CASE REPORT
fulminan Acanthamoeba Endoftalmitis Setelah Katarak
Bedah—Laporan Kasus
Anita Raghavan, DO, FRCS (Glasgow),* Saravanan Veerappan, DO, DNB,* Viji Rangarajan, DO,*
Revathi Rajaraman, DO, MS,* Romit Salian, DO, DNB,* Janani MK, PhD,kan Dhanurekha L, PhD,kan
Ram Ganesh VR, MD (Jalur),kan Narendran Venkatapathy, DO, DNB,* dan Ram Rammohan, PhD*
Tujuan: Untuk melaporkan kasus Acanthamoeba endophthalmitis
setelah operasi katarak lancar.
Diunduh dari http://journals.lww.com/corneajrnl oleh BhDMf5ePHKbH4TTImqenVIu1/FN/J4kOBZEoSuF6THUzhbjSNXa6jecIw5ELMMutVReciBXnHss= pada 13/07/2020
Metode: Deskripsi, manajemen, dan hasil dari kasus biopsi yang
terbukti Acanthamoeba endoftalmitis.
Hasil: Dua hari setelah operasi katarak rutin di tempat lain, pasien
datang dengan endophthalmitis akut yang didiagnosis sebagai
infeksi bakteri berdasarkan waktu dan tingkat keparahan. Ketika
metode manajemen konvensional gagal, pasien dirujuk ke kami.
Hanya kehadiran cincin atipikal difiltrate yang disarankan
Acanthamoeba sebagai kemungkinan penyebab. Evaluasi diagnostik
selanjutnyafimenguatkan kecurigaan awal. Manajemen dengan
antiamoebics topikal dan vorikonazol intracameral dan intravitreal
dicoba. Vorikonazol sistemik dan metronidazol juga diberikan.
Namun, karena perkembangan penyakit tanpa henti, mata harus
dikeluarkan isi perutnya. Kornea, aqueous, vitreous, dan sclera positif
dengan kultur dan/atau polymerase chain reaction dan histopatologi.
Kesimpulan: Acanthamoeba biasanya menyebabkan keratitis kronis
yang membara dan, sangat jarang, skleritis. Laporan ini, yang merupakan
fipertama dari jenisnya, menekankan fakta bahwa endoftalmitis fulminan
dengan skleritis terkait dapat terjadi setelah operasi mata pada individu
imunokompeten, tanpafitidak bisa riwayat oftalmik.
Kata Kunci: akantamoeba, endoftalmitis, katarak, pembedahan,
skleritis
(Kornea 2020;39:1055-1058)
T
infeksi
dia adalah okular
manifestasi keratitis.
yangManifestasi
paling umumlainnya termasuk sklera-
dari Acanthamoeba
itis, penyebaran intraokular, endoftalmitis, dan panoftalmitis.
Kecuali skleritis, manifestasi lainnya sangat
Diterima untuk diterbitkan 27 Oktober 2019; revisi diterima 24 Desember
2019; diterima 30 Desember 2019. Diterbitkan online sebelum dicetak 15
Februari 2020.
Dari *Rumah Sakit Mata Aravind dan Institut Pascasarjana Oftalmol-
ogy, Coimbatore, Tamil Nadu, India; kanYayasan Penelitian Medis,
Laboratorium Rujukan Sankara Nethralaya, Chennai, Tamil Nadu, India; dan
kanRumah Sakit Peringatan G. Kuppuswamy Naidu, Coimbatore, Tamil Nadu,
India.
Para penulis tidak memiliki dana atau konflhal-hal yang menarik untuk diungkapkan.
Korespondensi: Anita Raghavan, DO, FRCS (Glasgow), Aravind Eye
Hospital and Post-Graduate Institute of Ophthalmology, Coimbatore, India
641014 (e-mail: annieram2001@yahoo.com ).
Hak Cipta © 2020 Wolters Kluwer Health, Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
Kornea Jilid 39, Nomor 8, Agustus 2020
Hak Cipta © 2020 Wolters Kluwer Health, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
langka. Kami melaporkan kasusAcanthamoeba endophthalmitis
dengan keterlibatan kornea dan scleral setelah operasi katarak
rutin. Sejauh pengetahuan kami, ini adalahfikasus pertama
Acanthamoeba endoftalmitis, keratitis, dan skleritis setelah
operasi katarak.
LAPORAN KASUS
Seorang wanita 61 tahun menjalani fakoemulsi tanpa komplikasifi
kation dengan implan lensa lipat di tempat lain. Dua hari kemudian, dia
mencatat peningkatan rasa sakit dan penglihatan yang rusak di mata kiri
dan segera dirujuk ke ahli bedah vitreoretinal. Diagnosa dari
“endoftalmitis pasca operasi” dibuat, dan ceftazidime intravitreal,
vankomisin, dan deksametason diberikan. Ini diulang dua kali dalam
48 jam berikutnya. Pasien juga diberi resep moksi topikalfloksasin,
tobramisin, dan tetes mata prednisolon. Suntikan intravitreal diulang
setelah periode 7 hari. Kultur dari aspirasi vitreous dilaporkan
negatif. Karena pasien tidak membaik, dan penglihatan dicatat
sebagai:“perhitungan
finger dekat muka,” dia dirujuk ke rumah sakit rujukan tersier kami.
Dia tidak punya tandafitidak bisa oftalmik atau riwayat medis.
Pada pemeriksaan, tajam penglihatan yang tidak terkoreksi
adalah 20/40 pada mata kanan (yang membaik dengan koreksi
menjadi 20/20) dan persepsi cahaya dengan proyeksi cahaya yang
akurat pada mata kiri. Biomikroskopi slit-lamp mata kanan normal
dalam segala hal. Di mata kiri, super 360 derajatficincin kornea cial di
filtra yang hampir mengangkangi limbus, dengan ulserasi perifer
dan bercak kekuning-kuninganfifiltrasi, tercatat di kornea (Gbr. 1A).
Kornea sentral dan parasentral mengalami edema; bilik mata depan
dibentuk dengan 2+ sel danfladalah. Mata kiri juga memiliki artifi
edema kelopak mata, kongesti konjungtiva, dan invasi episklera dan
skleraflperadangan (Gbr. 1B). Pupil melebar dan tidak reaktif
terhadap cahaya. Gerakan ekstraokular penuh pada kedua mata.
Pada ultrasonografi B-scan mata kiri, rongga vitreus menunjukkan
gema titik dan garis multipel dengan intensitas sedang.flaktivitas,
sugestif vitritis. Ada juga penebalan retina, koroid, dan sklera
(penebalan RCS), dengan multiplefluid-firuang terisi di dalam retina, fl
cairan di bawah kapsul Tenon, dan edema retrobulbar di sekitar saraf
optik (tanda T positif) (Gbr. 1C). Diagnosis endophthalmitis pasca
operasi dibuat; Namun,Acanthamoeba keratitis dicurigai mengingat
tampilan klinis kornea. Dengan demikian, kerokan kornea diambil
dari permukaan lesi kornea menggunakan no. 15 pisau skalpel
setelah anestesi topikal dan diinokulasi ke agar darah, agar
Sabouraud dextrose, dan pelat agar nonnutrien (NNA). Kerokan
tambahan diambil untuk pemasangan kalium hidroksida dan
pewarnaan Gram.
Kerokan kornea menunjukkan kista sedang pada KOH mount dan
pewarnaan Gram (Gbr. 2A, B). Setelah inkubasi, lempeng agar darah dan agar
Sabouraud dekstrosa tidak menunjukkan pertumbuhan; namun, pada
www.corneajrnl.com | 1055
Raghavan dkk
GAMBAR 1. A, Biomikroskopi slit-lamp:
infiltrat cincin superfisial 360 derajat. B,
slit-lamp biomicroscopy: inflamasi sklera
yang parah.
C, ultrasonografi B-scan menunjukkan
vitritis, dengan ablasio retina eksudatif,
dan cairan di bawah kapsul Tenon
(tanda T).
NS fihari kelima pasca inkubasi, plat NNA positif untuk
Acanthamoeba trofozoit.
Dalam keadaan darurat, aspirasi ruang anterior (ACTap) dan
aspirasi vitreous (Vit-Tap) dari mata kiri yang diambil pada hari yang
sama juga diproses untuk apusan, kultur, dan diagnosis molekuler.
Apusan pewarnaan Gram dari AC-Tap menunjukkan polimorf dan
struktur seperti kista. KOH-calcoflpewarnaan uor juga
mengungkapkan kista ini di cytocentrifuged Vit-Tap (Gbr. 2C).
Vankomisin intrakameral dan intravitreal, seftazidim, dan vorikonazol
1 diberikan. Pasien juga segera diberikan polyhexamethylene
biguanide 0,04% topikal, klorheksidin 0,04%, dan vorikonazol 1%
setiap jam. Metronidazol 500 mg dalam 100 mL intravena diberikan
dua kali sehari bersama dengan 200 mg vorikonazol secara oral.
Selama 2 hari berikutnya, pasien'Kondisinya terus memburuk
dengan meningkatnya vitritis dan peningkatan tanda T. Tes reaksi
berantai polimerase (PCR) positif dengan DNA dari AC-Tap dan Vit-
Tap untukAcanthamoeba; pengurutan identitasfied isolat sebagai
Acanthamoeba culbertsoni.
Karena ada tandafitidak ada risiko keterlibatan sistem saraf
pusat, pengeluaran isi dilakukan, dan semua bahan scleral nekrotik
juga dipotong. Okular yang dikeluarkanflcairan dan jaringan diproses
secara terpisah untuk memastikan tingkat penyebaran posterior:
Tombol kornea diproses untuk kultur dan histopatologi; jaringan
sklera dan bola mata diproses untuk pemeriksaan histopatologi; dan
vitreous diproses untuk kultur. Pasca operasi, 400 mg metronidazol
diberikan dua kali sehari bersama dengan 200 mg vorikonazol secara
oral dua kali sehari.
Pada hari keempat pasca inkubasi, kultur NNA dari vitreous fl
cairan dan tombol kornea positif untuk Acanthamoeba. Bagian
hematoxylin dan eosin dari tombol kornea menunjukkan
1056 | www.corneajrnl.com
Hak Cipta © 2020 Wolters Kluwer Health, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
Kornea Jilid 39, Nomor 8, Agustus 2020
ulserasi permukaan dan peradangan subepitel akut dan kronisflsel
inflamasi dififiltrasi. Stroma menunjukkan nekrosis pipih dengan
banyak kistaakantamoeba, dan stroma posteriorfifiltrasi juga terlihat
(Gbr. 3A).
Histopatologi jaringan bola mata menunjukkan nekrosis
penetrasi danflpembengkakan sklera, dengan beberapa bentuk kista
yang tersebar secara morfologis kompatibel dengan Acanthamoeba
terlihat dalam stroma kolagen (Gbr. 3B). Ini juga terlihat dalam asam
periodik-Bagian perak methenamine Schiff dan Gomori.
Retina dan koroid yang terlepas menunjukkan inasi yang luasfl
eksudat inflamasi. Oleh karena itu pasien dirujuk untuk evaluasi
neurologis. Pemeriksaan klinis dan pencitraan resonansi magnetik
otak menunjukkan tidak ada bukti penyebaran infeksi melalui kepala
saraf optik.
DISKUSI
Kasing ini memiliki beberapa fitur unik. Endoftalmitis
pascaoperasi setelah operasi katarak biasanya disebabkan oleh
bakteri (paling sering onset dini) atau jamur (onset lambat).
Acanthamoeba biasanya menyebabkan keratitis yang berkembang
lambat, yang sangat sering disalahartikan sebagai keratitis virus, dan
dapat memakan waktu beberapa bulan untuk berkembang menjadi cincin
yang dijelaskan secara klasik difiltr. Pasien kami memiliki fakoemulsi rutinfi
kation dengan implantasi lensa yang dapat dilipat. Namun, dia
didiagnosis dengan endophthalmitis pasca operasi dalam waktu 2 hari
setelah operasi, yang dirawat sebagai infeksi bakteri selama 2 minggu
berikutnya. Pada minggu ketiga, pasien telah mengembangkan cincin
kornea difiltrate berbatasan dengan sklera, dengan skleritis, vitritis berat,
dan ablasi retina eksudatif. Budaya
Hak Cipta © 2020 Wolters Kluwer Health, Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
Kornea Jilid 39, Nomor 8, Agustus 2020 fulminan Acanthamoeba Endoftalmitis

GAMBAR 2. A, Kerokan kornea: KOH

mount menunjukkan kista refraktil.
B, Kerokan kornea: Pewarnaan Gram
dengan kista berdinding ganda. C, Cairan
vitreous: kista kebiruan gelap dengan halo
luar dalam pewarnaan calcofluor.

dari kornea, ruang anterior, tombol kornea, dan vitreous positif
untuk akantamoeba, sedangkan jaringan sklera yang diperoleh
selama pengeluaran isi menunjukkan adanya kista danfitidak
bisa masukfldififiltrasi. Pengujian PCR dari air dan vitreous juga
positif untuk strain yang sama. Dalam upaya untuk
menyingkirkan organisme lain yang hidup berdampingan dalam
apa yang pada dasarnya adalah fulminanAcanthamoeba
pengujian PCR endophthalmitis, eubacterial dan pan-jamur
juga dilakukan pada aspirasi vitreous, yang negatif. Pasien
kami tidak memiliki riwayat oftalmik lainnya dan tampaknya
dalam keadaan sehat. Dia hanya menerima steroid dan
antibiotik pascaoperasi rutin.
Skleritis adalah umumnya dianggap sekunder untuk
menemaniflperadangan dan bukan karena invasi langsung ke
Acanthamoeba. Dougherty dkk2 fipertama kali melaporkan invasi
sklera langsung pada pemakai lensa kontak yang sehat.
Pencarian literatur mengungkapkan hanya 4 kasus pascaoperasi
keterlibatan segmen posterior dan/atau invasi sklera langsung.3-
6 Semua pasien ini telah menjalani operasi keratoplasty untuk
keratitis yang belum terselesaikan, dengan sejarah terapi yang
sangat panjang pada agen antiamoebic dan steroid. Sebaliknya,
pasien kami sehat dan imunokompeten dan telah menerima
steroid-kombinasi antibiotik setelah rutinitas yang lancar
operasi katarak.

GAMBAR 3. A, Tombol kornea: Bagian

H&E menunjukkan nekrosis stroma
dengan kista. B, Sklera: Bagian H&E
menunjukkan kista di dalam sklera
kolagen. H&E, hematoksilin dan eosin.

Hak Cipta © 2020 Wolters Kluwer Health, Inc. Semua hak dilindungi undang-undang. www.corneajrnl.com | 1057

Hak Cipta © 2020 Wolters Kluwer Health, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
Raghavan dkk
mata flcairan dan sklera menunjukkan invasi langsung
Akantamoeba (menipufirmed melalui kultur, PCR, atau
histopatologi). Penyebaran yang begitu cepat dalam waktu 2
minggu setelah operasi dapat terjadi pada individu yang
imunokompeten, tanpa faktor pencetus selain operasi
katarak, adalah sangat tidak biasa. Ini menantang
pemahaman kita saat ini tentang patofisiologiAcanthamoeba
infeksi mata.
Organisme penyebab diidentifikasified sebagai A. culbertso-
ni, organisme di mana-mana, diketahui menyebabkan keratitis dan
granulomatous amuba ensefalitis (GAE). Pembentukan granuloma
yang mengelilingi amuba merupakan karakteristik GAE.7
Sel polimorf serupa difiltrasi terdiri dari degenerasi neutrofil,
makrofag, dan beberapa limfosit dan sel plasma terlihat
pada sklera pasien kami. Terdapat nekrosis jaringan yang
luas, termasuk nekrosis penetrasi fokal sklera. Koroid
menunjukkan nekrosis luas dengan infleksudat inflamasi
terdiri dari lapisan padat limfosit, histiosit, dan sel plasma,
sedangkan retina menunjukkan perdarahan yang luas. Tidak
seperti laporan lain di mana akhirnya ekstensi dan
keterlibatan struktur okular (selain kornea) dibuka hanya
secara bertahap,3-6 kami adalah endophthalmitis fulminan,
yang pada 2 minggu pasca-op telah mengembangkan ablasi
retina eksudatif dan skleritis.
Keterlibatan kornea hampir menyerupai keratitis ulseratif
perifer, mengingat lokasi stroma anteriornya dan adanya warna
kekuningan pada kornea.filtrasi dan lebih sugestif
1058 | www.corneajrnl.com
Hak Cipta © 2020 Wolters Kluwer Health, Inc. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
Kornea Jilid 39, Nomor 8, Agustus 2020
patologi bakteri atau jamur daripada Acanthamoeba. Hanya
kehadiran cincin limbal yang muncul atipikal difiltrate
mendorong pertimbangan Acanthamoeba pada pasien ini.
Acanthamoeba sebagai penyebab endophthalmitis fulminan, di
mana skleritis dan ablasi retina eksudatif dapat berkembang
dalam waktu 2 minggu, juga harus dipertimbangkan dalam
diagnosis banding endophthalmitis pasca operasi dini.
REFERENSI
1. Bang S, Edell E, Eghrari AO, dkk. Pengobatan dengan vorikonazol pada 3
mata yang resistenAcanthamoeba keratitis. Am J Oftalmol. 2010;149: 66-69.
2. Dougherty PJ, Binder PS, Mondino BJ, dkk. Acanthamoeba sklerokeratitis. Am J
Oftalmol. 1994;117:475-479.
3. Davis MJ, Packo KH, Epstein RJ, dkk. Acanthamoeba endophthalmitis setelah
keratoplasti penetrasi untuk Acanthamoeba keratitis. Oftalmol Arch.
2010;128:505-506.
4. Moshari A, McLean IW, Dodds MT, dkk. Chorioretinitis setelah keratitis yang
disebabkan olehAkantamoeba: laporan kasus dan tinjauan literatur.
Oftalmologi. 2001;108:2232-2236.
5. Mammo Z, Almeida DRP, Cunningham MA, dkk. Acanthamoeba
endoftalmitis setelah keratitis berulang dan skleritis nodular. Retin Kasus
Singkat Rep. 2017;11:180-182.
6. Baker MS, Maltry AC, Syed NA, dkk. Paparan implan orbital setelah
Acanthamoeba panoftalmitis. Am J Oftalmol Kasus Rep. 2018;10: 48-50.
7. Harrison JL, Ferreira GA, Raborn ES, dkk. Acanthamoeba culbertsoni
memunculkan faktor larut yang mengerahkan aktivitas sel anti-mikroglia. Menginfeksi Imun.
2010;78:4001-4011.
Hak Cipta © 2020 Wolters Kluwer Health, Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.