Skenario klinik :
Seorang laki-laki , petani berusia 34 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan mata kanan
merah.
1. Anamnesis
a. Identitas pasien
Nama : Riza
Rentang usia : 34 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : petani
Status pernikahan : sudah menikah
Pendidikan terakhir : tamat SD
2. Pemeriksaan Visus
Hasil : visus OD 1/60, visus OS 6/6
4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan mikrobiologi, dengan kerokan kornea (pewarnaan KOH/gram)
ditemukan adanya hifa
c. Keratitis bakteri OD
6. Penatalaksanaan :
a. Anti jamur tetes mata
b. Anti jamur sistemik
7. Penulisan resep :
R/ Natamycin 5% ED fl No. I
S 6.d.d gtt 1 OD
8. Edukasi :
a. Istirahat yang cukup
b. Cara pemakaian obat tetes mata
A. Anamnesis
Identitas
Nama : Ny. Anita
Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Keluhan utama : Penglihatan kabur
Lokasi : Kedua mata
Onset : 3 bulan yang lalu
Gejala penyerta : Silau
Kronologis :
2 bulan yang lalu pengihatan mata kanan mulai kabur seperti melihat kabut, lama-
lama bertambah kabur. Tidak ada nyeri, tidak ada mata merah, tidak blobok.
Faktor memperburuk : bila kena sinar matahari
Faktor memperingan : bila memejamkan mata
Riwayat pengobatan : kacamata
Riwayat penyakit dahulu : baru pertama kali, DM (+)
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada
Riwayat sosial : olahraga; senam
Diet rendah gula dan minum obat antidiabetika
B. Pemeriksaan Oftalmologi
o Pemeriksaan visus
o Pemeriksaan segmen anterior
o Pemeriksaan reflek fundus dg skiaskopi
o Pemeriksaan funduskopi
OD OS
1. Visus 6/60 phni 6/40 phni
2. Palpebra Tenang Tenang
3. Konjungtiva Tidak hiperemis Tidak hiperemis
4. Kornea Jernih, defek (-) Jernih, defek (-)
5. COA Dalam dan jernih Dalam dan jernih
6. Iris/Pupil Pupil bulat, Pupil bulat,
Central, Ø 3mm Central, Ø 3mm
Refleks pupil +/+ Refleks pupil +/+
7. Lensa Keruh kurang padat Keruh tipis
8. TIO Normal/N (dig) Normal/N (dig)
C. Diagnosis banding
1. Katarak
2. Retinopati Diabetik
3. Anomali Refraksi
D. Diagnosis kerja
OD Katarak senilis imatur usia >54 tahun, mempunyai DM
OS Katarak senilis insipient
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG untuk melihat kekeruhan dibelakang katarak
Pemeriksaan darah rutin dan gula darah
F. Penatalaksanaan
Rujuk ke dokter mata untuk dilakukan operasi katarak
G. Edukasi
Penjelasan tentang penyakit
Penjelasan tata laksana katarak
Komplikasi bila tidak dilakukan operasi
Komplikasi operasi katarak
H. Prognosis
Baik bila dilakukan operasi
I. Resep obat
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Jl. Kaligawe KM 4 Semarang
Dr. Muhammad Hakim
Semarang, 19 Februari 2019
R/ Catarlent ed No. I
S.3.dd.gtt I ODS
Nama :
Usia :
Alamat :
Anamnesis
Identitas
Nama : Adi
Usia : 20 th
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : mahasiswa
Status menikah : belum
Pendidikan terakhir : SMA
Keluhan utama : mata merah
Lokasi : kedua mata
Onset : 3 hari yg lalu
Gejala penyerta : kotoran warna kekuning-kuningan
Kronologis : 3 hari yang lalu pada saat bangun pagi awalnya penderita
merasa mata kanannya mengganjal dan berair kemudian pasien mengucek mata dan setelah
bercermin ternyata mata kanannya merah. Beberapa jam kemudian pasien merasakan hal
yang sama pada mata kirinya. Keluhan disertai kemeng dan keluar kotoran.
Faktor memperburuk : aktivitas di luar ruangan
Faktor memperingan : istirahat
Riwayat pengobatan : obat tetes mata insto
Riwayat penyakit dahulu : sama seperti ini waktu kecil
Riwayat penyakit keluarga : teman satu kos sedang menderita sakit seperti ini
Riwayat social : olah raga bersepeda, berenang, seminggu 2x
Pemeriksaan oftalmologi
- Visus
- Segmen anterior
- Fluoresin pada kornea
- TIO
Visus : ODS 6/6
Palpebra : Edem ringan, eritem, tidak nyeri
Konjungtiva : Kemosis, injeksi konjungtiva (+), perisilier injeksi (-), secret
mukopurulen (+)
Kornea : Jernih, tidak ada defek
Bilik mata depan : Dalam dan jernih
Iris / pupil : Pupil bulat, reflex pupil (+/+)
Lensa : Jernih
Fundus reflex : (+) cemerlang
Tekanan intraokuler : Normal (palpasi)
DD
1. Episkliritis
2. Skleritis
Dx Kerja
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan mikrobiologi (pewarnaan swab konjungtiva)
Edukasi
Cara pemakaian obat tetes mata
Istirahat yg cukup
Hindari pemakaian handuk dan bantal bersama-sama
Menggunakan kacamata pelindung bila keluar ruangan
Progonosis
Sembuh dalam 5 hari – 2 minggu
Resep obat
RSISA
Jl Kaligawe KM 4 Semarang
Dr Muhammad Hakim
S4 dd gtt I ODS
Nama :
Usia :
Alamat :
Pemeriksaan oftalmologi
- Visus ( huruf snellen)
- Segmen anterior ( focal illumination)
- Fluoresin pada kornea ( fluoresin tetes mata , spuit, tissue)
- TIO ( TIO scizot)
- funduskopi
4. Skenario Klinik
Seorang laki-laki usia 37 tahun dengan keluhan mata kanan nyeri, berair dan pegal
Instruksi
Nama: bpk.Tono
Usia : 37 tahun
Status Generalis
- Pemeriksaan visus
- Pemeriksaan segmen anterior
- Pemeriksaan TIO
- Tes konfrontasi
- Pemeriksaan funduskopi
OD OS
Visus ½ /60 6/6
Supercilia Rapat, simetris, tidak DBN
rontok Rapat, simetris, tidak
rontok
Palpebra Benjolan (-), edema (-), DBN
Hiperemis (-), nyeri tekan Benjolan (-), edema (-),
(-) Hiperemis (-), nyeri tekan
(-)
Silia Rapat, tidak rontok, secret DBN
(-) Rapat, tidak rontok, secret
(-)
Konjunctiva Injeksi konjunctiva (-), DBN
injeksi siliaris (+), Injeksi konjunctiva (-),
jaringan fibrovaskular(-) injeksi siliaris (-), jaringan
fibrovaskular(-)
Kornea Keruh, infiltrat (-), DBN
sikatriks (-) Jernih, infiltrat (-),
sikatriks (-)
COA Kedalaman dangkal, DBN
hipopion (-), hifema (-) Kedalaman sedang,
hipopion (-), hifema (-)
Iris Warna coklat, sinekia (-) DBN
Warna cokelat, sinekia (-)
Pupil Bulat, anisokor, diameter DBN
4 mm, RC (-) Bulat, anisokor, diameter
2 mm, RC (+)
Lensa Jernih DBN
Jernih
Vitreous humor (Tidak dapat dilihat) (Tidak dapat dilihat)
funduskopi Cup disk ratio membesar DBN
(0.7)
TiO 59,1 mmHg 16,5 mmHg
Tes konfrontasi Menyempit Normal
Px funduskopi
Diagnosis :
Farmakoterapi
Obat parasimptomimetik
Analog prostaglandin
Nonfarmakoterapi (Bedah)
Iridektomi
Trabekuloplasti laser
Trabekulotomi
Goniotomi
Penulisan resep
s.2 dd.g.t.t 1 OD
Edukasi
-kendalikan hipertensi
5. Skenario Klinik
Seorang pasien datang ke klinik dengan keluhan mata kiri terasa mengganjal kadang
disertai kemerahan yang memberat 6 bulan terakhir.
Identitas
Nama : Tn. T
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan PT.KAI
Alamat : Untung Suropati, Bandarlampung
MRS : 27 Juli 2017
Keluhan Utama:
Mata kiri terasa mengganjal kadang disertai kemerahan yang memberat 6 bulan
terkahir.
Keluhan Tambahan:
Pasien datang dengan keluhan mata kiri terasa mengganjal yang memberat sejak 6
bulan terakhir. Pasien merasakan keluhan ini sudah sejak 2 tahun yang lalu. Terdapat
selaput putih pada mata yang terasa mengganjal dan kadang kemerahan. Pasien juga
merasakan mata perih, gatal, dan berair, terutama bila terpapar cahaya mata hari dan
debu. Riwayat trauma pada mata disangkal. Penurunan penglihatan juga disangkal oleh
pasien. Pasien sudah sering berobat, mendapatkan obat tetes mata dan obat minum,
tetapi keluhan hilang timbul dan selaput pada mata kiri terasa semakin melebar.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal
Riwayat memakai kacamata (+)
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat Pribadi:
Pasien bekerja di lapangan, terpapar oleh cahaya matahari dan debu.
Status Gizi :
Berat Badan : 68 kg
Tinggi Badan : 167cm
Status Ekonomi:
Cukup
Status Oftalmologik
Edema (-), hiperemis (-), nyeri Palpebra superior Edema (-), hiperemis (-), nyeri
tekan (-), ektropion (-), tekan (-), ektropion (-),
entropion (-),hordeolum (-), entropion (-),hordeolum (-),
trikiasis (-) trikiasis (-)
Hiperemis (-), folikel (-), papil Conjungtiva fornix Hiperemis (-), folikel (-), papil
(-) (-)
N Tensio okuli N
II.4 Resume
Pasien, Tn. M, 47 tahun, datang dengan keluhan mata kiri terasa mengganjal yang
memberat sejak 6 bulan terakhir. Pasien merasakan keluhan ini sudah sejak 2 tahun
yang lalu. Terdapat selaput putih pada mata yang terasa mengganjal dan kadang
kemerahan. Pasien juga merasakan mata perih, gatal, dan berair, terutama bila terpapar
cahaya mata hari dan debu. Riwayat trauma pada mata disangkal. Penurunan
penglihatan juga disangkal oleh pasien. Pasien sudah sering berobat, mendapatkan obat
tetes mata dan obat minum, tetapi keluhan hilang timbul dan selaput pada mata kiri
terasa semakin melebar.
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat HT (+), DM
(+), pemakaian kacamata (+). Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
Pekerjaan pasien sehari-hari yaitu di lapangan dengan paparan cahaya matahari dan
debu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, dengan tanda tanda vital
dan status general dalam batas normal. Pada pemeriksaan oftalmologi ditemukan :
OD:
Visus : 6/60
OS:
Visus : 6/60
Konjungtiva bulbi : injeksi konjungtiva (+), pertumbuhan jaringan fibrovaskular (+)
Kornea : pertumbuhan jaringan fibrovaskular (+) arah jam 8-9, tidak melewati celah
pupil.
Lab Darah
1. Pterigium Grade 3 OS
2. Pseudopterigium OS
3. Penguekula OS
II.8 Penatalaksanaan
Rujuk ke Sp. M untuk dilakukan pembedahan
Avulsi Pterigium + Conjungtiva Limbal Graft (CLG)
II.9 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam