DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320
Pada hari ini …………….. tanggal …………. bulan …………. tahun ………………………,
bertempat di RSUD Pesanggrahan telah diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb:
1. Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang Jasa ……………….
2. No. SPK : ………………….
3. Tanggal Surat Pesanan : ……………………..
Dengan Rincian sbb:
Harga Jumlah
No Nama barang Volume Satuan
Satuan (Rp) Harga (Rp)
Jumlah
PPN 11%
Nilai
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 ( tiga )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami,
Pelaksana Pekerjaan
PT …………….. Tim Pendukung
……………………
Direktur