SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : Diva Lestari

Tempat / Tanggal Lahir : Biroro, 10 September 1999

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : DIII Analis Kesehatan

Jurusan : Analis Kesehatan

Alamat : Jl. A. Mappatunru, Kelurahan Tanete

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya bahwa saya diterima / diberikan pepanjangan
sebagai tenaga Sukarela / Magang lingkup Dinas Kesehatan puskesmas Tanete dengan ketentuan :

1. Tidak membebankan gaji dari APBD kabupaten bulukumba

2. Selama menjadi tenaga sukarela / magang harus mematuhi peraturan dan tata tertib
yang berlaku selama di puskesmas tanete :
a. Sakit > 2 hari harus melampirkan surat keterangan dokter, jika tidak ada
keterangan maka dianggap tidak masuk kerja (alpa)
b. Izin dari kepala puskesmas tidak melebihi 3 hari kerja
c. Tidak masuk kerja > 1 minggu ( dalam kurun 1 bulan ) tanpa keterangan dianggap
telah mengundurkan diri dari pekerjaanya
d. Membuat buku catatan harian yang akan dinilai oleh kepala puskesmas
3. Mendapatkan bimbingan di puskesmas minimal 3 bulan sebelum ditempatkan di pustu
dan poskesdes

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan apabila salah satu dari poin diatas saya
langgar maka saya bersedia menanggung resiko dan sanksi yang telah ditetapkan di puskesmas
tanete, termasuk diberhenrikan sebagai tenaga sukarela / magang.

Tanete,
Yang membuat pernyataan

( Diva Lestari )