PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Jl. Penyaringan No. 08 RT. 07 RW. 02 Kelurahan Tiga Ilir
Kecamatan Ilir Timur Dua Palembang
Telp. (0711) 5572646 Kode Pos 30115
Email : puskesmasboombaru@ymail.com

LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS

PERIODE OKTOBER 2019
RCA 1

Analisis terhadap KTD : Salah identifikasi pasien di Poli Umum

Tim RCA : Ketua : Diah Ratih Kartika Rini, Amf

Anggota : 1. dr. Dian Hayati
2. Yulfia, Am.Kep
3. Aprililianti, S. Farm., Apt

Deskripsi singkat : Dokter memanggil pasien Pasien Mardiah (007737), namun yang masuk
kedalam ruang pemeriksaan Ibu Eliyah (001664), dokter melakukan assesment tanpa
melakukan identifikasi sesuai prosedur.

Faktor yang menjadi pencetus (Trigger) :

Pasien : Salah mendengar nama yang dipanggil petugas.
Petugas : Tidak melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur.

RCA 2

Kronologi :
Dokter memanggil pasien Pasien Mardiah (007737), namun yang masuk kedalam ruang
pemeriksaan Ibu Eliyah ((001664 )dokter melakukan assesment tanpa melakukan identifikasi
sesuai prosedur.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian :

a. Faktor yang terkait langsung :

- Kurangnya kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur

b. Faktor yang menunjang terjadinya kejadian :

- Kurangnya pengeras suara, sehingga pasien tidak dapat mendengar nama yang
dipanggil petugas dengan baik
- Kondisi diruang tunggu ramai
RCA 3

Money
Method Material

Kurangnya pengeras Anggaran untuk

Belum patuhnya petugas
suara untuk petugas pengadaan pengeras
melakukan identifikasi
memanggil pasien suara
pasien sesuai prosedur

Salah
identifikasi
pasien
Pasien salah mendengar nama yang
dipanggil petugas karena suara
tidak terdengar jelas

Petugas tidak mengidentifikasi

ulang pasien

Man

RCA 4

Rencana solusi :
1. Sosialiasi ulang cara identifikasi pasien sesuai Panduan dan SOP Identifikasi Pasien
2. Melakukan monitoring kepatuhan identifikasi pasien sesuai dengan Panduan dan SOP
3. Menyediakan pengeras suara untuk petugas memanggil pasien

Implementasi dan tindak lanjut :

Implementasi : Segera memeriksa dan menata laksana ulang pasien dengan benar
Tindak lanjut : Melakukan rencana solusi

Ketua Koordinator
Tim Mutu Manajemen Resiko

drg. Farida Alwi Diah Ratih Kartika Rini, Amf

NIP. 196303211990012001 NIP. 198204182006042000

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas Boom Baru

dr. Hj. Dian Hayati

NIP. 197910012006042017