RCA 1

LAPORAN RCA
(ROOT CAUSE ANALYSIS)
Analisis terhadap KNC : Salah identifikasi pasien di Poli Umum.

Tim RCA : Ketua : Diah Ratih Kartika Rini, Amf

Anggota : dr. Dian Hayati
Yulfia, Am.Kep
Aprililianti, S.Farm., Apt

Deskripsi singkat : Dokter memanggil pasien Pasien Mardiah (007737), namun yang
masuk kedalam ruang pemeriksaan Ibu Eliyah (001664), dokter melakukan assesment tanpa
melakukan identifikasi sesuai prosedur.

Faktor yang menjadi pencetus (Trigger) :

Pasien : Salah mendengar nama yang dipanggil petugas.
Petugas : Tidak melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur.
 RCA 2
LAPORAN RCA
(ROOT CAUSE ANALYSIS)

Kronologi : Dokter memanggil pasien Pasien Mardiah (007737), namun yang masuk kedalam
ruang pemeriksaan Ibu Eliyah ((001664 )dokter melakukan assesment tanpa melakukan
identifikasi sesuai prosedur.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian :

 Faktor yang terkait langsung :
- Kurangnya kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur

 Faktor yang menunjang terjadinya kejadian :

- Kurangnya pengeras suara, sehingga pasien tidak dapat mendengar nama yang
dipanggil petugas dengan baik
- Kondisi diruang tunggu ramai
 RCA 3
LAPORAN RCA
(ROOT CAUSE ANALYSIS

Method Material Money

Anggaran untuk
Belum patuhnya Kurangnya pengeras
pengadaan pengeras
petugas melakukan suara untuk petugas
suara.
identifikasi pasien memanggil pasien
sesuai prosedur

Salah identifikasi
pasien
Pasien salah
mendengar nama yang
dipanggil petugas
karena suara tidak
terdengar jelas
Petugas tidak mengidentifikasi
ulang pasien

Man
 RCA 4
LAPORAN RCA
(ROOT CAUSE ANALYSIS)

Rencana solusi :
1. Sosialiasi ulang cara identifikasi pasien sesuai Panduan dan SOP Identifikasi Pasien
2. Melakukan monitoring kepatuhan identifikasi pasien sesuai dengan Panduan dan SOP
3. Menyediakan pengeras suara untuk petugas memanggil pasien

Implementasi dan tindak lanjut :

Implementasi : Segera memeriksa dan menata laksana ulang pasien dengan benar
Tindak lanjut : Melakukan rencana solusi