BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
atau degenerative, tetapi disebabkan oleh benturan fisik dari luar yang
2008).
a. Anatomi
atap tengkorak, permukaan luar dan dalam dibentuk oleh tulang padat
dengan lapisan spongiosa yang disebut diploie terletak diantaranya.
(Westmoreland, 1994).
- Os Frontale
- Os Occipital
- Os Ethmoidale
- Os spenoidale
- Maxila
- Mandibula
- Vomer
b. Fisiologi
3. Etiologi
diantaranya:
dapat terjadi akibat tenaga dari luar (Arif Musttaqin, 2008) berupa:
ledakan panas. Akibat cedera ini berupa memar, luka jaringan lunak,
4. Patofisiologi
cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer
Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer,
5. Manifestasi Klinik
b. Kebingungan
c. Iritabel
d. Pucat
f. Pusing kepala
g. Terdapat hematoma
h. Kecemasan
temporal.
6. Mekanisme Cedera
a. Akselerasi
b. Deselerasi
c. Deformitas
otak sekunder.
c. Edema Serebral
8. Pemeriksaan penunjang
kesadaran.
b. CT-Scan
d. X-Ray
2011).
f. Kadar elektrolit
9. Komplikasi
b. Kejang
e. Infeksi
f. Edema cerebri
10. Penatalaksanaan
1) Sirkulasi (circulation)
3) Pernafasan (breathing)
Gangguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral dan
1) Breathing
2) Blood
3) Brain
4) Bladder
5) Bowel
6) Bone
infeksi.
11. Pathway
Gambar 2.2 Skema Trauma kepala
1. Pengkajian
Pengkajian Kegawatdaruratan :
a. Primary Survey
fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin
b) Kontrol Perdarahan
4) Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran
b. Secondary Survey
1) Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar
2) Leher
3) Neurologis
4) Dada
5) Abdomen
tumpul abdomen
7) Aktivitas/istirahat
8) Sirkulasi
takikardi.
9) Integritas Ego
dan impulsif.
10)Makanan/cairan
11)Eliminasi
12)Neurosensori
memoris.
13)Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
14)Pernafasan
15)Keamanan
16)Interaksi sosial
berulang-ulang, disartria.
adalah:
pernafasan
3. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Resiko NOC : 1. Monitor TIK
ketidakefektifan Circulation status - Berikan info pada orang
perfusi jaringan Tissue Prefusion : terdekat pasien
cerebral cerebral - Monitor status neurologi
berhubungan - Monitor intake dan
dengan edema
Kriteria Hasil : output
cerebral 1. Perfusi jaringan 2. Manajemen edema
cerebral cerebral
- TIK normal - Monitor adanya
- Tidak ada nyeri kebingungan, keluhan
kepala pusing
- Tidak ada - Monitor status
kegelisahan pernafasan, frekuensi
- Tidak ada dan kedalaman
penurunan pernafasan
tingkat - Kurangi stimulus dalam
kesadaran lingkungan pasien
- Tidak ada - Berikan sedasi sesuai
gangguan refleks kebutuhan
saraf 3. Monitor neurologi
2. Status neurologi - Monitor tingkat
- Kesadaran kesadaran (GCS)
normal - Monitor refleks batuk
- TIK normal dan menelan
- Pola bernafas - Pantau ukuran
normal pupil,bentuk,
- Ukuran dan kesimetrisan
reaksi pupil 4. Monitor TTV
normal 5. Posisikan head up (30- 40
- Laju pernafasan derajat)
normal 6. Beri terapi O2 sesuai
- Tekanan darah anjuran medis
normal 7. Kolaborasi pemberian
terapi medis
2 Pola nafas tidak NOC : 1. Airway Management
efektif □ Respiratory status : - Monitor adanya keluhan
berhubungan Ventilation pusing, sakit kepala,
dengan kegagalan □ Respiratory status : mual, muntah, gelisah
otot pernafasan Airway patency - Beri posisi head up 30-
□ Vital sign Status 40 derajat untuk
Memaksimalkan
Kriteria Hasil : Ventilasi.
1. Irama - Keluarkan sekret
pernafasan dengan suction.
normal - Monitor alat Ventilator
2. Frekuensi pada
pernafasan normal pasien .
3. TTV dalam batas 2. Oxygen Therapy
normal - Pertahankan jalan nafas
4. Tidak ada tanda yang paten
sesak - Monitor aliran Oksigen
- Monitor adanya Tanda-
tanda Hypoventilasi
3.Vital Sign Monitoring
- Monitor TD,suhu,RR
- Identifikasi penyebab
dari perubahan Vital
Sign
3. Kolaborasi pemberian
Therapy medis
4. Implementasi
5. Evaluasi
Evaluasi yang digunakan mencakup dua bagian yaitu evalusi formatif yang
disebut juga evaluasi proses dan evaluasi jangka pendek adalah evaluasi
dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah disusun berdasarkan diagnosa
keperawatan prioritas.
Adapun rujukan nilai normal dari kriteria hasil dari Nursing Output
Tekanan intra cranial (TIK) normal : < 15 mmHg (8-18 cmH20) untuk
orang dewasa
Ukuran dan reaksi pupil normal, seimbang dan reaktif kiri dan kanan
A. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama : Tn.J
Umur : 16 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Bombana
Nama : Tn. B
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bombana
B. PENGKAJIAN
7. BB sebelum sakit : 38 kg
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
seperti TBC.
Genogram :
38
16
Keterangan :
: perempuan : menikah
2. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
C. Tanda-tanda vital
TD : 100/ 70 mmHg
HR : 91/ menit
RR :17 x/ menit
S : 37,5 oC
SpO2 : 90 %
1. Kepala
bagian sinistra.
2. Penglihatan
3. Pendengaran
4. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada sinusitis, tidak ada darah,
6. Leher
E. Pernafasan(breathing)
1. Inspeksi
Terpasang ventilator
2. Palpasi
3. Perkusi
Udara : sonor
4. Auskultasi
F. Kardiovaskuler(bleding)
1. Inspeksi
Tidak ada edema ekstremitas, tidak ada edema palpebra, tidak ada
asites
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi
BJ 1 dan BJ 2 normal
G. Pencernaan
1. Inspeksi
pembuluh kapiler
2. Auskultasi
3. Perkusi
Tympani
4. Palpasi
Tidak teraba massa
H. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
2. Ekstremitas bawah
femur sinistra
3. Kulit
Bersih, warna kulit sawo matang, akral dingin, turgor kulit baik.
I. Genitalia
A. Nutrisi
1. Sebelum dirawat
2. Setelah dirawat
B. Eliminasi
BAB
1. Sebelum dirawat
2. Setelah dirawat
1. Sebelum dirawat
bercampur darah.
2. Setelah dirawat
1. Sebelum dirawat
2. Setelah dirawat
E. Personal higyene
Pasien biasa sholat 5 waktu dan mengaji di masjid. Setelah sakit pasien
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
2. CT Scan :
8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
21 -6- 2018 jam 19.36 WITA
Darah rutin
Hb 8,0 g/dL
Leukosit 20,10 sel/mm3.
Na 140,7 mEql/L
K 4,21 mEql/L
CL 106,0 mEql/L
D. PRIORITAS DIAGNOSE
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
edema cerebral
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kegagalan otot pernafasan
E. INTERVENSI KEPERAWATAN NIC NOC
Tabel 3.3 Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Resiko NOC : 8. Monitor TIK
ketidakefektifan - Circulation status - Monitor adanya
perfusi jaringan - Tissue Prefusion keluhan sakit
cerebral berhubungan Cerebral kepala, mual,
dengan edema muntah, gelisah
cerebral Kriteria Hasil : - Monitor status
1. Perfusi jaringan cerebral neurologi
- Tekanan intra cranial - Monitor intake dan
normal output
- Tidak ada nyeri 9. Manajemen edema
kepala cerebral
- Tidak ada - Monitor adanya
kegelisahan kebingungan,
- Tidak ada gangguan keluhan pusing
refleks saraf - Monitor status
2. Status neurologi pernafasan,
- Kesadaran normal frekuensi dan
- Tekanan intra cranial kedalaman
normal pernafasan
- Pola bernafas normal - Kurangi stimulus
- Ukuran dan dalam lingkungan
reaksi pupil pasien
normal - Berikan sedasi
- Laju pernafasan sesuai kebutuhan
normal 10. Monitor
- Tekanan darah neurologi
normal - Monitor tingkat
kesadaran (GCS)
- Monitor refleks
batuk dan menelan
- Pantau ukuran
pupil,bentuk,
kesimetrisan
11. Monitor TTV
12. Posisikan head
up (30- 40 derajat)
13. Beri terapi O2
sesuai anjuran medis
14. Kolaborasi
pemberian terapi
medis
2 Pola nafas tidak NOC : 1. Airway Management
efektif berhubungan - Respiratory status : Pertahankan
dengan kegagalan otot Ventilation bukaan jalan nafas
pernafasan - Respiratory status : Beri posisi head up
Airway patency 30-40 derajat
- Vital sign Status untuk
Memaksimalkan
Kriteria Hasil : ventilasi.
5. Irama pernafasan normal Keluarkan secret
6. Frekuensi pernafasan dengan suction.
normal Monitor alat
7. TTV dalam batas normal ventilator
8. Tidak ada tanda sesak 2. Oxygen Therapy
9. Pasien tidak mengeluh Pertahankan jalan
sesak nafas yang paten
Monitor aliran
Oksigen
Monitor adanya
tanda-tanda
hypoventilasi
3. Vital Sign Monitoring
Monitor TD, Suhu,
RR
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
4. Kolaborasi pemberian
therapi medis
keperawatan pada Tn. J dengan kasus TKB yang dilaksanakan selama 3 hari mulai
22 Juni 2018 sampai 24 Juni 2018 di ruang ICU RSUD Bahteramas Kendari.
Tn.“J” dengan trauma kepala berat sesuai fase dalam proses asuhan keperawatan
A. Pengkajian
data-data dari pasien yang akurat sehingga akan di ketahui masalah yang ada
validasi data, dan identifikasi pola masalah (Hidayat 2008). Pada kasus Tn.
B. DiagnosaKeperawatan
proses berfikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari pasien, keluarga,
jaringan cerebral dan pola nafas yang tidak efektif”. Resiko ketidakefektifan
cerebral, reduksi mekanis dari aliran vena/ arteri dan pola nafas yang tidak
efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak member ventilasi yang
CT-Scan pasien.
C. Intervensi Keperawatan
Pada tahap intervensi ditetapkan tujuan dan kriteria hasil yang akan
pengkajian keperawatan pada Tn.”J “dengan trauma kepala berat. Pada kasus
ini beberapa intervensi tidak dapat dilakukan karena kondisi pasien dalam
keadaan semi koma, diantaranya pada manajemen edema cerebral pada point-
D. Implementasi Keperawatan
Pada kasus ini beberapa implementasi tidak dapat dilakukan karena kondisi
dan kolaboratif.
E. EvaluasiKeperawatan
kuantitas dan kualitas yang diberikan. Evaluasi pada aktivitas terus menerus
Evaluasi adalah salah satu cara menilai apakah asuhan keperwatan yang
diberikan telah tercapai sesuai kriteria hasil yang telah ditetapkan pada
intervensi keperawatan.
Pada tahap evaluasi pada pasien Tn.J dengan diagnose keperawatan
yang membutuhkan waktu yang lama dan tindakan kolaborasi dengan tenaga
teratasi pada kasus ini adalah: Tingkat kesadaran masih semi koma GCS 6,
Refleks saraf brainstem masih 9 (nilai normal 12), pada ventilasi masih
A. Simpulan
Hasil studi kasus asuhan keperawatan pada Tn.”J” dengan trauma kepala
anisokor 2/3, terdapat cairan darah dari telinga sinistra, pernafasan cuping
intervensi keperawatan seperti yang tertera pada laporan kasus di bab III.
5. Evaluasi :
++/++.
B. Saran
1. Pelayanan Kesehatan
2. Profesi keperawatan
3. Masyarakat
Kesehatan.
4. Peneliti Selanjutnya
Haddad, S.H., & Arabi, Y.M. 2010. Critical care manajementof severe traumatic
brain injury in adults. Scan J Trauma ResuscEmerg Med 20 (12) :1-15.
Irawan H, Setiawan F, Dewi, DewantoG . (2010). Perbandingan Glasgow Coma
Scale dan Revised Trauma Score dalam Memprediksi Disabilitas Pasien
Trauma Kepala di Rumah Sakit Atma Jaya. Majalah Kedokteran
Indonesia.http://indonesia.digitaljournals.org/diakses 20 Juni 2018
Rasad Sjahriar. Radiologi Diagnostik. 2rd eds. New Delhi: Jaypee Brothers
Medical Publishers, 2004: 150-4, 604-7.