DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

UPTD PUSKESMAS KEDIRI

Jln . TGH Ibrahim Al Khalidy Kediri, Lombok Barat
Kediri 83362

KUESIONER PENYAKIT TIDAK MENULAR

1. Apakah keluarga anda ada yang terkena tekanan darah tinggi (hipertensi) ?

  Ada, siapa…………………....................................................…..
  Tidak ada
  Tidak tahu

2. Apakah keluarga anda ada yang terkena diabetes ?

  Ada, siapa…………………....................................................…..
  Tidak ada
  Tidak tahu
 FORMULIR PENDATAAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
UPTD PUSKESMAS KEDIRI
TAHUN 2022

RT/RW : ________________________
DUSUN : ________________________
DESA : ________________________

PENDERITA PENYAKIT
Jumlah Sasaran Lansia
Golongan
Umur Pra Lansia Jumlah Jumlah Jumlah STROKE Jumlah PPOK Jumlah THALASEMIA Jumlah
15-44 Lansia
lansia (60-69 Penderita Penderita Penderita Penderita Penderita Penderita
NO Nama KK (>70) HIPERTENSI DIABETES KANKER
(45-59 th) Dalam 1 Dalam 1 Dalam 1 Dalam 1 Dalam 1 Dalam 1
th) Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TDK
L P L P L P L P ADA ADA ADA ADA ADA ADA
ADA ADA ADA ADA ADA ADA
Catatan :
*PPOK : Penyakit Paru Obstruktif Kronis
Isi dengan tanda √ bila jawaban ADA, tanda X bila jawaban TIDAK