelesaikan Pelayanan Pengorganisasian Rekam Medis di Rumah
Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
Nashrun Minallah Wa Fathun Qoriib

Wassalamualaikum warahmatullahhi wabarakatuh
Sidoarjo, 30 Maret 2017
Penyusun
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...........................................................................................................2
DAFTAR ISI..........................................................................................................................3
BAB I.....................................................................................................................................4
PENDAHULUAN..................................................................................................................4
A. Latar Belakang.........................................................................................................4
B. Tujuan Pedoman......................................................................................................7
C. Ruang Lingkup Pelayanan.......................................................................................7
D. Batasan Operasional..............................................................................................10
E. Landasan Hukum...................................................................................................10
BAB II..............................................................................................................................22
STANDAR KETENAGAAN..........................................................................................22
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia........................................................................22
B. Distribusi Ketenagaan...........................................................................................23
C. Pengaturan Jaga Managemen, Admission dan registrasi......................................24
BAB III.................................................................................................................................25
STANDAR FASILITAS......................................................................................................25
A. Denah Ruang Unit Rekam Medis..........................................................................25
B. Standar Fasilitas Unit Rekam Medis.....................................................................26
BAB IV................................................................................................................................27
TATA LAKSANA PELAYANAN......................................................................................27
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )................................................27
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )(Kurang Dari 15 Menit ).........29
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran......................................................................30
D. Simbol Dan Tanda Khusus....................................................................................32
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis....................................................37
F. Penghapusan Rekam Medis......................................................................................40
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis.....................................................................42
H. Pembaharuan Berkas Rekam Medis......................................................................50
I. Pengolahan Data Medis.............................................................................................50
J. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis.......................................................61
BAB V..................................................................................................................................64
LOGISTIK...........................................................................................................................64
BAB VI................................................................................................................................65
KESELAMATAN PASIEN.................................................................................................65
A. Pengertian..............................................................................................................65
B. Tujuan....................................................................................................................65
C. Tata Laksana..........................................................................................................66
BAB VII...............................................................................................................................67
KESELAMATAN KERJA..................................................................................................67
BAB VIII..............................................................................................................................69
PENGENDALIAN MUTU..................................................................................................69
BAB IX................................................................................................................................71
PENUTUP............................................................................................................................71
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................72
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam
medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding
gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis.
Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran
(tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman
Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta
penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti
Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43
kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad
XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian
dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York
Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis
ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman
bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di
Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat
mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran
dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu
kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di
Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut
Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil
tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat
Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini
dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh
para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya
sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma
adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri
(pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa
sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah
kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau
Hopitalia dalam bahasa latin (Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah
tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh
Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada
zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam
medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud,
dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari
Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan hygiene seperti : efek menyentuh
benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara
membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di
rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM,
yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit
cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang
membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan
alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan
tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya
yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan
oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat
catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667
rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini
masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137
masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan
buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST
Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang
telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan
Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang
kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik.
Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia
juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam
medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi
profesor pada University of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala
catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari
pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik
pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah
sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873
dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien
dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914
istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki
rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien
dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien.
Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari
Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record
pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada
beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan
diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk
perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter
kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56
membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital
“ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905.
Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi
kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
1. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
2. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
3. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
4. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari
Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya
tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun
dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam
medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan
kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau
mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-
masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua
petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas
rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan
RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
2. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat
berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum
berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Diharapkan dengan diberlakukannya Permenkes No. 269 Menkes/per/III/2008
tentang rekam medis/Medical Record yang merupakan landasan hukum, semua tenaga
medis dan paramedis di rumah sakit yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam
medis dapat melaksanakannya. Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes no.
269 tahun 2008 tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktorat Jendral sesuai
dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka
Direktorat Jenderal Pelayanan Medis telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991 tentang petunjuk
Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya
perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan
maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis
rumah sakit.
B. Tujuan Pedoman
Tujuan Pedoman pelayanan rekam medis untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS ’Aisyiyah
Siti Fatimah Tulangan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan
kegunaan rekam medis itu sendiri.
C.Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup Unit Rekam Medis RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan meliputi
managemen rekam medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien.
Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan
sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang
akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan
dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR)
2. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti
dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan
baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam
medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien,
namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari
pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin
segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal
ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
3. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran
pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada
pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,
dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
D.Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS ’Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan yang terdiri dari coding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam
medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Tempat Pendaftaran Pasien /Admisssion
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. Pengurusan Resume
Adalah Petugas Khusus sebagai Pengurus Resume medis baik Rawat Jalan Maupun
Inap
6. ICD 10
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD
10 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat
inap.
7. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor
rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
E. Landasan Hukum
Unit Rekam Medis di RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan adalah merupakan
bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No.
78).
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan
kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi
membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat
statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis,
diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
5. Permenkes No. 269 Menkes/per/III/2008 tentang rekam medis/Medical Record
yang merupakan landasan hukum, semua tenaga medis dan paramedis di rumah
sakit yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya
6. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.
Unit Rekam Medis RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan memiliki beberapa
kebijakan sebagai berikut :
1. Setiap pasien RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan memiliki satu nomor rekam
medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan pada tempat
yang sama (Sentralisasi)
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap wajib dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume) di statusnya.
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan dientry melalui
Admission.
7. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama.
8. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian
dan pendistribusian berkas rekam medis.
9. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Unit Rekam Medis yang belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
10. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan,
baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
11. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar
rekam medis yang telah ditetapkan.
12. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
13. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
a. Aspek Persyaratan Hukum
Isi Rekam Medis serta segala macam ketentuan yang terkait dengan Rekam
Medis telah ditetapkan oleh Pemerintah dalam Permenkes 269
/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
Dalam ketentuan tersebut isi rekam medis terbagi menjadi 3 yaitu;
1) Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Ketentuan ini terdapat pada Pasal 3 yang berbunyi : Isi Rekam medis untuk
pasien rawat jalan dapat dibuat sekurang-kurangnya memuat :
a) Identitas Pasien,
b) Tanggal dan Waktu kedatangan dan keluar
c) Hasil anamnese, mencakup sekurang kurangya keluhan dan riwayat
Penyakit
d) Hasil pemeriksaan Fisik Dan Penunjang Medik
e) Diagnosa
f) Rencana penatalaksanaan
g) Tindakan/pengobatan
h) Pelayanan lain yang diberikan pasien
i) Resume rawat jalan
j) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik,Dan
k) Persetujuan tindakan medik bila diperlukan
2) Berkas Rekam Medis Rawat Inap dan Perawatan satu hari
Isi berkas rekam medis rawat inap diatur didalam Pasal 3 yaitu : Isi Rekam
Medis untuk pasien rawat nginap sekurang-kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan Waktu
c) Hasil anamnese , mencakup sekurang kurangya keluhan dan riwayat
penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosa
f) Rencana penatalaksanaan
g) Tindakan dan pengobatan
h) Persetujuan tindakan medik Bila diperlukan
i) Catatan Observasi Klinis dan Hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang
k) Nama dan tanda tangan dokter yang merawat
l) Pelayanan lain yang dilakukan olh tenaga kesehatan tertentu dan
m) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
3) Berkas Rekam Medis IGD
Ketentuan ini terdapat pada Pasal 3 yang berbunyi : Isi Rekam medis untuk
pasien gawat darurat dapat dibuat sekurang-kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan
kesehatan
c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu kedatangan dan keluar
e) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit
f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g) Diagnosis
h) Pengobatan dan/atau tindakan
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan tindak lanjut
j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Isi berkas Rekam Medis di RSASF mengacu pada ketentuan diatas.
b. Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah
sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang
penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis
berkeras mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain
pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat
riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh
rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit,
termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat
dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan
oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut
adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam
menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya
penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal
yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat
pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :
1) Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan kepala Unit Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh
Pimpinan RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Petugas Rekam Medis antara
lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas
yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
2) Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
3) Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai
peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat
pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci,
yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat
memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada
rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar
informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya
pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan
kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan
menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak
rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman
yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus
diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat
pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak
bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini
bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam
medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan
otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal
penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai
faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk
melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara
moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai
terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat
dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama
pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
c. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak
pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu
dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang
khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai
dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1) Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2) Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai
hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi
ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena
menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula
bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya
oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.
Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab
dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat,
dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi
jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan
maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan
Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien
mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada
pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan,
perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus
berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan
dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di
masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal
ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya
keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu.
Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan
yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada
Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja
di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis
wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
d. Persetujuan Tindakan Kedokteran (PERTIDOK)
Sesuai dengan keputusan KKI nomor 18/KKI/KEP/IX/2006 tanggal 21
September 2006.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah
yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan hal mengenai keputusan pasien (atau
wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan
meliputi :
1) Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk
lisan atau tulisan.
2) Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan
khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh
tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.
Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil
tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka
pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata
kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas
penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah
untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin
rumah sakit dan pengobatan medis umum.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa
setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan
tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan
kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi
kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang
diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter
dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien, apabila pasien karena
mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai
upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan
seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi
adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus
betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-
orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah
otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
1) Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan
keluarga pasien
2) Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi
ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus
senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya
saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi
kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar
penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak
pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang
bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani
formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi
sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang
menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka
pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang
berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam
hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Unit Rekam Medis harus dapat
menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk
menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Unit
Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu
dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut
disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.
e. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi
seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi
pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini
banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi,
perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah
sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-
badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi
faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa
hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam
pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu
adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut
tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh
kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam
medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini
harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah
sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-
badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien.
Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah
untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh
informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku
bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh
petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang
ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu
diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam
keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada
saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya
ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain.
Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi
terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis
seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi
ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran
masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah
pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang
memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu
pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat
kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit
menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh
pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Unit Rekam Medis dan Komite Rekam Medis,
menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari
rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan
kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering
berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan
dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali
jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan
yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1) Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.
2) Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk
melindungi dirinya atau mewakilinya.
3) Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan Unit Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan
dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis,
maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan
persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus
dari kepala Unit Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan
rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan
informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian :
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau
wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4) Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5) Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk
data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6) Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7) Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara
permintaan harus tertulis.
8) Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan
lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi
tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam
berkas rekam medis tersebut.
9) Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah
sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10) Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11) Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien
di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah
lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter.
Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang
pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan
kepentingan pasien dan rumah sakit.
12) Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Unit Rekam Medis, tetapi juga berlaku
bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-
bangsal dan lain-lain.
13) Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah
sakit .
14) Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa
dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15) Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari
pimpinan rumah sakit.
16) Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus
diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17) Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut
kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau
walinya yang sah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis
didalamnya.
f. Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam
suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa
merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan
dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi
juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara
hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang
tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini
dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.
Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan
rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam
medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi
dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis
itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan
atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki
pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari
pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah
sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang
sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan
kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat
fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata
Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau
mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela
bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam
hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan
sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana
yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita
anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh
hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang
telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap
isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit
harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Unit Rekam Medis memberikan
tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus
senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi
yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk
keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A.Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat
bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi
dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi.
Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin
sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan
persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Unit Rekam Medis RS ’Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan adalah sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Unit Rekam Medis RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA
FORMAL & INFORMAL YANG
DIBUTUHKAN
Koordinator . Unit D III Rekam Medis 1
Rekam Medis (Pelatihan ICD 10 + Pelatihan
Pelaporan RS + Pengalaman Kerja
minimal 5 tahun )
Staf Registrasi D III Rekam Medis 8

pendaftaran rawat jalan / SLTA Plus (Pelatihan
dan rawat inap Customer Service)
Indeks Kode Penyakit DIII Rekam Medis 2
dan Statistik Pelaporan. (Pelatihan ICD 10)
Staf Penyimpanan dan SLTA Plus 6
Distribusi Berkas RM (Minimal Pelatihan Rekam Medis
dasar)
Staf Pengurusan Resum SLTA Plus 2

Medis dan Staf (Pelatihan Rekam Medis Dasar)
Assembling
Jumlah 19
B. Distribusi Ketenagaan
SDM Unit rekam medis RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan 13 orang dan belum
sesuai dengan struktur organisasi Unit rekam medis terbagi menjadi 3 bagian yaitu
Managemen Rekam Medis, Registrasi Dan Admission.
Unit rekam medis RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan dikepalai oleh seorang
kepala Unit dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal
5 tahun, dan bersertifikat. Adapaun pendistribusian SDM Unit rekam medis adalah
sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
1) Assembling, Indeks Kode Penyakit
2) Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis/filling
3) Statistik dan pelaporan
4) Pengurusan Resum Medis dan Surat Keterangan Lain.
Tabel Distribusi SDM managemen rekam
medis
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML
FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
D III Rekam Medis
Indeks Kode Penyakit (Pelatihan ICD 10 + Pelatihan
1 Shift 2
dan Pelaporan statistik Pelaporan RS + Pengalaman Kerja
minimal 5 tahun )
Staf Assembling dan dan
SLTA Plus
Staf Pengurusan Resum
(Pelatihan Rekam Medis dasar) 1 Shift 1
dan surat keterangan
lain
Staf Penyimpanan dan SLTA Plus
1Shift 3
Distribusi Berkas RM (Pelatihan Rekam Medis dasar)
Jumlah 6
2. Registrasi Dan Admission
Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML
FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
Staf Admission
pendaftaran pasien rawat DIII Rekam Medis / SLTA Plus
3 Shift 6
jalan dan rawat inap (Pelatihan Customer Service)
Jumlah 6
C. Pengaturan Jaga Managemen, Admission dan registrasi

1. Pengaturan jadwal dinas petugas Pendaftraran dibuat dan di pertanggung jawabkan
oleh Koordinator Rekam Medis.
2. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan setiap satu
bulan.
3. Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dinas sore, libur dan cuti.
4. Apabila ada tenaga perawat tiba – tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal yang telah
ditetapkan (tidak terencana), maka Koordinator rekam medis akan mencari
pengganti atau melemburkan petugas lainya.
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Unit Rekam Medis

1. Lantai 1
Pendafataran TPPRJ
dan TPPRI
FO
computer
compu RAK STATUS RM Pasien
PENDAFTARAN
2. Lantai 2
RAK STATUS RM Pasien

PENDAFTARAN
RAK STATUS RM
RAK STATUS RM
STAT
STAT
R
R
R
RAK STATUS RM
RAK STATUS RM
B. Standar Fasilitas Unit Rekam Medis
1. Daftar Inventaris
No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Rak besi baut 11 set
2 Meja Komputer 2 buah
3 Lemari berkas 1 buah
4 Kursi Pendaftaran 6 buah
5 Komputer 4 set HP 1 LG 3
6 Printer EPSON 1 buah EPSON L360
7 Printer Canon LX310 2 buah Canon LX310
8 AC 2 buah 1 PK LG
9 Telpon 1 buah
10 Jam Dinding 1 buah Seiko
11 Fax 1 buah
12 Papan Daftar Dokter 1 buah Uk. 2 x 1,5 m
13 Tangga untuk ambil RM 1 buah Krisbow
Kebersihan & Rumah

No. Jumlah Keterangan
Tangga
1 Tempat Sampah 1 buah
No. Alat Tulis Kantor Jumlah Keterangan

1 Tempat Isolasi 1 buah
2 Steples 2 buah
3 Perforator 1 buah
4 Stempel 11 buah
5 Gunting 1 buah
6 Penggaris besi 2 buah
7 Spidol permanent 3 buah Snowman
8 Bulpoint 5 buah
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke klinik ataupun yang akan dirawat
adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien
saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara
penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari
pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan
oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
a. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
b. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan
berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

1. Pasien baru (Kurang Dari 10
Menit)
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas
guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di
entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak
pada kartu pasien atau kartu Emboser sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa
pada setiap kunjungan berikutnya di RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan, baik
sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai
dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien:
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada
hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang
kembali, harus lapor kembali ke Admission.
c. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
d. Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi
alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun
tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan
dikirim keruang perawatan.
C. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna
mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat
dibedakan :
a. Pasien yang datang dengan perjanjian
b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan
mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju
poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), setelah
menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan
menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh
petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam
medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik
dimaksud.
D. Pasien Darurat Gawat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa,
disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi
pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan
perjanjian. Di RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan pendaftaran pasien darurat gawat
dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien:
a. Pasien bisa langsung pulang.
b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
c. Pasien harus dirawat.
1) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat
dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan sambil menunggu tempat
tidur kosong dari ruang perawatan.
2) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis
mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
3) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di RS ’Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan.
4) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera
dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor
yang telah dimilikinya.
5) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS ’Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan maka diberikan nomor rekam medis baru.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission)(Kurang Dari 15
Menit)
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan
pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan
perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
1. Pasien yang tidak urgent, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
2. Pasien yang urgent, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu:
1. Petugas yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
3. Ruang kerja yang menyenangkan.
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan
proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RS
’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien
untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat inap
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia dapat diterima RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan,
kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
5. Pasien dapat diterima, apabila :

a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai
wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Unit Gawat Darurat.
d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah
tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a. Pasien segera mendaftar di Admission.
b. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
1) Kapan dapat masuk
2) Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
3) Peraturan selama pasien dirawat.
c. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau
pernah dirawat sebelumnya maka petugas Admission menghubungi ruang
penyimpanan rekam medis untuk meminta nomor berkas rekam medis.
d. Petugas Admission Rawat Inap segera
menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka.
e. Selesai pembayaran, pasien diantar petugas
keruangan.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara
lain :
1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi
tanda pengenal.
2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri
3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari
mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau
meninggal.
C.Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang
lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan
rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RS ’Aisyiyah
Siti Fatimah Tulangan menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis
dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan
dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir serta di cadangkan dalam
bentuk tulisan (KIUP)
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan
ini :
a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah
terdiri dari dua suku kata atau lebih.
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama
suami, apabila pasien seorang perempuan bersuami.
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama
orang tua (biasanya nama ibu).
d. Bagi pasien yang mempunyai nama
keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan
kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan:
a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti
ejaan yang disempurnakan.
b. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan
diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya, bagi
pasien laki - laki diakhir nama lengkap ditambah Tn. Atau Sdr sesuai dengan
statusnya, Dan anak – anak diakhir nama lengkap ditambah An.
c. Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama
lengkap pasien.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit
Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada
pasien berobat jalan maupun pasien untuk di rawat.inap. Pada saat seorang
penderita berkunjung pertama kali ke RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan apakah
sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan
satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu
berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS ’Aisyiyah
Siti Fatimah Tulangan. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS
’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru,
karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor
yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan
dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah
mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor
baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan
sebesar 30 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang
makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit,
nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis
sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu,
tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan membuat satu “
bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal
digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999.
Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan
mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.
D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan
diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas
dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan
hanya menggunakan pulpen.
2. Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
3. Tulisan Tahun Kunjungan
Diisi dengan benar.
4. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
5. Untuk penjabaran dari simbol dan singkatan berada pada pada Standart Operasional
Pelayanan
No SIMBOL MAKNA
1 ♂ Jenis kelamin laki-laki
2 ♀ Jenis kelamin perempuan
3 † Meninggal Dunia
4 ↑ Naik
5 ↓ Turun
6 + Ada
7 - Tidak ada
8 Alergi obat
9 Penyakit menular lainnya ( GE )
10 HIV / AIDs
Penyakit menular berat
11 Hepatitis Viral
12 TB Paru
1. Singkatan yang digunakan di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan adalah
antara lain :
a. Pemeriksaan
a.1. A : assesment
a.2. Abd : abdomen
a.3. AS : apgar score
a.4. BB : berat badan
a.5. BGA : blood gas analysis
a.6. BTA : bakteri tahan asam
a.7. BU : bising usus
a.8. CRT : capillary refill time
a.9. dbn : dalam batas normal
a.10. DJJ : denyut jantung janin
a.11. DKM : dingin kering merah
a.12. DKP : dingin kering pucat
a.13. DL : darah lengkap
a.14. Dx : diagnose
a.15. ECG/EKG : electro cardiography/elektrokardiografi
a.16. EEG : elektro ensefalografi
a.17. Eff : efficement
a.18. EXT : extremitas (anggota gerak)
a.19. FL : feces lengkap
a.20. FS : fase
a.21. FU/TFU : fundus uteri/tinggi fundus uteri
a.22. GCS : Glasgow coma scale
a.23. IVP : intravenous pyelography
a.24. HI/II/III/IV : hodge I/II/III/IV
a.25. Hb : haemoglobin
a.26. HKM : hangat kering merah
a.27. HKP : hangat kering pucat
a.28. N : nadi
a.29. Ket : ketuban
a.30. K/L : kepala leher
a.31. LFT : liver function test
a.32. P : planning
a.33. PD : pemeriksaan dalam
a.34. O : obyektif
a.35. RPD : riwayat penyakit dahulu
a.36. RPK : riwayat penyakit keluarga
a.37. RPS : riwayat penyakit sekarang
a.38. RFT : renal function test
a.39. Rh : rhonki
a.40. RR : respiratory rate
a.41. S : subyektif
a.42. t : suhu (…°C)
a.43. TD : tensi
a.44. TTV : tanda-tanda vital
a.45. UC : uterus contraction
a.46. UL : urin lengkap
a.47. UT : urin tampung
a.48. VT : vaginal toucher
a.26. Wh : wheezing
b. Diagnosa
b.1.AF : atrial fibrilasi
b.2.ALO : acute lung oedem
b.3.APB : ante partum bleeding
b.4.APP : appendiks perforasi
b.5.Asbro : asma bronkiale
b.6.ASD : atrial septal defect
b.7. BBLR : berat bayi lahir rendah
b.8. BBLASR : berat bayi lahir amat sangat rendah
b.9. BBLSR : berat bayi lahir sangat rendah
b.10.BP : bronchopneumonia
b.11.BPH : benign prostat hypertrophy
b.12.BSK : batu saluran kencing
b.13.CA : corpus alienum
b.14.Ca : carcinoma
b.15.CBD : common bile duct
b.16.CC : common cold
b.17.CF : close fracture
b.18.COB : cidera otak berat
b.19.COPD : chronic obstructive pulmonary disease
b.20.COR : cidera otak ringan
b.21.COS : cidera otak sedang
b.22.CP : cerebral palsy
b.23.CPD :cephalo pelvic disproportion
b.24.CTEV : congenital talipes equino varus
b.25.CTS : carpal tunnel syndrome
b.26.CVA : cerebro vascular accident
b.27.DC : decomp cordis
b.28.DF : dengue fever
b.29.DHF : dengue hemorrhagic fever
b.30.Dx : diagnosa
b.31.DKA : dermatitis kontak alergika
b.32.DKI : dermatitis kontak iritan
b.33.DM : diabetes melitus
b.34.DSS : dengue shock syndrome
b.35.EPS : extra pyramidal syndrome
b.36.FAM : fibroadenoma mamma
b.37.GEA : gastro enteritis akut
b.38.GGA : gagal ginjal akut
b.39.GGK : gagal ginjal kronik
b.40.GGT : gagal ginjal total
b.41.GO : gonorrhea
b.42.HBV : hepatitis B virus
b.43.HDI : hepatitis drug induce
b.44.HEG : hiperemesis gravidarum
b.45.HIL : hernia inguinalis lateralis
b.46.HIM : hernia inguinalis medialis
b.47.HMD : hyaline membrane disease
b.48.HMF : hand mouth foot
b.49.HNP : hernia nucleus pulposus
b.50.HPP : hemmoragic post partum
b.51.HPS : hyperthropi pyloric stenosis
b.52.HT : hipertensi
b.53.IMA : infark miokard akut
b.54.Inp : inpartu
b.55.ISPA : infeksi saluran pernapasan atas
b.56.ISK : infeksi saluran kencing
b.57.IU : intra uterin
b.58.IUFD : intrauterine fetal death
b.59.KD : kejang demam
b.60.KDK : kejang demam komplikata
b.61.KDS : kejang demam sederhana
b.62.KE : kehamilan ektopik
b.63.KET : kehamilan ektopik terganggu
b.64.KP : Koch pulmonal
b.65.KPD : ketuban pecah dini
b.66.KPP : ketuban pecah premature
b.67.LBP : low back pain
b.68.Letsu/li : letak sungsang/lintang
b.69.MAS : meconial aspiration syndrome
b.70.MH : morbus hansen
b.71.NA : neonatus aterm
b.72.NLP : neonatus late preterm
b.73.NP : neonatus preterm
b.74.OA : osteoarthritis
b.75.Obs : observasi
b.76.OF : open fracture
b.77.OFC : observasi febris convulsi
b.78.PAC : premature atrial fibrillation
b.79.PAI : peri appedicular infiltrat
b.80.PEB : pre-eklamsia berat
b.81.PER : pre-eklamsia ringan
b.82.PJK : penyakit jantung koroner
b.83.PPI : partus prematurus imminens
b.84.PPOK : penyakit paru obstruksi kronis
b.85.PVC : premature ventricular contraction
b.86.RA : rheumatoid arthritis
b.87.RC : reaksi conversi
b.88.Retplac : retensio placenta
b.89. ROP : retinopathy of prematurity
b.90. RTA : renal tube asidosis
b.91. SKA : sindroma koroner akut
b.92. SH : sirosis hepatis
b.93. SLE : systemic lupus eritematous
b.94. SN : sindroma nefrotik
b.95. SptB : spontan belakang kepala
b.96. TBC : tuberculosis
b.97. TF : thypoid fever
b.98. THA : tension headache
b.99. TIA : transient ischemic attack
b.100. TN : tetanus neonatorum
b.101. TOA : tubo ovarial abses
b.102. TOF : Tetralogy of Fallot
b.103. TTNB : transient takipneu of new born
c. Ruangan
e.1. AD : Ahmad Dahlan
e.2. WAL : Walidah
e.3. IN : Ibnu Nafis
e.4. NUS : Nusaibat
e.5. IS : Ibnu Sina
e.6. US : Usman
e.7. SAL : Salwa
e.8. RUF : Rufaidah
e.9. AB : Abu Bakar
e.10. AIS : Aisyah
e.11.NEO : Neonatus
e.12. AQO : Aqobah
e.13. KHOD : Khodijah
Daftar Singkatan dan Istilah (Glossary)
Singkatan dan Pengertian dan

No Istilah Penjelasan
1 ADIME ADIME disingkat dari Asesmen, Diagnosis, Intervensi,
Monitoring dan Evaluasi, yang merupakan proses
asesmen yg dilakukan oleh profesi gizi.
2 akreditasi Akreditasi, dalam standar ini adalah akreditasi rumah
sakit, merupakan pengakuan terhadap rumah sakit yang
diberikan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi
yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, setelah dinilai bahwa
rumah sakit tersebut memenuhi standar pelayanan rumah sakit
yang berlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
secara berkesinambungan. Dalam standar ini, status akreditasi
merupakan penetapan yang diberikan oleh KARS sebagai
lembaga yang diberi kewenangan untuk menyelenggarakan
akreditasi rumah sakit di Indonesia atas kepatuhan rumah sakit
tersebut dalam memenuhi
standar nasional akreditasi rumah sakit yang ditetapkan.
alur klinis atau Clinical pathway atau alur klinis adalah suatu regimen
3 clinical (rangkaian) pengobatan yang disepakati yang meliputi semua
pathway elemen (unsur) asuhan dengan
mengorganisasikan, mengurutkan dan menjadwalkan
intervensi-intervensi utama oleh para profesional pemberi asuhan
(PPA) dan staf lainnya. Dalam implementasi clinical
pathway dapat berupa pakem (template) asuhan
atau daftar tilik (checklist). Clinical pathway juga
dikenal
sebagai critical paths (alur utama, alur kritis) dan
care
maps (peta asuhan).
4 AMR AMR singkatan dari Anti Microbial Resistance adalah

ketidak mampuan antimikroba membunuh atau menghambat
pertumbuhan mikroba sehingga
penggunaannya sebagai terapi penyakit infeksi menjadi
tidak efektif lagi.
5 anestesi dan sedasi Anestesi dan sedasi adalah pemberian obat pada
seorang individu, di tempat pelayanan apapun, untuk tindakan
invasif melalui cara (rute) apapun untuk menimbulkan
kehilangan sensasi, sebagian atau seluruhnya, dalam rangka
melakukan prosedur operatif
atau prosedur lainnya.
6 AP AP atau asesmen pasien adalah suatu proses untuk
mengetahui kebutuhan klinis pasien melalui metode
pengumpulan informasi (anamnesis, pemeriksaaan fisik,
pemeriksaan penunjang diagnostik, dan seterusnya),
melakukan analisis (menghasilkan diagnosis, masalah, kondisi
dan risiko), dan membuat rencana asuhan. Lihat
bab AP
7 APD Alat pelindung diri
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengendalian Rekam Medis
(Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik
umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui
telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk
melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku
Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan
nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri
untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat
permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan
apa, waktu peminjaman hanya 1 shif jika masih belum selesai maka diharapkan
untuk mengajukan peminjaman ulang, nomor rekam medis, nama pasien, tanggal
rawat, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Pada saat rekam medisnya
kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya rekam medis sudah kembali.
2. Penyimpanan Rekam Medis
1) Sistem Sentralisasi
Penyimpanan rekam medis yang memisahkan pasien rawat inap dan rawat jalan
Kelebihan :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
berkas rekam medis
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di
standarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record
Kekurangan :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan
unit rawat inap
2) Tempat penerimaan pasien harus bertenaga 24 jam
3. Sistem Angka Akhir
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah
sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut
“terminal digite system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka
pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua
adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling
system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai
dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka
pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk
kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka
pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut
angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan
kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-
nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
46-52-02 98-05-26 98-99-30
45-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir,
seperti:
1. Pertambahan jumlah rekam medis selalu
tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu
tempat (section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
1. Petugas-petugas dapat diserahi tanggung
jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing
diserahi: section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.
2. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat
setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama
setiap harinya untuk setiap section
3. Rekam medis yang tidak aktif dapat
diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya
rekam medis baru di section tersebut.
4. Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section
terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
5. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis
membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
6. Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat
dicegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja
dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi
kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir,
mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung,
tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
1. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi
suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan
mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja
di situ.
2. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam
medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar
map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya
sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis
makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak
memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat.
Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang
dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk
sistem terminal digit maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit,
section 84 ditulis sebagai berikut:
00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84
Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah kelompok
pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan dibelakang
penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-00-84, 02-00-
84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk ini permanen.
4. Petugas rekam medis harus menjaga keamanan agar berkas rekam medis
tersimpan dan tertata dengan baik serta terlindung dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, pencurian berkas, penyalahgunaan atau kebocoran isi rekam medis
dengan dilengkapi alat cctv dan finger pada pintu ruang rekam medis
F. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in
active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan
untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam
medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk
menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif
apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak
dipergunakan lagi dan dapat dilakukan retensi ke ruang berkas in-aktif
selama 2 tahun sehingga diperbolehkan untuk dilakukan pemusnahan, untuk
beberapa kasus tertentu berkas dapat disimpan selama 5 tahun di in-aktif.
Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif,
harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara
sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis -
rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar,
hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak
aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang
berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang
bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.
a) Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif, dari rak
aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan
tahun kunjungan.
Tujuan:
1) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
b) Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya
jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas
dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang
terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar
memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman
resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus
melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis
yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan
secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga
tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1) Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada Direktur RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
2) Direktur RS’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan membuat Surat Keputusan
tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-
kurangnya beranggotakan: Ketua Bagian Umum, Unit Penyelenggara
Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
3) Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
disahkan Direktur RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan. Berita Acara
dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Petugas yang berwenang terhadap pengisian Rekam Medis
RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis adalah PPA dan semua staf medis, keperawatan, kebidanan
dan tenaga kesehatan lain yang memiliki STR dan SIP.
2. Petugas yang memiliki hak akses terhadap Berkas Rekam Medis

RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap yang dapat
mengakses berkas rekam medis adalah semua staf medis, keperawatan, kebidanan
dan tenaga kesehatan lain yang memiliki STR dan SIP.
3. Pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas maupun elektronik

a. Hanya petugas rekam medis yang diperbolehkan masuk keruang rekam medis
b. Ruang rekam medis dilengkapi dengan alat cctv dan finger print
c. Setiap petugas memiliki user ID
4. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian
memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data
sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan
pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit
pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli
profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal
yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya,
yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu;
b. Up to date;
c. Cermat dan lengkap
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
g. Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang
bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
a. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku
Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah
sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin
dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
1) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
2) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
3) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat inap;
4) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat inap;
5) Buku Register Persalinan/Abortus;
6) Buku Register Pembedahan;
7) Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
8) Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing
unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data
medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
b. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.
1) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas
pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu
Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis
dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi
dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan
identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu
untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena
identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan,
maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan
harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
a) Nama lengkap pasien
b) Nomor rekam medis
c) Alamat
d) Agama
e) Jenis Kelamin
f) Umur
g) Status Perkawinan
h) Tempat/tanggal lahir
i) Pekerjaan
j) Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
k) Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret
dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal
perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian
alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
a) Tanggal Kunjungan
b) Poliklinik yang melayani
c) Diagnosis
d) Tindakan yang diberikan
e) Dokter yang menangani
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi
pengobatan.
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-
lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
a) Ringkasan Masuk dan Keluar;
b) Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
c) Lembaran Grafik;
d) Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan
Pengobatan;
e) Catatan Perawat/Bidan;
f) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
g) Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
a) Laporan Operasi;
b) Laporan Anestesi;
c) Riwayat Kehamilan;
d) Catatan/Laporan Persalinan;
e) Identifikasi Bayi;
b. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan
atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu
berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi
tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh
serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks
rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang
identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
a) Nama Pasien
b) Nomor Rekam Medis
c) Tanggal Lahir
d) Pendidikan
e) Jenis Kelamin
f) Agama
g) Alamat
h) Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
a) Status perkawinan;
b) Cara penerimaan pasien, melalui;
c) Cara masuk, dikirim oleh;
d) Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
e) Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
f) Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
g) Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
h) Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
i) Lama dirawat;
j) Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
k) Operasi/Tindakan (jika ada):
l) Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
m) Immunisasi yang pernah didapat;
n) Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
o) Transfusi darah (jika ada);
p) Keadaan keluar;
q) Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
c. Form daftar DPJP
Dalam form ini berisikan daftar diagnosa, daftar nama dokter yang
merawat termasuk DPJP utama dan DPJP selanjutnya bila ada. Tanggal
mulai ditegakkannya diagnosa sampai dengan teratasinya diagnosa pasien.
d. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis
yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan
terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan
laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai
diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat
dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk.
Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:
a) Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala
yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis,
berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan ke dokter.
b) Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai
saat ini.
c) Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang
penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi,
infeksi, mental, metabolik, dsb.
d) Keadaan sosial, Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan
sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
e) Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala
pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak
perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik
harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
a) Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
b) Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
c) Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat , mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.
d) Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau
patologis didalam tubuh.
e. Formulir edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
Form ini berisikan tentang materi edukasi yang diberikan oleh
dokter, apoteker, perawat, ahli gizi.
f. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu,
nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas
perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini
juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan,
defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen
untuk laboratorium, diet, dll.
g. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
Form ini berupa lembaran harus diisi oleh dokter, perawat, apoteker,
ahli gizi yang berpartisipasi dalam kesembuhan pasien.
h. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian
perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati :
a) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya,
yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas perintah
tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan
maupun telepon ini tidak sering terjadi.
b) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti
apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung
jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya.
Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa
pasien telah keluar tanpa persetujuan.
c) Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh
dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas
rekam medis yang bersangkutan.
d) Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.
i. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit
pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama
dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah
selama pasien di dalm perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau
meninggal. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan
umum pasien pada saat msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum
tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin
didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit
lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan perkembangan
ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya
seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu
sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis
tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa.
j. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat
yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan
gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan
reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat
komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:
a) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah
catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran
perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan
oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan
perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya
sekali dalam satu hari.
b) Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,
kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan
sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan
waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian
medikasi dan pengobatan.
c) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap
perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai
dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan
menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian
secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti
pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
d) Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang
perawatan dan meliputi:
(1) Tanggal dan Jam.
(2) Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
(3) Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan
Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam
medisasi dan pengobatan yang diberikan.
k. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.
Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
l. Ringkasan Perawatan Pasien (Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar
Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama
untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan resume
singkat, misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy,
kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah:
a) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang
tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima
pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
b) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c) Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan pimpinan)
d) Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang
mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua
dokter yang diharuskan menulis resume.
e) Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan
catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi
penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.
Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab
pertanyaan-pertanyaan berikut :
a) Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang)
b) Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c) Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,
mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e) Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian
untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter
melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh
dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume,
tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.
m. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan oleh PPA yang terlibat dalam pelayanan pasien
dengan ketentuan sebagai berikut:
a) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran
medis.
b) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
c) PPA dapat memperbaiki kesalahan penulisan dengan mencoret 1 kali
pada saat itu juga serta dibubuhi paraf dan nama terang.
d) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
H. Pembaharuan Berkas Rekam Medis

Diera globalisasi Informasi dan komunikasi semakin berkembang. Kebutuhan
pasien akan informasi dan komunikasi menuntut rekam medis harus
menyempurnakan berkas yang memuat semua informasi yang diperlukan untuk
mengetahui perjalanan dan perkembangan penyakit pasien. Sehingga dibutuhkan
pembaharuan berkas Rekam Medis yang bertujuan menjamin adanya komunikasi
dengan informasi yang mutakhir. Pembaharuan berkas rekam medis dapat dilakukan
dalam jangka waktu 1 tahun atau bisa dilakukan pembaharuan jika diperlukan segera.
Adapun informasi yang dibutuhakan adalah:
1. Keyakinan dan nilai – nilai pasien dan keluarga.
2. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan.
3. Hambatan emosional dan motivasi
4. Keterbatasan fisik dan kognitif
5. Ketersediaan pasien untuk menerima informasi
I. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya
dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas
rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya.
Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut
kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1) Pembatas Poliklinik
2) Lembar Dokumen Pengantar
3) Lembaran Poliklinik
4) Hasil Pemeriksaan Penunjang
5) Resume Rawat Jalan
6) Salinan Resep
b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
1) Perakitan rekam medis pasien
rawat inap untuk kasus anak
meliputi :
a) Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
b) Pembatas Masuk
c) Ringkasan Masuk & Keluar
d) Surat Dokumen Pengantar
e) Instruksi Dokter
f) Lembar Konsultasi
g) Catatan Perawat
h) Catatan Perkembangan
i) Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
j) Pengawasan Khusus
k) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
l) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
m) Salinan Resep
n) Resume/Laporan Kematian
2) Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi :
a) Ringkasan
b) Pembatas Masuk
c) Surat Dokumen Pengantar
d) Instruksi Pra/Pasca Bedah
e) Catatan Anastesi
f) Laporan Pembedahan
g) Instruksi Dokter
h) Catatan Perkembangan
i) Lembar Konsultasi
j) Catatan Perawat
k) Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
l) Pengawasan Khusus
m) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
n) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
o) Salinan Resep
p) Resume/Laporan kematian
3) Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:
a) Pembatas Masuk
b) Ringkasan Masuk & Keluar
c) Surat Dokumen Pengantar
d) Lembar Obstetrik
e) Catatan Persalinan
f) Lembaran Bayi Baru Lahir
g) Instruksi Dokter
h) Catatan perkembangan
i) Lembar Konsultasi
j) Catatan Perawat
k) Grafik Nifas (Grafik Ibu)
l) Pengawasan Khusus
m) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
n) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
o) Salinan Resep
p) Resume/Laporan kematian
4) Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :
a) Pembatas Masuk
b) Ringkasan Masuk & Keluar
c) Riwayat Kelahiran
d) Instruksi Dokter
e) Catatan Perkembangan
f) Lembar Konsultasi
g) Catatan Perawat
h) Grafik Bayi
i) Pengawasan Khusus
j) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
k) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
l) Salinan Resep
m) Resume/Laporan kematian
Perakitan (Assembling ) Rekam Medis

- Menata formulir yang telah dipakai di ruangan untuk
ditempatkan sesuai urutan Source oriented medical record (SOMR) yaitu
penataan rekam medis urutan dengan susunan taggal secara kronologis
kunjungan paling baru terdapat di lembar paling atas ( awal kunjungan
berada dibawah dan seterusnya ). Susunan rekam medis berdasarkan /
dikelompokkan sesuai kewenangan PPA, sejak pasien diterima di
kamar terima/IGD, dalam masa perawatan dan sampai pasien
dinyatakan keluar rumah sakit oleh DPJP. Susunan rekam medis sebagai
berikut :
- Formulir rekam medis yang bersumber dari pengisian dokter
diletakkan seluruhnya di paling atas dan non dokter dikelompokkan di
bawah kelompok dokter.
- Menambahkan form rekam medis yang baru berada diatas
form yang lama berdasarkan urutan tanggal kunjungan.
Jenis – Jenis Formulir Rekam Medis

No. BERKAS REKAM MEDIS NO. RM
1 SAMPUL
2 LEMBAR SKRINING RM RJ
3 GENERAL CONSENT RJ RM RJ 1
6 PENGKAJIAN AWAL MEDIS KEPERAWATAN RAWAT JALAN RM RJ 2
7 PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEBIDANAN RM RJ 2 .1
8 LEMBAR SOAP RM RJ 3
9 FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN LEKUARGA TERINTEGRASI RAWAT JALAN RM RJ 4
10 RESUME POLIKLINIK RM RJ 5
No. BERKAS REKAM MEDIS NO. RM

1 LEMBAR TRIAGE PASIEN IGD RM 1
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM(GENERAL
2 CONSENT) RM 2
3 FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP RM 2.1
4 FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI RM 2.2
5 RESUME MEDIS RM 3
6 RINGKASAN MASUK KELUAR RM 4
7 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP RM 5 A
8 PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEBIDANAN RM 5 B
9 REKAM MEDIS OBSTETRIK (BOLAK BALIK) RM 5 B. 1
10 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP NOENATUS RM 5 C
11 LEMBAR IDENTIFIKASI BAYI RM 5 C. 1
12 DAFTAR TILIK INISIASI MENYUSUI DINI RM 5 C. 2
13 DAFTAR TILIK SEBELUM BAYI DIPULANGKAN RM 5 C. 3
14 RENCANA PELAYANAN RM 6
15 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTREGRASI RM 7
16 VISITE DOKTER RM 7.1
17 CATATAN OBAT / ALKES RM 8
18 PENEMPELAN SALINAN RESEP RM 8.1
19 REKONSILIASI OBAT RM 8.2
20 MONITORING ESO RM 8.3
21 CHECKLIST PEMAKAIAN OBAT / ALAT OK (BOLAK BALIK) RM 8.4
22 CHECKLIST PEMAKAIAN BHP OK RM 8.5
23 INJEKSI RM 8.4
24 PEMBERIAN OBAT ORAL RM 8.5
25 RANGKUMAN TIAP SHIFF DINAS PERAWAT (SBAR) RM 9
26 LEMBAR BALANCE CAIRAN RM 10
27 PEDIATRIC EARLY WARNING SYSTEM (PEWS) RM 11
28 EARLY WARNING SYSTEM SCORE (EWSS) RM 11. 1
29 IRISH MATERNITY EARLY WARNING (IMEWSS) RM 11. 2
30 LEMBAR UNTUK MENEMPEL SURAT (MRS, RUJUKAN DLL) RM 12
31 SURAT PERMINTAAN RAWAT INAP RM 12. 1
32 SURAT KETERANGAN KEMATIAN RM 12. 2
33 SURAT PENGANTAR RM 12. 3
34 SURAT KETERANGAN SEHAT RM 12. 4
35 PENGANTAR LABORATOTIUM RM 12. 5
36 PENGANTAR RADIOLOGI RM 12. 6
37 HASIL PEMERIKSAAN USG, RONTGEN, ECG DLL RM 13
38 FORMAT DAFTAR DPJD RM 14
39 TRANSFER INTERNAL RM 15
40 TRANSFER EKSTERNAL RM 16
41 PELAYANAN AMBULANCE RM 16.1
42 LEMBAR OBSERVASI RM 16.2
43 FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI DAN INFORMASI RM 17
44 PENGKAJIAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA RM 17.1
45 FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI RM 17.2
46 LEMBAR PASIEN MASUK HCU PASIEN DEWASA RM 18
47 LEMBAR PASIEN MASUK HCU PASIEN ANAK RM 18. 1
48 LEMBAR OBSERVASI RR/HCU RM 19
49 LEMBAR PASIEN KELUAR HCU PASIEN DEWASA RM 20
50 LEMBAR PASIEN KELUAR HCU PASIEN ANAK RM 20. 1
51 ASSESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGANYA RM 21
52 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (GA) RM 22
53 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (SAB) RM 22.1
54 PERSETUJUAN PENUNDAAN PELAYANAN RM 22. 2
55 PERSETUJUAN RUJUKAN RM 22. 3
56 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN RM 23
57 PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI / DNR RM 23. 1
58 PENOLAKAN KONSUL DOKTER RM 23. 2
59 PENOLAKAN NASEHAT MEDIS (APS) RM 23. 3
60 ASSESMENT PASIEN PRA BEDAH RM 24
61 MONITORING SEDASI RM 24. 1
62 LEMBAR OBSERVASI DENGAN LOKAL ANESTESI RM 24. 2
63 ASSESMENT PRASEDASI/ ANESTESI RM 24. 3
64 SIGN IN SIGN OUT RM 24. 4
65 LAPORAN ANASTESI + LAPORAN POST ANASTESI (BOLAK BALIK) RM 24. 5
66 LAPORAN OPERASI (SC) RM 24. 6
67 LAPORAN OPERASI (UMUM) RM 24. 6.1
68 INSTRUKSI DOKTER ANESTESI RM 24. 7
69 SURVEILANS INFEKSI LUKA OPERASI RM 24. 8
70 ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI (BOLAK BALIK) RM 24. 9
71 ASUHAN KEPERAWATAN PASCA OPERASI RM 24. 10
72 DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RESIKO PASIEN JATUH RM 25
73 DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RESIKO PASIEN JATUH ANAK RM 25. 1
74 EVALUASI AWAL MPP RM 26
75 CATATAN IMPLEMENTASI MPP RM 26. 1
76 FORMULIR SURVAILANS HARIAN PHLEBITIS DAN ISK RM 27
77 PERSETUJUAN BIAYA/TINDAKAN RM 28
78 SKRINING GIZI LANJUT RM 29
79 PERMINTAAN EDUKASI RM 29. 1
80 CATATAN ASUHAN GIZI RM 29. 2
81 PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI KONDISI TERMINAL RM 30
82 PENGKAJIAN RESTRAIN RM 31
83 AKTIVITAS CODE BLUE RM 32
84 TRANSFUSI DARAH RM 33
85 PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN RM 34
86 SURAT KONTROL RM 35
87 SECOND OPINION RM 36
88 PERMINTAAN PENERJEMAH RM 37
89 PERMINTAAN PELAYANAN BIMBINGAN ROHANI RM 38
90 FORMULIR KELUHAN / KOMPLAINT RM 39
91 PENYIMPANAN BARANG PASIEN RM 40
URUTAN FORM RI
DESAWA ANAK
2 CONSENT) RM 2
4 RESUME MEDIS RM 3
6 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP RM 5 A
9 VISITE DOKTER RM 7. 1
12 REKONSILIASI OBAT RM 8. 2
13 INJEKSI RM 8.4
17 PEDIATRIC EARLY WARNING SYSTEM (PEWS) RM 11
23 PENGKAJIAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA RM 17. 1
24 FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI RM 17. 2
26 CATATAN IMPLEMENTASI MPP RM 26.1
29 PERENCANAAN PULANG RM 34
VK
2 CONSENT) RM 2
4 RESUME MEDIS RM 3
6 PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEBIDANAN RM 5 B
7 REKAM MEDIS OBSTETRIK (BOLAK BALIK) RM 5 B.1
14 INJEKSI RM 8.4
18 IRISH MATERNITY EARLY WARNING (IMEWSS) RM 11. 2
NEO
2 CONSENT) RM 2
4 RESUME MEDIS RM 3
6 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP NOENATUS RM 5 C
7 LEMBAR IDENTIFIKASI BAYI RM 5 C. 1
8 DAFTAR TILIK INISIASI MENYUSUI DINI RM 5 C. 2
9 DAFTAR TILIK SEBELUM BAYI DIPULANGKAN RM 5 C. 3
16 INJEKSI RM 8.4
20 PEDIATRIC EARLY WARNING SYSTEM (PEWS) RM 11. 2
2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus
diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang
kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan
factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode
kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya
diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai
dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum
koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping
kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi
masing-masing.
a. Koding Penyakit (ICD - 10)
b. Pembedahan/Tindakan (ICD 9 CM)
c. Koding Obat-obatan
d. Laboratorium
e. Radiologi
f. Dokter (pemberi pelayanan)
g. Alat-alat
h. Dan lain-lain
Cara Penggunaan ICD - 10
1) Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a) Intruduction ( pendahuluan )
b) Kelompok daftar tabulasi
c) Kode kondisi tertentu.
d) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e) Kategori karakteristik perintah
2) Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a) Penggunaan Index Alfabetic
b) Susunan
c) Kode angka
d) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3) Petunjuk dasar koding
a) Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10
Vol. I.
b) Cari kata dasar ( Lead term )
c) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d) Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e) Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
f) Tentukan kode penyakit tersebut
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
1) Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat di RS’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
a) Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir,
pekerjaan.
b) Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
2) Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
3) Cara Penyampaian :
a) Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam
kamus.
b) Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien
yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan
nama pasien.
c) Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis
sehingga data selalu up to date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
1) Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang
menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien
yang berobat di RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
a) Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
b) Judul, Bulan, Tahun
c) Nomor Penderita
d) Jenis Kelamin
e) Umur.
2) Kegunaan:
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan
operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sebagai
berikut:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-
penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat
tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
e) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
f) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat, dll.
3) Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang di back up setiap waktu tertentu
secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter
1. Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien.
2. Kegunaan :
Untuk menilai pekerjaan dokter.
Bank data dokter bagi RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
d. Indeks Kematian
1) Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
a) Nama penderita
b) Nomor Rekam medis
c) Jenis Kelamin
d) Umur
e) Kematian : kurang dari sejam post operasi
f) Dokter yang merawat
g) Hari Perawatan
h) Wilayah.
2) Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan
peralatan/tenaga.
3) Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.
J. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

3. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang
diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat
ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak
berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke
raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah
sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja,
tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir
jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari,
rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis.
Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari
orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah
Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke
bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam
medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah
tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk
keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.
4. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam
medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis
yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan
pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari
dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian
lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya.
Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan,
harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah
ditentukan (di Unit Rekam Medis atau bagian lain)
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya
masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau
rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat
penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian
rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam
medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam
medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin
kegiatan yang meliputi :
1) Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan
untuk memenuhi permintaan.
2) Jumlah permintaan darurat
3) Jumlah salah simpan
4) Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
5) Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
penyimpanan rekam medis.
5. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS ’Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke
tempat lainnya, oleh karena itu Unit Rekam Medis harus membuat satu jadwal
pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RS ’Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh
jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas Unit Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis
secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri
ke Unit Rekam Medis
BAB V
LOGISTIK
Unit Rekam Medis RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan setiap bulan mempunyai
permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat
Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Selasa dan Jum’at.
Berikut tabel permintaan rutin Unit Rekam Medis RS ’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan:
NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
1. Status Ruang Bayi 16. Grafik
2. Status Operasi 17. Resume Keperawatan
3. Status CPPT 18. Surat Keterangan Lahir
4. Status Kebidanan Grafik 19. Continouse Form 14 7/8 x 11 1 play
5.Status Kebidanan Polos 20. Kertas A4 polos
6. Status klinik 21. Kertas Berlogo
7. Status IGD 22. Buku Tulis
8. Map Rawat Inap 23. Stiker berwarna
9. Askep Rawat Inap 24. Ampop berlogo
10. Form. Lembar Masuk Keluar 25. Amplop coklat besar
11. Form. Cat. Instruksi Dokter 26. Pensil, Pulpen, Penghapus,
Penggaris
12. Form. Ringkasan Masuk Pasien 27. Spidol Artline
13. Form. Surat Rawat 28. Kertas Roll uk. 75 x 65
14. Ringkasan Perawatan Pasien 29. Pita Printer
15. Ringkasan Perawatan Pasien <48 Jam 30. Tinta Printer
II. Admission Dan Registrasi
1. Form. Pendaftaran Rawat Jalan 10. Form. Uang Muka Operasi
2. Form. Pendaftaran Rawat Inap 11. Form. Uang Muka Rawat Inap
3. Surat Pernyataan Rawat Inap 12. Surat persetujuan Rawat Bersama
4. Form. Mutasi 13. Kartu Pengenal Pasien
5. Kartu Tunggu Pasien 14. Pulpen
6. Kertas A4 polos 15. Penggaris
7. Kertas Berlogo 16. Pensil, , Penghapus,
8. Amplop berlogo 17. Stabilo
9. Buku Tulis 18. Surat Perjanjian perawatan di ICU
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A.Pengertian
Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi:
1. Asesmen resiko
2. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
3. Pelaporan dan analisis insiden
4. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
5. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh:
1. Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
2. Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
a. Standar Keselamatan Pasien
1) Hak pasien
2) Mendidik pasien dan keluarga
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
5) Mendidik staf tentang keselamatan pasien
6) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
7) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
Adverse Event :
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah
c. KTD yang tidak dapat dicegah
Unpreventable Adverse Event :
Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan mutakhir
d. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
Near Miss :
Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan ( commission )
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission ), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi:
1) Karena “ keberuntungan”
2) Karena “ pencegahan ”
3) Karena “ peringanan ”
e. Kesalahan Medis
Medical Errors:
Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
f. Kejadian Sentinel
Sentinel Event:
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima, seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi
(seperti, amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan
prosedur yang berlaku.
C.Tata Laksana
1. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang terjadi pada pasien
2. Melaporkan pada atasan
3. Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi dokter jaga
4. Mengobservasi keadaan umum pasien
5. Mendokumentasikan kejadian tersebut pada formulir “ Pelaporan Insiden
Keselamatan”
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan
upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan,
mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah
tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan
kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari
kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan
penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan
terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai
dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :
a. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus
b. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi
c. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau
terlalu dingin
d. Tidak tersedia alat-alat pengaman
e. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
a. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
b. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
c. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
d. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
e. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.
f. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
1. Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
2. Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
3. Standar :
a. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
b. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
c. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
e. dimonitor
f. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
5. Indikator Unit rekam Medis RS ’Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan
No. INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL STANDAR TARGET

Isi harus lengkap dan benar
Angka kelengkapan dalam waktu 24 jam sejak pasien 100% 100%
1 pulang
rekam medis
Kelengkapan inform consent 100% 100%
Form monitor ketidaklengkapan
(Resume medis dan Ringkasan
Angka ketidaklengkapan masuk keluar)
2
pengisian catatan medis RM 2(Ringkasan Masuk Keluar) 0% 0%
RM 3(Resume Medis) 0% 0%
Waktu penyediaan dokumen <10 menit
rekam medis rawat jalan (100%) 100%
Waktu pelayanan rawat Waktu penyediaan dokumen <15 Menit
3 jalan dan inap rekam medis rawat inap (100%) 100%
BAB IX
PENUTUP
Demikian Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit ’Aisyiyah Siti
Fatimah ini dibuat , tidak ada yang sempurna hasil ciptaan manusia termasuk panduan
ini, karena kesempurnaan hanya milik Allah Subhanahu wa ta’ala semata, untuk itu
saran dan kritik membangun sangat kami harapkan demi perbaikan panduan ini di masa
datang.
Mudah-mudahan dengan adanya panduan ini memudahkan semua komponen
yang ada di Rumah Sakit dalam meningkatkan Mutu dan Kualitas Pelayanan Rumah
Sakit. Semoga Allah Subhanahu wa ta’ala senantiasa memberikan taufik dan
hidayahNya kepada hamba- hambanya yang selalu berlomba dalam kebaikan dan terus
– menerus memperbaiki amaliyahnya ,Aamiin.
Akhirnya kami ucapkan Alhamdulillahirrobil ‘alamin atas karunia dan
nikmat yang di berikan oleh Allah Subhanahu wa ta’ala.
Ditetapkan di :SIDOARJO
Pada tanggal :02 Rajab 1438 H.
30 Maret 2017 M.
Direktur,
dr. TJATUR PRIJAMBODO,

M.Kes NBM : 906381
DAFTAR PUSTAKA
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam

Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit
di Indonesia, Revisi II ;DEPKES;2006

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Unit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN

Assalamualaikum warahmatullahhi wabarakatuh

Nashrun Minallah Wa Fathun Qoriib

Sidoarjo, 30 Maret 2017

C.Ruang Lingkup Pelayanan

c. Kerahasiaan Rekam Medis

A.Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Staf Registrasi D III Rekam Medis 8

Staf Pengurusan Resum SLTA Plus 2

C. Pengaturan Jaga Managemen, Admission dan registrasi

A. Denah Ruang Unit Rekam Medis

RAK STATUS RM Pasien

Kebersihan & Rumah

No. Alat Tulis Kantor Jumlah Keterangan

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

5. Pasien dapat diterima, apabila :

C.Sistem Identifikasi Dan Penomoran

D. Simbol Dan Tanda Khusus

Singkatan dan Pengertian dan

4 AMR AMR singkatan dari Anti Microbial Resistance adalah

F. Penghapusan Rekam Medis

G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

2. Petugas yang memiliki hak akses terhadap Berkas Rekam Medis

3. Pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas maupun elektronik

H. Pembaharuan Berkas Rekam Medis

I. Pengolahan Data Medis

Perakitan (Assembling ) Rekam Medis

Jenis – Jenis Formulir Rekam Medis

No. BERKAS REKAM MEDIS NO. RM

J. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

No. INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL STANDAR TARGET

dr. TJATUR PRIJAMBODO,

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam

Anda mungkin juga menyukai