SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : F
2. NIP : 200604 1 011
3. Tempat/Tanggal Lahir : Utan - Sumbawa, 3 Mei 1980
4. Jenis Kelamin : Pria
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan :
7. Pangkat/Golongan : Tingkat I, II/d
Status Kepegawaian : NS
8. Jabatan Struktural : Sumbawa Bt
9. Badan Instansi.Dep/Lemb :
10. Masa Kerja Golongan :

11. Digaji Menurut :

12. Alamat Tempat Tinggal : .03/01 Kel. Kuang

Kecamatan Taliwang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
N Nama Istri/Suami Penghasilan
Kelahiran Pekerjaan Ket
O Tanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)

1.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu

I. Anak Kandung (ak); Anak Tiri (at); dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
II. Anak Kandung (ak); Anak Tiri (at); dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).-

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang pinjaman yang telah saya terima yang seharusnya bukan punya saya.

Kota Bima,4
Mengetahui :
a.n. KepKepala SMKN 2 Kota Bima,awaian Pendidikan d a Yang Menerangkan,
Sekretaris,

Fathur Rahman,ST. NIP. 19800402 2009011 009

NIP. 197212012005011006
NIP. 19770428 200212 1 008
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. Anak Kandung (ak); Anak Tiri (at); dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

Status Diangkat Menurut:

Tidak Mendapat : Tanggal
Anak Belum / a..Putusan
Bersekolah/ 1. BeaSiswa/Dharma Meninggalnya/
No. Nama (ak) Tanggal Lahir Pernah Nama Ayah Nama Ibu Pengadilan
Kuliah Pada Siswa Diceraikannya Ayah/
b..Hukum Adopsi bagi
(at) Kawin Ibu
2. Ikatan Dinas Keturuna Tionghoa
(aa)

1. - - - -

2.

II. Anak Kandung (ak); Anak Tiri (at); dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Tidak Mendapat :
Anak Belum /
Bersekolah/ 1. BeaSiswa/Dharma
No. Nama (ak) Tanggal Lahir Pernah Bekerja atau Tidak Bekerja Keterangan
Kuliah Pada Siswa
(at) Kawin
2. Ikatan Dinas
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. - -

1. Supaya dilampirkan Salinan Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di sahkan

2. Hanya di isi jika dilahirkan dari Istri/Suami yang telah Meninggal Dunia Atau Diceraikan