Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

TINJAUAN
Anita Rae Modi, MD
Departemen Penyakit Menular,
Klinik Cleveland
CSAYA
MOC
Christopher S. Kovacs, MD
Departemen Penyakit Menular, Klinik
Cleveland; Asisten Profesor, Cleveland Clinic
Lerner College of Medicine dari Case Western
Reserve University, Cleveland, OH

Diperoleh di rumah sakit dan

pneumonia terkait ventilator: Diagnosis,
manajemen, dan pencegahan
ABSTRAK Meskipun pedoman tersedia untuk
SEBUAH
mengelola pneumonia yang didapat di
Hospital-acquired pneumonia (HAP) dan ventilatorassociated rumah sakit (HAP) dan pneumonia terkait
pneumonia (VAP) menyebabkan morbiditas dan mortalitas pasien ventilator (VAP)1,2dan pemahaman kita tentang
rawat inap yang signifikan. Mereka sangat sulit untuk didiagnosis penyakit ini berkembang, insidennya tampaknya
segera di unit perawatan intensif karena sejumlah besar tidak berkurang.3
penyebab lain dapat berkontribusi pada penurunan klinis pada Dan tolnya tinggi. Sekitar 10% pasien yang
pasien yang kompleks dan sakit kritis. Para penulis menjelaskan menggunakan ventilasi mekanik mengalami VAP,3dan
diagnosis, manajemen, dan pencegahan penyakit ini berdasarkan tingkat kematian di VAP telah diperkirakan 13%.4Bersama-
pedoman saat ini dan bukti terbaru. sama, HAP dan VAP menyumbang 22% dari infeksi yang
didapat di rumah sakit dalam survei tahun 2014 terhadap
POIN UTAMA 183 rumah sakit AS.5Pasien dengan VAP menghadapi
perjalanan rumah sakit yang lebih lama dan dikenakan
Tes non-invasif seperti kultur darah dan sputum dan usap
biaya perawatan kesehatan yang lebih tinggi daripada
hidung stafilokokus harus dilakukan pada pasien dengan
pasien dengan penyakit serupa tanpa VAP.1
dugaan HAP atau VAP untuk mengisolasi organisme
Tinjauan ini membahas diagnosis,
penyebab dan menyesuaikan terapi antibiotik.
manajemen, dan pencegahan HAP dan VAP
menggunakan pedoman 2016 dari Infectious
Pengujian prokalsitonin tidak boleh digunakan untuk memutuskan Diseases Society of America (IDSA) dan
apakah akan memulai antibiotik tetapi dapat digunakan bersama dengan American Thoracic Society (ATS),1serta
penilaian klinis untuk memutuskan durasi kursus. literatur terbaru mengenai topik kontroversial
seperti peran pengujian prokalsitonin dan
Pasien dengan suspek HAP atau VAP yang immunocompromised, aminoglikosida inhalasi tambahan.
hemodinamik tidak stabil, atau tidak dapat menghasilkan sampel
■ KETENTUAN
saluran pernapasan bawah tepat waktu untuk pengujian
mikrobiologis memerlukan pengobatan antibiotik empiris dengan TERJADIadalah pneumonia baru (infeksi saluran
rejimen berdasarkan faktor risiko individu dan resistensi antibiotik pernapasan bawah yang dibuktikan dengan
lokal. adanya infiltrat paru baru pada pencitraan) yang
berkembang lebih dari 48 jam setelah masuk pada
pasien yang tidak diintubasi.
Bundel asuhan keperawatan yang mengatasi faktor risiko aspirasi
VAP,infeksi nosokomial yang paling umum
dapat menurunkan kejadian HAP dan VAP di rumah sakit.
dan fatal dari perawatan kritis, adalah
pneumonia baru yang berkembang setelah
48 jam intubasi endotrakeal. Yang penting,
pada saat onset VAP, pasien mungkin sudah
doi:10.3949/ccjm.87a.19117 diekstubasi.

CLEVELAND CL INIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NOMOR 10 OKTOBER 2020 633

Diunduh dariwww.ccjm.orgpada 25 Oktober 2022. Hanya untuk penggunaan pribadi. Semua penggunaan lainnya memerlukan izin.
 PNEUMONIA YANG DIPEROLEH RUMAH SAKIT
'Pneumonia terkait perawatan
kesehatan' tidak lagi dikenali
Sebagai catatan, istilah "pneumonia terkait
perawatan kesehatan" (HCAP) telah dihapus
dari pedoman 2016.1
HCAP didefinisikan dalam pedoman IDSA/ATS 2005
sebagai pneumonia yang berkembang pada seseorang
yang dirawat di rumah sakit selama lebih dari 48 jam
dalam 90 hari terakhir, tinggal di panti jompo atau
fasilitas perawatan yang diperpanjang, atau menerima
terapi infus di rumah, perawatan luka, atau perawatan
kronis. dialisis.6Karena pasien yang sering berinteraksi
dengan sistem perawatan kesehatan diduga
mengandung organisme yang resistan terhadap banyak
obat, rejimen antibiotik empiris yang direkomendasikan
untuk HCAP mencerminkan yang direkomendasikan
untuk HAP dan VAP.
Tetapi tinjauan sistematis dan meta-analisis dari
24 studi mengungkapkan bahwa kriteria untuk HCAP
ini tidak berkorelasi secara andal dengan keberadaan
organisme yang resistan terhadap berbagai obat.7
Mortalitas pada HCAP tidak terkait dengan organisme
yang resistan terhadap banyak obat, melainkan
terkait dengan usia pasien dan komorbiditas.
Penunjukan HCAP akhirnya ditentukan untuk
memiliki nilai praktis minimal dalam pengambilan
keputusan tentang pemilihan antibiotik empiris
Pada saat dan prognostik keseluruhan. Pasien yang
timbulnya VAP, sebelumnya memenuhi syarat untuk diagnosis
HCAP harus diperlakukan sebagai pneumonia
pasien boleh yang didapat dari komunitas kecuali mereka
memiliki faktor risiko individu spesifik yang
sudah terlanjur
memerlukan pengobatan antibiotik empiris
pernah
spektrum luas (lihat di bawah).
diekstubasi
■ ASPIRASI ADALAH PENYEBAB PENTING
HAP DAN VAP
Aspirasi merupakan kontributor penting untuk
patogenesis HAP dan VAP. Selanjutnya,
penghambat pompa proton dan penghambat
reseptor histamin-2, dengan menekan produksi
asam, dapat memungkinkan patogen nosokomial
berkoloni di orofaring dan tabung endotrakeal dan
diaspirasi.2Faktor risiko spesifik VAP seperti usia,
operasi baru-baru ini, dan masuk untuk penyebab
neurologis atau gagal kardiovaskular semua
meningkatkan risiko aspirasi.8,9
■ TANTANGAN UNTUK DIAGNOSA
HAP dan VAP dapat menjadi tantangan untuk didiagnosis
dengan segera, karena tes diagnostik yang terbatas
634 CLEVELAND CL INIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NOMOR 10
Diunduh dariwww.ccjm.orgpada 25 Oktober 2022. Hanya untuk penggunaan pribadi. Semua penggunaan lainnya memerlukan izin.
dan diagnosis banding yang luas untuk pasien
yang mengalami peningkatan kebutuhan oksigen,
leukositosis, dan sekresi di unit perawatan intensif
(ICU). Penurunan pernapasan yang disertai
demam dan batuk produktif—atau setelah
kejadian aspirasi yang disaksikan atau dicurigai di
rumah sakit—dapat menunjukkan terjadinya
pneumonia. Sementara sistem penilaian seperti
Skor Infeksi Paru Klinis digunakan untuk memandu
pengelolaan pneumonia yang didapat masyarakat,
pedoman IDSA/ATS menyarankan penggunaan
kriteria klinis saja untuk pengelolaan HAP dan VAP.
1,10
Menurut pedoman, diagnosis HAP
dan VAP memerlukan semua hal berikut:
• Infiltrat paru baru pada pencitraan dada
• Penurunan pernapasan
• Demam
• Batuk produktif.
Tidak adanya infiltrat baru secara signifikan
menurunkan kemungkinan VAP dan dapat
memandu dokter untuk penyebab alternatif
penurunan pernapasan rawat inap, termasuk
emboli paru.1
Tes non-invasif
Setelah infiltrat diamati dan HAP atau VAP diduga
sebagai penyebab penurunan pernapasan, beberapa
tes noninvasif direkomendasikan untuk mengisolasi
patogen dan segera menyesuaikan antibiotik empiris
dengan organisme penyebab.
Kultur darahdirekomendasikan untuk semua
pasien yang didiagnosis dengan HAP atau VAP.1Lima
belas persen pasien dengan VAP adalah bakteremia,
dan hingga 25% dari kultur darah dari kelompok ini
menunjukkan patogen yang mencerminkan sumber
infeksi sekunder nonpulmoner.1
Dengan demikian, kultur darah dapat berguna
untuk mengidentifikasi patogen yang bertanggung
jawab untuk HAP atau VAP, terutama jika kultur
pernapasan tidak terungkap, dan juga untuk
menginformasikan dokter tentang adanya infeksi
penyerta tambahan yang tidak terkait dengan saluran
pernapasan. Sebagai contoh,KandidatdanEnterokokus
spesies tidak diketahui menyebabkan pneumonia,
sehingga mendeteksi patogen ini dalam aliran darah
dapat mengarahkan klinisi ke tempat infeksi yang
terpisah dan sebelumnya tidak terduga seperti infeksi
aliran darah terkait kateter.
Kultur dahakharus diperoleh pada pasien
dengan HAP dan pada pasien yang tidak diintubasi
dengan VAP yang mampu memproduksi
OKTOBER 2020

sampel yang cukup, ditandai dengan sedikit atau tidak
ada sel epitel skuamosa pada pewarnaan Gram.
Untuk pasien yang tidak dapat menghasilkan
sampel dahak yang memadai, sampel dahak
semikuantitatif yang diperoleh dengan metode
noninvasif (misalnya, aspirasi endotrakeal) lebih
disukai daripada sampel kuantitatif yang diperoleh
dengan metode noninvasif atau invasif seperti
bronkoskopi dan pengambilan sampel bronkus
buta (mini-bronchoalveolar lavage) dalam upaya
untuk mengurangi biaya dan kerugian pasien yang
terkait dengan pengujian kuantitatif dan invasif.1
Pengujian kuantitatif mungkin keliru jika antibiotik
telah dimulai sebelum pengumpulan sampel dan
dapat secara keliru memicu penghentian terapi
yang tepat. Selanjutnya, tidak ada peningkatan
angka kematian, lama tinggal di ICU, atau durasi
ventilasi mekanis telah diamati pada pasien yang
menjalani pengambilan sampel invasif.1
Namun, pengambilan sampel invasif mungkin
diperlukan untuk pasien dengan gangguan kekebalan
atau pasien yang mengalami penurunan klinis yang
berkelanjutan meskipun antibiotik yang tepat dan
dengan evaluasi noninvasif negatif, mengingat hasil
diagnostiknya yang lebih baik.11
Jika pengambilan sampel invasif dicoba,
seluleritas tinggi (> 400.000 sel/mL) dan adanya
lebih dari 50% neutrofil dalam cairan lavage
bronkoalveolar dapat berimplikasi pada VAP.12,13
Pedoman IDSA/ATS menyarankan penghentian
antibiotik jika hasil kultur lavage bronchoalveolar
akhir menunjukkan kurang dari 104unit
pembentuk koloni/mL, meskipun perlu dicatat
bahwa hasil kultur bronkoskopi secara dramatis
menurun setelah 72 jam paparan antibiotik.1Kultur
bronkoskopi negatif yang diperoleh dari pasien
dengan terapi antibiotik empiris dapat
menyingkirkan organisme yang resisten terhadap
banyak obat tetapi tidak sepenuhnya
menyingkirkan pneumonia.
Reaksi berantai polimerase(Pengujian PCR) telah
semakin banyak digunakan untuk mendiagnosis patogen
yang bertanggung jawab atas HAP dan VAP dan untuk
memandu langkah-langkah penatagunaan antibiotik.
ItuStafilokokus aureususap hidung, tes
berbasis PCR, menunjukkan nilai prediksi
negatif yang tinggi untuk resisten methicillinS
aureus(MRSA) kolonisasi pada populasi pasien
dengan 10% prevalensi MRSA.14Sensitivitas tes
ini lebih tinggi bila digunakan untuk HAP
(sensitivitas 85%, spesifisitas 92%) daripada
CLEVELAND CL INIC JOURNAL OF MEDICINE
Diunduh dariwww.ccjm.orgpada 25 Oktober 2022. Hanya untuk penggunaan pribadi. Semua penggunaan lainnya memerlukan izin.
MODI DAN KOVACS
untuk VAP (sensitivitas 40%, spesifisitas 94%).
Mengingat bahwa pola kolonisasi hidung pasien
andal memprediksi manaStafilokokusspesies
dapat bertanggung jawab atas pneumonia yang
sedang berlangsung, usap hidung telah banyak
digunakan sebagai alat penatagunaan antibiotik,
mendorong penghentian aman agen anti-MRSA
ketika negatif, terutama dalam konteks HAP.14
Panel virus pernapasan, swab nasofaring
berbasis PCR, harus digunakan terutama
selama musim influenza untuk mengidentifikasi
penyebab virus HAP dan VAP yang mungkin
tidak memerlukan terapi antibiotik.1
Dalam 2 hari pertama di rumah sakit,
pneumonia kemungkinan besar disebabkan oleh
organisme yang didapat dari komunitas. Setelah
48 jam, organisme penyebab termasuk patogen
yang terpapar pada pasien di rumah sakit.1
Penggunaan antibiotik dalam 90 hari sebelum
pneumonia baru adalah satu-satunya faktor risiko yang
diketahui secara konsisten berkorelasi dengan MRSA dan
multidrug-resistantPseudomonas aeruginosa HAP dan
VAP.1Pasien dengan faktor risiko berikut dapat menjadi
predisposisi tambahan untuk VAP karena organisme yang
resistan terhadap banyak obat:
• Fibrosis kistik atau bronkiektasis
• Syok septik
• Sindrom kesulitan pernapasan akut Dalam ketidakhadiran
• Terapi penggantian ginjal sebelum VAP dari yang baru
• Minimal 5 hari rawat inap.1
Virus menyebabkan hingga 20% kasus HAP menyusup,
dan VAP.15Sebuah studi observasional dari 262 orangmempertimbangkan
pasien dengan HAP menentukan bahwa pernapasan
virus syncytial, virus parainfluenza, dan rhino-penyebab lainnya
virus adalah patogen penyebab paling umum, rawat inap
dan 8% dari semua kasus HAP disebabkan oleh
pernafasan
koinfeksi bakteri dan virus.15
Tes prokalsitonindapat membantu membedakan menolak,
virus dari bakteri patogen pada pasien dengan HAP termasuk
atau VAP dan berpotensi mengidentifikasi
kasus koinfeksi. Sementara infeksi apapunparu-paru
pneumonia dapat meningkatkan biomarker serum emboli
ini, bakteri tipikal cenderung menyebabkan kadar
prokalsitonin lebih tinggi daripada bakteri atau
virus atipikal.16Sitokin, terkait dengan infeksi
bakteri, meningkatkan pelepasan prokalsitonin,
sedangkan interferon, terkait dengan infeksi virus,
menghambat pelepasan prokalsitonin.
Tes prokalsitonin tidak sempurna, bagaimanapun,
karena prokalsitonin tidak meningkat hingga 23% dari
infeksi bakteri yang khas.16Tinjauan sistematis dan
meta-analisis dari 15
VOLUME 87 • NOMOR 10 OKTOBER 2020 635
 PNEUMONIA YANG DIPEROLEH RUMAH SAKIT
uji coba terkontrol secara acak pada pasien ICU
mengevaluasi panduan prokalsitonin dalam memulai
antibiotik dibandingkan dengan penilaian klinis saja
dan mencatat tidak ada perbedaan dalam mortalitas
jangka pendek. Namun, penghentian antibiotik yang
dipandu prokalsitonin dikaitkan dengan tingkat
kematian yang lebih rendah daripada penghentian
antibiotik berdasarkan penilaian klinis saja.17
Sesuai dengan hasil ini, pedoman IDSA / ATS
menyatakan bahwa prokalsitonin tidak boleh
menggantikan penilaian klinis untuk memutuskan
inisiasi antibiotik untuk pasien dengan diagnosis
HAP atau VAP, tetapi dapat dipantau selama terapi
untuk mencatat tren, dan dapat digunakan dalam
hubungannya dengan penilaian klinis untuk de-
eskalasi dan akhirnya menghentikan antibiotik.1
Pemahaman kami tentang penggunaan
prokalsitonin dalam manajemen HAP dan VAP
masih dalam tahap awal. Tidak ada konsensus
mengenai hal ini, tetapi kami menawarkan yang
berikut, berdasarkan pengalaman kami sendiri dan
hubungan antara kadar prokalsitonin dan sitokin
serta interferon:
• Peningkatan prokalsitonin pada pasien dengan
infeksi virus yang terbukti dengan PCR seperti
influenza dapat menunjukkan superinfeksi
Memahami bakteri dan memerlukan kelanjutan terapi
dari penggunaan antibiotik.
• Tingkat prokalsitonin positif atau negatif yang rendah
dari prokalsitonin
pada pasien dengan infeksi virus yang terbukti
dalam HAP dan VAP
dengan PCR dapat memberikan keyakinan pada
masih diagnosis HAP atau VAP virus dan penghentian
antibiotik yang aman dengan segera.
Dalam masa pertumbuhan
• Prokalsitonin negatif pada pasien dengan riwayat
klinis yang menunjukkan penyebab alternatif
penurunan pernapasan atau perbaikan yang
nyata dengan diuresis juga dapat mendukung
penghentian antibiotik.
■ MANAJEMEN HAP DAN VAP
Meskipun menunda dimulainya terapi antibiotik
dikaitkan dengan risiko kematian yang lebih tinggi
dalam konteks sepsis, penelitian terbaru berpendapat
bahwa antibiotik mungkin tidak segera diperlukan
pada setiap pasien dengan dugaan HAP atau VAP.
Dua strategi berbeda—klinis dan
bakteriologis—dapat digunakan dalam
keputusan ini. Dalam strategi klinis, antibiotik
dimulai pada pasien dengan infiltrat paru baru
mengenai HAP atau VAP jika memenuhi 2 dari
636 CLEVELAND CL INIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NOMOR 10
Diunduh dariwww.ccjm.orgpada 25 Oktober 2022. Hanya untuk penggunaan pribadi. Semua penggunaan lainnya memerlukan izin.
3 kriteria berikut: demam, batuk produktif, dan
leukositosis. Dalam strategi bakteriologis,
antibiotik ditahan sampai kultur kuantitatif
sampel saluran pernapasan bawah
mengkonfirmasi diagnosis HAP atau VAP.
Sebuah studi observasional pusat tunggal18
membandingkan 2 strategi ini mencatat bahwa,
sementara pasien yang dikelola dengan strategi klinis
dimulai dengan cepat dengan antibiotik, mereka
mengalami kemungkinan yang lebih rendah untuk
menerima terapi yang awalnya tepat, durasi pengobatan
yang lebih lama, dan tingkat kematian di rumah sakit
yang secara signifikan lebih tinggi, mungkin karena untuk
seleksi organisme resisten. Namun, pasien tertentu
memerlukan terapi antibiotik yang cepat dan agresif
bahkan sebelum hasil kultur tersedia: pasien dengan
hemodinamik atau ketidakstabilan pernapasan, pasien
dengan status immunocompromised, dan pasien yang
pengambilan sampel sekret saluran pernapasan bawah
tidak dapat dilakukan secara tepat waktu.1
Cakupan empiris awal MRSA,
bakteri gram negatif
Setelah keputusan untuk mengobati pasien
dengan dugaan HAP atau VAP dibuat,
antibiogram spesifik institusi harus memandu
pemilihan rejimen antibiotik empiris yang
paling baik mengatasi prevalensi organisme
lokal dan pola resistensi antibiotik.1Jika
antibiogram seperti itu tidak tersedia, rejimen
dengan cakupan empiris rentan methicillin S
aureusdan basil gram negatif sepertiP
aeruginosaharus dipilih, misalnya
piperacillintazobactam, cefepime, levofloxacin,
imipenem, atau meropenem.
Satu atau dua agen antipseudomonal?Pasien
yang baru saja menerima antibiotik intravena atau
berada pada risiko kematian yang tinggi layak
mendapat perlindungan gandaP aeruginosadengan
antibiotik dari 2 kelas yang berbeda untuk
pengobatan empiris HAP. Penempatan di ICU di mana
lebih dari 10% isolat gram negatif resisten terhadap
agen yang dipertimbangkan untuk monoterapi
merupakan indikasi tambahan untuk inisiasi 2 agen
antipseudomonal untuk mengobati VAP.1Pasien
denganP aeruginosapneumonia dengan komplikasi
bakteremia yang menerima terapi kombinasi
antipseudomonal empiris memiliki angka kematian
yang lebih rendah daripada mereka yang menerima
monoterapi antipseudomonal.19Terapi kombinasi
memastikan inisiasi tepat waktu dari setidaknya 1
agen aktif. Pasien yang menerima
OKTOBER 2020

monoterapi antipseudomonal mungkin
mengalami penundaan untuk memulai agen
antipseudomonal yang tepat jika resistensi
terhadap agen yang dipilih hadir.
Apakah cakupan MRSA diperlukan?Tidak semua
pasien dengan HAP atau VAP membutuhkan cakupan
MRSA empiris. Vankomisin atau linezolid harus
dimulai hanya pada mereka yang menerima antibiotik
intravena dalam 90 hari terakhir, dirawat di rumah
sakit di unit di mana setidaknya 20% dariS aureus
isolat resisten methicillin atau di mana prevalensi
MRSA tidak diketahui, atau berada pada risiko
kematian yang tinggi.1
Selain itu, terlepas dari peran aspirasi
dalam pengembangan HAP dan VAP,
cakupan anaerobik empiris tidak selalu
diindikasikan. Hal ini karena selama 48 jam
pertama rawat inap, kolonisasi bakteri pada
orofaring dan tabung endotrakeal
berkembang dari dominasi spesies
streptokokus dan anaerobik menjadi
dominasi flora nosokomial gram negatif.
Peran untuk antibiotik inhalasi.Pedoman
tersebut mencegah penggunaan aminoglikosida dan
polimiksin intravena, mengingat kekhawatiran akan
nefrotoksisitas pada pasien sakit kritis dengan HAP
atau VAP. Namun, untuk VAP karena patogen yang
hanya rentan terhadap aminoglikosida atau
polimiksin, aminoglikosida atau kolistin yang dihirup
dapat dan harus digunakan bersama dengan
formulasi intravenanya.1
Aminoglikosida sistemik mencapai konsentrasi
rendah dalam sekresi pernapasan dan cairan lapisan
epitel paru-paru, menghasilkan tingkat subterapeutik
yang dapat mendorong perkembangan organisme
yang resistan terhadap banyak obat.20Antibiotik
inhalasi tidak terkait dengan tingkat nefrotoksisitas
yang terlihat pada pasien yang diberikan formulasi
intravena yang setara, dan penambahan antibiotik
sistemik dapat memungkinkan konsentrasi obat yang
lebih tinggi di tempat infeksi, yang pada gilirannya
dapat membantu meningkatkan angka kesembuhan
klinis dan mengurangi durasi. dari ventilasi mekanis.
Antibiotik inhalasi tambahan belum terbukti
mempengaruhi tingkat kematian secara
keseluruhan di VAP. Hubungan antara antibiotik
inhalasi tambahan dan lama rawat di ICU, lama
rawat di rumah sakit, dan prevalensi organisme
yang resistan terhadap banyak obat belum
dapat dijelaskan.
CLEVELAND CL INIC JOURNAL OF MEDICINE
Diunduh dariwww.ccjm.orgpada 25 Oktober 2022. Hanya untuk penggunaan pribadi. Semua penggunaan lainnya memerlukan izin.
MODI DAN KOVACS
Rejimen akhir yang disesuaikan
Terlepas dari rejimen empiris yang dimulai,
kerentanan kultur dapat memungkinkan penyesuaian
antibiotik yang tepat untuk organisme penyebab yang
bertanggung jawab atas HAP dan VAP.
Peristiwa aspirasi yang mengendapkan HAP
dan VAP secara inheren bersifat polimikrobial. Jadi,
bahkan jika kultur sputum hanya menunjukkan 1
patogen, regimen antibiotik terakhir yang
digunakan untuk mengobati pasien dengan
dugaan aspirasi harus tetap mencakup cakupan
flora oral dan enterik, termasuk bakteri gram
negatif dan anaerob.
Durasi pengobatan
Durasi pemberian antibiotik pada HAP dan VAP
tanpa komplikasi adalah 7 hari, karena pemberian
yang lebih lama tidak terbukti mengurangi tingkat
pneumonia berulang, kegagalan pengobatan,
durasi ventilasi mekanis, lama rawat inap di rumah
sakit, atau kematian.1Jika pasien stabil secara
hemodinamik, membutuhkan lebih sedikit
oksigen, dan mentoleransi asupan oral, antibiotik
oral dapat digunakan untuk menyelesaikan terapi
untuk HAP atau VAP tanpa komplikasi.
HAP dan VAP yang berhubungan dengan komplikasi paru atau
ekstrapulmonal, seperti empiema atau bakteremia, memerlukan
perjalanan yang lebih lamaMencegah
jangka waktu khusus untuk masalah ini. PneumoniaHAP dan VAP
karenapseudomonasatauAcinetobacterjenis
juga dianggap rumit dan pantas disama pentingnya
terapi antibiotik minimal 2 minggu karenasebagai mendiagnosis
risiko kekambuhan yang terkait dengan kursus yang lebih pendek
durasi.21Tindak lanjut pencitraan dada selamadan mengelola
pengakuan yang sama tidak diindikasikan kecualimereka
pasien terus menurun. Dalam kasus seperti itu,
radiografi ulang atau computed tomography dada
dapat mendeteksi komplikasi paru yang
memerlukan intervensi prosedural atau, sebagai
alternatif, dapat memandu dokter untuk mencari
penyebab penurunan yang tidak terkait jika tanda-
tanda pada pencitraan ditingkatkan.
Konsultasi penyakit menular untuk evaluasi
dan manajemen antibiotik dapat membantu pada
pasien immunocompromised atau pasien yang
mengalami penurunan klinis lanjutan pada terapi
antibiotik yang tepat. Konsultasi paru diindikasikan
untuk pasien yang mengalami komplikasi yang
memerlukan intervensi prosedural seperti
empiema dan pada pasien yang memerlukan
pengambilan sampel invasif dari saluran
pernapasan bagian bawah.
VOLUME 87 • NOMOR 10 OKTOBER 2020 637
 PNEUMONIA YANG DIPEROLEH RUMAH SAKIT

■ MENCEGAH HAP DAN VAP hari dan biaya kesehatan. Penggunaan standar
strategi pencegahan aspirasi dan modul didaktik,
Mencegah HAP dan VAP sama pentingnya dengan
yang diperjuangkan oleh tim multidisiplin yang
mendiagnosis dan mengelolanya dan bergantung
diinvestasikan, secara kolektif dapat mengurangi
pada berbagai pendekatan untuk mengatasi faktor
risiko aspirasi dan pneumonia terkait.1
risiko aspirasi individu dan penularan penyakit
nosokomial. Mengelola mikrobioma
Probiotik dan antibiotik dalam pencegahan HAP
Mencegah penjajahan dan aspirasi Perawatan
dan VAP masih dalam evaluasi. Secara teori,
mulut secara teratur, penilaian kebutuhan akan
probiotik dapat menurunkan VAP dengan
penghambat pompa proton dan terapi
memperbaiki fungsi barrier usus, meningkatkan
penghambat reseptor histamin-2, dan identifikasi
peptida antimikroba sel inang, dan mengatur
dini dan pengobatan disfagia—terutama pada
komposisi flora usus untuk mengurangi
orang tua dan pada pasien dengan stroke atau
pertumbuhan berlebih dan kolonisasi organisme
prosedur bedah baru-baru ini—adalah fitur utama
patogen.25Namun, uji coba terkontrol secara acak
untuk mencegah orofaringeal. kolonisasi
yang besar harus dilakukan untuk menentukan
organisme patogen, aspirasi, dan HAP atau VAP
kemanjuran klinis dari strategi ini.
berikutnya. Sebuah tinjauan sistematis dan meta-
Pedoman French Society of Anesthesia and
analisis termasuk 2 studi pasien sakit kritis, pasien
Intensive Care Medicine dan French Society of
nonventilasi melaporkan pengurangan risiko yang
Intensive Care 2017 merekomendasikan
signifikan dalam HAP melalui penggunaan
dekontaminasi pencernaan selektif dengan
pembersihan mulut klorheksidin, sikat gigi listrik,
antiseptik topikal yang diberikan secara enteral
dan instruksi kebersihan mulut.22
hingga 5 hari untuk mencegah HAP dan VAP.26
Data yang mendukung perawatan mulut dalam
Pedoman ini mengutip meta-analisis dari uji
pencegahan VAP lebih kuat, dengan beberapa
coba terkontrol secara acak yang menunjukkan
institusi di seluruh dunia melaporkan penurunan
hubungan antara dekontaminasi pencernaan
insiden VAP terkait dengan "bundel" ICU termasuk
selektif dan penurunan kematian serta penurunan
komponen perawatan mulut.
perolehan organisme yang resistan terhadap
Beberapa Satu institusi menerapkan protokol yang
banyak obat, tetapi mengakui bahwa peran
melibatkan pembersihan mulut klorheksidin dua
institusi dekontaminasi pencernaan selektif mungkin
kali sehari selain meninggikan kepala tempat tidur
laporan terbatas pada unit yang sudah menghadapi
hingga lebih dari 30 derajat, upaya penyapihan
prevalensi tinggi. organisme yang resisten
menurun yang didorong oleh terapi pernapasan sekali
terhadap banyak obat. Risiko teoritis meningkat
sehari, dan konversi dari nasogastrik ke tabung
insidensi Clostridioides difficileinsiden dengan penggunaan
orogastrik jika memungkinkan untuk semua
dekontaminasi pencernaan selektif rutin belum
dari VAP menggunakan trauma berventilasi pasien.23Satu tahun setelah
dieksplorasi.
protokol ini diterapkan, insiden VAP telah
perawatan ICU Strategi pencegahan HAP dan VAP yang
menurun, dan pasien tanpa VAP memperoleh total
tampaknya berlawanan ini memerlukan
'bundel' hari ventilator, hari ICU, dan hari rumah sakit yang
penyelidikan lebih lanjut.
lebih sedikit, meskipun angka kematian mereka
tidak lebih rendah daripada pasien dengan VAP. Pengendalian infeksi
Strategi lain untuk mengurangi risiko aspirasi termasuk Selain mengatasi faktor risiko individu pasien
mempertahankan tekanan manset trakea, menghilangkan untuk HAP dan VAP, dokter harus mengatasi
pengisapan trakea yang tidak penting, dan menghindari potensi penularan patogen nosokomial yang
distensi lambung yang berlebihan. ICU medis akademik biasanya bertanggung jawab untuk pneumonia.
dengan 20 tempat tidur mengembangkan satuan tugas dan Vaksinasi tepat waktu untuk pasien dan penyedia
sesi pendidikan untuk meningkatkan kesadaran tentang secara andal mengurangi penularan influenza,
pencegahan aspirasi dengan penilaian kepatuhan selanjutnya Haemophilus influenzae, danStreptococcus pneumoniae
terhadap strategi ini.24 radang paru-paru.27Walaupun patogen ini umumnya
Intervensi ini meningkatkan kepatuhan secara tidak terkait dengan lingkungan rumah sakit, penularan
dramatis selama rentang waktu 2 tahun, di dari pasien yang dirawat di rumah sakit dengan
mana pusat tersebut melihat penurunan 51% pneumonia yang didapat dari komunitas atau dari
dalam insiden VAP serta penurunan ventilator. penyedia layanan kesehatan yang sakit ke orang lain.

638 CLEVELAND CL INIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NOMOR 10 OKTOBER 2020

Diunduh dariwww.ccjm.orgpada 25 Oktober 2022. Hanya untuk penggunaan pribadi. Semua penggunaan lainnya memerlukan izin.
 MODI DAN KOVACS

ers pada unit yang sama telah dilaporkan dan Isolasi kontak sal gown-glove terutama
dapat memicu HAP dan VAP. didukung oleh manfaat teoretis.
Tindakan kebersihan pernapasan di seluruh rumah
sakit seperti kebersihan tangan dan penggunaan masker ■ UPAYA YANG BERLANGSUNG

atau tisu untuk pasien batuk dapat mengurangi Saat kita terus menghadapi HAP dan VAP di sistem rumah
penyebaran patogen pernapasan. Studi observasional sakit kita, upaya berkelanjutan untuk meningkatkan
menyarankan beberapa manfaat untuk stetoskop rutin diagnosis, manajemen, dan pencegahannya akan sangat
dan pembersihan peralatan prosedural, meskipun penting untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas
stetoskop pasien tunggal dan stetoskop universal terkait infeksi nosokomial ini. ■
■ REFERENSI resisten methicillinStafilokokus aureus(MRSA) skrining hidung untuk
menyingkirkan pneumonia MRSA: meta-analisis diagnostik dengan implikasi
1.Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, dll. Al. Manajemen orang dewasa dengan penatagunaan antimikroba. Clin Infect Dis 2018; 67(1):1–7. doi:10.1093/cid/
pneumonia yang didapat di rumah sakit dan terkait ventilator: Pedoman ciy024
praktik klinis 2016 oleh Infectious Diseases Society of America dan American 15.Hong HL, Hong SB, Ko GB, dkk. Infeksi virus tidak jarang pada pasien
Thoracic Society. Clin Infect Dis 2016; 63(5):e61–e111. doi:10.1093/cid/ciw353 dewasa dengan pneumonia berat yang didapat di rumah sakit. PLoS One
2014; 9(4):e95865. doi:10.1371/journal.pone.0095865
2.Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R; CDC; Komite Penasihat 16.Self WH, Balk RA, Grijalva CG, dkk. Prokalsitonin sebagai penanda etiologi pada orang
Praktik Pengendalian Infeksi Kesehatan. Pedoman untuk mencegah
dewasa yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia yang didapat masyarakat.
pneumonia terkait perawatan kesehatan, 2003: rekomendasi dari CDC dan
Clin Infect Dis 2017; 65(2):183–190. doi:10.1093/cid/cix317
Komite Penasihat Praktik Pengendalian Infeksi Kesehatan. Rekomendasi MMWR
17.Lam SW, Bauer SR, Fowler R, Duggal A. Tinjauan sistematis dan metaanalisis
Rep 2004; 53(RR–3):1–36. tengah malam: 15048056
panduan prokalsitonin versus perawatan biasa untuk manajemen antimikroba
3.Wang Y, Eldridge N, Metersky ML, dkk. Tren nasional keselamatan
pada pasien sakit kritis: fokus pada subkelompok berdasarkan inisiasi
pasien untuk empat kondisi umum, 2005-2011. N Engl J Med 2014;
antibiotik, penghentian, atau strategi campuran. Crit Care Med 2018;
370(4):341–351. doi:10.1056/NEJMsa1300991
46(5):684–690. doi:10.1097/CCM.0000000000002953
4.Melsen WG, Rovers MM, Groenwold RH, dkk. Kematian yang disebabkan
18.Hranjec T, Rosenberger LH, Swenson B, dkk. Inisiasi pengobatan antimikroba
oleh pneumonia terkait ventilator: meta-analisis data pasien individu dari
yang agresif versus konservatif pada pasien bedah yang sakit kritis dengan
studi pencegahan acak. Lancet Menginfeksi Dis 2013; 13:665–671.
dugaan infeksi yang didapat di unit perawatan intensif: eksperimen semu,
doi:10.1016/S1473-3099(13)70081-1
sebelum dan setelah studi kohort observasional. Lancet Menginfeksi Dis 2012;
5.Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, dkk, Emerging Infections Program
12(10):774–780. doi:10.1016/S1473-3099(12)70151-2
Healthcare-Associated Infections Tim Survei Prevalensi Penggunaan
19.Park SY, Park HJ, Moon SM, dkk. Dampak terapi kombinasi empiris yang
Antimikroba. Survei titik-prevalensi multinegara bagian dari infeksi terkait
memadai pada kematian akibat bakteremiaPseudomonas aeruginosa radang
perawatan kesehatan. N Engl J Med 2014; 370(13):1198–1208.
paru-paru. BMC Infect Dis 2012; 12:308. doi:10.1186/1471-2334-12-308
doi:10.1056/NEJMoa1306801
20.Panidis D, Markantonis SL, Boutzouka E, Karatzas S, Baltopoulos G.
6.Masyarakat Thoracic Amerika; Masyarakat Penyakit Menular Amerika.
Pedoman pengelolaan orang dewasa dengan pneumonia yang didapat di
Penetrasi gentamisin ke dalam cairan lapisan alveolar pasien sakit kritis
rumah sakit, terkait ventilator, dan terkait perawatan kesehatan. Am J Respir dengan pneumonia terkait ventilator. Dada 2005; 128(2):545– 552.
Crit Care Med 2005; 171(4):388–416. doi:10.1164/rccm.200405-644ST doi:10.1378/dada.128.2.545
7.Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Pneumonia terkait perawatan kesehatan 21.Pugh R, Grant C, Cooke RP, Dempsey G. Terapi antibiotik jangka pendek versus

tidak secara akurat mengidentifikasi patogen yang berpotensi resisten: tinjauan jangka panjang untuk pneumonia yang didapat di rumah sakit pada orang dewasa

sistematis dan meta-analisis. Clin Infect Dis 2014; 58(3):330–339. doi:10.1093/ yang sakit kritis. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2015; (8): CD007577.

cid/cit734 doi:10.1002/14651858.CD007577.pub3

8.Chastre J, Fagon JY. Pneumonia terkait ventilator. Am J Respir Crit Care
Med 2002; 165(7):867–903. doi:10.1164/ajrccm.165.7.2105078
9.Blot S, Koulenti D, Dimopoulos G, dkk; Penyelidik Studi EU-VAP.
Prevalensi, faktor risiko, dan mortalitas pneumonia terkait ventilator pada
pasien kritis setengah baya, tua, dan sangat tua. Crit Care Med 2014;
42(3):601–609. doi:10.1097/01.ccm.0000435665.07446.50
10.Metlay JP, Waterer GW, Long AC, dkk. Diagnosis dan pengobatan orang dewasa
dengan pneumonia yang didapat dari komunitas. Pedoman praktik klinis resmi
dari American Thoracic Society dan Infectious Diseases Society of America. Am J
Respir Crit Care Med 2019; 200(7):e45–e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
11.Feinsilver SH, Fein AM, Niederman MS, Schultz DE, Faegenburg DH. Utilitas
bronkoskopi serat optik pada pneumonia yang tidak terselesaikan. Dada
1990; 98(6)::1322–1326. doi:10.1378/dada.98.6.1322
12.Balthazar AB, Von Nowakonski A, De Capitani EM, Bottini PV, Terzi RG,
Araújo S. Investigasi diagnostik pneumonia terkait ventilator
menggunakan lavage bronchoalveolar: studi banding dengan biopsi
paru postmortem. Braz J Med Biol Res 2001; 34(8):993–1001.
doi:10.1590/s0100-879x2001000800004
13.Kirtland SH, Corley DE, Winterbauer RH, dkk. Diagnosis pneumonia
terkait ventilator: perbandingan kriteria histologis, mikrobiologis, dan
klinis. Dada 1997; 112(2):445–457.
doi:10.1378/dada.112.2.445
14.Parente DM, Cunha CB, Mylonakis E, Timbrook TT. Kegunaan klinis dari
22.Kaneoka A, Pisegna JM, Miloro KV, dkk. Pencegahan pneumonia terkait
perawatan kesehatan dengan perawatan mulut pada individu tanpa ventilasi
mekanis: tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji coba terkontrol secara
acak. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36(8):899–906. doi:10.1017/
es.2015.77
23.Lansford T, Moncure M, Carlton E, dkk. Kemanjuran protokol pencegahan
pneumonia dalam pengurangan pneumonia terkait ventilator pada pasien
trauma. Surg Infect (Larchmt) 2007; 8(5):505–510.
doi:10.1089/sur.2006.001
24.Bouadma L, Mourvillier B, Deiler V, dkk. Program multifaset untuk mencegah
pneumonia terkait ventilator: dampak pada kepatuhan terhadap tindakan
pencegahan. Crit Care Med 2010; 38(3):789–796.
doi:10.1097/CCM.0b013e3181ce21af
25.Xie X, Lyu J, Hussain T, Li M. Pencegahan dan pengendalian obat
pneumonia terkait ventilator. Depan Pharmacol 2019; 10:298.
doi:10.3389/fphar.2019.00298
26.Leone M, Bouadma L, Bouhemad B, dkk. Pneumonia yang didapat di rumah
sakit di ICU. Anaesth Crit Care Pain Med 2018; 37(1):83–98.
doi:10.1016/j.accpm.2017.11.006
27.Lyons PG, Kollef MH. Pencegahan pneumonia yang didapat di rumah sakit. Curr
Opin Crit Care 2018; 24(5):370–378. doi: 10.1097/MCC.0000000000000523
Alamat: Anita Modi, MD, Departemen Penyakit Menular, G21, Klinik
Cleveland, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44106; modia@ccf.org

CLEVELAND CL INIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NOMOR 10 OKTOBER 2020 639

Diunduh dariwww.ccjm.orgpada 25 Oktober 2022. Hanya untuk penggunaan pribadi. Semua penggunaan lainnya memerlukan izin.