FORM

PEMERIKSAAN LIGHT VEHICLE

No. Dokumen: SOP/SAF- 029/FM-001 Tgl. Revisi: Halaman:
Tgl. Pembuatan: 12/12/2012 12/23/2013
dari
K I D E C O Dept./Seksi: Safety/Safety No. Revisi: 00
OFFICE W/D PIT SILO - TMCT
Perusahaan : Driver :
No. Unit : No. Simper :
No. Polisi : Jenis Unit :
KONDISI
NO. ITEM PEMERIKSAAN KETERANGAN
BAIK RUSAK
0 1 2 3 4
A. KENDARAAN
1 Suspensi depan
2 Suspensi belakang
3 Warna kendaraan cerah / tidak cerah
4 Seat belt
5 Pintu depan/belakang, kiri/kanan
6 Knalpot
7 Ban belakang kiri/kanan (kembangan ban min 2 mm)
8 Ban depan kiri/kanan (kembangan ban min 2 mm)
9 Double gardan 4 x 4
10 Nomor polisi
B. MESIN
1 Tutup kap mesin
2 Lock kap mesin
3 Tanki BBM
4 Kebocoran - kebocoran oli/air
C. CABIN
1 Tempat duduk sopir
2 Kontrol Panel
3 Fungsi Mirror (Spion)
4 Wiper/Air Wiper
5 Jendela
6 Rem
7 Steer
8 Rem Tangan
9 Klakson
D. ACCESSORIES
1 Lampu depan
2 Lampu belakang
3 Lampu Sign
4 Scothlite bak belakang
5 Kotak P3K
6 Logo perusahaan dan nomor lambung/blkg (standar)
7 Lampu rotary (standar)
8 Ijin operasi sebelumnya (standar)
9 Stickpole tinggi 4 meter & Bendera 30 cm x 28 cm ada scothlite (standar)
10 Fire Extinguisher
11 Ganjal
12 Safety cone 2 buah
13 Fungsi Radio
14 Back alarm
15 Dongkrak
16 Lampu belakang diatas atap kendaraan (sport rack)
Layak Operasi Tidak Layak Operasi
RINCIAN TIM PEMERIKSAAN KENDARAAN
NAMA POSISI/DEPT. TANGGAL TANDA TANGAN REKOMENDASI
Mekanik
Diperiksa
Disetujui
Mengetahui
 FORM
PEMERIKSAAN PERALATAN
No. Dokumen: 05/SFTY-COM/VI/2022 Tgl. Revisi: Halaman:
Tgl. Pembuatan: 28/06/2022
1 dari 1
Dept./Seksi: SAFETY No. Revisi:
Perusahaan : PT. SPP Jenis Peralatan :
No. Peralatan : Tanggal Pemeriksaan :
Operator :
KONDISI
NO. ITEM PEMERIKSAAN KETERANGAN
BAIK RUSAK
0 1 2 3 4
1 Warna peralatan
2 Chuck bor (kepala bor)
3 Roda gigi penghubung
4 Rotor dan stator
5 Carbon brush
6 Saklar bor
7 Panel drill
8 Kelistrikan (kabel dll)
10 KIP
Layak Operasi Tidak Layak Operasi
RINCIAN TIM PEMERIKSAAN KENDARAAN
NAMA POSISI/DEPT. TANGGAL TANDA TANGAN REKOMENDASI
Mekanik
Diperiksa
Disetujui